A. ```````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````Diagnosa Keperawatana. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan O2 dalam darahb. gangguan rasa nyaman gatal b.d peningkatan histamin, alergic. nyeri b.d alergid. devisit volume cairan b.d peningkatan sekresi lambunge. hipertermi b.d proses peradanganf. nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntag. gangguan istirahat tidur b.d pruritush. gangguan jaringan perifer b.d penurunan suplai oksigen kejaringani. penurunan curah jantung b.d penurunan cardiac outputj. gangguan perfusi jaringan cerebral b.d penurunan suplai O2 ke otakk. intoleransi aktivitas b.d penurunan tekanan darahl. gangguan komunikasi verbal b.d pembengkakan bibirm. gangguan citra tubuh b.d kemerahan B.Intervensi 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan O2 dalm darah Tujuan : setelah diberikan askep selama 1.x15 menit. diharapkan pasien menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman rentang normal.Kriteria hasil : a. Frekuensi pernapasan pasien normal (16-20 kali per menit)b. Pasien tidak merasa sesak lagic. Pasien tidak tampak memakai alat bantu pernapasand. Tidak terdapat tanda-tanda sianosisIntervensi :1. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan ekspansi paru. Catat upaya pernapasan, termasuk pengguanaan otot bantu/ pelebaran masal.Rasional : Kecepatan biasanya meningkat. Dispenea dan terjadi peningakatan kerja napas. Kedalaman pernapasan berpariasi tergantung derajat gagal napas. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis atau nyeri dada pleuritik.2. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas adventisius seperti krekels, mengi, gesekan pleura.Rasional : Bunyi napas menurun/ tak ada bila jalan napas obstruksi sekunder terhadap pendarahan, bekuan/ kolaps jalan napas kecil (atelektasis). Ronci dan mengi menyertai obstruksi jalan napas/ kegagalan pernapasan.3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun dari tempat tidur dan ambulansi sesegera mungkin.Rasional : Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan. Pengubahan posisi dan ambulansi meningkatkan pengisian udara segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas.4. Observasi pola batuk dan karakter secret.Rasional : Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering atau iritasi. Sputum berdarah dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan atau antikoagulan berlebihan.5. Berikan oksigen tambahanRasional : Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas6. Berikan humidifikasi tambahan, mis: nebulizer ultrasonicRasional: Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran secret untuk memudahkan pembersihan.2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi Tujuan : setelah diberikan askep selama 1.x.24 jam diharapkan suhu tubuh pasien menurun.Kriteria hasil :a. Suhu tubuh pasien kembali normal ( 36,5 oC -37,5 oC)b. ibir pasien tidak bengkak lagiIntervensi :1. Pantau suhu pasien ( derajat dan pola )Rasional : Suhu 38,9-41,1C menunjukkan proses penyakit infeksius akut.2. Pantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasiRasional : Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan mendekati normal3. Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alcoholRasional : Dapat membantu mengurangi demam3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infalamasi dermal, intrademal sekunder Tujuan : setelah diberikan askep selama 2 x24 jam diharapkan pasien tidak akan mengalami kerusakan integritas kulit lebih parah.Kriteria hasi:Tidak terdapat kemerahan, bentol-bentol dan odemaa. Tidak terdapat tanda-tanda urtikaria, pruritus dan angiodermab. Kerusakan integritas kulit berkurang

Intervensi :1. Lihat kulit, adanya edema, area sirkulasinya terganggu atau pigmentasiRasional : Kulit berisiko karena gangguan sirkulasi perifer2. Hindari obat intramaskularRasional : Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorpsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan sekresi lambungTujuan : setelah diberikan askep selama 1 x 24 jam diharapkan kekurangan volume cairan pada pasien dapat teratasi.Kriteria hasil : a. Pasien tidak mengalami diare lagib. Pasien tidak mengalami mual dan muntahc. Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasid. Turgor kulit kembali normalIntervensi :1. Ukur dan pantau TTV, contoh peningakatan suhu/ demam memanjang, takikardia, hipotensi ortostatikRasional : Peningkatan suhu atau memanjangnya demam meningkatkan laju metabolic dan kehilangan cairan melalui evaporasi. TD ortostatik berubah dan peningkatan takikardia menunjukkan kekurangan cairan sistemik.2. Kaji turgor kulit, kelembaban membrane mukosa (bibir, lidah).Rasional : Indicator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membrane mukosa mulut mungkin kering karena napas mulut dan oksigen.3. Monitor intake dan output cairanRasional : Mengetahui keseimbangan cairan4. Beri obat sesuai indikasi misalnya antipiretik, antiemetic.Rasional : Berguna menurunkan kehilangan cairan5. Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluanRasional : pada adanya penurunan masukan/ banyak kehilangan, penggunaan parenteral dapat memperbaiki atau mencegah kekurangan.5. Nyeri berhubungan dengan alergiTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri pasien teratasi

Kriteria hasil :a. Pasien menyatakan dan menunjukkan nyerinya hilangb. Wajah tidak meringisc. Skala nyeri 0d. Hasil pengukuran TTV dalam batas normal, TTV normal yaitu :1) Tekanan darah : 140-90/90-60 mmHg2) Nadi : 60-100 kali/menit3) Pernapasan : 16-20 kali/menit4) Suhu : Oral (36,1-37,50C)Rektal (36,7-38,10C)Axilla (35,5-36,40C)Intervensi :1. Ukur TTVRasional : untuk mengetahui kondisi umum pasien2. Kaji tingkat nyeri (PQRST)Rasional : Untuk mengetahui faktor pencetus nyer3. Berikan posisi yang nyaman sesuai dengan kebutuhanRasional : memberikan rasa nyaman kepada pasien4. Ciptakan suasana yang tenanngRasional : membantu pasien lebih relaks5. Bantu pasien melakukan teknik relaksasiRasional : membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri. Memberikan kontrol situasi meningkatkan perilaku positif.6. Observasi gejala-gejala yang berhubungan, seperti dyspnea, mual muntah, palpitasi, keinginan berkemih.Rasional : tanda-tanda tersebut menunjukkan gejala nyeri yang dialami pasien.7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesikRasional : Analgesik dapat meredakan nyeri yang dirasakan oleh pasien.6. Gangguan istirahat tidur b.d pruritusTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pola tidur terpenuhi pasien teratasiKriteri Hasil : a. Jumlah tidurdalm batas normal 6-8 jam/harib. Pola tidur, kualitas dalam batas normalc. Perasaan segar sesudah tidur atau istirahatIntervensi 1. Bantu pasien melakukan gerak badan secara teraturRasional : Gerak badan memberikan efek yang menguntungkan untuk tidur jika dilaksanakan pada sore hari.2. Jaga kamar tidur agar tetap memiliki ventilasi dan kelembaban yang baik.Rasional : Udara yang kering membuat kulit terasa gatal. Lingkungan yang nyaman meningkatkan relaksasi.3. Kolaborasi Cegah dan obati kulit yang kerinRasional : Pruritus noeturnal mengganggu tidur yang normal.4. Anjurkan kepada klien menjaga kulit selalu lembabRasional : Tindakan ini mencegah kehilangan air. Kulit yang kering dan gatal biasanya tidak dapat disembuhkan tetapi bisa dikendalikan.5. Anjurkan klien Menghindari minuman yang mengandung kafein menjelang tidur di malam hari.Rasional : Kafein memiliki efek puncak 2 4 jam sesudah dikonsumsi6. Anjurkan klien Mengerjakan hal hal yang ritual dan rutin menjelang tidur.Rasional : Tindakan ini memudahkan peralihan dari keadaan terjaga menjadi keadaan tertidur.