LAPORAN KASUS KEPANITERAAN SENIOR PSIKIATRI

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun Oleh :

Elsa AlamandaNIM: 22010113210090Pengesahan:

Residen Pendamping :dr.LusianaDosen Penguji :

dr. A Fitrikasari SpKJ

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014I. DATA PRIBADI

Nama

: Ny. FJenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 32 thAgama

: Islam

Pendidikan

: Tamat SDSuku/Warga Negara

: Jawa/WNIAlamat

: TegalStatus Perkawinan

: CeraiPekerjaan

: IRTTanggal Pemeriksaan : 2 Juni 2014Tanggal Masuk RSJ

: 2 Juni 2014No. CM

: 06 3553Diperiksa oleh : dr. LusianaII. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari:

Nama

:Ny. LAlamat

: SemarangPekerjaan

: DokterPendidikan

: S1Usia

: 30 tahunAgama

: Islam

Hubungan Dokter

: Dokter Lama kenal

: Selama perawatan Sifat perkenalan

: Dokter yang memeriksa pasien

III. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit

1. Alloanamnesis: Mencoba bunuh diri 2. Autoanamnesis: Mendengar bisikan dan ingin bunuh diriA. Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan SMRS, pasien merasa sedih karena rindu dengan anaknya yang ada di pesantren. Saat itu pasien lebih suka berdiam dan mengurung diri di kamar. Pasien juga mengalami sulit tidur. Kemudian pasien menemui mantan suami dan kakaknya untuk meminta agar anaknya pulang dan tinggal dengan pasien. Namun, keinginan pasien tersebut ditolak oleh mantan suami dan kakaknya dengan alasan kondisi pasien masih belum staabil dan hak asuh memang di tangan suaminya.

Pasien merasa kakaknya dan suami menuduh pasien punya rencana meracuni anaknya sendiri. Pasien bertambah sedih dan jadi melamun berhari-hari. Saat pasien diam dan melamun sendirian, pasien mulai mendengar suara perempuan yang memerintahnya untuk memukul ibunya di rumah. Kemudian pasien memukul ibunya. Pasien merasa seperti dirinya tidak berdaya dan pasrah saat memukul ibunya. Pasien merasa seperti pikirannya disedot keluar oleh sesuatu dari luar dirinya. Pasien merasa seperti diguna-guna oleh seseorang, namun tidak tahu siapa orangnya. Aktivitas perawatan diri sehari-hari harus diingatkan. Hubungan sosial dan keluarga kurang baik. Menghabiskan waktu untuk melamun, berdiam diri dan tak bekerja (GAF=20)C. Riwayat Sebelumnya1. Riwayat Psikiatrik

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.2. Riwayat penyakit medis umum

Riwayat kejang demam disangkal, Riwayat epilepsi disangkal, Riwayat trauma kepala disangkal, Riwayat hipertensi disangkal, Riwayat diabetes mellitus disangkal,

Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag disangkal,

Riwayat nyeri dada/sakit jantung disangkal, Riwayat pingsan/kehilangan kesadaran disangkal,

Riwayat asma disangkal.

3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZAPasien tidak pernah minum alkohol dan menggunakan NAPZA

D. Riwayat Pramorbid

1. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak ke dua dari empat bersaudara. Tidak didapatkan kelainan atau gangguan kehamilan saat ibu pasien hamil. 2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)

Sejak lahir, pasien diasuh oleh kedua orangtua. Perkembangan dan pertumbuhan pasien sesuai dengan anak seusianya. Pasien tidak pernah kejang. Pasien mampu berkomunikasi dengan teman sebayanya.3. Masa anak-anak pertengahan (3 7 Tahun)

Pasien bermain dengan baik bersama teman teman seusianya. Perkembangan dan pertumbuhan pasien sesuai dengan anak seusianya.4. Masa anak akhir dan remaja (7 11 tahun)

Pasien masuk ke SD pada usia 7 tahun. Pasien mengikuti alur pendidikan sesuai dengan tingkatan kelasnya. Pasien tidak pernah melanggar aturan sekolah. Pasien mudah bergaul dengan teman dan memiliki beberapa teman dekat. Pasien termasuk anak yang patuh pada orangtua.5. Masa remaja (12 18 tahun )

Pasien melanjutkan pendidikan hingga tamat SMP. Pasien tidak melanjutkan sekolah karena alasan biaya. Setelah lulus SMP, pasien bekerja membantu kakak laki-laki berjualan baju. Hubungan dengan teman-temannya baik. Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai tamat SMP. Tidak melanjutkan sekolah, karena alasan biaya.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai security di salah satu perusahaan Swasta di Jakarta selama 1,5 tahun. Pasien sebagai komandan yang membawahi teman-temannya. Pasien awalnya tidak ingin menjadi komandan karena merasa tanggung jawab yang lebih besar. Tetapi, tidak bisa menolak perintah atasan. Pasien berhenti bekerja 8 bulan yang lalu. Hubungan pasien dengan teman kerja baik.c. Riwayat Keagamaan

Pasien dididik dan dikenalkan dengan ajaran agama Islam. Pasien sehari-hari taat mengerjakan sholat 5 waktu dan mengaji.d. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah

e. Riwayat Kemiliteran :

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran dan tidak pernah tinggal di daerah peperangan.f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat masalah pelanggaran hukum dan tidak pernah dipenjara.

g. Riwayat Sosial

Sebelum sakit, hubungan pasien dengan teman teman, tetangga dan keluarga baik.h. Riwayat Hidup Sekarang

Pasien tinggal di rumah orangtuanya bersama kedua orangtua dan dua orang adiknya. Pasien sudah tidak bekerja. Biaya hidup ditanggung oleh orangtuanya dan kakak yang bekerja sebagai wiraswasta. Pengobatan menggunakan biaya jamkesmas.

Kesan: ekonomi kurang.6. Riwayat Psikoseksual

Riwayat penyiksaan seksual pada masa anak & remaja disangkal. Tidak pernah mengalami kekerasan seksual saat usia dewasa. Pasien berpakaian sesuai jenis kelaminnya. Pasien bergaul dengan baik dengan lawan jenis atau sesama perempuan. Riwayat keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Silsilah keluarga

: Anggota keluarga laki laki

: Anggota keluarga perempuan

: Pasien perempuan yang sakit

: Anggota keluarga sudah meninggal

7. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin cepat sembuh dan bisa bekerja kembali.STATUS MENTAL

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Mei 2014 pukul 8.00 di bangsal r.5 RSJD Amino Gondohutomo Semarang.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Penampilan umum: seorang laki-laki usia 26 tahun, tampak sesuai dengan umurnya. Kulit sawo matang. Berperawakan normal. Pada saat pemeriksaan kebersihan dan kerapian cukup. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Tingkah laku : NormoaktifSikap tehadap pemeriksa: kooperatif

Kontak psikis : ada, wajar, dan dapat dipertahankan.

3. Mood dan Afek

a. Mood : Euthymb. Afek : SerasiB. Pembicaraan

Kuantitas: cukup

Kualitas: cukup

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi visual (-)

Halusinasi olfaktorik(-)Halusinasi taktil

(-)

Halusinasi kinestetik(-)Halusinasi akustik (+) tipe phonemaHalusinasi gustatorik(-)

Halusinasi haptik

(-)

Halusinasi autoskopi(-)2. Ilusi

Ilusi visual

(-)

Ilusi gustatorik(-)Ilusi akustik

(-)

Ilusi taktil

(-)Ilusi olfaktorik

(-)D. Pikiran

1. Bentuk pikir: non realistik2. Arus pikir

Flight of ideas

(-)

Retardasi

(-)

Asosiasi longgar(-)

Asosiasi bunyi

(-)Inkoherensi

(-)

Asosiasi pengertian(-)Tangensial

(-)

Blocking

(-)Sirkumstansiality(-)

Preserverasi

(-)Neologisme

(-)

Verbigerasi

(-)

Jawaban irrelevant(-)

Lancar

(+)

3. Isi pikiran

Waham kebesaran(-).

Waham hipokondri(-)Waham berdosa (-)

Waham magicmistic(-) Waham kejar

(-)

Waham sistematis(-)Waham curiga (-)Waham cemburu(-)

Waham somatic (-)

Waham nihilistic(-)

Ide-ide referensi (-) Fobia

(-)Preokupasi

(-)Obsesif kompulsif (-)Gagasan bunuh diri (-)

Kemiskinan isi pikir (-)

Thought echo

(-)

Thought insertion (+)

Thought withdrawal (-) Thought broadcasting (-)

Delusion of reference (-)

Delusion of control (+)Delusion of influense (+)

Delusion of passivity (+)Delusion of perception (-)

Over valued idea (-)E. Sensorium dan Kognitif

1. Kesadaran

: jernih2. Orientasi

Tempat

: baik

Waktu

: baik

Personal

: baik

Situasional

: baik

3. Daya ingat

Segera

: baik

Jangka pendek

: baikJangka sedang

: baik

Jangka panjang

: baik

4. Konsentrasi

: baik5. Perhatian

: normovigilitas6. Kemampuan baca dan tulis

: baik

7. Kemampuan visuospasial

: baik

8. Pikiran abstrak

: baikF. Pengendalian Impuls

: cukupG. Tilikan

1. Penyangkalan penyakit sama sekali.2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya.3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada faktor eksternal dan organik.4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien.5. Tilikan intelektual: menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan.

6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan perubahan dalam perilaku.

H. Pertimbangan

: baikI. Taraf Dapat Dipercaya

: dapat dipercayaIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan umum : baik

Tekanan darah : 120 / 80 mmHgNadi

: 82 kali/menit

RR

: 22 kali/menit

Suhu

: 36,50C

Status internum : Kepala : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Leher : pembesaran nnll (-/-)

Toraks : Cor : SI-SII murni, suara tambahan (-)

Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normalEkstremitas :

superiorinferior

Edema -/--/-

Capp refill