STASE

LAPORAN KASUS

2

I. RIWAYAT PSIKIATRIA. Identitas Penderita

Seorang laki-laki, Tn DG, usia 29 tahun, pendidikan terakhir tamat sekolah menengah pertama , agama Islam, suku Sunda, anak kelima dari lima bersaudara, pedagang surabi, status menikah, tinggal di Kampung Lumpang, datang ke Poliklinik 24 jam RS Hasan Sadikin pada tanggal 29 September 2010.

Pasien datang atas dibawa oleh keluarganya. Riwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesa dengan Tn G (kakak kandung pasien) dan autoanamnesa dari pasien, kebenaran anamnesa dapat dipercaya.B. Keluhan Utama

MengamukC. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan SMRS, pasiem memikirkan masalah ekonomi. Sejak saat itu pasien mulai sering pergi dari rumah, rajin membersihkan rumah, sering mandi karena mendengar bisikan yang menyuruh mandi, mudah curiga dengan orang lain, terlihat sedih, nafsu makan berkurang, keluarga pasien mendengar dari teman pasien bahwa pasien suka meminum tablet dekstromethorphan sebanyak 20 tablet dicampur dengan intisari dan kopi. Keluarga pasien membawa pasien ke alternative mendapatkan air doa. Setelah minum air doa pasien mengalami perbaikan perilaku hanya selama satu hari. Pasien hanya dirawat di rumah oleh keluarganya. Selama di rumah perubahan perilaku pasien makin buruk yaitu pasien tidak bisa tidur.

Dua belas hari SMRS, pasien tidak bisa membayar hutang pasien pada tukang kredit dan selalu ditagih-tagih dengan cara kasar. Oleh karena itu pasiem mengkonsumsi 20 tablet dekstro dengan air putih pada pagi hari, 20 tablet dekstro pada siang hari dan 10 tablet dekstro pada malam hari. Di hari yang sama pasien minum ginseng juga. Sejak saat itu pasien mengamuk, membawa golok dan kapak, mengancam akan membunuh pada kakaknya, merusak perabotan, membakar pakaian, bicara kacau, merasa leluhurnya masuk ke dalam diri, mendengar bisikan-bisikan yang memerintah.Satu hari kemudian, pasien minum arak satu botol bersama temannya.

Dua hari SMRS, perubahan perilaku pasien makin parah. Keluarga karena makin tidak bisa mengendalikan pasien akhirnya membawa pasien ke RSJ Cisarua mendapatkan suntikan yang nama, jenis dan banyaknya tidak diingat keluarga pasien. Namun karena ruang rawat pasien dirujuk ke RSHSD. Riwayat Penyakit Dahulu

Tahun 1994 pasien mulai menggunakan BK dan Nipam karena diajak oleh teman-temannya. Pasien konsumsi BK dan Nipam hanya sesekali saja bila diajak temannya, dengan banyaknya yang tidak banyak berubah. Pasien menggunakan kedua zat tersebut sampai tahun 1997 karena pasien dirawat di RSJ Grogol selama 3 bulan, mendapatkan obat yang nama, jenis dan banyaknya tidak diingat keluarga pasien. Pasien pulang dari RSJ Grogol berhenti minum BK dan Nipam dan mengalami perubahan perilaku.

Tahun 2005 pasien ada selisih pahan dengan anak kakaknya. Sejak saat itu pasien mengkonsumsi dekatro awalnya sebanyak 20-30 tablet perhari. Pasien meminum dekstro dengan air putih atau kopi. Pasien rutin minum dekstro selama satu tahun dengan jumlahnya tidak banyak berubah untuk mendapatkan efek bertenaga. Karena hal sering menggunaka dekstro pasien oleh keluarga dibawa ke RSJ Cisarua dirawat selama 3 bulan, mendapatkan obat yang nama, jenis dan banyaknya tidak diingat keluarga pasien. Pulang dari perawatan pasien berhenti minum dekstro dan mengalami perbaikan. Namun obat dari RSJ Cisarua tidak diminum teratur.

Tahun 2008 pasien selisih paham dengan kakaknya. Sejak saat itu pasien mulai kembali menggunakan dekstro sebanyak 20 tablet perhari dicampur air putih dan kopi. Kebiasaan ini berlangsung hingga saat ini namun tidak tiap hari, hanya bila pasien punya uang untuk membeli.

Tahun 2009 pasien mulai mengkonsumsi dekstro dengan arak, gingseng atau oplosan 70 % alkohol sebanyak satu gelas. E. Riwayat Medis dan Psikiatris yang Lain1. Gangguan Mental dan Emosi

Riwayat gangguan mental dan emosi sebelumnya disangkal oleh keluarga pasien.2. Riwayat penyalahgunaan zat

Sesuai riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu3. Gangguan Psikosomatis

Riwayat gangguan psikosomatis disangkal4. Kondisi Medik Umum

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit karena kondisi fisik. 5. Gangguan Neurologis dan Traumatis

Riwayat kejang disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat trauma pada pasien disangkal oleh keluarga pasien.

3

F. Riwayat Keluarga Struktur Keluarga yang tinggal serumah saat ini

No Nama L/P Usia Hubungan Sifat1 Tn R L 43 thn Kakak kandung Baik2 Tn G L 35 thn Kakak kandung Baik3 Tn S L 30 thn Kakak kandung Baik4 Tn D L 29 thn Pasien Ramag

Pasien adalah anak kelima dari lima bersaudara. Pasien dibesarkan di lingkungan sosiokultural Sunda. Keadaan sosial ekonomi keluarga saat pasien kecil kekurangan. Ayah kandung pasien bekerja sebagai supir pribadi. Ibu kandung pasien bekerja sebagai buruh tani. Ayah kandung pasien memiliki baik dan tegas. Ibu kandung pasien memiliki sifat baik. Hubungan rumah tangga orang tua pasien selama pasien dibesarkan kurang harmonis. Ayah dan ibu pasien bercerai pada saat pasien berusia enam bulan. Pasien ikut ibu kandungnya sampai kira-kira usia 15 tahun, kemudian ibu kandung pasien meninggal saat pasien berusia 16 tahun. Sejak kecil pasien tergantung pada ibunya, sehingga pasien ketika ditinggal ibunya merasa sangat sedih. Pasien tinggal dengan kakak tiri pasien dari pihak ibu sampai pasien menikah Hubungan pasien dengan kakak tiri perempuan kurang baik karena suami kakak tirinya sering memukul. Hal ini menyebabkan pasien tidak betah di rumah dan lebih senang bersama teman-temannya. Hubungan pasien dengan saudara kandung baik. Salah satu kakak kandung pasien menuntut bagian waris ibu pasien, hal ini membuat pasien takut dirinya disisihkan. Kakak tiri pasien menjauhi pasien. G. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien dikandung selama 9 bulan lebih. Pasien lahir dibantu dengan bantuan paraji dengan proses persalinan spontan tanpa bantuan alat., Pasien langsung menangis dan tidak ditemukan kelainan fisik saat pasien lahir. Kehamilan direncanakan oleh ibu pasien. Selama pasien dikandung oleh ibu pasien, tidak mengalami masalah fisik dan emosional2. Masa kanak-kanak awal ( kelahiran sampai usia 3 tahun )a. Kebiasaan makan dan minum

Riwayat mendapatkan ASI tidak diketahui. b. Perkembangan awal

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya. Pasien dapat dititipkan orang lain ketika masih kecl. Waktu kecil pasien bila bertemu dengan orang baru dikenalnya mampu beradaptasi.c. Latihan Kebersihan

Pasien mendapatkan latihan kebersihan tidak diketahuid. Gejala-gejala gangguan perilaku

Gejala gangguan perilaku disangkale. Kepribadian dan temperamen

Saat kecil pasien teman sepermainannya adalah saudara dan tetangga di rumah. Interaksi dengan teman-teman cukup baik. Sejak kecil pasien pasien tergantung pada ibunya. 3. Masa kanak-kanak menengah ( 3 – 11 tahun )

Pasien mulai masuk SD pada usia 5 tahun. Pada hari-hari pertama masuk SD pasien harus diantar ibunya namun tidak minta ditunggui. Kemampuan adaptasi pasien pergaulannya dengan teman-teman sekolahnya cukup baik, teman sepermainannya terdiri dari anak laki-laki dan perempuan.Identifikasi gender pasien tidak mengalami masalah. Hubungan pasien dengan gurunya cukup baik selama pasien sekolah. Prestasi pasien selama di sekolah dasar cukup baik di mana pasien selalu naik kelas dengan nilai pasien berada dalam rentang rata-rata.4. Masa pubertas hingga dewasaa. Hubungan sosial

Pasien memiliki cukup teman baik laki-laki maupun perempuan. Pasien lebih banyak dekat dengan temannya. Popularitas pasien di antara teman-temannya cukup dan partisipasi pasien di antara teman-teman perempuan cukup. Perilaku antisosial dan agresif tidak pernah dilakukan oleh pasien. b. Riwayat sekolah

Pasien hanya bersekolah hingga tamat sekolah menengah pertama. Pasien tidak melanjutkan sekolah karena keterbatasan biaya. c. Perkembangan kognisi dan motorik

4

Pasien mulai bisa membaca dan berhitung pada usia sekitar 7 tahun. Pasien tidak mengalami gangguan dalam proses belajar. d. Masalah emosi dan fisik

Masalah emosi dan fisik disangkale. Riwayat Psikoseksual

Masalah tentang seks pasien ketahui sendiri tanpa mendapat pendidikan seks dari orang tuanya.Pasien mengalami pubertas dan perkembangan organ kelamin sekunder pada usia 15 tahun. Pasien mulai ingin tahu soal seks pada usia 15 tahun. Pasien mulai tertarik pada lawan jenis pada usia 15 tahun. Pasien tidak melakukan aktivitas seksual di luar nikah.f. Latar belakang agama

Pasien mendapatkan pendidikan agama yang cukup dari orang tuanya. Kondisi religi pasien saat ini kurang.g. Riwayat pekerjaan

Pasien pertama kali bekerja pada tahun 1986 sebagai kernet angkutan selama 1 tahun. Pasien kemudian bekerja di tempat banguan selama 5 bulan, selanjutnya pernah bekerja di tempat bilyard juga selama 5 bulan. Pasien sempat berganti-ganti pekerjaan karena bosan. Pasien terakhir bekerja sebagai pedagang. Pasien juga sempat tidak bekerja sama sekali.h. Aktivitas sosial

Pasien pergaulannya cukup baik namun pasien cenderung memilih menyelesaikan masalahnya sendiri atau menceritakan pada temannya daripada bercerita pada keluarganya. Pasien lebih dekat dengan teman-temannya. Hubungan pasien dengan orang lain cukup baik. i. Kehidupan seksual

Pasien tidak melakukan hubungan seks di luar lembaga pernikahan. Orientasi seksual pasien terhadap lawan jenis.j. Riwayat pernikahan

Pasien menikah pada tahun 2001 tahun. Pasien menikah atas pilihannya sendiri. Pasien mempunyai dua orang anak. k. Perilaku dan perasaan mengenai kehamilan dan memiliki anak, kontrasepsi

Pasien adalah seorang prial. Riwayat militer

Pasien tidak pernah melakukan pendidikan militer.Pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum dan kepolisian.m. Pandangan hidup

Sikap pasien terhadap agama cukup baik dan berusaha untuk selalu taat beribadah

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN FISIK Pemeriksaan status mental dilakukan pada tanggal 1 Oktober 2010.

Pemeriksaan status mental tanggal 22 September 2010A. Gambaran Umum1. Penampilan

Pada saat pasien ditemui di ruang Adenium RSHS, roman muka pasien tampak mengantuk. Namun pasien masih mau diajak berbicara. Pasien tampak lebih banyak diam dan termenung. Cara berpakaian pasien kurang rapi, kebersihan diri pasien kurang.2. Perilaku terhadap pemeriksa

Pasien cukup kooperatif dengan pemeriksa dan tampak cukup tenang dalam melakukan wawancara. Rapport kurang adekuat. Kontak mata dengan pemeriksa kadang kurang dan kadang menundukkan kepala. Namun perhatian pasien masih dapat terfokus pada pewawancara.3. Karakteristik Bicara

Pasien cukup bicara tapi suara yang agak lemah dan agak lamban. Jawaban yang diberikan pasien kadang sesuai dengan ditanyakan oleh pemeriksa kadang tidak. Kemampuan berbahasa pasien baik. Pasien berbicara spontan.4. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor

Pasien lebih banyak diam. Pasien agak menjaga jarak dari pemeriksa. Pasien dapat duduk dengan tenang. Pasien tidak melakukan agresivitas motorik selama wawancara. B. Mood dan afek1. Mood : tidak nyaman2. Afek : irritabel, appropriate

5

C. Persepsi1. Ilusi : disangkal2. Halusinasi dengar : suara bisikan yang memerintah

6

D. Pikiran1. Proses pikiran : autistik

Pasien memberikan jawaban kadang sesuai dengan pertanyaan pemeriksa kadang tidak. 2. Bentuk pikiran : Realistik3. Isi pikiran : Waham curiga (+), Delusion of control (+)E. Tingkah Laku / Bicara Tingkah laku : cenderung hipoaktif, agresivitas motorik (-) Bicara : Spontan, intonasi biasa kadang lemah, irama bicara agak lambanF. Sensori dan kognisi

1. Kesadaran : komposmentis, GCS 152. Orientasi Tempat : baik Waktu : baik Orang : baik3. Memori Immediate : cukup Recent : cukup Recent past : cukup Remote : cukup4. Konsentrasi dan perhatian : kurang5. Membaca dan menulis : cukup baik6. Berpikir abstrak : cukup7. Intelegensi : sesuai dengan rentang rata-rata pada

umur dan tingkat pendidikan pasien8. Impulsivitas ; terkendali

G. Wawasan penyakitWawasan penyakit pasien kurang. Pasien hanya sedikit menyadari dirinya sakit. Tilikan pasien termasuk tilikan tipe 2.

H. PenilaianKemampuan penilaian pasien cukup.

I. DekorumKebersihan : kurangKesopanan : cukupCara berpakaian : cukup

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum : tenangKesadaran : komposmentisGizi : cukupTekanan darah : 110 /70 mmHgNadi : 86 kali / menitRespirasi : 18 kali / menitSuhu : 37 ° CKulit ; turgor normalKepala : Muka simetris

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikMulut : mukosa mulut basah

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak terabaThoraks : Bentuk dan pergerakan simetris

Pulmo : VF sonor, kiri sama dengan kanan VR, kiri sama dengan kanan VBS kiri sama dengan kanan, wheezing (-) Ronkhi (-)

Jantung : Bunyi jantung murni regular Murmur (-)

Abdomen : datar lembut

7

Hepar, Lien tidak teraba Bising Usus (-) normal Nyeri tekan epigastric (-)

Ekstremitas : Dalam batas normal, vulnus laceratum post hecting (+)

B. Pemeriksaan PsikometrikTidak dilakukan

C. Pemeriksaan Penunjang LaboratoriumDarah rutin : Hemoglobin : 13,6 g/dL

Hematokrit : 39 % Lekosit : 7500 / mm3

Trombosit : 240000 / mm3

Kimia KlinikSGOT : 20 U / LSGPT : 13 U / LUreum : 14 mg / dLKreatinin : 0,80 mg / dLGDS : 145 mg / dLNatrium : 146 mEq/LKalium : 3,2 mEq/L

IV. RINGKASAN PENEMUANA. Pemeriksaan Status MentalKeadaan Umum : cukup tenangKesadaran : komposmentisRoman Muka : tampak bingungKontak/Rapport : ada / kurang adekuatOrientasi Tempat-Waktu-Orang : tempat-waktu-orang baikPikiranProses pikiran : koherenBentuk pikiran : autistikIsi pikiran : waham curiga (+) Delusion of control (+)Perhatian : kurang

PersepsiIlusi : tidak adaHalusinasi dengar : adaTingkah laku : cenderung hipoaktif, agresivitas motorik (-) Bicara : Spontan, intonasi biasa kadang lemah, Irama bicara agak lambanEmosiMood : tidak nyamanAfek ; iritable, appropriateDekorum : kurangWawasan Penyakit : Tilikan derajat 2Penilaian : kurangB. Pemeriksaan Fisik : Dalam batas normalC. Pemeriksaan Psikometri : tidak dilakukanD. Pemeriksaan Penunjang : Dalam batas normal

V. DIAGNOSTIK MULTIAKSIALAksis I : F19.2 Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan

Zat Multipel dengan sindroma ketergantungan DD/ F25.0 Skizoafektif tipe manik

Aksis II : Tidak ada diagnosis (Ciri kepribadian dependen)

Aksis III : belum ada diagnosis

8

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial Aksis V : GAF Scale 1 tahun terakhir 70 – 61

GAF Scale saat pemeriksaan 50 – 41VI. PROGNOSISQuo ad vitam : Ad bonamQuo ad fungsionam : Dubia ad malamVIII. TERAPI

Terapi farmakologi : Terapi dari subbagian Adiksi PsikiatriTerapi suportif sesuai gejalaCek urine benzodiapen

Psikoterapi : Terapi suportif Edukasi keluarga