Laporan Kasus Kecil

SEORANG PRIA 72 TAHUN DENGAN KLINIS CKD, CHF

NYHA III, LBP, DAN HIPERTENSI STAGE II,

ANEMIA BERAT

Oleh:

Albert K Sinuraya G 0008048

Rheza Setiawan B G 0008236

Residen Pembimbing:

dr. Restu dr. Fatichati B., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

DAFTAR MASALAH

Nama: Bp. A No. RM: 01142228

No Tanggal Ditemukan Masalah Selesai Terkontrol Tetap

1 30 Juli 2012 Klinis CKD 2 Agustus 2012

2 30 Juli 2012 CHF NYHA III 2 Agustus 2012

3 30 Juli 2012 LBP 2 Agustus 2012

4 30 Juli 2012 Hipertensi stage II 2 Agustus 2012

5 30 Juli 2012 Anemia berat 2 Agustus 2012

1

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

Autonamnesis dilakukan pada tanggal 2 Agustus 2012 di bangsal Melati 1 ka-

mar 3B.

A. Identitas Penderita

Nama : Bp. Atmo Ngadiman

Umur : 72 tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Perum Nusa Indah 5, Simo, Boyolali

No. CM : 01142228

Tanggal masuk : 30 Juli 2012

Tanggal pemeriksaan : 2 Agustus 2012

B. Data Dasar

1. Keluhan Utama

Sesak napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas

dirasakan sejak 2 hari SMRS. Sesak bertambah dengan aktivitas dan

berkurang dengan istirahat. Pasien juga merasa mudah lelah terutama

untuk aktivitas dan untuk berjalan kurang lebih 100 meter. Kadang

untuk berjalan ke kamar mandi juga sesak. Pasien biasa tidur dengan

2 bantal atau lebih, malam hari kadang terbangun karena sesaknya.

Pasien juga merasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus,

berkurang dengan istirahat dan bertambah dengan aktivitas. Mual

(+), nafsu makan menurun, cengeng (+), telinga berdenging (-),

susah menelan (-), timbul mimisan dan lebam-lebam (-).

2

Pasien merasa nyeri pinggang (+) di bagian belakang tidak

menjalar dan hilang timbul. Timbul dengan aktivitas berat dan hilang

dengan istirahat. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk.

Pasien juga mengeluhkan bengkak di kedua kaki. Bengkak

terutama pagi hari dan kadang menurun bila siang hari. BAK

2-3x/hari warna kuning pekat @ ½ - 1 gelas belimbing, nyeri BAK

(-), BAK warna merah (-), BAK berpasir (-). BAB 1x/hari berwarna

cokelat @ ½ - 1 gelas belimbing, konsistensi lembek, lendir (-), dan

darah (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi : (+) sejak 4 tahun yang lalu

b. Riwayat sakit gula : (-)

c. Riwayat BAK keluar batu : (+) 2 tahun yang lalu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : (-) tidak tahu

b. Riwayat sakit gula : (-) tidak tahu

5. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat minum alkohol : disangkal

c. Riwayat minum jamu : disangkal

d. Riwayat minum obat-obatan : disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi

Sebelum sakit penderita makan teratur, 2-3 kali sehari dengan

nasi, lauk dan sayur.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

3

Pasien adalah seorang petani dengan 1 orang istri dan 2 orang

anak.

8. Anamnesis Sistem

Keluhan Utama : sesak napas

a. Kepala : sering berdenyut (-), nggliyer (-)

b. Mata : pandangan dobel (-), penglihatan

kabur (-), penglihatan berkunang-

kunang (-)

c. Hidung : mimisan (-), pilek (-)

d. Telinga : pendengaran berkurag (-), telinga

berdengung (-/-)

e. Mulut : sariawan (-), gigi goyang (-), gigi

berlubang (-)

f. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-),

benjolan di leher (-)

g. Sistem Respirasi : sesak napas (+), tidur

mendengkur (-), batuk (-)

h. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (+), sesak napas saat

aktivitas (+), berdebar-debar (-)

i. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nafsu makan

menurun, susah BAB (-), nyeri ulu

hati (-), tinja lunak, warna cokelat

j. Sistem muskuloskeletal : kesemutan ujung jari (-)

k. Sistem genitourinaria : sering kencing di malam hari (-),

nyeri BAK (-), gatal (-)

l. Ekstremitas : Superior : luka (-), jari teraba dingin (-),

kesemutan di kedua tangan (-),

bengkak (-), sakit sendi (-)

Inferior : luka (-), bekas luka (-), ujung jari

teraba dingin (-), kesemutan di

4

kedua kaki (-), sakit sendi (-),

bengkak (-) di kedua kaki

m. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau

(-)

n. Sistem integumentum : gatal (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Agustus 2012

A. Keadaan Umum : tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup.

B. Tanda Vital

Tekanan Darah : 160/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit, regular, pengisian cukup

Pernapasan : 22 x/menit, regular

Suhu : 36,5OC per-axiler

C. Status Gizi

Berat Badan : 76 kg

Tinggi Badan : 169 cm

BMI : 26,61 kg/m2 (overweight)

D. Kulit : sawo matang, turgor (N), ikterik (-)

E. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban,

distribusi normal, mudah dicabut (-), luka (-)

F. Wajah : moon face (-), atrofi musculus temporalis (-), oedem (-)

G. Mata : konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter

3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) normal, edema palpebra

(-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)

H. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri

tekan tragus (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)

I. Hidung : epistaksis (-), NCH (-), secret (-), konka hiperemis (-),

septum deviasi (-), fungsi pembau baik

J. Mulut : pucat (-), sianosis (-), bibir kering (+), stomatitis (-),

5

mukosa basah (+), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah

tremor (-), papil lidah atrofi (+), luka pada sudut bibir

(-), tonsil T1/T1, pharynx hiperemis (-),

K. Leher : JVP R+4, trachea di tengah dan simetris, pembesaran

KGB (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)

L. Thorax : bentuk normochest, simetris, atrofi m. pectoralis (-/-),

spider nevi (-), retraksi intercostales (-), sela iga

melebar(-/-), pengembangan dada kanan = kiri,

pembesaran kelenjar getah bening aksila (-)

M. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC V 3 cm medial

linea midclavicularis sinistra

Perkusi :

Batas kiri atas : SIC II, 2 cm lateral linea sternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC VI, 3 cm lateral LMCS

Batas kanan atas : SIC II, linea sternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC V, linea sternalis dextra

Kesan : batas jatung melebar ke caudolateral

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-),

gallop (-).

N. Pulmo

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar.

Dinamis : pengembangan dada kanan=kiri, sela iga tidak melebar,

retraksi intercostalis (-), retraksi supraclavicula (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pengembangan dinding dada kanan = kiri

6

Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV dextra

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru jantung

Batas paru-lambung SIC VII linea axilaris anterior

sinistra

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (+), ronkhi

basah kasar (+), ronkhi basah halus (-), wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (+), ronkhi

basah kasar (+), ronkhi basah halus (-), wheezing (-).

O. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-), venektasi

(-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia

umbilikalis (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, 10 x/menit.

Perkusi : tympani, pekak alih (-), pekak sisi normal, liver span 10

cm, area troube timpani

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba, balotement (-/-), tes undulasi (-)

P. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costo-

vertebrae (-), bengkak (-)

Q. Lipatan Paha : Kelenjar getah bening inguinal tidak membesar

R. Ekstremitas :

Ekstremitas Superior Ekstremitas InferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra

Luka - - - -Fungsi Motorik 5 5 5 5Fungsi Sensorik N N N NCRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik

Akral dingin Oedem

7

- - - -- - + +

8

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN 30/07 31/07 01/08 SATUAN RUJUKANHematologi RutinHemoglobin 4,6 4,8 g/dl 12.0 – 15.0Hematocrit 15 16 % 37 – 48AL 4,6 4,7 103/ul 4.0 – 11.0AT 181 192 103/ul 150 – 450AE 1,93 2,01 103/μl 4.5 – 5.5Golongan Darah BIndex EritrositMCV 80,4 /um 80,0 – 96,0 MCH 23,9 pg 28,0 – 33,0MCHC 29,7 g/dl 33,0 – 36,0RDW 20,4 % 11,6 – 14,6HDW 3,5 g/dl 2,2 – 3,2MPV 7,1 fl 7,2 – 11,1PDW 45 % 25 – 65 Hitung Jenis LeukositEosinofil 8,30 % 0,00 – 4,00Basofil 0,50 % 0,00 – 1,00Netrofil 63,10 % 55,00 – 80,00Limfosit 18,90 % 22,00 – 44,00Monosit 7,10 % 0,00 – 7,00LUC/AMC 2,10 % -Kimia KlinikGDS 124 mg/dl 60 – 140SGOT 16 u/L 0 – 35 SGPT 23 u/L 0 – 45 Creatinin 13,1 12,3 mg/dl 0,8 – 1,3Ureum 248 257 mg/dl < 50Asam Urat 6,9 mg/dl 2,4 – 7,0Kolesterol Total 130 mg/dl 50 – 200 ElektrolitNatrium 136 134 mmol/L 136 – 145 Kalium 4,7 4,9 mmol/L 3,3 – 5,1Klorida 108 mmol/L 98 – 106 Kalsium Ion 1,13 mmol/L 1,17 – 1,29Patologi HepatitisHBsAg non reaktif non reaktif

9

IV. RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak napas, dispneu d’effort, ortopneu,

dan paroksismal nocturnal dispneu. Pasien juga merasa lemas dan bengkak di

kedua kaki. BAK dan BAB masih dalam batas normal. Pasien merasa nyeri

pinggang (+) di bagian belakang tidak menjalar dan hilang timbul. Timbul

dengan aktivitas berat dan hilang dengan istirahat. Nyeri terasa seperti

ditusuk-tusuk.

Hasil pemeriksaan lab menunjukkan penurunan Hb dan Hct.

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Sesak napas saat beraktivitas, dan tidur terlentang

2. Bengkak di kedua kaki

3. Nyeri pinggang

Pemeriksaan Fisik

4. Tekanan darah tinggi (160/90 mmHg)

5. Konjungtiva pucat (+/+)

6. Bibir kering

7. Papil lidah atrofi

8. JVP R+4

9. Pemeriksaan paru: Suara tambahan (+/+), RBK (+/+)

10. Bengkak kedua kaki

Pemeriksaan Penunjang

11. Penurunan Hb, Htc, dan AE

12. Penurunan MCH, MCHC

13. Peningkatan ureum dan kreatinin

10

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Problem 1 : Klinis CKD

Assesment : Anamnesis

BAK 2-3 kali sehari, @ 1-1,5 gelas belimbing

Badan lemas

Pemeriksaan Fisik

TD: 160/90, CP (+/+)

Laboratorium

Hb: 4,8 g/dl; Ur: 257 mg/dl; Cr: 12,3 mg/dl

CCT=(140−umur ) × BB

72×Cr

CCT=(140−72 )×76

72× 12,3

CCT=5,83

Ip Dx : USG, biopsi

Ip Tx : - Bedrest tidak total, ½ duduk

- Diet ginjal 1700 kkal, rendah garam <5 g/hari, rendah

protein 40 gr/hari

- O2 2 lpm

- Infus D5% 16 tpm mikro

- CaCO3 3x1

Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga mengenai diet dan pasien

diminta untuk menjaga tekanan darah agar keadaan ginjal

tidak semakin memburuk

2. Problem 2 : CHF NYHA III

Assesment : Sesak napas terutama untuk ke kamar mandi dan berjalan

kira-kira 100 meter. Tidur dengan 2 bantal/lebih, kaki

bengkak, terbangun malam hari. JVP R+4 cm

Ip Dx : Echocardiography, profil lipid

Ip Tx : - Bed rest tidak total, ½ duduk

- O2 2 lpm

11

- Injeksi furosemid 1 ampul / 8 jam

- Captopril 3x25 mg

IpMx : Balance cairan, KUVS per 24 jam

Ip Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan komplikasinya pada

pasien

3. Problem III : Low Back Pain

Assesment : nyeri pinggang tidak menjalar dd BSK

Spondilosis

IpTx : BNO

IpMx : KUVS per 24 jam

IpEx : Menjelaskan tentang penyakit dan komplikasinya pada

pasien

4. Problem IV : Anemia Berat

Assesment : Konjungtiva pucat (+/+)

Hb (30 Juli 2012) : 4,6 g/dl

Hb(31 Juli 2012) : 4,8 g/dl

IpTx : Transfusi PRC

IpMx : DR3 post transfusi

IpEx : Menjelaskan tentang penyakit dan komplikasinya pada

pasien

12