Laporan Kasus Kecil

SEORANG PRIA 73 TAHUN DENGAN OBSERVASI FEBRIS 3 HARI,

DISPEPSIA, RIWAYAT CHF NYHA III, ANEMIA SEDANG HIPOKROMIK

MIKROSITIK DAN HIPOKALEMIA

Oleh:

Asih Novea Krediastuti (G9911112024)

Dyah Listyorini (G9911112059)

Residen Pembimbing

dr. Yudhi dr. Fatichati B., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA2013

0

DAFTAR MASALAH

Nama: Tn. A. P. No.RM: 01019326

N

oTanggal Masalah

Selesai Terkontrol Tetap

1.4 Februari

2013Observasi febris hari ke 3

2.4 Februari

2013 Dispepsia

3.4 Februari

2013 CHF NYHA III

4.4 Februari

2013Anemia sedang

hipokromik mikrositik

5.4 Februari

2013 Hipokalemia sedang

1

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 4 Februari 2013 di bangsal

Melati 1 kamar 17 bed A.

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. A. P.

Umur : 73 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Mojolaban, Sukoharjo

No. CM : 01 01 93 26

Tanggal masuk : 2 Februari 2013

Tanggal pemeriksaan : 4 Februari 2013

B. Data Dasar

1. Keluhan Utama

Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh demam sejak ± 2 hari SMRS. Demam dirasakan

terus-menerus, tidak disertai menggigil, tidak disertai keringat dingin, tidak

disertai mimisan, gusi berdarah dan bercak merah di kaki. Tidak terdapat

batuk-pilek dan nyeri telan. Demam belum diberi pengobatan.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak ± 3 hari SMRS, namun

dahak sulit dikeluarkan. Jika dahak dipaksa keluar, jumlahnya sedikit dan

berwarna putih berbusa. Batuk tidak disertai bunyi ngik-ngik. Penurunan

berat badan dalam 1 bulan (-), keringat dingin saat malam hari (-).

Sejak ± 1 hari SMRS pasien tidak mau makan dan minum sama sekali

dan hanya tiduran saja di kasur sehingga pasien merasa lemas. Pasien

2

mengeluh perutnya mual dan panas di daerah ulu hati. Rasa panas tidak

menjalar ke dada maupun punggung. Rasa mual dan panas bertambah bila

diberi makanan. Rasa mual dan panas berkurang jika pasien berhenti makan.

Terkadang pasien muntah namun tidak keluar makanan, muntah hanya berisi

cairan bercampur air liur 2-3 kali, sebanyak 1/4 - 1/3 gelas aqua tiap muntah.

Saat dibawa ke rumah sakit pasien juga mengeluhkan kedua kakinya

bengkak. Bengkak bertambah jika dipakai untuk aktivitas berjalan di pagi hari

dan berkurang jika dipakai istirahat pada malam hari.

Pasien tidak merasakan sesak saat duduk, namun pada saat tidur pasien

lebih merasa nyaman bila memakai 2-3 bantal. Pasien akan bertambah sesak

kalo melakukan aktivitas ringan sehari-hari, seperti menyapu dan berjalan

dalam radius 10 meter. Sesak tidak disertai nyeri dada, tidak dipengaruhi

cuaca dan berkurang dengan istirahat.

± 4 bulan lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena sakit

jantung. Pada saat itu, dikatakan bahwa pasien mengalami sesak nafas yang

berat disertai bengkak pada kedua kakinya. Pasien dirawat selama ± 2

minggu. ± 2 bulan yang lalu pasien juga pernah dirawat di ICU karena

penurunan kesadaran akibat perdarahan lambung. Pada saat itu pasien

diberikan transfusi darah.

BAK ± 6-7 kali/hari, sebanyak 1/2 gelas aqua warna kuning jernih,

tidak berpasir, sakit saat BAK (+), BAK berpasir (-). BAB 1 kali/hari warna

kuning kecoklatan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+), 5 tahun yang lalu, tidak kontrol

rutin, minum obat tidak teratur, jika

kumat minum obat dari warung.

b. Riwayat mondok : (+) 4 bulan yang lalu karena sakit

jantung dan (+) 2 bulan yang lalu

3

karena penurunan kesadaran akibat

perdarahan lambung.

c. Riwayat sakit maag : (+), 1 tahun yang lalu, minum obat

maag dari warung jika kumat.

d. Riwayat kencing manis : (-) GDS terakhir saat di IGD 100

mg/dl

4. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : (+) sejak berusia 20 tahun

b. Riwayat konsumsi obat-obatan :

- ± 5 tahun yang lalu minum obat

penghilang sakit kepala (+), merk

bodrex dari warung

- ± 1 tahun yang lalu minum obat

maag, merk promaag

c. Riwayat minum jamu : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

b. Riwayat penyakit jantung : (+), ayah

c. Riwayat tekanan darah tinggi : (+), ayah

d. Riwayat DM : (+), ayah dan kedua adiknya

6. Riwayat Asupan Gizi

Pasien makan tidak teratur, terutama sejak memiliki sakit maag.

Sebelum sakit maag, pasien makan 4-5 kali sehari, porsi sekali makan ± 10-15

sendok makan dengan nasi, lauk pauk telur, tahu dan daging. Pasien jarang

mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan. Pasien terbiasa minum kopi dan

merokok setiap pagi hari.

4

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 73 tahun yang merupakan

pensiunan pegawai negeri sipil. Pasien tinggal bersama anaknya dan

menantunya. Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas ASKES.

8. Anamnesis Sistem

Keluhan Utama : demam

a. Kepala : pusing berdenyut (-), nggliyer (-)

b. Sistem Indera

Mata : pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-)

Hidung : mimisan (-), pilek (-)

Telinga : telinga berdenging (-)

c. Mulut : mukosa bibir kering (-), sariawan (-), gigi

goyang (-)

d. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)

e. Sistem respirasi : sesak nafas (-), tidur mendengkur(-)

f. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-)

g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nyeri daerah ulu hati

(+), susah berak (-), tinja lembek, warna

kuning kecoklatan

h. Sistem muskuloskeletal : kesemutan ujung-ujung jari kaki (-)

i. Sistem genitourinaria : sakit saat BAK (-), gatal (-)

j. Ekstremitas atas : luka (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua tangan (-), bengkak (-),

sakit sendi (-)

5

k. Ekstremitas bawah : luka(-) ,ujung jari terasa dingin (-), kesemutan

di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (+)

di kedua kaki

l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : compos mentis, E4V5 M6

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 76 x/ menit, irama reguler, isi & tegangan cukup

Pernafasan : 20 x/ menit

Suhu : 37,80C per axiller

Status Gizi

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 160 cm

BMI : 23,4 kg/m2 (normal)

Lingkar perut : 84 cm

C. Kulit : turgor menurun (+), lembab (-), ikterik (-)

D. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam

E. Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

F. Telinga : nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

H. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), mukosa bibir

kering (+)

I. Leher : JVP R+3 cmH2O, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,

retraksi intercostal (-), spider nervi (-), sela iga melebar (-/-)

6

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat, teraba di spatium intercostale V, linea

aksilaris anterior sinistra

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm lateral

linea sternalis sinistra

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II ,linea

sternalis dextra

batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V linea axillaris

anterior sinistra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea

sternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan melebar ke lateral

Auskultasi : Heart Rate 76 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas

normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi

intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung

Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi

7

Kanan : suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar (+), ronchi basah halus

(-) di basal paru, wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar(+), ronchi basah halus

(-) di basal paru, wheezing (-).

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut = dinding dada, distended (-), venektasi (-),

sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, 18x/menit

Perkusi : pekak sisi (-), pekak alih (-), liver span 10 cm, area trobe timpani

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+) , hepar dan lien tidak teraba,

balotement (-/-), tes undulasi (-)

M. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - + +Akral dingin - - - -Luka - - - -Fungsi motorik 5 5 5 5Fungsi sensorik N N N N CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik

Gatal - - - -

Bekas Luka - - - -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium B. Berat

JENIS PEMERIKSAAN TANGGALSATUAN RUJUKANHEMATOLOGI

RUTIN 4 Febrari 2013

Hb 8,6 g/dl 11,8-17,5HCT 32 33-45AL 6,6 103/l 4,5-11,0AT 267 103/l 150 – 450

AE 4,35 106/l 4.5-5,9

Gol. Darah O

8

INDEX ERITROSITMCV 72,4 /um 80,0-96,0MCH 19,8 Pg 28,0-33,0MCHC 27,4 g/dl 33,0-36,0HITUNG JENISEosinofil 1,70 % 0,00-4,00Basofil 0,20 % 0,00-2,00Netrofil 78,10 % 55,00-80,00Limfosi 12,80 % 22,00-44,00Monositt 6,00 % 0,00-7,00KIMIA KLINIKSI 28 Ug/dl 27-138TIBC 371 Ug/dl 228-428Saturasi transferin 7,5 % 15,0-45,0Ferritin 36,5 ng/ml 20,0-200,0ELEKTROLITNatrium 130 mmol/L 132-146Kalium 2,7 mmol/L 3,7-5,4Kalsium ion 1,01 mmol/L 1,17-1,29KIMIA URIN

Berat jenis > 1,030 1.015-1.025

Ph 6,0 4.5-8.0

Leukosit 250 /ul Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein 25 mg/dl Negatif

Glukosa Normal mg/dl Normal

Keton 5 mg/dl Negatif

Urobilinogen Normal mg/dl Normal

Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

Eritrosit 50 /ul Negatif

MIKROSKOPIS

Eritrosit 178,3 /ul 0-6,4

Eritrosit 32 /LPB 0-5

Leukosit 81,7 /ul 0-5,8

Leukosit 15 /LPB 0-12

EPITEL

Epitel Squamous 1-2 /LPB Negatif

Epitel Trasnsisional - /LPB Negatif

Epitel Bulat - /LPB Negatif

SILINDER

Hyaline 0 /LPK 0-3

Granulated 0-1 /LPK Negatif

Lekosit - /LPK Negatif

Bakteri 7,0 /uL 0.0 – 2150.0

Kristal 0,2 /uL 0,0-0,0

Yeast Like Cell 0,0 /ul 0.0-0.0

Small round cell 11 /ul 0,0-0,0

9

Sperma 0,0 /ul 0.0-0.0

Konduktivitas 11,7 Ms/cm 3.0-32.0

C. EKG

- LVH

IV. RESUME

Pasien mengeluh demam sejak ±2 hari SMRS. Demam dirasakan terus-

menerus, tidak disertai menggigil, tidak disertai keringat dingin, tidak disertai

mimisan, gusi berdarah dan bercak merah di kaki. Pasien juga mengeluh batuk

berdahak sejak ± 3 hari SMRS, namun dahak sulit dikeluarkan. Batuk tidak

disertai bunyi ngik-ngik. Penurunan berat badan dalam 1 bulan (-), keringat

dingin saat malam hari (-). Sejak ± 1 hari SMRS pasien tidak mau makan dan

minum sama sekali dan hanya tiduran saja di kasur sehingga pasien terlihat lemas.

Pasien mengeluh perutnya mual dan nyeri di daerah ulu hati. Rasa mual dan

panas bertambah bila diberi makanan. Terkadang disertai muntah namun tidak

keluar makanan, muntah hanya berisi air liur saja.

. Saat dibawa ke rumah sakit kedua kaki pasien terlihat bengkak ringan.

Pasien tidak merasakan sesak saat duduk, namun pada saat tidur pasien lebih

merasa nyaman bila memakai 2 bantal. Pasien akan bertambah sesak kalo

melakukan olahraga ringan atau berjalan dalam radius lebih dari 10 meter. Sesak

tidak disertai nyeri dada, tidak dipengaruhi cuaca dan berkurang dengan istirahat.

± 4 bulan lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena sakit jantung.

Sebelumnya pasien juga pernah dirawat di ICU karena penurunan kesadaran

akibat perdarahan lambung. Pada saat itu pasien diberikan transfusi darah karena

kadar Hb nya turun. BAK ± 6-7 kali/hari, sebanyak 1/2 gelas warna kuning jernih,

tidak berpasir, BAK sulit (-), BAK berpasir (-). BAB 1 kali/hari warna kuning

keccoklatan.

Pemeriksaan fisik menunjukkan: peningkatan tekanan darah yaitu

150/80 mmHg, dan peningkatan suhu yaitu 37,50 C. Pada inspkesi didapatkan

konjungtiva anemis dan mukosa bibir kering. Pada perkusi thoraks didapat kesan

10

batas jantung melebar ke lateral. Pada auskultasi pulmo didapat suara tambahan

ronki basah kasar di kedua lapang paru. Pada palpasi abdomen didapat nyeri di

daerah epigastrium. Terdapat edema ringan pada ekstremitas bawah.

Pemeriksaan penunjang EKG terdapat LVH dan RVH. Pemeriksaan

rontgen thorax didapat....Pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb

yaitu 8,4 g/dl dan kalium yaitu 3,0 mmol/L.

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis:

1. Demam sejak ± 2 hari SMRS terus menerus

2. Batuk berdahak sejak ± 3 hari SMRS, dahak sulit dikeluarkan

3. Tidak mau makan dan minum sejak ± 1 hari SMRS

4. Mual dan panas di daerah ulu hati disertai muntah

5. Lemas dan hanya tiduran saja

6. Sesak saat beraktivitas sehari-hari

7. Tidur lebih nyaman menggunakan 2-3 bantal

8. Bengkak pada kedua kaki

9. ± 4 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena sakit jantung

10. ± 2 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di ICU karena penurunan kesadaran

akibat perdarahan lambung

11. Riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun lalu, tidak kontrol rutin, minum obat

tidak teratur

12. Riwayat sakit maag sejak 1 tahun lalu, minum obat maag merk promaag dari

warung jika kumat

13. Riwayat minum obat penghilang sakit kepala ± 5 tahun, merk bodrex dari warung

14. Riwayat penyakit jantung, hipertensi pada ayah

15. Riwayat DM pada ayah dan kedua adiknya

16. Riwayat makan tidak teratur sejak sakit maag

Pemeriksaan fisik:

17. Tekanan darah 150/90 mmHg

11

18. Suhu 37,80C

19. Turgor menurun

20. Conjungtiva anemis

21. Mukosa bibir kering

22. Ictus cordis teraba di SIC V linea axillaris anterior sinistra

23. RBK di kedua lapang paru

24. Nyeri tekan daerah epigastrium

25. Udem ekstremitas inferior

Pemeriksaan penunjang:

26. Hb 8,6 g/dl

27. Hct 32 %

28. AE 4,35 106/l

29. MCV 72,4 /um

30. MCH 19,8 pg

31. MCHC 27,4 g/dl

32. Hitung jenis limfosit 12,80 %

33. Kalium 2,7 mmol/L

34. Berat jenis > 1,030

35. Leukosit 250/ul

36. Protein 25 mg/dl

37. Eritrosit 50/ul

38. Eritrosit mikroskopis 178,3 /ul

39. Eritrosit mikroskopis 32 /LPB

40. Leukosit mikroskopis 81,7 /ul

41. Leukosit mikroskopis 15/LPB

42. Silinder granulated 0-1/LPK

43. Silinder kristal 0,2/ul

44. Silinder small round cell 11/ul

45. EKG: LVH

12

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas

1,2,18,23,32,35,37,38,39,40,41,42,43,44

Observasi febris hari ke-3 dd ISK, ISPA,

pneumonia

2.Abnormalitas 3,4,10,12,13,16,19,21,24,34 Dispepsia dd gastropati erosif, ulkus

peptikum, dispepsia ulcer like type

3. Abnormalitas 6,7,8,9,11,14,17,22,25,45 Riwayat Chronic Heart Failure:

F: NYHA III

A: LVH

E: HHD

4. Abnormalitas 5,20,26,27,28,29,30,31 Anemia sedang hipokromik mikrositik

5. Abnormalitas 33 Hipokalemia sedang

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Problem I : Observasi febris hari ke-3

Ass : Demam sejak ± 2 hari SMRS terus menerus; Batuk berdahak

sejak ± 3 hari SMRS, dahak sulit dikeluarkan; Suhu 37,80C; RBK

di kedua lapang paru; Leukosit urin mikroskopis 15/LPB atau

81,7/ul; Eritrosit urin mikroskopis 32/LPB atau 178,3/ul; silinder

granulated 0-1/LPK; silinder kristal 0,2/ul; silinder smaal round

cell 11/ul.

DD : ISK, , ISPA, Pneumonia

IpDx : Rontgen thorax, urin rutin, feses rutin, DR3

IpTx : - Injeksi Ceftriaxon 2 gram/24 jam

- Paracetamol 500 mg (k/p) bila demam

Ip Mx : Observasi demam

Ip Ex : edukasi pada keluarga untuk mengawasi bila sewaktu-waktu

pasien demam lagi.13

2. Problem 2 : Dispepsia

Ass : Tidak mau makan dan minum sejak ± 1 hari SMRS, Mual dan

panas di daerah ulu hati disertai muntah, ± 2 bulan yang lalu

pasien pernah dirawat di ICU karena penurunan kesadaran akibat

perdarahan lambung, Riwayat sakit maag sejak 1 tahun lalu,

minum obat maag merk promaag dari warung jika kumat,

Riwayat minum obat penghilang sakit kepala ± 5 tahun, merk

bodrex dari warung, turgor menurun, mukosa bibir kering, nyeri

tekan daerah epigastrium, berat jenis urin > 1,030.

DD : - Gastropati erosif

- Ulkus peptikum

- Dispepsia ulcer like type

IpDx : USG abdomen, endoskopi

IpTx : - Diet lunak 1700 kkal makanan tidak merangsang

- Infus NaCl 0,9% : D5%, 1:1 20 tpm

- Injeksi gastrofer 40 mg/12 jam

- Injeksi ondansentron 4 mg

- Mucogard syrup 3 x C1

Ip Mx : Awasi tanda dehidrasi

Ip Ex : edukasi untuk memberi makan sedikit demi sedikit

3. Problem 3 : RIWAYAT CHF NYHA III

Ip Ass          : Sesak saat beraktivitas sehari-hari, Tidur lebih nyaman

menggunakan 2-3 bantal, Bengkak pada kedua kaki, ± 4 bulan

yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena sakit

jantung, Riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun lalu, tidak

kontrol rutin, minum obat tidak teratur, Riwayat penyakit jantung,

dan hipertensi pada ayah, tekanan darah 150/90 mmHg, ictus

14

cordis teraba di SIC V linea axillaris anterior sinistra, edema

ekstremitas inferior, EKG : LVH.

DD : F: CHF NYHA III

A: LVH, RVH

E: HHD

Ip Dx    : Echocardiografi

Ip Tx            : - Bed rest total

- O2 2 lpm

- Injeksi Furosemid 40 mg/8 jam

- Captopril 3 x 25 mg

- Hct 40 mg 1-0-0-0

Ip Mx               :  Tanda vital

Ip Ex   :  edukasi pasien untuk mengurangi aktivitasnya dan lebih banyak

istirahat.

4. Problem 4 : Anemia sedang normositik normokromik

Ip Ass              : Lemas dan hanya tiduran saja, conjungtiva anemis, Hb 8,6 g/dl,

Hct 32%, AE 4,35 .106 u/l, MCV 72,4/um, MCH 19,8 pg,

MCHC 27,4 g/dl.

DD : - Anemia defisiensi besi

- Anemia e/c keganasan

- Anemia e/c penyakit kronis

Ip Dx     : GDT, retikulosit

Ip Tx            : - transfusi PRC 2 kolf, 1 kolf/hari s/d Hb 10 g/dl

Ip Mx              :  - DR3 pos transfusi

Ip Ex   :  Edukasi pasien untuk mengontrol sakit maagnya agar tidak

terjadi perdarahan saluran pencernaan lagi di masa mendatang.

15

5. Problem 5 : Hipokalemia sedang

Ip Ass : Kalium 2,7 mmol/L

DD : - Hipokalemia e/c vomitus

- Hipokalemia e/c intake kurang

Ip Dx : -

Ip Tx : - KSR 3 x 1

Ip Mx : elektrolit Kalium post koreksi

Ip Ex : Memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung kalium

(pisang, apel, pir, dll)

16