7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

1/18

KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN 78 TAHUN DENGAN PENURUNAN

KESADARAN EC ENCEPHALOPATI HEPATIKUM, MELENA,

DAN SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATA

CHILD PUGH C ET CAUSA HEPATITIS C

Oleh:

Jeanne Fransisca G99141106

Winda Aisyah Panjaitan G99141107

Residen Pe!i!in"

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

2/18

Residen Pe!i!in"

&leh %

Jeanne Fransisca G99141106

Winda Aisyah Panjaitan G99141107

'elah disetujui untu" dipresentasi"an pada tan$$al %

#$l%&ni 'erdinin"sih, dr., S(.PD

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A Iden/i/&s Penderi/&

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

3/18

Kel$h&n U/&&

Penurunan "esadaan seja" 3 ja! .2.

Ri1&%&/ Pen%&2i/ Se2&r&n"

Pasien datan$ den$an "eluhan penurunan "esadaran seja" 3 ja!

.2. yan$ -erlan$sun$ secara ti-ati-a) Pada a/alnya pasien !asih

dapat -er"o!uni"asi na!un seja" 1 hari .2. pasien !ulai

-er-icara n$elantur dan serin$ !en$antu" hin$$a pada a"hirnya tida"

sadar"an diri) .aat ini pasien tida" -isa diaja" -er"o!uni"asi dan

tida" respon saat di-an$un"an) Keluhan "ejan$ dan de!a! disan$"al)

i/ayat trau!a dan "ele!ahan an$$ota $era" ju$a disan$"al)

Pasien ju$a !en$eluh le!as yan$ dirasa"an seja" 3 hari .2.)

Le!as tida" -er"uran$ den$an !a"an dan istirahat) Le!as disertai

den$an n$$liyer dan !ata -er"unan$"unan$ teruta!a saat pasien

-eru-ah posisi) erdasar"an "eteran$an "eluar$a pasien tida" pernah

!en$eluh telin$a nya -erden$in$ ataupun nyeri !enelan) .elain itu

pasien ju$a pernah !en$ala!i A hita! seja" 3 hari .2.) A

hit e e ti eti -e - i d -e "e e h "eti"

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

4/18

Ri1&%&/ Kel$&r"&

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

5/18

ter"adan$ "uran$ teratur)

Ri1&%&/ S4si&l E24n4i

Pasien adalah seoran$ /anita usia 7, tahun tin$$al -ersa!a

seoran$ ana" !enantu "edua cucu dan pen$asuh pri-adinya) Pasien

-e"erja se-a$ai i-u ru!ah tan$$a dan -ero-at den$an PJ.)

II. PEMERIKSAAN )ISIK

Pe!eri"saan :isi" dila"u"an pada tan$$al 9 #ese!-er 015

1) Keadaan u!u! % .a"it -erat soporo"o!a *24 $iBi "uran$

) 'anda Cital

'ensi % 130

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

6/18

>@ retra"si intercostal >@ pernapasan a-do!inothora"al

spider neCi >@

1) Jantun$

nspe"si % ctus cordis tida" ta!pa"

Palpasi % ctus cordis tida" "uat an$"at tera-a

di . jari !edial linea !edioclaCicularis

sinistra thrill >@

Per"usi %

atas jantun$ "anan atas% . linea sternalis de8tra

atas jantun$ "anan -a/ah % . linea parasternalis

de"stra

atas jantun$ "iri atas % . linea sternalis sinistra

atas jantun$ "iri -a/ah % . jari !edial linea

!edio"laCicularis sinistra

Pin$$an$ jantun$ % . lateral parasternalis sinistra

D "on:i$urasi jantun$ tida" !ele-ar

Aus"ultasi % unyi jantun$ !urni

intensitas nor!al re$uler -isin$ >@ $allop >@

13)Pul!o

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

7/18

halus >@

14) A-do!en

nspe"si % #indin$ perut sejajar den$an

dindin$ thora8 distended >@ caput !edusa >@

Cenectasi >@

Aus"ultasi % isin$ usus >?@ 0 8 < !enit

nor!al

Per"usi % 'i!pani pe"a" alih >@ pe"a" sisi >@

undulasi >@&re& /r&$!e (e2&2

Palpasi % (yeri te"an sde hepar dan lien tida"

tera-a li;er s(&n 9

15) ectal 'oucher % #indin$ rectu! tida" terdapat -enjolan prostat

tida" tera-a tera-a :eses -er/arna hita! '2.A >?@ .'L# >@

16) *"stre!itas

A"ral din$in &ede!H H

H H

<

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

8/18

( % !erot >@ pen$ecapan sde@ se"resi air

!ata >sde@

( % nista$!us >@

( I I% pen$ecapan 1

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

9/18

#W -@.8 11)6 E 14)6

2P 10) :l 7) E 11)1P#W -7 5 65

HITUNG =ENIS

*osino:il .+ 0)00 E 4)00

aso:il 0)50 0)00 )00

(eutro:il @8. 55)00 ,0)00

Li!:osit 3,)0 )00 44)00

2onosit ,)10 0)00 7)00HEMOSTASIS

P' -.> deti" 10)0 E 15)0

AP'' 31), deti" 0)0 E 40)0

( -.@

KIMIA KLINIK

Al-u!in +.8 $

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

10/18

IB. RESUME

1) Keluhan uta!a

Penrunan "esadaran seja" 3 ja! .2.

Penurunan "esadaran >?@ seja" 3 ja! .2. ti-ati-a) Pada a/alnya

pasien !asih dapat -er"o!uni"asi na!un seja" 1 hari .2. pasien

!ulai -er-icara n$elantur dan serin$ !en$antu" ) Le!as >?@ n$$liyer

>?@ !ata -er"unan$"unan$>?@) A hita! >?@ seperti petis -er-au

a!is -er/arna "e!erahan "eti"a disira! :re"uensi 38 sehari den$an

ju!lah 50100c setiap A) AK dala! -atas nor!al) Le!as >?@

n$$liyer >?@ !ata -er"unan$"unan$>?@) i/ayat "eluhan serupa >?@

-ulan .2. yan$ lalu didia$nosis di . ./asta den$an sirosis dan

ane!ia) 'rans:usi >?@ "ol:)

) Pe!eri"saan :isi"

K+ sa"it -erat soporo"o!a G. *24 $iBi "esan "uran$)

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

11/18

B. PRO0LEM

1) Penurunan "esadaran e)c *ncephalopati ;epati"u! dd (eurolo$i"

) 2elena e)c Variceal Bleeding ddNon Variceal Bleeding

3) .irosis ;epatis #e"o!pensata P e)c ;epatitis

4) Ane!ia nor!o"ro!i" nor!ositi" e)c Perdarahan

5) ;ipo"ale!ia rin$an

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

12/18

Ren9&n& A1&l

N

o

Diagnosis/

masalah

Pengkajian

(Assesment)

RencanaAwal

Diagnosis

Rencana Terapi Rencana

Edukasi

Rencana

Monitorin

g

Prognosis

1 Penurunan

kesadaran

e.c

Encephalop

ati

Hepatikum

dd

Neurologik

Anamnesis

Penurunan

kesadaran 3 jam

SMRS

1 hari SMRS mulai

berbicara

ngelantur dan

sering mengantuk

Pemeriksaan !sik

Soporokoma

GS E!"!M#

$lapping tremor%&'&(

Pemeriksaan

)

Scan

*mo

nia

darah

+edrest total

Pemasangan

NG)

,iet Hepar

1- kkal /!3 lpm

0n

omauschin

12'!# jam

0n ,4 ! tpm

0nj Hepamers !

amp

dalam!cc

NS 3tpm

edukasi

pasien

tentang

pen5akit dan

komplikasin5

a

67"S

+

GS

*d 8itam9,ubia ad

malam

*d ungsionam9

dubia ad

malam

*d sanationam9

dubia ad

malam

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

13/18

Neuorologis9 tidak

ada kelainan

! Melena e.c

Variceal

Bleeding dd

Non

Variceal

Bleeding

Anamnesis

+*+ hitam %&(

seperti petis:

berbau amis:

ber;arna

kemerahan ketika

disiram: rekuensi

!actulac s5r 3 =

cth 00

0nj

Somatostatin

! g bolus:

dilanjutkan !

g SP 'jam

sampai dengan

perdarahan

berhenti

edukasi

pasien

tentang

pen5akit dan

komplikasin5

a

ek 8ital

sign

+

*d 8itam9bonam

*d ungsionam9

dubia ad

bonam

*d sanationam9

dubia ad

bonam

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

14/18

Pemeriksaan

penunjang

Penurunan Hb

%1.1 g'd>(3 Sirosis

Hepatis

,ekompesa

ta P e.c

Hepatitis

Anamnesis

+*+ Hitam sejak 3

hari SMRS

Ri;a5at keluhan

serupa %&( ! bulan

SMRS 5ang lalu

didiagnosis di RS

S;asta dengan

sirosis dan anemia

Pemeriksaan !sik

Rambut rontok %&(

*tro? musculus

temporalis %&(

*rea traube pekak

>i8er span cm

7SG

*bdo

men

GG):

*lbu

min:

+iliru

bin

,irek

'

0ndir

ek:

Glob

ulin:

SPE

,iet ekstra

putih telur

0nj "it 6

1!mg'@ jam

Propanolol ! =

1mg

Spironolakton

1mg 1

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

15/18

Palmar erietem %&(

R)9 eses ;arnahitam %&(

Pemeriksaan

penunjang

Penurunan

trombosit %@- =

13 '>(

penurunan

albumin %!.@ g'd>(

Pemajangan P)9

1A.3 detik

0NR9 1.#

*nti

H" $ibro

scan

# *nemianormokromi

k

Anamnesis >emas %&( tidak

berkurang dengan

makan dan

G,)

Retikulosi

t

+ed rest )otal edukasi

pasien

tentang

ek "italSign

*d 8itam9+onam

*d ungsionam9

7/24/2019 Kascil Dr. Yul 05012016

16/18

normositik

e.c

Perdarahan

istirahat

Ngli5er %&(

Mata berkunang(

6ebutuhan 6B %#.