LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG WANITA USIA 70 TAHUN DENGAN ANEMIA BERAT

HIPOKROMIK MIKROSITIK ET CAUSA ANKILOSTOMIASIS, CHF

NYHA IV, DAN ABDOMINAL DISCOMFORT

Oleh :

Gia Noor Pratami G99122052

Nimfa Christina R. W G99122084

Prisca Priscilla G99122093

Raden Artheswara S. G99122098

Residen Pembimbing

dr. Budi Indra

Dosen Pembimbing

dr. Supriyanto Muktiamodjo, Sp. PD -

FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2013

DAFTAR MASALAH

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Ny. U

Umur : 70 th

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kadipiro rt/rw 07/04, Surakarta, Jawa Tengah

No. RM : 01207718

No Masalah Tanggal

1 Juli 2013

2 Juli 2013

3 Juli 2013

4 Juli 2013

5 Juli 2013

Masuk RS : 18 Juli 2013

Tgl pemeriksaan : 20 Juli 2013

B. DATA DASAR

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas, lemas dirasakan sejak 2 minggu

SMRS. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh, terus menerus, tidak

berkurang dengan istirahat maupun makan, dan bertambah bila beraktivitas.

Lemah sesisi (-), bicara pelo (-), adanya trauma (-), kelumpuhan anggota

gerak (-). Riwayat kejang dan demam disangkal. Lemas disertai dengan

rasa nggliyer dan kepala agak pusing bila dari posisi tidur ke duduk

ataupun berdiri. Pasien juga mengeluh pandangan berkunang-kunang.

Pasien tidak merasakan telinga berdenging.

Keluhan juga disertai dengan sesak napas yang dirasakan sejak 3

minggu SMRS, terutama pada daerah dada dan memberat bila beraktivitas

seperti berjalan agak jauh. Namun, sesak berkurang bila beristirahat. Sesak

disertai suara mengi dan demam. Sesak tidak dipengaruhi oleh emosi,

cuaca, maupun makanan. Sesak sering dirasakan pada malam hari dan

pasien sering terbangun malam hari oleh karena sesak napas. Pasien merasa

nyaman menggunakan 2-3 bantal.

Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati yang sudah dirasakan sejak

1 bulan SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan

dipengaruhi oleh makanan. Mual (+) disertai dengan muntah + 1-2x/hari,

isi cairan dan sisa makanan, + ½ - 1 gelas (100 – 200 cc) belimbing setiap

muntah, muntah hitam (-). BAB 1-2 kali sehari, warna tidak diperhatikan,

namun konsistensi terkadang dirasa keras. Darah maupun lendir feses tidak

diperhatikan. BAK 6 – 7x per hari @ ½ gelas belimbing (+ 100 cc), nyeri

(-), anyang-anyangan (-), dan panas (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Hipertensi : (+) selama 10 tahun, tidak terkontrol

dengan obat

Riwayat sakit ginjal : disangkal

Riwayat sakit liver : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat sakit ginjal : disangkal

Riwayat sakit liver : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

Riwayat Merokok : (-)

Riwayat minum alkohol : (-)

Olahraga : tidak pernah

Tidak memakai sandal : sering ketika pergi ke ladang

6. Riwayat Gizi

Penderita sehari makan dua kali, porsinya sedikit dengan nasi lauk pauk

tempe, tahu, kadang-kadang sayur. Pasien jarang memakan daging.

7. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien adalah seorang wanita usia 70 tahun. Saat ini pasien tinggal dengan

anaknya. Biaya kehidupan sehari-hari ditanggung anaknya. Pasien dirawat

di RSUD Dr. Moewardi dengan fasilitas Jamkesmas.

C. ANAMNESA SISTEMIK

Keluhan utama : Lemas

Kulit : Sawo matang, kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal

(-), luka (-), kuning (-).

Kepala : Sakit kepala (-), pusing (+), rambut mudah dicabut

(-), rambut mudah rontok (-)

Mata : Pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-),

pandangan berputar-putar (-/-), berkunang-kunang

(+/+).

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-), gatal (-).

Telinga : Berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Mulut kering (+), bibir biru (-), pucat (-), sariawan

(-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-

pecah (-), luka pada sudut bibir (-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), gatal (-).

Sistem Respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa tertekan (-), berdebar (-), sesak

nafas karena aktivitas (+)

Sistem Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun (-),

BAB mencret (-), perut sebah (-), nyeri ulu hati (-),

mbeseseg (-), kembung (-), tinja warna kuning.

Sistem Genitourinaria : Nyeri saat BAK (-), panas (-), darah (-), nanah (-),

anyang-anyangan(-), sering menahan kencing (-),

BAK warna seperti teh(-).

Sistem Muskuloskeletal : Lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak

sendi (-).

Ekstremitas : Atas Kanan/ Kiri: Luka (-), nyeri (-), tremor (-),

kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari dingin (-).

Bawah Kanan/Kiri: Luka (-), nyeri (-), tremor (-),

kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari dingin (-).

Neuropsikiatri : Kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-),

lumpuh (-), gelisah (-), menggigau(-).

D. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 18 Juli 2013

A. Keadaan Umum : lemas, compos mentis, tampak pucat, gizi kesan

cukup

B. Tanda Vital :

Tensi : 110/70 mmHg

Respirasi : 22x / menit

Nadi : 64x / menit, reguler, teraba lemah,terisi

cukup

Suhu : 36,7° C (axiller)

Status Gizi Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 155 cm

BMI : 20,81 kg/m2

Kesan : normoweight

C. Kulit : patechie (-), spider nevi (-), palmar eritem (-)

D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, mudah

rontok (-),moon face (-)

E. Mata : conjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor

dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),

edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-)

F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

pembau baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (+), pucat (+), lidah

tiphoid (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (-), luka

pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-).

I. Leher : JVP ( R + 4 ), trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid

(-), pembesaran limfonodi cervical (-).

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak

membesar

K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar

(-),muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-),

pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tampak di SIC VI linea axilaris anterior

Palpasi : ictus cordis kuat angkat

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah : spatium intercostale VI, 1 cm

lateral linea medio

clavicularis sinistra

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea

parasternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan melebar bilateral

Auskultasi : Heart Rate 68 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II

reguler. Terdengar bunyi pansistolik di .............. grade 4/6

Pulmo :

Depan

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

menurun

Perkusi

Kanan : sonor

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru

lambung di Spatium Intercostale (SIC) VI linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler menurun, suara tambahan ronchi

basah kasar (+)

Kiri : suara dasar vesikuler menurun, suara tambahan ronchi

basah kasar (+)

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi

(-), cicatrix (-), striae (-), oedem (-), bekas operasi (-).

Auskultasi : bising usus (+), normal, 20x/menit

Perkusi : tympani, nyeri ketok costovertebral (-), liver span : 14 cm.

pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar

teraba 3 cm di bawah arcus costa, 2 cm di bawah

processus xyphoideus; turgor kulit menurun

Genitourinaria: ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

M. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - + +

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral dingin + + + +

Luka - - - -

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Sponn nail - - - -

Kuku pucat + + + +

Clubing finger - - - -

Hiperpigmentasi - - - -

Flapping tremor - - - -

Fungsi motorik 5 5 5 5

Fungsi sensorik Normal normal normal Normal

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah

19/07/2013 Satuan nilai rujukan

Hb 1.9 gr/dl 12,0-15,6

Hct 7 % 33-45

AE (uL) 1.20 106/uL 4,10-5,10

AL 2.1 103/uL 4,5-11

AT 234 103/Ul 150-450

Golongan Darah B

MCV 75.4 /um 80.0-96.0

MCH 22.1 pg 28.0-33.0

MCHC 29.3 g/dl 33.0-36.0

RDW 20.2 % 11.6-14.6

HDW 5.7 g/dl 2.2-3.2

MPV 8.9 fl 7.2-11.1

PDW 50 % 25-65

Eosinofil 11.30 % 0.00-4.00

Basofil 0.30 % 0.00-2.00

Netrofil 62.60 % 55.00-80.00

Limfosit 17.00 % 22.00-44.00

Monosit 6.70 % 0.00-7.00

LUC/AMC 2.20 % -

Retikulosit 1.40 % 0.50-1.50

Transferin 19.0 % 15.0-45.0

Ferritin 15.6 ng/ml 20.0-200.0

GDS 98 mg/dl 60-140

SGOT 14 u/l 0-35

SGPT 8 u/l 0-45

Creatinin 0.6 mg/dl 0.6-1.2

Ureum 24 mg/dl <50

Asam Urat 5.2 mg/dl 2.4-6.1

Besi (SI) 71 ug/dl 33-102

Natrium 141 mmol/L 132-146

Kalium 3.0 mmol/L 3.7-5.4

Kalsium Ion 1.10 mmol/L 1.17-1.29

Kristal Urin 0.1 /ul 0.00-0.00

HbsAg Non reaktif

Pemeriksaan Elektrokardiografi (18 Juli 2013)

Heart rate : 53 x/menit

Irama : Sinus ritmis, bradikardi

Axis : Normoaxis

Kesan : Poor R wave progression di V1-V5

Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi (18 Juli 2013):

Eritrosit : hipokrom, mikrosit, anisopoikilositosis, polikromasi, pencil cell,

teardrops, helmet cell, stomatosit, eritroblast (+).

Leukosit : jumlah dalam menurun, eosinofilia, sel muda (-)

Trombosit : jumlah menurun, giant trombosit (+), penyebaran merata

Simpulan : Anemia hipokromik mikrositik disetai leukopenia suspek e.c

proses kronis dd/ perdarahan. Eosinofilia suspek e.c. investasi parasit dd/

proses alergi.

Pemeriksaan Tinja (20 Juli 2013)

Warna : coklat

Konsistensi : lunak

Lendir : (-)

Pus : (-)

Darah : (-)

Makanan tak dicerna (-)

Sel epitel : (-)

Eritrosit , Leukosit, Protozoa (-)

Telur cacing : telur cacing tambang (+)

Kuman : (+)

Kesimpulan: tinja lunak warna coklat, didapatkan telur cacing tambang

F. RESUME

Pasien datang dengan keluhan lemas, lemas dirasakan sejak 2 minggu

SMRS. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh, terus menerus, tidak berkurang

dengan istirahat maupun makan, dan bertambah bila beraktivitas. Lemas

disertai dengan rasa nggliyer dan kepala agak pusing bila dari posisi tidur ke

duduk ataupun berdiri. Pasien juga mengeluh pandangan berkunang-kunang.

Keluhan juga disertai dengan sesak napas yang dirasakan sejak 3 minggu

SMRS, terutama pada daerah dada dan memberat bila beraktivitas seperti

berjalan agak jauh. Namun, sesak berkurang bila beristirahat. Sesak disertai

suara mengi dan demam. Sesak sering dirasakan pada malam hari dan pasien

sering terbangun malam hari oleh karena sesak napas. Pasien merasa nyaman

menggunakan 2-3 bantal.

Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati yang sudah dirasakan sejak 1

bulan SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan dipengaruhi

oleh makanan. Mual (+) disertai dengan muntah + 1-2x/hari, isi cairan dan sisa

makanan, + ½ - 1 gelas (100 – 200 cc) belimbing setiap muntah, muntah hitam

(-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat (+/+), mulut

kering (+), mulut pucat (+), papil lidah atrofi (+), JVP R+4 cm, edema kedua

tungkai (+). Pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung kesan melebar

bilateral, pada auskultasi terdengar bising pansistolik di .............. grade 4/6.

Pada pemeriksaan paru didapatkan suara dasar vesikuler (+/+) menurun, RBK

(+/+) di seluruh lapang paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan liver span

14 cm dan nyeri tekan di epigastrium.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 1,9 gr/dL, Hct 7%, AE 1,2, AL

2,1, MCV 75,4, MCH 22,1, MCHC 29,3, RDW 20,2, HDW 5,7, Eosinofil

11.30, Limfosit 17,00, Ferritin 15,6, K+ 3, Ca ion 1,1, Kristal urin 0,1, EKG:

Poor R wave progression di V1-V5, anemia hipokromik mikrositik disetai

leukopenia suspek e.c proses kronis dd/ perdarahan. Eosinofilia suspek e.c.

investasi parasit dd/ proses alergi, telur cacing tambang pada tinja

G. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Lemas

2. Nggliyer

3. Kepala pusing bila dari posisi tidur ke duduk ataupun berdiri

4. Pandangan berkunang-kunang

5. Sesak napas saat aktivitas

6. Terbangun pada malam hari karena sesak

7. Tidur dengan 2-3 bantal

8. Nyeri ulu hati

9. Mual

10. Muntah

Pemeriksaan fisik

11. Konjungtiva palpebra pucat

12. Mulut kering

13. Mulut pucat

14. Papil lidah atrofi

15. JVP R+4

16. Edema kedua tungkai

17. Batas jantung kesan melebar bilateral

18. Bising jantung pansistolik di ............ grade 4/6

19. Suara dasar vesikuler menurun, RBK (+/+)

20. Liver span 14 cm

21. Nyeri tekan regio epigastrium

Pemeriksaan penunjang

22. Hb 1,9 gr/dL

23. Hct 7%

24. AE 1,2

25. Al 2,1

26. MCV 75,4

27. MCH 22,1

28. MCHC 29,3

29. RDW 20,2

30. HDW 5,7

31. Eosinofil 11.30

32. Limfosit 17,00

33. Ferritin 15,6

34. K+ 3

35. Ca ion 1,1

36. Kristal urin 0,1

37. EKG: Poor R wave progression di V1-V5

38. Anemia hipokromik mikrositik disetai leukopenia suspek e.c proses kronis

dd/ perdarahan. Eosinofilia suspek e.c. investasi parasit dd/ proses alergi.

39. Telur cacing tambang pada tinja

H. ANALISIS DAN SINTESIS

I. PROBLEM

1. Anemia Berat Hipokromik Mikrositik

2. Chronic Heart Failure NYHA IV

3. Abdominal discomfort

J. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Anemia Berat Hipokromik Mikrositik

dd/ Ankilostomiasis

Perdarahan Kronis

Ass : Lemas terus menerus, nggliyer, pandangan berkunang-kunang,

conjungtiva anemis (+/+), papil lidah atrofi (+), Hb: 1.9 gr/dl, Hct

7%, MCV : 75.4/um, MCH : 22.1 pg, MCHC : 29.3 g/dl, anemia

hipokromik mikrositik disetai leukopenia, eosinofilia suspek e.c.

investasi parasit dd/ proses alergi, telur cacing tambang pada tinja

IpDx : GDT, OR2, urin rutin, feses rutin

IpTx : Bedrest total miring kanan-kiri/2jam

Oksigen 2 lpm nasal kanul

Infus NaCl 0.9%, selanjutnya infus RL 20 tpm

Transfusi PRC 1 kolf 1 hari (972cc)

Diet jantung 1700 kkal

IpMx : DR3 post transfusi 4 kolf PRC

KUVS/ 2 jam

Balance cairan dari RBK

IpEx : edukasi pasien tentang penyakit dan komplikasinya

2. Chronic Heart Failure NYHA IV

Ass : sesak napas bila beraktivitas atau berjalan agak jauh, tidur dengan

2-3 bantal, oedem di tungkai kaki kanan dan kiri, batas jantung

melebar bilateral, bising pansistolik di ......... grade 4/6

IpDx : Echocardiografi

IpTx : Bedrest total

O2 2lpm Nassal kanul

Diet jantung 1700 kkal

Injeksi Furosemid 20mg/12 jam

Spironolakton 25mg 1-0-0-0

IpMx : KUVS

Balance cairan/ 4 jam

IpEx : edukasi pasien tentang penyakit, komplikasinya, dan

penatalaksanaanya

3. Abdominal discomfort

Ass : Nyeri ulu hati, mual, muntah

IpDx : -

IpTx : Injeksi Ranitidin 50mg/12 jam

IpMx : Observasi keluhan

IpEx : Edukasi penyakit dan penatalaksanaanya

4. Hipokalemia ringan

Ass : K = 3.0 mmol/L

IpDx : -

IpTx : Infus RL 20 tpm

KSR 3 x 1

IpMx : cek elektrolit/ 3 hari

IpEx : Edukasi tentang penyakit dan penatalaksanaanya

K. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam