2

BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identifikasi Pasien

a. Nama : Afriani binti Tri Anggono

b. Umur : 1,1 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Alamat : Jln. Bangau no. 1259 Ilir Timur II

Palembang

e. Dikirim oleh : RS. Karya Asih Charitas

f. MRS tanggal : 15 Mei 2014

g. Nomor RM : 820105

2.2 Anamnesis

Tanggal : 19 Mei 2014

Diberikan oleh : Ibu Pasien

a. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan utama : Kejang

2. Keluhan tambahan : Demam

3. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Dua hari SMRS anak batuk pilek, sesak napas (-), demam (-), muntah (-),

BAB cair (-), nafsu makan masih baik, anak belum dibawa berobat.

Satu hari SMRS anak demam tinggi terus menerus, batuk pilek (+), sesak

napas (-), muntah (-), kejang (-) BAB cair (-) anak lalu diberi obat sirup

demam dan batuk pilek oleh orang tua tetapi demam belum membaik.

Dua jam SMRS anak masih demam tinggi, anak kejang satu kali, kejang

seluruh tubuh, badan seperti kaku saat kejang anak tak sadar, lama kejang

± 10 menit, oleh orang tua dibawa periksa ke bidan, kejang berhenti

sendiri, oleh bidan disarankan rujuk ke RS.

Satu jam SMRS anak kembali kejang dalam perjalanan menuju RS.

Kejang seluruh tubuh, kaku (+), selama kejang anak tak sadar, anak kejang

2

3

dua kali lama kejang < 10 menit diantara kejang anak menangis. Di IRD

RS. Swasta anak diberikan diazepam melalui dubur dua kali dan diberikan

parasetamol melalui dubur satu kali. Di IRD RS. Swasta anak kembali

kejang, kejang seluruh tubuh lama kejang ± 30 menit oleh dr. Jaga IRD

lalu dirujuk ke RSMH.

Riwayat kejang sebelumnya (-)

Riwayat terbentur di kepala (-)

Riwayat kejang demam dalam keluarga (+) ibu kandung penderita saat

masih balita.

b. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : 9 bulan

Partus : spontan per vaginam

Ditolong oleh : dokter

BB : 2800 gram

PB : 46 cm

2. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

4

Parotitis : tidak ada

Difteri : tidak ada

Tetanus : tidak ada

Campak : tidak ada

Varisela : tidak ada

Typhoid : tidak ada

Demam lama : tidak ada

Radang paru : tidak ada

TBC : tidak ada

Lumpuh : tidak ada

Otitis media : tidak ada

Muntah berak : tidak ada

Batuk/pilek : ada

Kecacingan : tidak ada

Patah tulang : tidak ada

Jantung : tidak ada

Sendi bengkak: tidak ada

Kecelakaan : tidak ada

Operasi : tidak ada

Keracunan : tidak ada

Sakit kencing : tidak ada

Sakit ginjal : tidak ada

Alergi : tidak ada

Perut kembung: tidak ada

Malaria : tidak ada

DBD : tidak ada

Kejang : tidak ada

Asma : tidak ada

3. Riwayat Makanan

ASI + susu formula : 0-3 bulan

Susu botol/kaleng : 3 bulan-sekarang

Bubur nasi : -

Nasi biasa : 9 bulan-sekarang

Kesan : Asupan makan cukup

4. Riwayat Imunisasi

BCG : +

Hepatitis : +

Polio : +

DPT : +

Campak : +

Kesan : imunisasi dasar lengkap

5. Riwayat Perkembangan Fisik

5

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Berjalan : 13 bulan

Kesan : perkembangan fisik dan bicara dalam batas normal

6. Riwayat Perkembangan Mental

Isap jempol : tidak ada

Ngompol : ada

Aktivitas : aktif

Membangkang : tidak ada

Ketakutan : ada

Kesan : perkembangan mental dalam batas normal

7. Riwayat Keluarga

Menikah : Ya

Jumlah saudara : -

Riwayat penyakit : riwayat penyakit dengan keluhan yang sama

dengan pasien dalam keluarga tidak ada.

Pedigree :

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: pasien

2.3 Pemeriksaan Fisik (19 Mei 2014)

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Posisi : supinasi

BB : 9,8 kg

6

PB : 78 cm

BB/U : di antara 0 s.d 2 SD

PB/U : di antara 0 s.d 2 SD

BB/PB : di antara 0 s.d -1SD

Kesan status gizi : gizi cukup

Edema : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Dispnea : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Pucat : tidak ada

Suhu : 38°C

Frekuensi napas : 56x/mnt

Tipe pernapasan : torakoabdominal

Nadi

Frekuensi : 144x/mnt

Isi : cukup

Equalitas : equal

Regularitas : reguler

Pulsus defisit : tidak ada

Pulsus alternans : tidak ada

Pulsus paradox : tidak ada

Pulsus tardus : tidak ada

Pulsus celler : tidak ada

Pulsus magnus : tidak ada

Pulsus parvus : tidak ada

Pulsus bigeminus : tidak ada

Pulsus trigeminus : tidak ada

Kulit

Warna : kuning langsat

Hiperpigmentasi : tidak ada

Hipopigmentasi : tidak ada

Eritema : tidak ada

Makula, papula : tidak ada

Vesikel : tidak ada

Pustula : tidak ada

Sikatrik : tidak ada

Edema : tidak ada

Turgor : baik, cubitan kulit perut kembali cepat

Hemangioma : tidak ada

Ptekie, purpura : tidak ada

b. Pemeriksaan Khusus

Kepala

Ubun-ubun : rata

Lingkar kepala : 45 cm

Mata

Palpebra : edema (-/-)

Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Pupil : bulat, isokor

Diameter : 3mm/3mm

Refleks cahaya : +/+

Hidung

Bentuk : normal

Napas cuping hidung : tidak ada

Sekret : tidak ada

Mulut

Bibir

Bentuk : normal

Warna : merah muda (normal)

Ukuran : normal

Ulkus : tidak ada

Rhagaden : tidak ada

Sikatriks : tidak ada

Cheilosis : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Labioschizis : tidak ada

Bengkak : tidak ada

Vesikel : tidak ada

Oral trush : tidak ada

Trismus : tidak ada

Bercak Koplik : tidak ada

Palatoschizis : tidak ada

Gigi

Kebersihan : cukup

Karies : tidak ada

Hutchinson : tidak ada

Gusi : hipertrofi tidak ada, perdarahan tidak ada

Lidah

Bentuk : normal

Gerakan : normal

Tremor : tidak ada

Warna : merah muda

Selaput : tidak ada

Hiperemis : tidak ada

Atrofi papil : tidak ada

Makroglosia : tidak ada

Mikroglosia : tidak ada

Faring Tonsil

Warna : merah muda

Edema : tidak ada

Selaput : tidak ada

Pembesaran tonsil : tidak ada

Ukuran : T1-T1

Simetris : simetris

Telinga

Bentuk : normal

Aurikula : normal

Cairan : tidak ada

Serumen : dalam batas normal

Leher

Inspeksi

Struma : tidak ada

Bendungan vena : tidak ada

Limphadenopati : tidak ada

Tortikolis : tidak ada

Bullneck : tidak ada

Parotitis : tidak ada

Palpasi

Kaku kuduk : tidak ada

Pergerakan : luas

Struma : tidak ada

Thoraks Depan dan Paru

Inspeksi Statis

Bentuk : normal

Simetris : simetris

Vousure cardiac : tidak terlihat

Clavicula : normal

Sternum : normal

Bendungan vena : tidak ada

Tumor : tidak ada

Sela iga : normal, tidak melebar

Inspeksi Dinamis

Gerakan : simetris

Bentuk pernapasan : torakoabdominal

Retraksi : tidak ada

Palpasi

Nyeri tekan : tidak ada

Fraktur iga : tidak ada

Tumor : tidak ada

Krepitasi : tidak ada

Stem fremitus : normal, kanan = kiri

Perkusi

Bunyi ketuk : sonor / sonor

Nyeri ketuk : tidak ada

Tumor : tidak ada

Auskultasi

Bunyi napas pokok : vesikuler (+) normal

Bunyi napas tambahan

Ronkhi : tidak ada

Wheezing : tidak ada

Jantung

Inspeksi

Vousure cardiac : tidak terlihat

Ictus cordis : tidak terlihat

Pulsasi jantung : tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis : teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Thrill : tidak teraba

Perkusi

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea parasternalis sinistra

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi

Bunyi jantung I

Mitral : normal

Trikuspid : normal

Bunyi jantung II

Mitral : normal

Trikuspid : normal

Irama derap : tidak ada

Opening snap : tidak ada

Click : tidak ada

Bising jantung : tidak ada

Thoraks Belakang

Inspeksi Statis

Bentuk : normal

Processus spinosus : tidak terlihat

Scapula : normal

Skoliosis : tidak ada

Kifosis : tidak ada

Lordosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Palpasi

Nyeri tekan : tidak ada

Tumor : tidak ada

Krepitasi : tidak ada

Stem fremitus : normal, kanan = kiri

Perkusi

Bunyi ketuk : sonor / sonor

Nyeri ketuk : tidak ada

Auskultasi

Bunyi napas pokok : vesikuler (+) normal

Bunyi napas tambahan

Ronkhi : tidak ada

Wheezing : tidak ada

Abdomen

Inspeksi

Bentuk : datar

Umbilikus : normal

Ptekie : tidak ada

Spider nevi : tidak ada

Bendungan vena : tidak ada

Gambaran usus : tidak ada

Palpasi

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri lepas : tidak ada

Defans muscular : tidak ada

Meteorismus : tidak ada

Perkusi

Nyeri ketuk : tidak ada

Undulasi : tidak ada

Shifting dullness : tidak ada

Auskultasi

Bising usus : normal

Hepar

Tidak teraba

Lien

Tidak teraba

Ginjal

Tidak teraba

Lipat Paha dan Genital

Kulit : normal

Kelenjar getah bening : pembesaran tidak ada

Edema : tidak ada

Sikatriks : tidak ada

Genitalia : normal

Anus : normal

Status Neurologis

Fungsi MotorikLengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Luas Luas luas Luas

Kekuatan 5 3 5 3

Tonus Eutoni eutoni

Klonus - - - -

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis - -

Fungsi sensorik + (normal) + (normal) + (normal) + (normal)

Nervi craniales : dalam batas normal

Gejala rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Kernig sign (+),

Brudzinsky (+)

2.4 Pemeriksaan Laboratorium

Spesimen Darah (16 Mei 2014)

Komponen Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Hemoglobin 11,3 11,3-14,1g/dl

Leukosit 22.500 4.500- 13.500 /μL

Hematokrit 35 37-41%

Trombosit 481.000 217.000 – 497.000/μL

LED 65 < 20

Hitung jenis

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3 %

Neutrofil batang 0 2-6 %

Neutrofil segmen 56 50-70 %

Limfosit 32 20-40 %

Monosit 12 2-8 %

Metabolisme

Karbohidrat

Glukosa sewaktu 84 < 200 mg/dl

Elektrolit

Kalsium (Ca) 9,3 8,4-10,4 mg/dl

Natrium (Na) 139 135-155 mEq/L

Kalium (K) 4,0 3,6-5,5 mEq/L

Klorida (Cl) 108 96-106 mmol/L

2.5 Pemeriksaan Laboratorium

LCS (16 Mei 2014)

Parameter Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

LCS

I. Makroskopi

Warna Tidak berwarna Transudat: kekuningan

Eksudat: kuning s/d merah

Kejernihan Jernih Transudat: jernih

Eksudat: keruh

Bau Tidak berbau Transudat: tidak berbau

Eksudat: berbau busuk

Berat Jenis 1.020 Transudat: < 1,016

Eksudat: > 1,016

Bekuan Negatif Transudat: negatif

Eksudat: positif

pH 8,0 Transudat: 7,4-7,5

Eksudat: < 7,3

II. Mikroskopi

Jumlah Leukosit 275,0 Transudat: < 500

Eksudat: > 500

Hitung Jenis

PMN sel 83 Transudat: lebih sedikit

Eksudat: lebih banyak

MN Sel 17 Transudat: lebih banyak

Eksudat: lebih sedikit

Nonne Negatif

Pandy Positif

Protein 0,1 g/dl Transudat: < 2,5

Eksudat: > 3

LDH 29 U/L Transudat: < 200

Eksudat: > 200

Glukosa 71,1 mg/dl Transudat: = kadar di serum

Eksudat: < kadar di serum

Klorida 123 mEq/L 98-107

2.6 Resume

Pasien seorang anak perempuan berusia 1,1 tahun datang dengan keluhan

utama kejang yang terjadi dua jam SMRS. Perjalanan penyakit dimulai ± 2

hari SMRS, pasien batuk pilek. Kemudian ± 1 hari SMRS, pasien mengalami

demam tinggi terus menerus dan batuk pilek. Pasien diberi obat sirup demam

dan batuk pilek oleh orang tua namun demam belum membaik. Dua jam

SMRS anak masih demam tinggi, anak kejang satu kali, kejang seluruh tubuh,

badan seperti kaku saat kejang anak tak sadar, lama kejang ± 10 menit, oleh

orang tua dibawa periksa ke bidan, kejang berhenti sendiri lalu dirujuk ke RS.

Swasta. Satu jam SMRS anak kembali kejang dalam perjalanan menuju

rumah sakit. Kejang seluruh tubuh, kaku (+), selama kejang anak tak sadar,

anak kejang dua kali lama kejang < 10 menit diantara kejang anak menangis.

Anak diberi diazepam melalui dubur dua kali dan diberikan parasetamol

melalui dubur satu kali. Di IRD RS. Swasta anak kembali kejang, kejang

seluruh tubuh lama kejang ± 30 menit lalu dirujuk ke RSMH.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi 120 x/menit, frekuensi

napas 55 x/menit, temperatur 36,50C. Pada pemeriksaan kepala didapatkan

dalam batas normal. Pemeriksaan thoraks dalam batas normal. Pada

pemeriksaan laboratorium diketahui hemoglobin 11,3 g/dL, leukosit

22.500/μL, hematokrit 35%, trombosit 481.000/μL, LED 65 mm/jam, hitung

jenis 0/0/0/56/32/12. Pada pemeriksaan LCS didapatkan reaksi Pandy (+),

kadar protein 100 mg/dl.

2.7 Diagnosis Banding

a. Meningitis Tuberkulosa

b. Ensefalitis

2.8 Diagnosis Kerja

Meningitis bakterialis

2.9 Terapi

a. IVFD D5 ¼ NS gtt 10 makro

b. Inj. Ampicilin 3x350 mg

c. Inj. Kloramfenikol 3x300 mg

d. Dexametason 3x3 mg IV

e. Fenitoin 2x20 mg IV

f. Diet bubur 3x1 porsi dan susu SGM 2 2x100 cc

2.10Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : bonam

Senin, 19 Mei 2014

S Demam (-) Kejang (-), Sadar (+)

O Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Nadi : 120 x/menit

RR : 55 x/menit

T : 36,50C

Kepala : napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-)

Thoraks : simetris, retraksi (-)

Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi(-), wheezing (-)

Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus

(+) normal

Ektremitas : akral hangat, CRT < 2”, pucat (-)

A Meningitis bakterialis

P a. IVFD D5 ¼ NS gtt 10 makro

b. Inj. Ampicilin 3x350 mg

c. Inj. Kloramfenikol 3x300 mg

d. Dexametason 3x3 mg IV

e. Fenitoin 2x20 mg IV

f. Diet bubur 3x1 porsi dan susu SGM 2 2x100 cc

Status Neurologis

Fungsi MotorikLengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Luas Luas luas Luas

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Eutoni eutoni eutoni Eutoni

Klonus - - - -

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis - -

Fungsi sensorik + (normal) + (normal) + (normal) + (normal)

Nervi craniales : dalam batas normal

Gejala rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig sign (-),

Brudzinsky (-)