LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN BISITOPENIA DENGAN

LEUKOSITOSIS DENGAN LIMFADENOPATI, BATUK LAMA,

DISPEPSIA ULCER LIKE TYPE, PEMANJANGAN PT, DAN

HIPOALBUMINEMIA

Oleh :

Wieka Budhiwidayanti G9911112142

Mega Astriningrum G9911112095

Annisa Eka Yandera G9911112018

Aulya G9911112026

Pembimbing:

dr. Dian H dr. Supriyanto K, Sp.P.D.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

0

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Masalah inaktif Tanggal Tanggal

1

Bisitopenia dengan

leukositosis dengan

limfadenopati

4 Juli 2012

2 Batuk lama 4 Juli 2012

3 Dispepsia ulcer like type 4 Juli 2012

4 Pemanjangan PT 4 Juli 2012

5 Hipoalbuminemia 4 Juli 2012

1

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Cingklok 2/6 Geseng Kismantoro, Wonogiri

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : ibu rumah tangga

No. RM : 01137692

Tanggal periksa : 4 Juli 2012

B. Keluhan Utama:

Lemes

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh badan lemas. Lemas dirasakan

terus-menerus,tidak berkurang dengan istirahat maupun dengan pemberian

makanan. Lumpuh separuh (-), muka perot (-), bicara pelo (-). Sebelum sakit,

pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain.

Lemas disertai nggiyer (+),pusing (+), dan berkunang-kunang terutama saat

perubahan posisi yang mendadak,seperti dari tidur ke duduk ataupun dari

duduk ke berdiri, kadang disertai mual tetapi tidak muntah. Muntah darah (-),

nyeri ulu hati (+), gusi berdarah (+), bercak/lebam di bawah kulit (-).

Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan SMRS. Batuk tidak disertai

dahak, batuk darah (-), panas (-), sesak (-).

2

Selama kurang lebih 8 tahun, pasien juga mengalami keluhan sakit di ulu

hati dan sering kambuh, berkurang setelah minum obat maag. Nyeri perut

terutama dirasakan di ulu hati. Nyeri perut seperti ditusuk-tusuk. Nyeri perut

bertambah setelah makan pedas, asam, dan telat makan, Nyeri berkurang jika

makan sedikit tapi sering. Perut sebah (-),perut kembung(-),muntah (-). BAK

7-8 kali/hari @1/2-1 gelas belimbing, warna kuning jernih, anyang-anyangen

(-), BAK nyeri (-), darah (-), batu (-), pasir (-). BAB pasien 1 kali sehari,

konsistensi tinja lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak didapatkan darah,

tidak didapatkan lendir. Tidak merasa sakit saat BAB. Pasien kemudian

periksa ke RS Wonogiri dan mondok 5 hari dengan transfusi 3 kantong darah

merah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat darah tinggi : disangkal

2. Riwayat sakit kencing manis : disangkal

3. Riwayat jantung : disangkal

4. Riwayat maag : (+) 8 tahun

5. Riwayat mondok : (+) 1 bulan yang lalu di RS Wonogiri

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat sakit jantung : disangkal

3. Riwayat kencing manis : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat OR teratur : disangkal

2. Riwayat minum alkohol : disangkal

G. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi dan sayur,

lauk pauk. Penderita kadang makan buah-buahan.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien dibiayai dengan

jamkesmas.

3

I. Anamnesis Sistem

Kepala : Sakit kepala (+), pusing (+), nggliyer (+), jejas (-),

leher kaku (-)

Mata : Mata merah(-), pandangan ganda (-), pandangan

berputar (-), berkunang-kunang (+), nyeri pada

kedua mata (-), mata kuning (-).

Hidung : Pilek (-), riwayat mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar

cairan (-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-

pecah (-), riwayat gusi berdarah (+), mulut kering

(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) ,terasa

kering (-)

Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),

mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-) , berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal : perut membesar (-), mual (+),muntah (-), perut sebah

(-), kembung (-), diare (-), nyeri ulu hati (+), nafsu

makan menurun (-), sakit perut (-), susah BAB (-),

penurunan berat badan (-). BAB seperti kerikil (-).

Sistem muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan

lemah (+)

Sistem genitourinaria : Susah kencing (-), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-),sulit memulai kencing (-), warna

kencing kuning jernih bercampur lendir, mengejan

saat kencing (-).kencing nanah (-),

Ekstremitas: Atas : bengkak (-), luka (-), flapping tremor (-), ujung jari

terasa dingin (-),kesemutan (-), bengkak (-), sakit

sendi (-), panas (-), berkeringat (-),palmar eritema (-),

kuku kuning (-)

Bawah : ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi

(-), bengkak (-),kuku kuning (-),

4

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-),

emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), bercak merah kulit di

daerah seluruh tubuh terutama kedua kaki dan

tangan(-), gatal (-), nyeri tekan (-).

A. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 4 Juli 2012.

Status Generalis

1. Keadaan Umum : tampak lemah, compos mentis GCS E4V5M6.

2. Tanda vital : Tekanan darah : 120/ 80 mmHg

Laju nafas : 24 x/menit, kussmaul (-),

Laju nadi : frekuensi 86 x/menit, reguler, isi dan

tegangan cukup

Suhu : 36,60C per axiller

3. Status Gizi : Berat Badan 50 kg

Tinggi Badan 155 cm

Indeks Massa Tubuh (IMT)

50/(1, 55)2 = 20,88 kg/m2 normoweight

4. Kulit : berwarna coklat sawo matang, ikterik (-), turgor normal,

kulit kering (-), petechiae (-),spidernevi (-),kulit kering (-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, simetris, rambut warna hitam, mudah

rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-), parese otot

wajah (-).

7. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm,

5

reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebral (-/-), strabismus

(-/-), arcus senilis (-/-).

8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan

fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi

pembau baik.

10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (+), mukosa basah (+), bibir

kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi lidah

hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi (-), luka pada

sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-), tonsil (T1-T1),

11. Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran

kelenjar getah bening submandibula (+) sebesar kelereng

dengan diameter ± 1x1 cm, pembesaran tiroid (-).

12. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-),

retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-), spider

nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-),

pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak

rontok (-/-).

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung

kiri atas : SIC II Linea Sternalis Sinistra

kiri bawah : SIC V 2 cm medial Linea

Medioclavicularis Sinistra

kanan atas : SIC II Linea Sternalis Dextra

kanan bawah : SIC IV Linea Sternalis Dextra

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, HR

86x/menit, bising (-), gallop (-).

Pulmo :

Depan

6

Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga

tidak melebar

dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi interkostalis (-), retraksi

supraklavikula (-).

Palpasi Statis : Simetris

dinamis : pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri,

Perkusi kanan : Sonor, batas relatif paru hepar SIC V

Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung

Batas paru lambung SIC VIII linea axillaris

anterior sinistra

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-).

Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-).

Belakang

Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, retraksi (-)

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostalis (-)

Palpasi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis : pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri,

Perkusi Kanan

Kiri

:

:

Sonor

Sonor

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-).

Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-).

13. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra

(-) bengkak (-).

14. Abdomen :

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-) , venektasi (-),

sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : timpani, pekak alih (-), ascites (-), undulasi (-), area trube

(+) pekak

7

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (+), Ballotement (-),

Hepar teraba 2 cm BACD, tepi tajam dan permukaan

rata, lien teraba 2 schuffner.

15. Kelenjar getah bening inguinal : KGB inguinal tidak membesar

17. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral dingin - - - -

Luka - - - -

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Sponn nail - - - -

Kuku pucat - - - -

Clubing finger - - - -

Hiperpigmentasi - - - -

Fungsi motorik 4 4 4 4

Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis - - - -

Parestesi - - - -

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Pemeriksaan Laboratorium Darah Juli 2012

HEMATOLOGI

RUTIN 5 Juli SATUAN RUJUKAN

Hb 5,9 g/dl 13,5-17,5

HCT 17 33-43

AL 172,1 103/l 4,5-14,5

AT 22 103/l 150-450

8

AE 1,97 106/l 4.50-5.90

Gol.darah B

INDEX ERITROSIT

MCV 85,7 /um 80-96.0

MCH 30,1 Pg 28.0-33.0

MCHC 35,1 g/dl 33.0-36.0

RDW 21,3 % 11.6-14.6

HDW 3,9 g/dl 2.2-3.2

MPV 8,0 Fl 7.2-11.1

PDW 72 % 25-65

HITUNG JENIS

Eosinofil 0,30 % 0-4

Basofil 2,80 % 0-2

Netrofil 8,30 % 55-80

Limfosit 0,70 % 22-44

Monosit 2,60 % 0-7

LUC 85,30 % -

LED 1 jam mm/jam 0 – 15

LED 2 jam mm/jam 0 – 15

Retikulosit % 0.5 – 1.5

HEMOSTATIS

PT 16 Detik 10-15

APTT 30 20-40

INR 1240 -

KIMIA KLINIK

9

Glukosa Darah

GDS 119 mg/dL 60-140

GDP mg/dl 70-110

GD2PP mg/dl 80-140

HbA1c % 4,8-5,9

SGOT 33 U/L 0-38

SGPT 8 U/L 0-45

γ – GT U/L <55

ALP u/l 53-128

Bil. Tot mg/dl 0-1.00

Bil. Direk mg/dl 0-0.30

Bil. Indirek mg/dl 0-0.70

Prot Total 7,6 g/dl 6.4-8.3

Albumin 2,5 g/dl 3.5-5.2

Globulin 5,1 g/dl -

Kreatinin mg/dL 0,8-1,3

Ureum mg/dL <50

Asam urat mg/dl 2.4-6.1

Kolest. Total mg/dl 50-200

HDL-Kolesterol mg/dl 34-88

LDL-Kolesterol mg/dl 74-174

Trigliserid mg/dl <150

CK-MB u/l <24

LDH u/l 140-300

Besi ug/dl 27 – 138

TIBC ug/dl 228-428

10

Na 140 mmol/ L 136-145

K 3,5 mmol/ L 3,3-5,1

Cl mmol/ L 98-106

Ca2+ 1,20 mmol/ L 1.17-1.29

SEROLOGI

Ferritin ng/mL 20-200

HEPATITIS

Anti HBe

Anti HBc Negatif

HBsAg Nonreaktif

Anti HCV Nonreaktif

II. RESUME

Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh badan lemas. Lemas dirasakan

terus-menerus,tidak berkurang dengan istirahat maupun dengan pemberian

makanan. Lemas disertai nggiyer (+),pusing (+), dan berkunang-kunang

terutama saat perubahan posisi yang mendadak, seperti dari tidur ke duduk

ataupun dari duduk ke berdiri, kadang disertai mual tetapi tidak muntah.

Nyeri ulu hati (+), gusi berdarah (+). Pasien juga mengeluh batuk sejak 1

bulan SMRS. Batuk tidak disertai dahak, batuk darah (-). Pasien kemudian

periksa ke RS Wonogiri dan mondok 5 hari dengan transfusi 3 kantong darah

merah.

Selama kurang lebih 8 tahun, pasien juga mengalami keluhan sakit di ulu

hati dan sering kambuh, berkurang setelah minum obat maag. Nyeri perut

terutama dirasakan di ulu hati. Nyeri perut seperti ditusuk-tusuk. Nyeri perut

bertambah setelah makan pedas, asam, dan telat makan, Nyeri berkurang jika

makan sedikit tapi sering.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit

sedang, compos mentis, kesan gizi kurang. Tanda vital TD = 120/80 mmHg;

BB = 50 kg; TB = 155 cm; BMI : 20,8 kg/m2; normoweight. Pada

11

pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva pucat (+/+). Pemeriksaan leher

didapatkan pembesaran kelenjar getah bening submandibula (+) sebesar

kelereng dengan diameter ± 1x1 cm. Pemeriksaan abdomen: area trube (+)

pekak, nyeri tekan (+)

Pada pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 5 Juli 2012

didapatkan Hb : 5,9 g/dL ; Hct : 17 % ; AE : 1,97 .106/l ; AL : 172,1.103/l ;

AT : 22. 103/l ; MCV : 85,7/um; MCH : 30,1 pg ; MCHC : 35,1 gr/dl ;

Eosinofil : 0,30 %; Basofil : 2,80 % ; Netrofil : 8,30 % ; Limfosit : 0,70 % ;

Monosit : 2,60 % ; PT: 16 detik ; Albumin : 2,5 g/dl.

III.DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis1. Lemes, nggliyer, berkunang-kunang

2. Gusi berdarah

3. Nyeri ulu hati

4. Mual

5. Pusing

6. Batuk

Pemeriksaan Fisik

7. Konjungtiva pucat

8. Gusi berdarah

9. Nyeri ulu hati

10. Area trube pekak

11. Pembesaran kelenjar getah bening submandibula

Pemeriksaan Penunjang

12. Penurunan Hb, HCT, AT dan AE

13. Peningkatan jumlah leukosit

14. Peningkatan jumlah basofil, netrofil dan limfosit

15. Pemanjangan PT

16. Penurunan jumlah albumin

12

IV. ANALISIS DAN SINTESIS

1.Abnormalitas 1,2,4,11 Bisitopenia dengan leukositosis dengan

limfadenopati

2.Abnormalitas 5 Batuk lama

3.Abnormalitas 3,4 Dyspepsia ulcer like type

4.Abnormalitas 15 Pemanjangan PT

5.Abnormalitas 16 Hipoalbuminemia

V. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem I. Bisitopenia dengan leukositosis dengan limfadenopati

Assesment : lemes, nggliyer, pusing, berkunang-kunang saat perubahan

posisi, pembesaran KGB submandibula

dd CLL

CML

Ip Dx : BMP

Ip Tx :

Bed rest tidak total

Diet lunak 1700 kkal

O2 2 liter per menit

Infus Asering 20 tpm

B-Plex 3x1

Ip Mx : awasi tanda perdarahan

Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien dan keluarga akan penyakitnya

dan penatalaksanaannya

Problem II. Batuk lama

Assesment : batuk ± 1 bulan

dd proses spesifik

proses non spesifik

Ip Dx : Thoraks PA, sputum BTA, kultur sputum

Ip Tx :

Injeksi Ceftriaxon 2 gram/24 jam

OBH syrup 3 x C 1

13

Ip Mx : -

Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien akan penyakit dan penatalaksanaannya

Problem III. Dyspepsia Ulcer Like Type

Assesment : nyeri ulu hati, mual

dd Ulkus peptikum

Gastritis kronis

Ip Dx : EGD

Ip Tx : Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam

Antasid syrup 3 x C 1

Ip Mx : -

Ip Ex : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya

Problem IV. Pemanjangan PT

Assesment : Hasil laboratorium PT 16 detik

dd Sirosis hepatis

DIC

IpDx : - USG abdomen, Anti HCV, Anti HBs, Anti HBc

- D-Dimer, Fibrinogen

IpTx : Injeksi Vitamin K 1 amp/hari

IpMx : Monitoring PT per 3 hari

IpEx : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya

Problem V. Hipoalbuminemia

Assesment : Hasil laboratorium albumin 2,5 g/dl

dd Sirosis hepatis

Intake kurang

IpDx : USG abdomen, Anti HCV, Anti HBs, Anti HBc

IpTx : Diet ekstra putih telur

IpMx : Monitoring kadar albumin post koreksi

IpEx : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya

14