Kasus KecilSEORANG WANITA USIA 44 TAHUN DENGAN KAD, DM TIPE 2 NON OBES, KLINIS ISK, HIPERTENSI STAGE II

Oleh:Mutiara Rizky Ananda(G99141070)

Aryo Seno

(G99141071)Rizqi Ahmad Nur D.

(G99141072)Samiaji Abbas Ras

(G99141073)Residen

dr. EstiPembimbing

dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA2015

HALAMAN PENGESAHANLaporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :SEORANG WANITA USIA 44 TAHUN DENGAN KAD, DM TIPE 2 NON OBES, KLINIS ISK, HIPERTENSI STAGE IIOleh :Mutiara Rizky Ananda(G99141070)

Aryo Seno

(G99141071)Rizqi Ahmad Nur D.

(G99141072)Samiaji Abbas Ras

(G99141073)Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PDSTATUS PENDERITA

A. IDENTITAS1. Nama

: Ny. S2. Umur

: 44 tahun

3. Jenis Kelamin

: Perempuan4. Agama

: Islam5. Suku

: Jawa

6. Status

: Menikah7. Pekerjaan

: Wiraswasta8. Pendidikan

: SMA9. Alamat

: Kebak Kramat, Karanganyar, Jawa Tengah

10. Tanggal Masuk

: 9 Januari 201511. Tanggal Pemeriksaan: 14 Januari 201512. No. RM

: 01285892B. DATA DASARAutoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Januari 2015.

Keluhan Utama

Lemas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan lemas, lemas dirasakan sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus-menerus, lemas tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian makan. Keluhan lemas disertai pusing (+), nggliyer (+), berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-), telinga berdenging (-), kelemahan separuh sisi (-).

Pasien juga mengeluh demam dejak 1 minggu SMRS, demam dirasakan terus menerus, menggigil, berkurang dengan pemberian obat penurun panas, namun setelah pengaruh obat habis pasien demam lagi, batuk (-), sesak nafas (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Pasien merasa sering buang air kecil hingga lebih dari 10x sehari, setiap kali BAK, didapatkan urin sebanyak lebih dari 1 gelas aqua, warna kuning jernih, anyang-anyangan (+), BAK panas (+) nyeri (+), BAK berpasir (-), BAK berdarah (-). BAB (+) 1x sehari, konsistensi lunak 1 gelas belimbing, warna kuning kecoklatan, nyeri BAB (-), lendir (-) darah (-).Pasien mengeluh mual (+), muntah (+) sejak 1 Minggu SMRS, muntah setiap kali makan dan minum. Keluhan sempat membaik, namun bertambah berat sejak 1 hari SMRS. Muntah berisi cairan bening yang diikuti sisa makanan. Muntah sekitar gelas belimbing, muntah dikeluhkan 4 kali sehari. Sebelumnya, 3 hari SMRS pasien mengaku porsi makan jadi bertambah sekitar 4-5 x/ hari, diikuti dengan seringnya merasa haus sehingga minum nya juga bertambah sering, dan mengeluhkan sering buang air kecil. Pasien mengaku sering terbangun ketika tidur malam hari untuk buang air kecil sekitar 2-3 x/malam.Pasien merasa sering buang air kecil hingga lebih dari 10x sehari, setiap kali BAK, didapatkan urin sebanyak lebih dari 1 gelas aqua, warna kuning jernih, anyang-anyangan (+), BAK panas (+) nyeri (+), BAK berpasir (-), BAK berdarah (-). BAB (+) 1x sehari, konsistensi lunak 1 gelas belimbing, warna kuning kecoklatan, nyeri BAB (-), lendir (-) darah (-).Riwayat Penyakit DahuluRiwayat mondok: (+) 1 tahun yang lalu dengan diagnosis DM tipe 2, rutin kontrol dengan obat yang dikonsusmsi Gibenclamid dan Metformin. Riwayat keluhan serupa : (-)Riwayat hipertensi

: (+) 1 tahun yang lalu, obat yang dikonsumsi captopril dan hct.Riwayat asma

: (-)Riwayat jantung

: (-)Riwayat liver

: (-)Riwayat alergi

: (-)Riwayat maag

: (-)

Riwayat Keluarga

Keterangan:P

= Pasien

= menderita hipertensi

= menderita diabetes mellitus

= menderita hipertensi dan diabetes melitusRiwayat Alergi

Riwayat Alergi

TahunBahan/ObatGejala

---

Riwayat Kebiasaan

Rokok-

Alkohol -

Obat bebas-

Olahraga rutin-

Riwayat Asupan Gizi

Pasien tidak pernah makan sembarangan. Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe, ikan, telur). Saat ini nafsu makan pasien menurun sehingga makan terkadang kurang teratur.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wanita 44 tahun, seorang wiraswasta. Pasien tinggal bersama anak-anaknya. Saat ini pasien berobat dengan biaya BPJS.

Anamnesis Sistemik

Keluhan utama

: lemasKepala

: nyeri kepala (+), nggliyer (+)Mata

: pandangan kabur (-), berkunang-kunang (-)

Hidung

: pilek (-), mimisan (-)Telinga

: pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

Mulut

: gusi berdarah (-), lidah kotor (-)Tenggorokan

: sakit saat menelan (-)Sistem respirasi

: sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafasSistem gastrointestinal: nafsu makan menurun (+), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+), muntah darah (-), nyeri perut saat BAB (-), BAB hitam (-) darah (-), lendir (-).Sistem musculoskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+), kejang (-)

Sistem genitouterina

: BAK >10x sehari - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, nyeri ketika buang air kecil (+), anyang-anyangan (+),

panas saat BAK (-)System neuropsikiatri: kejang (-)Ekstremitas

Atas: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-) Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)C.PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Januari 20151. Keadaan Umum: Sakit sedang, composmentis (E4V5M6), gizi kesan cukup2. Tanda Vital

Tensi

: 170/90 mmHg

Nadi

: 120 x/ menit

RR

: 22 x/ menit

Suhu

: 38,9 0C3. Status Gizi

BB

: 52 kg

TB

: 150 cm

IMT

: 23,1 kg/m2 Kesan

: Status gizi normoweight

4. Kepala

: mesocephal, rambut hitam, luka (-)5. Kulit

: ikterik (-), eritema (-), kulit kering (-)6. Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+) normal7. Hidung: epistaksis (-), napas cuping hidung (-), secret (-)

8. Telinga: secret (-), darah (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri ketuk mastoid (-)9. Mulut

: sianosis (-), papil lidah atrofi (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil T1-T110. Leher

: JVP R+2 cm, KGB tidak membesar

11. Thorax: retraksi (-), normochest, simetris

12. Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi :

a. Batas kiri atas

: SIC II linea parasternalis sinistra

b. Batas kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra

c. Batas kiri bawah : SIC V 1 cm linea midclavicularis sinistra

d. Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra

Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

13. Paru

Inspeksi

a. Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, tanda inflamasi (-)

b. Dinamis: pengembangan dada kanan-kiri simetris, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor // sonor

Auslkultasi

: suara dasar vesikuler seluruh lapang paru, suara nafas tambahan (-)14. Abdomen

Inspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)

Ausklutasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani, undulasi (-), pekak alih (-), liver span 7 cmPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba15. Ekstremitas: ABI 0,9Superior Ka/KiWasting muscle (-/-), oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), eritema (-/-), luka (-/-), nyeri tekan(-/-), nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), CRT