KASUS KECIL

WANITA 43 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, HIPERTENSI URGENCY,

HIPERGLIKEMI DAN DISPEPSIA

Oleh:

Shinta Andi Sarasati G99141026

Rachma Dinar O. G99141027

Sintin Khotijah P. G99141028

Heigy Mutiha Putri G99141029

Residen Pembimbing

dr. Sekar dr.Arifin, Sp. PD-KIC, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

WANITA 43 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, HIPERTENSI URGENCY,

HIPERGLIKEMI DAN DISPEPSIA

Oleh :

Shinta Andi Sarasati G99141026

Rachma Dinar O. G99141027

Sintin Khotijah P. G99141028

Heigy Mutiha Putri G99141029

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

(dr.Arifin, Sp. PD-KIC, FINASIM)

2

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. S

No. RM : 01.24.55.08

Jenis kelamin : Wanita

Umur : 43 Tahun

Alamat : Kelipan, Ngemplak, Boyolali, Jawa Tengah

Suku : Jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal masuk RS : 3 Oktober 2015

Tanggal dikasuskan : 5 Oktober 2015

B. Data Dasar:

Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada

tanggal 5 Oktober 2015.

Keluhan Utama:

Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dangan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 2 jam

SMRS. . Sesak napas dirasakan tiba-tiba, sebelumnya pasien tidak pernah

merasakan hal serupa, sesak dirasakan makin memberat saat pasien istirahat

duduk, sesak napas dirasakan tidak seperti tertekan benda berat, terus –

menerus dan berkurang dengan istirahat. Sesak nafas berkurang dengan

posisi duduk dari pada berbaring. Pasien mengatakan sesak disertai sedikit

3

rasa nyeri di ulu hati yang tidak menjalar dan pasien merasakan berdebar-

debar.

Riwayat terbangun malam hari karena sesak (+), riwayat tidur dengan

2 bantal. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri

dada (-). Batuk (+) terutama malam hari, tidak berdahak, tidak berdarah.

Riwayat mual (+), muntah (-), kembung (+), kadang perut bagian kiri

dan tengah atas terasa panas (+) terutama jika makan tidak teratur,, pasien

sering merasa lapar (-) sering buang air kecil (-) demam (-) kaki bengkak (-)

BAB (+) normal. BAB pasien lembek 1 kali/hari berwarna kekuningan.

Batuk (-), demam (-), BAK (+) normal.

Pasien juga merasakan lemas. Lemas dirasakan diseluruh badan dan

terus menerus selama 1 minggu terakhir. Lemas bertambah dengan aktivitas

dan tidak berkurang dengan makan maupun istirahat. Rasa lapar terus

menerus disangkal dan pasien sering merasa haus. Pusing nggliyeng (+)

pandangan berkunang-kunang (-). Telinga berdenging (-). Penurunan BB

yang signifikan (-)

5 tahun SMRS pasien mengatakan menderita darah tinggi namun tidak

rutin kontrol. Riwayat maag positif sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat

amputasi (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Onset/ Kronologis Keterangan

Riwayat sakit serupa Disangkal

Riwayat diabetes Disangkal

Riwayat melahirkan

bayi > 4 kgDisangkal

Riwayat sakit jantung Disangkal

Riwayat sakit ginjal Disangkal

Riwayat alergi Disangkal

Riwayat mondok

(+) 5 bualn yang lalu

dengan stroke non

hemoragik

Dirawat selama 1

minggu dengan stroke

non hemoragik

4

Riwayat Keluarga

HT

Keterangan:

= Pasien

Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan Keterangan

Merokok Disangkal

Alkohol Disangkal

Obat-obatan bebas Disangkal

Jamu-jamuan Disangkal

Makan-minum Makan 3 kali sehari porsi sedang.

Berisi nasi, sayur, lauk-pauk bervariasi

tempe/ telur. Nafsu makan menurun

ketika sakit. Minum 10-12 gelas/ hari

@250cc. Menyukai minum teh manis.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama

suami dan anak. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan.

C. Anamnesis Sistemik

1. Keluhan utama : Tampak sesak

2. Kulit : Pucat (-),bercak-bercak merah(- ), kuning (-)

5

3. Kepala : Pusing berputar (-), kepala terasa berat(-), nyeri

kepala (+), rambut mudah rontok(-)

4. Mata : Berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-),

gatal(-), mata kuning (-), mata merah (-), nyeri di daerah belakang

mata (-)

5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau

air berlebihan (-), gatal (-)

6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran berkurang

(-/-), keluar cairan atau darah (-/-)

7. Mulut : Mukosa basah (+), bibir kering (-), gusi mudah

berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-), lidah kotor (-), lidah

licin indra perasa berkurang (-)

8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-)

sakit tenggorokan (-), suara serak (-)

9. Sistem respirasi : Sesak nafas (+),batuk (-), darah (-), nyeri dada

(-) mengi (-)

10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang

menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin

(-) ulu hati terasa panas (-), bangun malam karena sesak nafas (-)

11. Sistem gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (+), muntah

(-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut (-),BAB warna hitam (-),

BAB bercampur darah(-), BAB bercampur lendir (-), diare (-), sulit

BAB (-)

12. Sistem muskuloskeletal : Lemas di seluruh tubuh (+),leher kaku

(-) seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi

(-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-) di daerah punggung, kaku otot

(-), kejang (-)

13. Sistem genitouterina : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),

sering buang air kecil (-), susah BAK (-), air kencing warna seperti

teh (-), BAK darah (-), nanah (-),anyang-anyangan (-), sering

menahan kencing (-) nyeri suprapubik (-), rasa gatal pada saluran

kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).

6

14. Ekstremitas :

Atas : Bengkak (+/+), lemah (+/+),luka

(-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri

(-/-), lebam-lebam kulit (-/-), tangan pucat (-).

Bawah : Bengkak (+/+), Hiperemis (-),

lemah (+/+), luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit(-/-), kaki pucat (-).

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 Oktober 2015 (saat pasien dating ke

IGD):

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS

E4/V5/M6

2. Tanda vital

Tensi : 220/140 mmHg

Nadi : 98x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup, equal

Frekuensi nafas : 24x /menit

Suhu : 36,80C

3. Status gizi

Berat Badan : 62 kg

Tinggi Badan : 153 cm

IMT : 26,48 kg/m2

Kesan : BB lebih

4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering

(-) teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), uji

torniquet (-), pucat (-).

5. Kepala : Bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).

6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter

7

(3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),

strabismus (-/-)

7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus

(-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), tiphoid

tounge (-), papil lidah atrofi(-), ulserasi (-), stomatitis

angularis (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-)

10. Leher : JVP meningkat R +4 cm, trakea ditengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical(-), leher kaku (-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,

retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,

pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 1 cm

lateral linea medioclavicularis sinistra

Perkusi :

- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra

- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

- Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea

medioklavicularis sinistra

Kesan : batas jantung kesan melebar ke arah caudolateral

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-),

gallop (-)

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

8

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,

ketertinggalan gerak (-), retraksi intercostal

(-)

Palpasi

- Statis :Simetris

- Dinamis :Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba

kanan=kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC VI linea medioclavicularis dextra,

pekak pada batas absolut paru hepar

- Kiri : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI

linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (+) di basal

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (+) di basal

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,

retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan kanan= kiri, fremitus raba

kanan=kiri

Perkusi

9

- Kanan : Sonor

- Kiri : Sonor

- Peranjakan diafragma 4 cm

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (+)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (+)

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, ascites (-), scar (-),

striae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bising epigastrium (-)

Perkusi : Timpani, pekak alih (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan di suprapubik (-), hepar dan lien tidak

teraba. Nyeri ketok ginjal (-), turgor kembali cepat,

undulasi (-).

14. Ekstremitas

CRT < 2 detik, pucat pada tangan dan kaki (-), koilonikia (-)

Akral dingin Oedem

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (4 Oktober 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN

10

+ +

+ +

Hemoglobin 13,4 g/dl 13,5-17,5

Leukosit 10.100 /ul 4.500 – 11.800

Hematokrit 39 % 33-45

Trombosit 549.000 /ul 150.000-450.000

Eritrosit 4,09 106/ul 4,5-5,9

KIMIA

SGOT 14 u/l <35

SGPT 13 u/l <45

Ureum 4,0 mg/dl 10-50

Kreatinin 0,8 mg/dl 0,9-1,3

GDS 182 Mg/dl 60-140

HBsAg Nonreactive

Golongan Darah B

ELEKTROLIT

Natrium darah 137 Mmol/L 136-145

Kalium darah 3,6 Mmol/L 3,3-5,1

Kalsium Ion 1,28 Mmol/L 1,17-1,29

Hasil lab urin : positif (+1)

B. EKG:

11

Deskripsi:

Irama : Sinus

Heart rate : 113 bpm

Axis : Normoaxis

Morfologi:

12

P pulmonal : -

P mitral : -

S persisten : -

Q patologis : -

ST depresi : -

ST elevasi : -

T inverted : -

13

Kesan : Sinus Takikardi 113 bpm, normoaxis, LVH

C. Foto Rontgen Thorax

Kesan :

Kardiomegali dengan oedem pulmo

IV. RESUME

14

1. Keluhan utama:

Sesak nafas

2. Anamnesis:

Pasien datang dangan keluhan sesak napas yang dirasakan

sejak 2 jam SMRS, sesak napas dirasakan tiba-tiba, sebelumnya

pasien tidak pernah merasakan hal serupa, sesak napas dirasakan

tidak seperti tertekan benda berat. Pasien mengatakan sesak disertai

sedikit rasa nyeri di ulu hati yang tidak menjalar dan pasien

merasakan berdebar-debar. Sesak dirasakan makin memberat, terus

– menerus dan berkurang dengan istirahat. Sesak nafas berkurang

dengan posisi duduk dari pada berbaring. Riwayat terbangun malam

hari karena sesak (+), riwayat tidur dengan 2 bantal.

Riwayat mual (+), muntah (-), kembung (+), kadang perut

bagian kiri dan tengah atas terasa panas (+) terutama jika makan

tidak teratur,, pasien sering merasa lapar (-) sering buang air kecil

(-) demam (-) kaki bengkak (-) BAB (+) normal. BAB pasien

lembek 1 kali/hari berwarna kekuningan. Batuk (-), demam (-),

BAK (+) normal.

Pasien juga merasakan lemas. Lemas dirasakan diseluruh

badan dan terus menerus selama 1 minggu terakhir. Lemas

bertambah dengan aktivitas dan tidak berkurang dengan makan

maupun istirahat. Pusing nggliyeng (+) pandangan berkunang-

kunang (-). Telinga berdenging (-). Penurunan BB yang signifikan

(-)

5 tahun SMRS pasien mengatakan menderita darah tinggi

namun tidak rutin kontrol.

3. Pemeriksaan fisik:

Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4/V5/M6, tensi

220/140 mmHg, nadi 98x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup,

equal, frekuensi nafas 24x /menit, suhu 36,8 0C. Berat badan 62 kg,

tinggi badan 153 cm, IMT 26,48 kg/m2. JVP meningkat R +4 cm, batas

jantung kiri bawah melebar SIC V 1 cm lateral linea medioklavicularis

sinistra, terdapat ronkhi basah halus di basal lapang paru. Pada

ekstremitas terdapat oedem di ekstremitas atas maupun bawah.

4. Pemeriksaan penunjang:

a. Laboratorium darah:

Eritrosit 4,09 x106/ul, GDS 182 mg/dl. Glukosa urin positif +1

b. EKG

Sinus Takikardi 113 bpm, normoaxis, LVH.

c. Foto rontgen thorax

15

K

16

V. DIAGNOSIS

1. CHF NYHA IV A : LVH E: HHD

2. Hipertensi urgency

3. Hiperglikemia ec DM tipe 2 dd reaktif

4. ISK komplikata

5. Dispepsia ulcer like type ec fungsional dd organik

6. Riwayat stroke

VI. Rencana Awal

NoDiagnosis/

masalahPengkajian (Assesment)

Rencana Awal

diagnosisRencana Terapi

Rencana

Edukasi

Rencana

MonitoringPrognosis

1.

CHF

NYHA IV

A : LVH,

E : HHD

Anamnesis:

keluhan sesak napas

yang dirasakan sejak 2

jam SMRS, sesak

napas dirasakan tiba-

tiba, sebelumnya pasien

tidak pernah merasakan

hal serupa, sesak napas

dirasakan tidak seperti

tertekan benda berat.

Pasien mengatakan

sesak disertai sedikit

rasa nyeri di ulu hati

yang tidak menjalar

dan pasien merasakan

berdebar-debar. Sesak

Echocardio

graphy

Bedrest total

setengah duduk

Diet jantung 1700

kkal

O2 3 lpm

Furosemide

injeksi 20 mg/8

jam

Captopril 25 mg

3x1

Edukasi

mengenai

penyakit yang

diderita,

kemungkinan

komplikasi,

dan edukasi

nutrisi

Awasi sesak

KUVS

Balance cairan

Advitam:

dubia ad

bonam

Ad sanation:

dubia ad

bonam

Adfungsionam:

dubia ad

bonam

dirasakan makin

memberat, terus –

menerus dan berkurang

dengan istirahat. Sesak

nafas berkurang dengan

posisi duduk dari pada

berbaring. Riwayat

terbangun malam hari

karena sesak (+),

riwayat tidur dengan 2

bantal.

Pemeriksaan Fisik:

TD : 220/140 mmHg

HR : 98 x/mnt

- Leher : JVP meningkat

= R +4 cm

- Jantung : batas jantung

melebar ke lateral di

SIC V 1 cm lateral

linea

medioclavicularis

sinistra

- Pulmo :

- auskultasi :

ronkhi basah

halus di basal

paru

Pemeriksaan

Penunjang :

- EKG :

Sinus Takikardi 113

bpm, normoaxis,

LVH.

- Foto rontgen

thorax :

Cardiomegali

dengan oedem

pulmo

2. Hipertensi

urgency

Anamnesis :

Lemas dirasakan

diseluruh badan dan

terus menerus selama 1

minggu terakhir. Lemas

bertambah dengan

aktivitas dan tidak

berkurang dengan

makan maupun

istirahat. Pusing

nggliyeng (+)

pandangan berkunang-

kunang (-).

Pemeriksaan Fisik:

TD : 220/140 mnHg

Nadi : 98x/menit

RR : 24x/menit

Tensi tiap 2

jam

Amlodipine 1x10mg

Captopril 3x25 mg

Injeksi furosemide

40mg / 8 jam

Edukasi

tentang

penyakit dan

tanda-tanda

kegagalan

organ

Monitoring

tensi

Turunkan tensi

25 % MAP per

24 jam

Ad vitam:

Dubia

Ad sanation:

dubia

Ad

fungsionam:

dubia

5. Dyspepsia

ulcer like

type

Anamnesis

Riwayat mual

(+), muntah (-),

kembung (+),

kadang perut bagian

kiri dan tengah atas

terasa panas (+)

terutama jika makan

tidak teratur, pasien

sering merasa lapar

(-) sering buang air

kecil (-) demam (-)

kaki bengkak (-)

BAB (+) normal.

BAB pasien lembek

1 kali/hari berwarna

kekuningan. Batuk

(-), demam (-), BAK

(+) normal.

Endoscopy

diagnostic

Diet lunak 1700

kkal.

Omeprazole 40

mg/ 12 jam

Metoclorpramide

1 amp/8 jam

Edukasi

mengenai

penyakit yang

diderita,

kemungkinan

komplikasi,

dan edukasi

nutrisi

Monitor

keluhan

Advitam:

dubia ad

bonam

Ad sanation:

dubia ad

bonam

Adfungsionam:

dubia ad

bonam