kascil dr.agung firda

Laporan Kasus Kecil

SEORANG WANITA 32 TAHUN DENGAN ASCITES, GASTRITIS EROSIF-

DUODENITIS, AZOOTEMIA, SUSPEK MASSA PARAHILAR, DAN ISK

ASIMPTOMATIK, HIPERTENSI STAGE II TERKONTROL OBAT

Oleh:

Damarjati Hening P. G11112040

Ula Firdausi G11112138

Redya Ayu G11112120

Arifatun Nisa G11112021

Gabriel Arni S. G11112071

Lanny M. Barutu G11112088

Pembimbing:

dr. Indah P. Dr. Agung Susanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

DAFTAR MASALAH

Nama : Ny. M No. RM : 01121318

No.Tanggal

ditemukan

Masalah

Selesai Terkontrol Tetap

1. 2 April 2012 Ascites 12 April 2011

2. 11 April 2012

Gastritis erosif

superfisialis et

duodenitis

12 April 2012

4 4 April 2012 Azootemia

5 4 April 2012 Hipertensi stage II 5 April 2012

6 4 April 2012Suspek massa

parahillar kanan12 April 2012

7 4 April 2012 ISK Asimtomatik

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. M

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Guru TK

Alamat : Nguntoronadi, Wonogiri

No. RM : 01121318

Tanggal masuk : 4 April 2012

Tanggal pemeriksaan : 12 April 2012

II. ANAMNESIS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 April 2012 di bangsal

Melati I Kamar 1 D.

A. Keluhan Utama

Perut membesar

B. Riwayat penyakit sekarang

Pasien adalah rujukan dari RSU Wonogiri dengan diagnosa sebelumnya diare kronis

suspect Imunodefisiensi Syndrome. Saat dilakukan pemeriksaan, pada hari ke-9

perawatan di RS Moewardi, pasien mengeluhkan pembesaran perut yang dirasakan sejak

11 hari yang lalu. Semakin lama semakin membesar, dan bertambah besar setelah makan

atau minum. Setelah menerima medikasi dari RS pasien merasakan pembesaran perutnya

berkurang. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya benjolan di leher belakang bagian

atas kiri dan kanan, namun pasien tidak mengetahui sejak kapan benjolan itu muncul.

Ukurannya tetap sejak pertama kali ditemukan. Pasien mengaku bahwa benjolan tersebut

tidak nyeri, tidak panas.

Saat masuk RSDM pasien mengeluh BAB hitam sejak 3 hari yang sebelumnya (hari

ke-7 rawat inap di RSUD Wonogiri), berwarna hitam seperti aspal dan berbau amis. Jika

disiram dengan air berwarna merah segar sehari dua kali masing-masing sebanyak ½

gelas belimbing. Sejak itu, pasien juga mengeluh perut terasa semakin membesar dan

2

mbesesek. Mual (+), Muntah (+), kuning (-) berisi makanan yang dimakan. Pasien juga

mengeluh sakit pada ulu hati dan terasa nyeri. Bila diberi makan tambah nyeri, mual

sehingga dimuntahkan lagi. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang masam

(suka minum air jeruk tanpa gula pagi siang dan sore setiap hari).

Sebelum dirujuk ke RSDM, pasien ini telah dirawat di RSUD Wonogiri selama 9 hari.

Pasien masuk ke RSUD Wonogiri dengan keluhan utama diare sejak satu hari

sebelumnya. Diare frekuensi 5-6x sehari masing masing sebanyak sekitar ½ gelas

belimbing, berwarna kuning, konsistensinya cair dan berbau busuk. Pasien mengeluh

perutnya mulas dan kembung. Pasien juga mengeluh mual muntah, tidak demam. Mual

muntah dan diare dirasakan terus menerus sejak satu hari sebelum masuk RSUD

Wonogiri. Pasien sempat berobat ke Mantri namun tidak membaik. Selama 6 hari

dirawat di RSUD Wonogiri pasien tidak merasakan adanya perbaikan. Hari ke-7 pasien

mulai mengeluh BAB nya berubah menjadi hitam seperti aspal dan bila disiram berwarna

merah, lendir darah (-), 5 – 6x sehari sebanyak masing-masing ½ gelas belimbing.

Bersamaan dengan itu pasien juga mengeluh perutnya terasa semakin besar dan

mbesesek. Pasien masih terus opname di RSUD Wonogiri dan pada hari ke -9 dirujuk ke

RSDM.

Pada November 2011 pasien juga mulai merasakan adanya bengkak di jari jari tangan

dan jari-jari kakinya saat pagi hari dan akhirnya memeriksakan diri ke dokter. Saat itu

tensi sistolnya 170 dan diminta kontrol rutin ke Puskesmas. Pasien mengaku

menghabiskan obat dari puskesmas namun tidak kembali lagi secara rutin, hanya

kembali berobat bila kepalanya terasa berat.

Sejak satu tahun terakhir sekitar bulan Juni-Juli 2011 pasien merasa alergi ikan laut

yang dideritanya semakin berat dan tidak sembuh dengan obat mantri. Pasien tampak

memiliki banyak bekas luka utamanya di kedua ekstremitas berbentuk lingkatan dengan

diameter 1-5 mm berwarna hitam kecoklatan atau berbintik bintik.

Selama satu tahun terakhir pasien sering mengeluh pusing dan cengeng kambuh-

kambuhan di bagian tengkuk. Dalam kurun waktu tersebut pasien juga merasa sering

sakit flu dan batuk jika minum es, namun cepat sembuh kembali. Batuk berdahak warna

putih dan tidak sesak nafas, tidak mengi, tidak terpengaruh debu dan cuaca. Jika pusing

dan merasa tidak enak badan pasien minum obat Mixagrip. Nafsu makan penderita

menurun dan merasa berat badannya turun namun pasien tidak dapat memastikan berapa

kg. Buang air kecilnya 3-4x/hari sebanyak masing – masing 1 gelas belimbing. Tidak

3

ada nyeri saat berkemih, kencing merah, maupun anyang-anyangen. Minumnya juga

tidak mengalami peningkatan dari waktu-waktu sebelumnya.

C. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat tekanan darah tinggi : (+)

2. Riwayat sakit gula : (-)

3. Riwayat mondok : Januari 2012 (+) e/c gastritis dan bronkhitis

4. Riwayat sakit jantung : Disangkal

5. Riwayat sakit ginjal : Disangkal

6. Riwayat sakit asma : Disangkal

7. Riwayat sakit paru : (+) bronkhitis

8. Riwayat alergi : Ikan laut

9. Riwayat sakit kuning : Disangkal

10. Riwayat melena : (+)

11. Riwayat arthritis : (+)

D. Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat tekanan darah tinggi : Ibu penderita (+)

2. Riwayat asma : (-)

3. Riwayat sakit jantung : (-)

4. Riwayat anemia (talasemia) : tidak tahu

5. Riwayat keganasan : tidak tahu

E. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat kebiasaan merokok : (-) , suami (+)

2. Riwayat kebiasaan minum alkohol : Disangkal

3. Riwayat kebiasaan minum jamu : (-) hanya pernah satu tahun yang lalu, sekitr

bulan Agustus karena badan merasa lemah

sekali minum “obat racikan” tersebut badannya

langsung terasa segar.

4. Riwayat IVDU : disangkal

5. Riwayat kebiasaan minum obat-obatan : (+) mixagrip jika merasa sakit

kepala atau flu kumat.

4

F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wanita dengan satu orang suami dan satu orang anak laki-

laki (11 tahun). Sepuluh tahun terakhir pasien menggunakan KB suntik (3 bulan sekali)

dan baru saja berhenti sejak Agustus 2011.

Pasien saat ini bekerja sebagai guru TK. Saat ini, pasien berobat dengan biaya

Jamkesmas.

G. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, makan

daging, telur, ikan, tahu, tempe, dan minum air putih. Saat dilakukan pemeriksaan

penderita mengaku masih tidak doyan makan.

H. Anamnesis Sistem

1. Kepala : Sakit kepala (-), pusing cekot cekot (-), nggliyer (-), jejas (-), leher cen-

geng (-)

2. Mata :Penglihatan kabur (-), pandangan ganda, (-), pandangan

berputar (-), berkunang- kunang (-), mata kuning (-)

3. Hidung :Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

4. Telinga :Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-),

darah (-)

5. Mulut :Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-),

gusi berdarah (-), mulut kering (-), lidah kotor (-)

6. Leher dan tenggorokan :Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-),

benjolan di bawah occipital dex et sin (+)

7. Sistem respirasi:Sesak napas (-), batuk (-), dahak cair (-), batuk darah (-),

mengi (-)

8. Sistem kardiovaskuler :Sesak napas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar

(-)

9. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), muntah darah (-), perut

sebah (+),diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun

(+), susah berak (-), berak lendir darah (-), berak hitam (-),

BB turun (+)

10. Sistem muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas

(+) sejak sakit

5

11. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-),

kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning pekat (-)

12. Ekstremitas: Atas :Luka (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-),panas

(-), berkeringat (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin

(-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),

bengkak (-/-) pitting oedem

13. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi

tidak stabil (-)

14. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-), bercak

hitam di tangan dan kaki (+)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 April 2012.

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang, composmentis, gizi kesan cukup

2. Tanda vital : Tekanan darah : 130/90 mmHg

Frekuensi napas : 20 x/menit

Nadi : Frekuensi 90 x/menit, reguler, isi dan

tegangan cukup, equal

Heart rate : 90 x/menit, pulsus defisit (-)

Suhu : 37,20C per axiller

3. Status Gizi : BB 45 kg

TB 149 cm

BMI 45/(1,49)2 = 20,3 kg/m2 kesan berat badan

normoweight.

4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit kering (-),

hematoma di tangan (-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),

mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-),oedem (-)

7. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan

6

diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal,

edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)

8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)

gangguan fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung : Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret (-),

fungsi pembau baik

10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering (+),

sariawan (-), pucat (+), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah

tremor (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), pharyng

hiperemis (-), tonsil (T1/T1).

11. Leher : JVP (R+2 cmH2O); trakea di tengah, simetris; pembesaran lim-

fonodi occipital bilateral (+0,5x0,5/+1,0x0,5)

12. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-), spider

nevi (-), ginecomastia (-), retraksi interkostalis (-), retraksi

supraklavikula (-), pernapasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-),

pembesaran kelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak rontok (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat

Perkusi :

Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral linea mediclavicularis

sinistra

Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung : SIC III ±1 cm lateral linea parasternalis sinistra

Kesan : Batas jantung kesan melebar caudolateral

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak melebar

7

Dinamis : Pengembangan dada kanan lebih

tertinggal, sela iga tidak melebar, retraksi

interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis : NT (-)

Dinamis : Pergerakan kanan kesan tertinggal

Fremitus raba tidak simetris kiri dan

kanan. Kiri >> kanan

Perkusi Kanan : Sonor

Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung.

Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (+)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi (+) ,

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia

umbilikalis (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, liver span 10cm, pekak sisi (+), pekak alih (+),

puddle sign (-), area troube pekak, ascites (+)

Palpasi : hepar teraba 1 cm BACD, kenyal, tepi tumpul, permukaan

rata, nyeri tekan (+), bruit (-), lien tidak teraba membesar,

kenyal, tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-), bruit (-)

14. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-) bengkak (-).

15. Genitourinaria : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening inguinal: KGB inguinal tidak membesar

17. Ekstremitas :

Akral dingin Oedema

8

- -

- -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah dan urin

Pemeriksaan 4/4 5/4 7/4 8/4 11/4 Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin

Hb 10,8 10,7 gr/dl Pr : 12.0-16.0

Hct 33 33 % 33-45

Jumlah Eritrosit 3.92 3.7106/ul

Lk : 4.6-6.2

Pr : 4.2-5.4

Jumlah Leukosit 11.9 6.9 103/ul 4.5-11

Jumlah Trombosit 359 381 103/ul 150-440

Gol darah O

Hematologi hemostasis

PT 13.7 Detik 10-15

APTT 27 Detik 20-40

Index Eritrost

MCV 83 /um 80.0-96.0

MCH 27.5 Pg 28.0-33.0

MCHC 33.2 g/dl 33.0-36.0

RDW 15.7 % 11.6-14.6

MPV 7.2 Fl 7.2-11.1

PDW 16 % 25-65

Hitung Jenis

Limfosit 14.2 % 22.00-44.00

Monosit 8 % 0.00-2.00

Granulosit 77.8 % 56-78

Kimia Klinik

Ureum 130 mg/dl 10-50

Kreatinin 3.7 mg/dl 0.6-1,1

Albumin 2.6 mg/dl 3.5-5.2

GDS 81 mg/dl 60-140

9

SGOT 18 u/l 0-35

SGPT 12 u/l 0-45

Bilrubin total 0.1 mg/dl 0-1

Gamma GT 47 u/l <38

Alkali phospatase 3 u/dl 42-98

Protein total 4 g/dl 6.4-8.3

Albumin 2.1 g/dl 3.5-5.2

Globulin 1.9

Asam urat 6.7 mg/dl 2.4-6.1

Kolesterol total 118 mg/dl 50-200

LDL kolesterol 49 mg/dl 70-156

HDL kolesterol 13 mg/dl 36-77

Trigliserida 274 mg/dl <150

Elektrolit

Na 135 mmol/L 136-145

K 4.5 mmol/L 3.7-5.4

Cl 109 mmol/L 98-106

Serologi

HbsAgnonrea

ktifnonreaktif

Kimia urin

Berat jenis 1.015 1.015-1.025

pH 9 4.5-8

Leukosit 100 /ul negatif

Nitrit negatif negatif

protein 500 mg/dl negatif

Glukosa normal normal

Keton 5 mg/dl negatif

Urobilinogen normal normal

Bilirubin negatif negatif

Eritrosit 250 /ul negatif

Mikroskopis

10

Leukosit 377.4 /ul 0-7.4

Leukosit 68 /LPB 0-12

Epitel

Squamous 1-2 /LPB negatif

Transisional - /LPB negatif

Bulat - /LPB negatif

Silinder

Hyalin 1 /LPK negatif

Granulated 0-1 /LPK negatif

Leukosit - /LPK negatif

Bakteri 312.2 /ul 0-2150

Yeast like cell 0 /ul 0

Mukus 0.24 /ul 0

Sperma 0 /ul 0

Lain – lain : eritrosit (7-8/LPB), bakteri (+), benang mukus (+)

Cairan eksudat makroskopis

Warna Kuning

Kekeruhan Agak

keruhkeruh

Bekuan - negatif

Bau - bau

Rivalta Positif positif

Protein 3.4 g/dl >3

Glukosa 96 Mg/dl <70

LDH 310 U/l >200

Jumlah sel 1000 /ul >1000

Hitung jenis MN 66 % 30-75

Hitung jenis PMN 34 % <10

1. Hasil USG (2 April 2012)

Hepar : Membesar, parenchim homogeny, permukaan rata, sudit lancip, tepi

rata, nodul (-), dct intrahepatica N, tidak tampak kalsifikasi, tampak

fluid

11

Kesan : Hepatomegali dan ascites

2. Tanggal 5 April 2012 dilakukan pemeriksaan tinja yang hasilnya tinja cair

berwarna kuning, berlendir, dan ditemukan pseudohifa, leukosit serta eritrosit.

3. Tanggal 7 april 2012 jawaban konsultasi gambaran darah tepi :

Eritrosit : normokromik, normositik, ovalosit, eritroblast (-)

Leukosit : jumlah menurun, eosinofilia, sel muda (-)

Trombosit : jumlah dalam batas normal, trombosit besar (+), persebaran

merata.

Simpulan : anemia normokromik mikrositik, dengan eosinofilia relatif, suspek

e/c proses kronik bersamaan dengan proses alergi / infeksi parasit

4. Tanggal 7 April 2012 dilakukan pemeriksaan foto thorax PA dengan hasil batas

jantung kanan tertutup perselubungan, pulmo tak tampak infiltrat, tampak opasitas

densitas massa di parahilar kanan, dan sudut phrenicocostalis kanan tampak

rumpul, kiri tajam.

Kesimpulan : kesan suspek massa paru kanan dengan efusi pleura kanan.

5. Tanggal 7 April 2012 telah dilakukan pemeriksaan USG kembali dengan hasil :

hepar : membesar, echo normal, bilier/vaskuler tidak melebar, nodul (-),

asites (+), efusi pleura dextra terisi cairan minimal.

VF : dinding menebal

Pankreas, lien, kedua ren, VU, uterus, normal.

Tidak tampak limfadenopati para aorta

Kesan : hepatomegali non spesifik, asites, efusi pleura dextra

6. Tanggal 11 April 2012 dilakukan pemeriksaan mikrobiologi cairan aspirasi yang

hasilnya BTA (-).

7. Tanggal 11 April 2012 dilakukan pemeriksaan endoskopi dengan hasil :

Esofagus : mukosa dan lumen dalam batas normal

Gaster : mukosa hiperemis dengan erosi fundus cardia, lumen masih dalam

batas normal

12

Duodenum : bulbus duodenum mukosa hiperemis dengan erosi cenderung

gambaran ulkus duodenum part II, mukosa dalam batas normal

Lumen masih dalam batas normal.

Kesimpulan : duodenitis dengan ulkus pangastritis dengan erosi.

8. Tanggal 11 dilakukan biopsi dengan asal jaringan gaster. Hasilnya sbb :

Makros :

o (Bulbus) 2 buah diameter 0,1 cm, coklat, cetak semua.

o Antrum diameter 0,1 cm, coklat, cetak semua.

Mikros :

o Dua jaringan mukosa duodenum : ulkus (-), degenerasi epitel

permukaan (-), lamina propia dengan infiltrat sel radang menahun dan

sedikit neutrofil, displasia (-).

o Jaringan mukosa antrum gaster : ulkus (-), displasia (-), atrofi kelenjar

(0), fibrosis lamina propia (-)

o Kongesti/dilatasi pembuluh darah ringan, H. Pylori (-), tidak

didapatkan tanda – tanda ganas.

Kesimpulan :

Biopsi mukosa gaster : gastritis kronis superfisialis

Biopsi mukosa duodenum : duodenitis kronis

V. RESUME

Seorang wanita usia 32 tahun saat ini (hari ke-9 perawatan di RSUD Moewardi)

mengeluhkan perutnya besar. Pembesaran tersebut dirasakan sejak 11 hari sebelumnya,

dan dirasa semakin membesar. Setelah diberikan penatalaksanaan, pembesarannya

berkurang. Pasien mengeluh perut mbesesek dan semakin mbesesek setelah makan atau

minum. Keluhan lain adalah pembesaran kelenjar getah bening yang tidak diketahui oleh

pasien kapan mulai timbul. Pasien sering mengkonsumsi obat antinyeri dan mempunyai

riwayat kebiasaan minum air jeruk tanpa gula sehari-hari. Pasien mengaku memiliki

riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu serta bronkhitis. Pasien pernah mondok di rumah

sakit karena bronkhitis. Selain itu, pasien juga memiliki riwayat alergi ikan laut dan

arthritis. Pasien mengeluh berat badannya turun 5-7kg sejak itu. Pada waktu masuk

rumah sakit, pasien mengeluhkan BAB hitam serta nyeri ulu hati, mual, muntah yang

13

tidak berkurang dengan pemberian makan sejak 2 hari sebelumnya, dan telah membaik

setelah diberikan medikasi di rumah sakit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/90 mmHg, HR 90x/menit, RR

20x/menit napas reguler, suhu 37,2 ºC. Pemeriksaan leher didapatkan pembesaran KGB

occipital bilateral, ukuran (1x0,5/0,5x0,5), mobile, nyeri tekan (-) serta konsistensi

kenyal. Pada pemeriksaan pulmo didapatkan pengembangan dada kanan tertinggal, dan

didapatkan RBH di pulmo kanan bawah.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 April 2012 didapatkan Hb 10,8 mg/dl; leukosit

11.9 rb/ul; eritrosit 3.92 rb/ul; MCH 27,5pg; RDW 15.7%; PDW 16%; limfosit 14,2%;

monosit 8%; Cr 3,7 mg/dl; ureum 130 mg/dl; natrium 135 mmol/l; Cl 109 mmol/l;

albumin 2,6g/dl. Tanggal 4 April 2012 didapatkan Gamma GT 47u/dl; alkali phospatase

3 u/dl; protein total 4u/dl; albumin 2,1g/dl; asam urat 6,7mg/dl; LDL kolesterol 49mg/dl;

HDL kolesterol 13mg/dl; trigliserida 274 mg/dl. Kimia urin : pH 9; leukosit 100/ul;

protein 500mg/dl; keton 5mg/dl; eritrosit 250/ul; leukosit (mikros) 377,4/ul & 68/LPB;

epitel squamous 1-2/LPB; silinder hyalin 1/LPK; silinder granulated 0-1/LPK; mukus

0,24/ul, eritrosit 7-8/LPB; bakteri (+), benang mukus (+). Tanggal 7 April 2012

didapatkan Hb 10,7 gr/dl; eritrosit 3,7jt/ul. Tanggal 11 April 2012 dilakukan

pemeriksaan eksudat makroskopis dan didapatkan glukosa 96mg/dl; hitung jenis PMN

34%.

Pada pemeriksaan USG 2 April 2012 ditemukan kesan hepatomegali dan ascites,

sedangkan pada tanggal 7 April 2012 pada USG yang kedua kalinya ditemukan

hepatomegali non spesifik, asites, efusi pleura dextra. Tanggal 5 April 2012 dilakukan

pemeriksaan tinja yang hasilnya tinja cair berwarna kuning, berlendir, dan ditemukan

pseudohifa, leukosit serta eritrosit. Tanggal 7 April 2012 ditemukan hasil gambaran

darah tepi dengan anemia normokromik mikrositik, dengan eosinofilia relatif, suspek e/c

proses kronik bersamaan dengan proses alergi / infeksi parasit. Tanggal 11 April 2012

hasil pemeriksaan mikrobiologi cairan aspirasi hasilnya BTA (-). Pada tanggal tersebut

juga dilakukan endoskopi yang memberikan gambaran duodenitis dengan ulkus

pangastritis dengan erosi. Namun segera dipastikan dengan biopsi, dan hasil biopsi

mukosa gaster adalah gastritis kronis superfisialis, sedangkan hasil biopsi mukosa

duodenum adalah duodenitis kronis. Foto thorax dilakukan pada tanggal 7 April 2012

dengan hasil suspek massa paru kanan dengan efusi pleura kanan.

14

VI. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesa :

1. Perut membesar

2. Mbesesek

3. Riwayat arthritis

4. Riwayat alergi ikan laut

5. Kulit bercak – bercak kehitaman

6. Pembesaran KGB occipital

7. Pasien sering batuk-batuk

8. BB menurun 1 tahun terakhir

9. Riwayat suami perokok

10. Riwayat mondok dengan diagnosa bronkhitis

11. Mual muntah

12. Nyeri ulu hati

13. BAB hitam

14. Riwayat kebiasaan konsumsi air jeruk tanpa gula setiap hari pagi, siang, sore

15. Lemas, nggliyer pada perubahan posisi, tidak berkurang dengan makanan

16. Sering cengeng, kaku tengkuk

17. Riwayat hipertensi tak terkontrol 1 tahun terakhir

Pemeriksaan Fisik :

18. Distensi abdomen (DP>DD)

19. Pekak sisi (+)

20. Pekak alih (+)

21. Area troube pekak

22. Hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae dextra

23. Bercak – bercak hitam pada kulit ekstremitas e/c alergi

24. Pembesaran KGB occipital

25. Pengembangan dada kanan tertinggal

26. Suara nafas tambahan RBH di pulmo kanan bawah

27. Tekanan darah 130/90

28. Btas jantung kesan melebar caudolateral

29. Nyeri tekan epigastrium

15

Pemeriksaan Penunjang :

Darah :

30. Hb 10,8 mg/dl; menurun

31. leukosit 11.9 rb/ul; meningkat (4/4)

32. eritrosit 3.92 rb/ul; menurun

33. limfosit 14,2%; menurun

34. monosit 8%; meningkat

35. Cr 3,7 mg/dl; meningkat

36. ureum 130 mg/dl; meningkat

37. natrium 135 mmol/l; menurun

38. Cl 109 mmol/l; menurun

39. albumin 2,6g/dl. Menurun (4/4)

40. Gamma GT 47u/dl; meningkat

41. alkali phospatase 3 u/dl; menurun

42. protein total 4u/dl; menurun

43. albumin 2,1g/dl; menurun (5/4)

44. asam urat 6,7mg/dl; meningkat

Urin :

45. pH 9; meningkat

46. leukosit 100/ul; meningkat

47. protein 500mg/dl; meningkat

48. keton 5mg/dl; meningkat

49. eritrosit 250/ul; meningkat

50. leukosit (mikros) 377,4/ul & 68/LPB; meningkat

51. epitel squamous 1-2/LPB; meningkat

52. silinder hyalin 1/LPK; meningkat

53. silinder granulated 0-1/LPK; meningkat

54. mukus 0,24/ul, meningkat

55. eritrosit 7-8/LPB; meningkat

56. bakteri (+)

57. benang mukus (+)

58. Hb 10,7 gr/dl; menurun (7/4)

59. eritrosit 3,7jt/ul. Menurun (7/4)

60. glukosa 96mg/dl; meningkat

16

61. hitung jenis PMN 34%. meningkat

USG dan Rontgen thorax :

62. Ascites

63. Hepatomegali

64. Efusi pleura

65. Suspek masa perihilar kanan

Biopsi dan endoskopi

66. Gastritis erosif superfisial

67. Duodenitis

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Ascites

Ass : Ax: Perut membesar, Mbesesek, Riwayat arthritis, Riwayat alergi ikan laut,

Kulit bercak – bercak kehitaman

Px : Distensi abdomen (DP>DD); Pekak sisi (+); Pekak alih (+); Area troube

pekak; Hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae dextra; Bercak – bercak

hitam pada kulit ekstremitas e/c alergi, RBH pulmo kanan

Lab: penurunan albumin 2,6 mg/dl (4/4); 2,1 mg/dl (5/4), LDL kolesterol

49mg/dl; menurun; HDL kolesterol 13mg/dl menurun; trigliserida 274

mg/dl meningkat; Gamma GT 47u/dl; meningkat, alkali phospatase 3

u/dl; menurun, rontgen thorax dan USG gambaran ascites, hepatomegali

non spesifik, efusi pleura dextra

DD : hepatitis autoimun, hepatitis virus, hepatoma

Ip Dx : ANA test, HBsAg, AntiHbC, AFP

Ip Tx : spironolakton 0 -0-1

Furosemid 1-0-0

Ip Mx : KU, VS, pemeriksaan albumin, BC

Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan komplikasinya.

Prognosis : Ad vitam : dubia

Ad sanam : dubia

Ad fungsionam : dubia

Problem 2. Gastritis erosif-duodenitis

17

Ass : Ax : Melena, Mual muntah, Nyeri ulu hati, BAB hitam, Riwayat kebiasaan

konsumsi air jeruk tanpa gula setiap hari pagi, siang, sore, Lemas,

nggliyer pada perubahan posisi, tidak berkurang dengan makanan

Px : nyeri tekan epigastrium

Lab : Hb 10,7; AE 3,92 rb/ul; GDT anemia normokromik normositik.

Endoskopi dan biopsi : gastritis erosif superficial dan duodenitis

Komplikasi : anemia

Ip Dx : retikulosit, comb test

Ip Tx : bed rest tidak total

Diet lambung lunak 1700 kkal

Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam

Injeksi Metoclorpramid

Antasida syr 3 dd CI

IpMx : evaluasi perdarahan, Hb, AE

IpEx : penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya

Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 3. Azootemia

Ass : lab : kreatinin 3,7 mg/dl; meningkat

ureum 130 mg/dl; meningkat

proteinuria

DD : AKI e/c hipovolemia

Ip Dx : elektrolit

Ip Tx : BC

Ip Mx : KU, VS, BC, urin rutin, elektrolit




Problem 4. ISK asimtomatik

18

Ass : Lab urin : pH 9; protein 500mg/dl; keton 5mg/dl; eritrosit 250/ul; leukosit

68/LPB; epitel squamous 1-2/LPB; silinder hyalin 1/LPK;

silinder granulated 0-1/LPK; mukus 0,24/ul, eritrosit 7-8/LPB;

bakteri (+), benang mukus (+)

Ip Dx : kultur urin

Ip Tx : Injeksi cotrimoxazole /12 jam

Ip Mx : KU, VS, urin rutin




Problem 5. Suspek massa paru kanan

Ass : Ax: Pembesaran KGB occipital

Pasien sering batuk-batuk

BB menurun 1 tahun terakhir

Riwayat suami perokok

Riwayat mondok dengan diagnosa bronkhitis

Pmx : pembesaran KGB occipital, pengembangan dada asimetris, fremitus

kanan >> kiri

Lab : Foto thorax : suspek masa perihilar kanan

DD : tumor mediastinum, tumor paru, metastase

Ip Dx : transthoracal biopsi

Ip Tx : -

Ip Mx : KU, VS

Ip Ex : Penjelasan kepada keluarga pasien mengenai keadaan pasien.

Prognosis : Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Problem 6. Hipertensi stage II terkontrol obat

Ass : Ax: Sering cengeng, kaku tengkuk

Riwayat hipertensi tak terkontrol 1 tahun terakhir

Pmx : Tekanan darah 130/90 mmHg, batas jantung kesan melebar caudolateral

Lab : -

19

Komplikasi : HHD, retinopati hipertensi

Ip Dx : Echocardiografi, funduskopi

Ip Tx : Diet nasi rendah natrium

Captopril 25 m 3dd1

Infus D5% 20 tpm

IpMx : KU, VS

IpEx : edukasi pasien tentang penyakit dan komplikasinya.




20

kascil dr.agung firda

Documents