KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN 50 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, NEFROPATI DM STAGE V, DM TIPE II DENGAN OBESE GRADE I, HT STAGE I, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK, DAN SELULITIS PEDIS SINISTRA

Oleh:Benazier Marcella BG99142088Elita RahmiG99131004

Residen Pembimbing

dr.MakiyatulDR. Sugiarto, dr., Sp.PD-KEMD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN 50 TAHUN DENGAN CHF NYHA III, DM TIPE II DENGAN OBESE GRADE I, HT STAGE I, NEUROPATI DM, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK, DAN SELULITIS PEDIS SINISTRA

Oleh :Benazier Marcella BG99142088Elita RahmiG99131004

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

DR. Sugiarto, dr., Sp.PD-KEMD, FINASIM

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESISA. Identitas Penderita Nama : Ny.SNo. RM: 00925440Jenis kelamin: PerempuanUmur: 50 TahunAlamat:Sidorejo Sragen Jawa TengahAgama:IslamStatus: MenikahTanggal masuk RS:20 Mei 2015Tanggal dikasuskan:23 Mei 2015

B. Keluhan Utama:Sesak nafas sejak 1 hari

C. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Keluhan dirasakan muncul tiba-tiba dan terus menerus sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluh sering terbangun ketika malam hari karena sesak. Sesak nafas tidak disertai suara ngik-ngik, tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu, maupun emosi. Sesak masih dirasakan walaupun pasien tidak melakukan kegiatan apa pun. Pasien merasakan sesak bertambah berat jika beraktifitas ringan seperti berjalan dan ketika berbaring sehingga pasien tidur dengan menggunakan 2 bantal atau setengah duduk sejak seminggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kaki yang terasa semakin membesar sejak seminggu SMRS. Kedua kaki dirasa makin membengkak ketika melakukan aktivitas dan bengkak agak berkurang ketika istirahat. Pasien juga merasakan cengeng pada kepala bagian belakangnya. Sakit kepala sudah dialami lama 1 bulan SMRS, memberat ketika banyak pikiran dan beraktivitas berat. Sakit kepala berkurang jika beristirahat dan minum obat paramex. Sakit kepala tidak dipengaruhi posisi kepala, tidak disertai suara berdenging atau muntah.Pasien juga mengaku sudah menderita penyakit gula sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengakui penurunan berat badan 10 kg selama 10 tahun terakhir, buang air kecil terutama di malam hari 5-6 kali sehari masing-masing - 1 gelas belimbing, dalam sehari minum air sebanyak 2 botol besar, dan sering merasa lapar terutama di malam hari. Pasien mengaku pernah mondok 3 tahun SMRS karena gula darah sangat tinggi. Pasien mengaku gula darah mencapai 350. Pasien mengaku memeriksakan penyakit gulanya secara rutin sejak saat itu. Sejak dua minggu SMRS, pasien mengaku menghentikan konsumsi obat glibenkamid untuk penyakit gulanya. Pasien menyangkal adanya pandangan kabur, demam atau mual. BAK warna jernih kekuningan, tidak ada darah, tidak ada lendir, tidak ada kencing berpasir, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada rasa tidak puas saat berkemih. Pasien BAB kurang dari 3 kali seminggu. BAB warna kekuningan, tidak encer, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat BAB.

D. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat sakit serupa: disangkal

2. Riwayat hipertensi: disangkal

3. Riwayat DM: (+) sejak 10 tahun yang lalu

4. Riwayat sakit jantung: disangkal

5. Riwayat penyakit ginjal: (+) 4 tahun yang lalu, belum pernah cuci darah

6. Riwayat TB (minum obat 6 bulan): disangkal

7. Riwayat alergi: (+) ampisilin

8. Riwayat rawat inap: (+) tiga tahun yang lalu, dirawat di rumah sakit akibat hiperglikemia

9. Riwayat trauma: (+) fraktur os tibia dextra 6 tahun yang lalu akibat KLL

E. Riwayat Kebiasaan1. Riwayat merokok: disangkal2. Riwayat minum alkohol: disangkal3. Riwayat minum jamu: disangkal4. Riwayat minum obat bebas: disangkal5. Riwayat penggunaan supplement jangka panjang: disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat sakit gula: disangkal 2. Riwayat obesitas: (+) ibu3. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal4. Riwayat alergi: disangkal5. Riwayat sakit paru: disangkal6. Riwayat sakit jantung: disangkal7. Riwayat sakit ginjal: disangkal8. Riwayat sakit liver: disangkal

G. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama kedua anaknya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan.

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Mei 2015:1. Keadaan umum:Tampak sakit ringan, compos mentis, GCS E4/V5/M6 2. Tanda vital Tensi: 140/90 mmHg Nadi: 92x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, equal Frekuensi nafas: 25x /menit Suhu: 36.70 C VAS: 23. Status gizi Berat Badan: 67 kg Tinggi Badan: 155 cm Lingkar Perut: 95 cm IMT: 25.50 kg/m2 Kesan: Gizi obese grade I4. Kulit: Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)5. Kepala: Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-)6. Mata: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-), katarak (+/+)7. Telinga: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)8. Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)9. Mulut:Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), tiphoid tounge (-), papil lidah atrofi(-), ulserasi (-), stomatitis angularis (-), oral thrush (-)10. Leher: JVP R+4cm (meningkat), trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)11. Thorax:Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)12. Jantung Inspeksi:Ictus kordis tidak tampak Palpasi:Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 1 cm lateral LMCS Perkusi: Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral LMCS Kesan jantung melebar caudolateral Auskultasi:Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-), gallop (-)13. Pulmoa. Depan Inspeksi Statis: Normochest, simetris Dinamis: Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak(-), retraksi intercostal(-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis: Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri Perkusi Kanan:Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar Kiri:sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea medioclavicularis sinistra Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler (N/N), Suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+) pada SIC IV-VI Kiri:Suara dasar vesikuler (N/N), Suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+) pada SIC IV-VIb. Belakang Inspeksi Statis: Normochest, simetris Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis:Pergerakan kanan= kiri, fremitus raba kanan=kiri Perkusi Kanan: Sonor Kiri: Sonor Peranjakan diafragma 4 cm Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler (N/N), Suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+) pada SIC IV-VI Kiri: Suara dasar vesikuler (N/N), Suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+) pada SIC IV-VI13. Abdomen Inspeksi:Dinding perut >dinding dada, scar (-), striae (+) Auskultasi:Bising usus (+) normal, bising epigastrium (-) Perkusi:timpani(+), undulasi (-), pekak alih (+), pekak sisi (+), liver span 8 cm. Palpasi:Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 7cm dari arcus costa dextra dan 5 cm dari procesus xipoideus. Hepar/lien tidak teraba14. Ekstremitas__

__

__

++

Akral dingin Oedem

Inspeksi: kulit kering (+), bulu kaki rontok (-), plantar eritem pedis sinistra (+), nyeri tekan (-), peninggian (-), perubahan suhu (-), kalus (-/-)Palpasi: ADP teraba kuat

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium darah 22 Mei 2015PemeriksaanHasilSatuanRujukan

Hb6.9g/dl13 17,5

Hct20%33 45

AL25.8103/L4,5 11,0

AT334103 /L150450

AE2.65103/L4,50 5,90

KIMIA KLINIK

GDP81.8mg/dL70-110

GD2JPP215mg/dL80-140

Albumin3.0g/dL3.2-4.6

Kreatinin 16.4mg/dL0.6-1.1

Ureum 201mg/dL