anamnesis kascil dr ratih
DESCRIPTION
SWDWTRANSCRIPT
KASUS KECIL
Oleh:
Aisya Fikritama Aditya G99141150
Fitria Rahma N. G99141151
Nabiel G99141153
Cempaka Irawati G99141154
Residen
dr. Kukuh
Pembimbing
dr. Ratih Trikusumadewi, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN HIV DENGAN CANDIDIASIS ORAL, PCP,
DAN ABDOMINAL DISCOMFORT
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Oleh:
Oleh : Aisya Fikritama G99141150
Fitria Rahma N. G99141151
Nabiel G99141153
Cempaka Irawati G99141154
Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :
SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN HIV DENGAN CANDIDIASIS ORAL, PCP,
DAN ABDOMINAL DISCOMFORT
dr. Ratih Tri Kusumadewi, Sp.PD
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2015 di Bangsal Melati 1 Kamar 7H.
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
No. RM : 01310039
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Alamat : Blantikan, Ngrampal, Sragen, Jawa Tengah
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 10 Juli 2015
Tanggal dikasuskan : 12 Juli 2015
B. Keluhan Utama
Demam sejak 1 bulan SMRS.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh demam sumer-sumer sejak 1 bulan SMRS. Demam sumer-
sumer dirasakan sepanjang hari. Pasien merasa panas berkurang ketika minum obat
dari puskesmas, namun panas timbul lagi ketika tidak minum obat. Demam disertai
rasa menggigil dan lemas. Pasien juga mengeluh terdapat penurunan berat badan ±5
kg dalam 1 bulan ini.
Pasien juga mengeluh batuk sejak ±1 bulan. Batuk tidak berdahak namun
terasa ada dahak di dalam tenggorokan yang tidak bisa dikeluarkan. Batuk timbul
kambuh-kambuhan dan berkurang bila diminumkan obat dari puskesmas. Mual juga
dirasakan pasien. Mual dirasa memberat ketika batuk. Keluhan muntah disangkal.
Mual dirasa berkurang ketika tidak sedang batuk.
Selain itu, pasien juga mengeluh perut terasa kembung sejak 1 hari setelah
masuk RS. Kembung tidak berkurang dengan asupan makanan. Rasa kembung
sedikit berkurang setelah diberi obat oleh dokter. Kembung juga disertai rasa tidak
nyaman pada perut setelah makan, sehingga nafsu makan pasien berkurang. Porsi
makan pasien mengecil, pasien hanya makan 1-2 sendok makan untuk sekali makan.
Namun dokter sudah member obat dan pasien bisa makan lebih banyak dari
sebelumnya.
Pasien mengeluh mencret 1 hari setelah masuk rumah sakit. Mencret yang
dialami pasien muncul tiba-tiba tanpa sebab yang pasti. Pasien mengaku bila buang
air besarnya cair, tetapi menyangkal adanya darah, lendir, bau amis, dan bentukan
seperti cucian beras. BAB terakhir pasien 2 jam yang lalu dengan warna kuning
kecoklatan, konsistensi cair, dan tidak ada darah pada BAB. Dalam sehari pasien
BAB bisa sampai 4 kali dalam sehari. Mencret dirasakan saat siang hari dan malam
hari. Pasien mengatakan untuk mengurangi diarenya belum meminum obat namun
hanya mengonsumsi vitamin dari dokter.
Pasien menyangkal adanya keluhan pada BAK. BAK pada pasien 4-5 kali
sehari dengan warna kuning jernih, nyeri BAK disangkal, anyang-anyangan
disangkal, darah pada kencing disangkal. Pasien menyangkal adanya riwayat
penyakit darah tinggi, sakit jantung, maupun asma.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
Tahun 2015
Riwayat mondok
RS Sebulan yang lalu karena kaki gatal
Riwayat sakit kuning
Disangkal Disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Onset/ Kronologis
Riwayat sakit tekanan darah tinggi Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal
Riwayat PPOK Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat B20 Disangkal
F. Riwayat Keluarga
I
II
III
Keterangan:
= Pasien = Perempuan
= Laki-Laki
G. Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi Disangkal
Riwayat
Imunisasi
Imunisasi lengkap. Belum pernah ada tambahan
imunisasi lain setelah dewasa.
Riwayat Kebiasaan
Makanan
Pasien makan teratur 3 x sehari, nafsu makan mulai
menurun. Pasien biasa makan nasi, tempe/tahu, ikan, dan
sayur-sayuran.
Olahraga Tidak rutin
Merokok Pasien mengaku merokok satu bungkus per hari
Obat bebas Disangkal
Alkohol Disangkal
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12Agustus 2015 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum : Tampak lemas, compos mentis, GCS E4/V5/M6,
kesan gizi cukup
2. Tanda vital
Tensi : 100 /70 mmHg
Nadi : 82x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 26x/menit, thorakoabdominal
Suhu : 38,50C
VAS : 5
3. Status gizi
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 20,2 kg/m2
Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), PPE (+)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna putih, facies cholerica (-) mudah
dicabut (-), luka (-), atrofi m. temporalis (+)
6. Mata : Mata cekung (-/-), mata cowong (-/-), konjungtiva pucat (-/-),
skleraikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeritekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(-), gusi berdarah (-),
luka pada sudut bibir (-), oral thrush (+), pucat (-)
10. Leher :JVP R + 2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah beningleher (-), leher kaku (-), distensi vena-
vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest,simetris,pengembangan dada kanan =
kiri,retraksiintercostal (-), pernafasan abdominothorakal,sela iga
melebar(-),pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-).
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah medial SIC
V linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea midklavicularis
sinistra
- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Hipersonor pada SIC VI ke bawah
- Kiri : Hipersonor pada SIC VI ke bawah
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler meningkat pada basal paru ,
suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-)
minimal pada basal paru, ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler meningkat pada basal paru,
suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-)
minimal pada basal paru, ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris.
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th X
- Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th XI
- Peranjakan diafragma 4 cm kanan = kiri
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar: vesikuler, suara tambahan: ronkhi basah kasar (+)
minimal pada basal paru, ronkhi basah halus (-), wheezing (-),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar: vesikuler, suara tambahan: ronkhi basah kasar (+)
minimal pada basal paru, ronkhi basah halus (-), wheezing (-),
krepitasi (-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perutsama tinggidengandinding thorax, ascites (-),
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), a. traube pekak (-), pekak alih (-), undulasi (-), pekak
sisi (-), liver span = 8cm normal
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan epigastrium (+),hepar danlien tidak teraba
14. Ekstremitas
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. EKG
Superior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (-/-),pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)
B. Laboratorium Darah
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 10Agustus 2015
dengan hasil sebagai berikut:
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 12.2 g/dl 13.5-17.5
Hct 38 % 33 – 45
AL 6.3 103/µl 4.5 – 11.0
AT 411 103 /µl 150–450
AE 4.08 106/µl 4.10 – 5.10
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu
82 mg/dl 60 – 140
Creatinine 1.1 mg/dl 0,6 – 1,2
Ureum 47 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium 130 Mmol/L 136-145
Kalium 4.1 Mmol/L 3.3-5.1
Chlorida 100 Mmol/L 98-106
C. Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan urin dilakukan pada tanggal 11Agustus 2015 dengan hasil sebagai
berikut:
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan Clear
KIMIA URIN
Berat Jenis 1.019 1.015 – 1.025
pH 6.0 4.5 – 8.0
Leukosit Negatif /µl Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton ++ / positif 2 mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif /µl Negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 3.3 /µl 0 – 6.4
Leukosit 1.3 /LPB 0 – 12
EPITEL
Epitel squamous - /LPB Negatif
Epitel transisional
- /LPB Negatif
Epitel bulat - /LPB Negatif
SILINDER
Hyline 0 /LPK 0 – 3
Granulated - /LPK Negatif
Leukosit - /LPK Negatif
Kristal 0.1 /µl 0.00
Yeast like cell 0.0 /µl 0.00
Sperma 0.0 /µl 0.00
Konduktivitas 24.0 mS/cm 3.0 – 32.0
Lain-lain Eritrosit: 0–1/LBP, Leukosit: 1-2/LBP, Kristal amorf (+), Bakteri (+)
Hasil pemeriksaan lab darah tanggal 8 Agustus 2015
III. RESUME
IV. PROBLEM
1. Keluhan utama:
Perut terasa kembung sejak 1 minggu SMRS
2. Anamnesis:
Pasien mengeluh demam sumer-sumer sejak 1 bulan SMRS.
Demam sumer-sumer dirasakan sepanjang hari. Pasien merasa
panas berkurang ketika minum obat dari puskesmas, namun panas
timbul lagi ketika tidak minum obat. Demam disertai rasa
menggigil dan lemas. Pasien juga mengeluh terdapat penurunan
berat badan ±5 kg dalam 1 bulan ini.
Pasien juga mengeluh batuk sejak ±1 bulan. Batuk tidak
berdahak namun terasa ada dahak di dalam tenggorokan yang tidak
bisa dikeluarkan. Batuk timbul kambuh-kambuhan dan berkurang
bila diminumkan obat dari puskesmas. Mual juga dirasakan pasien.
Mual dirasa memberat ketika batuk. Keluhan muntah disangkal.
Mual dirasa berkurang ketika tidak sedang batuk.
Selain itu, pasien juga mengeluh perut terasa kembung sejak
1 hari setelah masuk RS. Kembung tidak berkurang dengan asupan
makanan. Rasa kembung sedikit berkurang setelah diberi obat oleh
dokter. Kembung juga disertai rasa tidak nyaman pada perut setelah
makan, sehingga nafsu makan pasien berkurang. Porsi makan
pasien mengecil, pasien hanya makan 1-2 sendok makan untuk
sekali makan. Namun dokter sudah member obat dan pasien bisa
makan lebih banyak dari sebelumnya.
Pasien mengeluh mencret 1 hari setelah masuk rumah sakit.
Mencret yang dialami pasien muncul tiba-tiba tanpa sebab yang
pasti. Pasien mengaku bila buang air besarnya cair, tetapi
menyangkal adanya darah, lendir, bau amis, dan bentukan seperti
cucian beras. BAB terakhir pasien 2 jam yang lalu dengan warna
kuning kecoklatan, konsistensi cair, dan tidak ada darah pada BAB.
Dalam sehari pasien BAB bisa sampai 4 kali dalam sehari. Mencret
dirasakan saat siang hari dan malam hari. Pasien mengatakan untuk
mengurangi diarenya belum meminum obat namun hanya
mengonsumsi vitamin dari dokter.
Pasien menyangkal adanya keluhan pada BAK. BAK pada
pasien 4-5 kali sehari dengan warna kuning jernih, nyeri BAK
disangkal, anyang-anyangan disangkal, darah pada kencing
disangkal. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit darah
tinggi, sakit jantung, maupun asma.
A. B20 dengan oral candidiasis
B. PCP
C. Abdominal discomfort
RESUME AWAL
NO
Diagnosis/Masalah
Pengkajian (Assesment) Rencana awal diagnosis
Rencana terapi Rencana edukasi
Rencana monitoring Prognosis
1 HIV stadium III dengan oral trush dd candidiasis
Anamnesis : Sariawan
dimulut dan lidah hilang timbul sejak 1 bulan SMRS
Bercak tebal putih dilangit-langit mulut dan pangkal lidah
Pemeriksaan fisik : Oral trush (+) Stomatiti (+)
Swab tenggorokan dan mulutPemeriksaan radiologi
Bedrest tidak total
Diet lunak 1700 kkal
Kotrimoksazol 1x960 mg
Flukonazol 200mg/24 jam
Nistatin drop 4x1 gtt
Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan komplikasinya
KUVS Oral trush
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
2. PCP Anamnesis : Batuk sejak
1bulan SMRS, hilang timbul, dahak sulit dikeluarkan, darah (-)
Demam dirasakan 1 bulan SMRS, terus-menerus, hilang dengan pemberian obat,
Rontgen : Tampak gambaran perselubungan tidak merata
Bedrest tidak total
TMP-SMZ 480 mg tab 3x 1 selama 21 hari/ cukup 14 hari jika respon baik
Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan komplikasinya
KUVS Perbaikan
klinis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
menggigil (+), lemas (+), penurunan berat badan +/- 5 kg dalam sebulan ini
Pemeriksaan fisik : Pulmo, perkusi
: hipersonor/hipersonor. Auskultasi : suara dasar vesikuler meningkat dikedua lapang paru
3. Abdominal discomfort
Anmanesis: Perut terasa
sebah sejak 1 hari setelah masuk RS, nafsu makan berkurang, mual (+), muntah (-)
Pemeriksaan fisik :-
Bedrest tidak total
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Antacid 3x C1
Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan komplikasinya
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam