formulir bp-bk

5/17/2018 Formulir bp-bk - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-bp-bk 1/10

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN

Jalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email [email protected]

STUDI KASUS

Nama : …………………………………………..

Kelas : …………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………..

Nama Orang Tua : …………………………………………..

Nama Saudara Kandung : …………………………………………..

Sumber Penyerahaan : …………………………………………..

Latar Belakang Keluarga : …………………………………………..

Riwayat Fisik : …………………………………………..

Riwayat Sekolah : …………………………………………..

Data Test / Non Test : …………………………………………..

Minat : …………………………………………..

Hoby : …………………………………………..

Rencana Pendidikan / Karir : …………………………………………..

Perkiraan Umum : …………………………………………..

Interpretasi : …………………………………………..

Hipotesis : …………………………………………..

Rekomendasi : …………………………………………..

Form : F/06.01/01 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010

http://smkn-pakong.csh.id/

mailto:[email protected]

http://smkn-pakong.csh.id/

mailto:[email protected]






KARTU BIMBINGAN

NAMA :

No Hari/Tanggal Kelas Masalah Pemecahan Masalah T. tangan







Surat Pengantar &Izin Bimbingan

Kepada:

Yth, Bapak/Ibu Guru Pengajar

Kelas………………

Mohon diizinkan untuk bimbingan diRuang BK ananda atas nama:

1. ……………………………………………

2. ……………………………………………

3. ……………………………………………4. ……………………………………………

Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Pembimbing

Form : F/06.01/03 Revisi:00

Tanggal:12 Juli 2010






SURAT PANGGILAN

Nomor : Pamekasan,

Sifat : Penting Kepada:

Lamp : Yth. Sdr. Orang tua/Wali murid

Hal : Panggilan Ke Orang tua Siswa Dari:

Kls/Jur :

Di Tempat

Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara besok pada :

Hari / tanggal :

Waktu :

Tempat : ..........................

Keperluan :

Demikian atas kehadiranya kami sampaikan terimakasih.

Pamekasan, ....................2010

Waka kesiswaan Koordinator BP/BK

AKHMAD SUAIDI , S.Pd. SAFRAWI, S.Ag.

NIP. 19780430 200604 1 010 NIP. 19681231 200701 1 085







DATA PRIBADI PESERTA DIDIK

I. DATA PESERTA DIDIK 1. Nama :2. Tempat/tgl. Lahir :

3. Agama / Kewargang :4. DANUN SLTP. :

5. Asal SLTP :

6. Alamat SLTP :7. Diterima Jurusan :

8. Tahun Pelajaran :

9. Tinggal dengan orang tua/saudara/pondok/kost (pilih):10. Jarak tempat tinggal kesekolah :

II. RIWAYAT SEKOLAH

NO Riwayat Sekolah TK SD SMP SMK

1. Tahun Masuk/Keluar 2. Nama Sekolah

3. Lama Belajar III. DATA ORANG TUA PESERTA DIDIK

1. Ayah

a. Nama :

b. Alamat dan No. Telp :

c. Agama - Pendidikan :

d. Pekerjaan dan Alamat/Telp :

e. Gaji Perbulan :

2. Ibu

a. Nama : b. Alamat dan No. Telp :


d. Pekerjaan dan Alamat/Telp :

f. Gaji Perbulan :

3. Wali

a. Nama :

b. Alamat dan No. Telp :


d. Pekerjaan dan Alamat/Telp :IV. JUMLAH SAUDARA (ADIK/KAKAK)

No. Nama Kakak/Adik Sekolah/Kerja

1.2.

3.

4.V. KETERANGAN KESEHATAN

1. Golongan Darah :

2.Kelainan Jasmani :

3. Penyakit yang pernah diderita TBC/CACAR/MALARIA (pilih)

Penyakit lainnya :

4. Tinggi dan Berat Badan :

VI. BAKAT , MINAT DAN HOBI PESERTA DIDIK

1. Olah Raga :

2. Kesenian :

3. Organisasi :







LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

I. IDENTITAS

Nama Peserta didik/Kelas :

Nama Orang Tua/Wali:

Pekerjaan Orang Tua :

Alamat :

II. TUJUAN HOME VISIT :

III. HASIL WAWANCARA :

IV. KESIMPULAN :

Pamekasan,…………………

Mengetahui,

Kepala SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN Pembimbing

Moh. Syaffak, S.Pd.

NIP. 19640402199412 1 003

Orang tua//Wali








SURAT KETERANGAN

Kepada

Yth, Bapak/Ibu Guru Pembimbing

Kelas………………….

Di

SMK NEGERI I PAKONG

Bersama ini kami laporkan data prestasi peserta didik kami kelas … /……….

No Nama Prestasi Mampu Kurang Mampu

Demikian pengantar ini kami buat, atas kerja samanya disampaikan terimakasih.


Wali Kelas / Pembina

( ) Form : F/06.01/07 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010






PENELUSURAN LULUSAN

Nama : …………………………………………

Jurusan : …………………………………………

Tahun Lulus : …………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………

Kuliah di : …………………………………………

Alamat Kampus : …………………………………………

Bekerja di : …………………………………………

Alamat Kerja : …………………………………………

Kesan selama sekolah di SMK NEGERI I PAKONGi:

*


Alumni

( )







SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..

Kelas : ……………………………..

Mengaku bahwa pada hari …………… tanggal…….. bulan…………….tahun……………

Saya telah melakukan pelanggaran terhadap tata tertip Sekolah, berupa……..........................

………………………………………………………………………………………………...

Selanjutnya, saya berjanji untuk tidak mengulangi lagi.

Surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Apabila ternyata dikemudian hari

saya melakukan pelanggaran lagi, saya bersedia menerima sangsi apapun dari sekolah.


Wali Kelas Yang membuat pernyataan

Wali Murid Wk. Kesiswaan,








SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………..

Pekerjaan : ……………………………..

Alamat : ……………………………..

Orang Tua dari Peserta didik :

Nama : ……………………………..

Kelas : ……………………………..

Nomor Induk : ……………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa anak kami yang bernama tersebut diatas mengundurkan diri dari SMK

NEGERI I PAKONG tanpa paksaan dari pihak manapun juga (keluar/pindah sekolah)

Demikian surat pengunduran diri saya buat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.


Orang Tua



formulir bp-bk

Documents