Laporan Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 75 TAHUN DENGAN KOLESISTITIS, PNEUMONIA

KOMUNITI PORT 85 GRUP III, KOLANGITIS, DAN HIPERTENSI STAGE I

Oleh:

Cherelia Dinar P.A G9911112036

Nugroho Jati Dwi N.L G 9911112109

Nursanti Setianadewi G 9911112116

Titis Ummi Nur J. G 9911112135

Residen : Pembimbing:

dr. Erwindo dr. Arief Nurudhin, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

DAFTAR MASALAH

Masalah Aktif Masalah inaktif Tanggal Keterangan

1 Kolesistitis - 08 Juli 2012 Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Hasil USG

2 - Pneumonia Komuniti Port 85

Grup III

08 Juli 2012 Pemeriksaan Fisik, Hasil Foto Thoraks

3 Kolangitis - 08 Juli 2012 Hasil USG

4 Hipertensi Stage I - 08 Juli 2012Pemeriksaan Fisik

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. M

Umur : 75 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karanganyar

No. CM : 01134521

Tanggal masuk : 8 Juli 2012

Tanggal pemeriksaan : 14 Juli 2012

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 14 Juli 2012 di bangsal Melati 3 Kamar 11 B.

A. Keluhan Utama

Perut sakit bagian kanan atas.

B. Riwayat penyakit sekarang

Satu hari SMRS pasien mengeluhkan perut sakit di sebelah kanan atas. Rasa sakit di-

rasakan terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat maupun pemberian makan dan

minum. Perut sebelah kanan juga dirasakan sakit bila ditekan. Rasa sakit tidak menjalar.

Pasien juga mengeluhkan adanya rasa mengganjal dan merongkol di perut bagian kanan.

Pasien juga mengeluhkan lemas yang dirasakan terus-menerus, tidak berkurang dengan

istirahat maupun makan dan minum. Rasa lemas tidak disertai dengan pandangan gelap.

Pasien juga mengeluhkan demam. Demam diawali dengan menggigil. Demam turun

dengan obat penurun panas, tetapi naik lagi beberapa jam kemudian. Pasien juga men-

geluhkan adanya batuk. Batuk berdahak (+), warna putih kemudian berubah menjadi

kekuningan, batuk darah (-), keringat malam (-). Batuk tidak dipengaruhi oleh aktivitas

maupun cuaca. Pilek (-), nyeri telan (-). Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya

berkurang, mual (-), muntah (-), berat badan dirasakan semakin menurun.

3

BAK 3-4x/hari @1/4-1/2 gelas belimbing, warna kuning jernih, sakit saat BAK (-),

BAK berpasir (-), BAK seperti teh (+). BAB 1x/hari konsistensi normal, warna kuning

kecoklatan, lendir (-), darah (-).

Tiga minggu SMRS, pasien pernah berobat di RSDM dengan keluhan serupa, yaitu

nyeri perut di bagian kanan atas. Kemudian dilakukan pemeriksaan USG dan dinyatakan

livernya membengkak. Pasien juga mengeluhkan kedua matanya kuning.

C. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) 4 tahun yang lalu terkontrol

2. Riwayat sakit gula : Disangkal

3. Riwayat mondok : Disangkal

4. Riwayat sakit jantung : Disangkal

5. Riwayat sakit ginjal : Disangkal

6. Riwayat sakit asma : Disangkal

7. Riwayat alergi : Disangkal

8. Riwayat sakit liver : (+) tiga minggu SMRS

D. Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

2. Riwayat sakit gula : Disangkal

3. Riwayat asma : Disangkal

4. Riwayat sakit jantung : Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat merokok : Disangkal

2. Riwayat minum alkohol : Disangkal

3. Riwayat minum jamu : Disangkal

4. Riwayat minum obat-obatan : Disangkal

F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien memiliki seorang istri dan tiga orang anak. Pasien tinggal dengan istri,

anak ketiga, serta seorang cucu. Saat ini pasien tidak bekerja dan tidak berpenghasilan.

Untuk kehidupan sehari-hari pasien dipenuhi oleh anaknya. Pasien berobat dengan

fasilitas jamkesmas.

4

G. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu

tempe, kadang-kadang daging sapi, buahan-buahan, dan susu.

H. Anamnesis Sistem

1. Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), gliyer (+), jejas (-), leher kaku (-)

2. Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda, (-), pandangan berputar (-),

berkunang- kunang (-), mata kuning (+), konjungtiva pucat (-)

3. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

4. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

5. Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi

berdarah (-), mulut kering (-)

6. Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

7. Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), dahak (-),

batuk darah (-), mengi (-)

8. Sistem kardiovaskuler : Sesak napas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

9. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut sebah (-), diare (-), nyeri ulu hati

(-), nafsu makan menurun (+), susah berak (-), berak darah (-), BB turun (+)

10. Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot(-),

badan lemas (+)

11. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah

(-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning kecokla-

tan seperti teh (+)

12. Ekstremitas: Atas : Luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-),

bengkak(-), sakit sendi (-),

panas (-), berkeringat (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak

(-)

13. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-),

emosi tidak stabil (-)

14. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-),

bercak merah kebiruan di tangan (-)

5

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Juli 2012

1. Keadaan umum : tampak lemas, compos mentis, gizi kesan kurang

2. Tanda vital : Tekanan darah : 150/90 mmHg

Frekuensi napas : 24 x/menit, kussmaul (-), cheyne stokes (-)

Nadi : Frekuensi 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup, equal

Heart rate : 88 x/menit, pulsus defisit (-)

Suhu : 39,3 0C per axiller

3. Status Gizi : BB 45 kg

TB 165 cm

BMI 45/(1,65)2= 16,53kg/m2 kesan berat badan underweight.

4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit kering (-),

hematoma di tangan (-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban, mudah rontok

(-), mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-), oedem (-)

7. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkon-

jungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal,

edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)

8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi

pendengaran (-/-)

9. Hidung : Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau

baik

10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering (-),

sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil

lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-),

tonsil (T1/T1).

11. Leher : JVP normal (R+2 cm); trakea di tengah, simetris; pembesaran lim-

fonodi (-)

12. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-), spi-

der nevi (-), ginecomastia (-), retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-), per-

6

napasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening

aksilla(-).

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di linea medioclavicularis sinistra, tidak kuat

angkat

Perkusi :

Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC V ± 2 cm lateral linea medioclavicularis

sinistra

Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung : SIC III ±1 cm lateral linea parasternalis sinistra

Kesan : Batas jantung tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 88 x/menit, bising (-),

gallop (-).

Pulmo

Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak melebar

Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi interkostalis (-),

retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis : Simetris

Dinamis : Pergerakan kanan = kiri

Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Kanan : Sonor, batas relatif paru hepar SIC V

Kiri : Sonor, batas paru lambung SIC VIII linea

axillaris anterior sinistra

Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (+) di basal paru

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

7

basah halus (+) di basal paru

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-) , venektasi (-),

sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, liver span 10 cm, pekak alih (-), undulasi (-), puddle

sign (-), area troube timpani

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+) hipochondriaca dekstra, murphy sign

(+), hepar dan lien tidak teraba

14. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok kostovertebra (-)

bengkak (-).

15. Genitourinaria : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening inguinal: KGB inguinal tidak membesar

17. Ekstremitas :

Akral dingin Oedema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah

Pemeriksaan 08/07 09/07 Satuan Nilai RujukanHematologi Rutin

Hb 11.5 gr/dl 11.8 - 17.5Hct 33 % 33 - 45

Jumlah Eritrosit 3.55106/ul 4.50 – 5.90

Jumlah Leukosit 10.7 103/ul 4.50 – 11.0Jumlah Trombosit 158 103/ul 150 - 450

Gol darah 0Kimia Klinik

GDS 155 mg/dl 60 - 140Ureum 28 mg/dl <50

Kreatinin 1.2 mg/dl 0.8 - 1.3

ElektrolitNaKCl

1393.9105

mmol/Lmmol/Lmmol/L

136 - 1463.5 - 5.498 – 106

Albumin 3.4 3.1 g/dl 3.2 – 4.6Globulin 4.8 g/dl 0.6-5.2Bil. Total 7.83 mg/dl 0-1.1

8

- -

- -

- -

- -

Bil direk 6.91 mg /dl 0-0.3Bil. Indirek 0.92 mg /dl 0-0.75

SGOT 90 u/L 0-35SGPT 64 u/L 0 – 45

Alkali Phospatase 86 u/L 56-119Gamma GT 412 u/L <38Protein total 7.9 g /dl 6.2-8.1

Serologi

Anti HCV rapid testNon

reaktifNon reaktif

Anti Hbs 42 mIU/ml -Anti-Hbc Negatif Negatif

HBsAgNon

reaktif

2. Hasil Foto Thoraks AP (08 Juli 2012)

Cor : Besar dan bentuk normal.

Pulmo : Tampak perselubungan dengan air bronchogram di paracardial kanan,

tampak fibrokalsifikasi di parahiller kanan kiri, corakan bronkovaskuler normal.

Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam.

Diafragma normal.

Trakhea di tengah.

Sistema tulang tampak baik.

Kesan : Pneumonia

3. Hasil USG (12 Juli 2012)

Hepar : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam, echogenitas

normoechoic, parenkim hepar homogen, vena hepatica tidak melebar

dan vena porta tidak melebar, duktus bilier melebar dengan gambaran

hiperechoic di CBD, massa/nodul (-), ascites (-), efusi pleura (-).

Gallblader : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding menebal, sludge

(+), batu (-).

Pancreas : Bentuk dan ukuran normal.

Lien : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak menebal,

parenkim homogeny, vena lienalis tidak melebar.

Ginjal : Ren kanan ukuran normal, ekogenitas parenkim normal, batas korteks

dan medulla jelas, tidak ada batu dan massa, pelebaran ureter dekstra.

9

Ren kiri ukuran normal, ekogenitas parenkim normal, batas korteks

dan medulla jelas, tidak ada batu dan massa.

Prostat : Membesar

Kesan : Batu CBD dengan pelebaran CBD

Chollesistitis

Cholangitis

Curiga hidro ureter dekstra

V. RESUME

Seorang laki-laki usia 75 tahun datang dengan keluhan perut sakit di sebelah kanan

atas, dan mengganjal. Pasien juga mengeluhkan perut sebelah kanannya merongkol dan

sakit bila dipegang. Pasien juga mengeluhkan lemas yang dirasakan terus-menerus, tidak

berkurang dengan istirahat maupun pemberian makan dan minum. Pasien juga men-

geluhkan demam, demam diawali dengan menggigil. Demam turun dengan obat penurun

panas, tetapi naik lagi beberapa jam kemudian. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk.

Batuk berdahak (+), warna putih kemudian berubah menjadi kekuningan. Pasien juga

mengeluhkan nafsu makan dan berat badannya turun. BAK 3-4x/hari @1/4-1/2 gelas be-

limbing, warna seperti teh (+). BAB 1x/hari konsistensi normal, warna kuning kecokla-

tan. Pasien pernah berobat di RSDM dengan keluhan serupa, yaitu nyeri perut di bagian

kanan atas. Kemudian dilakukan pemeriksaan USG dan dinyatakan livernya mem-

bengkak. Pasien juga mengeluhkan kedua matanya kuning.

Pada pemeriksaan fisik tekanan darah 150/90 mmHg, HR 88 x/menit, RR 24

x/menit, suhu 39,3 ºC. Pemeriksaan mata didapatkan sklera ikterik pada kedua mata.

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan (+) hipochondriaca dekstra,

Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Juli didapatkan Hb: 11.5 mg/dl; AE:

3.55x106/uL; GDS: 155 mg/dL; OT/PT: 90 /64 u/L.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 9 Juli didapatkan gamma GT: 412 u/L; bilirubin

total: 7.83mg/dl; bilirubin direk: 6.91 mg/dl; bilirubin indirek: 0.92 mg/dl; albumin: 3.1

gr/dl; anti HBs: 42.

Pada pemeriksaan foto thoraks AP tanggal 08 Juli 2012 didapatkan kesan

pneumonia. Pada pemeriksaan USG tanggal 12 Juli 2012 didapatkan hasil batu CBD

dengan pelebaran CBD, chollesistitis, cholangitis, dan kecurigaan hidro ureter dekstra.

VI. DAFTAR ABNORMALITAS

10

1.Perut sakit di bagian kanan atas

2.Rasa mengganjal dan merongkol di perut bagian kanan

3.Badan lemas

4.Demam

5.Batuk berdahak

6.Perubahan warna sputum

7.Penurunan nafsu makan dan berat badan

8.Gliyer

9.Warna kencing kuning kecoklatan seperti teh

Pemeriksaan Fisik

10. Peningkatan tekanan darah

11. Kenaikan suhu badan

12. Sklera ikterik

13. Nyeri tekan (+) hipochondriaca dekstra

Pemeriksaan Penunjang

14. Penurunan Hb dan AE

15. Penurunan albumin

16. Peningkatan bilirubin total

17. Peningkatan bilirubin direk

18. Peningkatan bilirubin indirek

19. Peningkatan SGOT

20. Peningkatan SGPT

21. Peningkatan Gamma GT

22. Peningkatan anti HBs

23. Hasil foto thoraks didapatkan kesan pneumonia

24. Hasil USG didapatkan batu CBD dengan pelebaran CBD

25. Hasil USG didapatkan kolesistitis

26. Hasil USG didapatkan kolangitis

27. Hasil USG didapatkan kecurigaan hidro ureter dekstra

VII. ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas 1, 2, 7, 9, 12, 13, 16, 17, Kolesistitis

11

19, 20, 21, 25

Abnormalitas 3, 4, 5, 6, 11, 23 Pneumonia

Abnormalitas 24, 26 Kolangitis

Abnormalitas 10 Hipertensi stage I

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Kolesistitis

Ass : Perut bagian kanan atas sakit; penurunan nafsu makan dan berat badan;

warna kencing kuning kecoklatan seperti teh; sklera ikterik; nyeri tekan (+)

hipochondriaca dekstra; peningkatan bilirubin total, bilirubin direk, SGOT/SGPT,

Gamma GT; hasil USG didapatkan kolesistitis.

Ip Dx : -

Ip Tx :

- Bedrest tidak total

- injeksi ceftriaxon 1gr / 12jam

- injeksi ketorolac 1amp / 8jam (k/p)

- urdafalk 3x1

Ip Mx : -

Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya

Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 2. Pneumonia Komuniti Port 85 Grup III

Ass : Demam, batuk (+), perubahan warna sputum, hasil foto thoraks didapatkan

kesan pneumonia.

Ip Tx :

- amoxicillin mg 500 3x1

- paracetamol mg 500 3x1 (k/p)

Ip Mx : -

Ip Ex : Penjelasan pasien tentang penyakitnya

Prognosis : Ad vitam : bonam

Ad sanam : bonam

12

Ad fungsionam : bonam

Problem 3. Kolangitis

Ass : Hasil USG didapatkan batu CBD dengan pelebaran

Ip Dx : BNO

Ip Tx : -

Ip Mx : -

Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya

Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 4. Hipertensi Stage I

Ass : Peningkatan tekanan darah TD : 150/90, riwayat hipertensi 4 tahun yang lalu.

Ip Dx : -

Ip Tx :

- captopril mg 25 3x1

Ip Mx : KUVS

Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

Prognosis : Ad vitam : bonam

Ad sanam : bonam

Ad fungsionam : bonam

13