HERNIA INGUINALIS

A        Pengertian

Hernia adalah suatu penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan yang abnormal

atau kelemahannya suatu area dari suatu dinding pada rongga dimana ia terisi secara normal

(Lewis,SM, 2003).

Hernia inguinalis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus/lateralis

menelusuri kanalis inguinalis dan keluar rongga abdomen melalui anulus inguinalis externa/medialis

(Mansjoer A,dkk 2000).

Hernia inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inginalis di atas

kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat kongenital.

( Cecily L. Betz, 2004).

Hernia Inguinalis adalah suatu penonjolan kandungan ruangan tubuh melalui dinding

yang dalam keadaan normal tertutup (Ignatavicus,dkk 2004).

B        Anatomi Fisiologi

Otot-otot dinding perut dibagi empat yakni musculus rectus abdominis, musculus, obliqus

abdominis internus, musculus transversus abdominis. Kanalis inguinalis timbul akibat descensus

testiculorum, dimana testis tidak menembus dinding perut melainkan mendorong dinding ventral perut

ke depan. Saluran ini berjalan dari kranio-lateral ke medio-kaudal, sejajar ligamentum inguinalis,

panjangnya : + 4 cm. (Brunner & Suddarth, 2000)

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yag merupakan

bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis muskulus transversus abdominis di medial

bawah, di atas tuberkulum pubikum. Kanal ini dibatasi oleh anulus eksternus. Atap ialah aponeurosis

muskulus ablikus eksternus dan didasarnya terdapat ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma serta

sensitibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit, tungkai atas bagian proksimedial

(Martini, H 2001).

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut

kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih

vertikal. Sebaiknya bila otot dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan

anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Pada

orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis yaitu kanalis

inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblikus internus abdominis yang menutup

anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversal yang kuat yang menutupi

triganum hasselbaeh yang umumnya hampir tidak berotot sehingga adanya gangguan pada mekanisme

ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis (Martini, H 2001)

C        Klasifikasi

Hernia inguinalis, terdiri dari 2 macam yaitu :

1.       Hernia inguinalis indirect atau disebut juga hernia inguinalis lateralis yaitu hernia yang terjadi melalui cincin inguinal dan mengikuti saluran spermatik melalui kanalis inguinalis (Lewis,SM, 2003).

2.       Hernia inguinalis direct yang disebut juga hernia inguinalis medialis yaitu hernia yang menonjol melalui dinding inguinal posterior di area yang mengalami kelemahan otot melalui trigonum hesselbach bukan melalui kanalis, biasanya terjadi pada lanjut usia (Ignatavicus,dkk 2004).

D        Etiologi

Menurut Black,J dkk (2002).Medical Surgical Nursing, edisi 4. Pensylvania: W.B Saunders, penyebab hernia inguinalis adalah :

1. Kelemahan otot dinding abdomen.

1.       Kelemahan jaringan

2.       Adanya daerah yang luas diligamen inguinal

3.       Trauma

1. Peningkatan tekanan intra abdominal.

1.       Obesitas

2.       Mengangkat benda berat

3.       Mengejan Konstipasi

4.       Kehamilan

5.       Batuk kronik

6.       Hipertropi prostate

1. Faktor resiko: kelainan congenital

E         Patofisiologi

Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami pertumbuhan tekanan seperti tekanan pada

saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau batuk yang kuat atau bersin

dan perpindahan bagian usus kedaerah otot abdominal, tekanan yang berlebihan pada daerah

abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu kelemahan mungkin disebabkan dinding

abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebut dimana kondisi itu ada sejak

atau terjadi dari proses perkembangan yang cukup lama, pembedahan abdominal dan kegemukan.

Pertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian terjadi hernia.

Karena organ-organ selalu selalu saja melakukan pekerjaan yang berat dan berlangsung dalam

waktu yang cukup lama, sehingga terjadilah penonjolan dan mengakibatkan kerusakan yang sangat

parah.sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang terdapat dalam perut menjadi atau mengalami

kelemahan jika suplai darah terganggu maka berbahaya dan dapat menyebabkan ganggren (Oswari,

E. 2000).

Hernia inguinalis dapat terjadi karena kongenital atau karena sebab yang didapat. Insiden hernia

meningkat dengan bertambahnya umur karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan

intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Dalam keadaan relaksasi otot

dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra

abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Bila otot dinding perut

berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga

dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Pada orang dewasa kanalis tersebut

sudah tertutup, tetapi karena kelemahan daerah tersebut maka akan sering menimbulkan hernia

yang disebabkan keadaan peningkatan tekanan intra abdomen (Nettina, 2001).

PATHWAY HERNIA

F         Manifestasi Klinik

1.       Penonjolan di daerah inguinal

2.       Nyeri pada benjolan/bila terjadi strangulasi.

3.       Obstruksi usus yang ditandai dengan muntah, nyeri abdomen seperti kram dan distensi

abdomen.

4.       Terdengar bising usus pada benjolan

5.       Kembung

6.       Perubahan pola eliminasi BAB

7.       Gelisah

8.       Dehidrasi

9.       Hernia biasanya terjadi/tampak di atas area yang terkena pada saat pasien berdiri atau

mendorong.

G       Pemeriksaan Penunjang

1.       Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/obstruksi usus.

2.       Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan

hemotokrit), peningkatan sel darah putih (Leukosit : >10.000– 18.000/mm3) dan ketidak

seimbangan elektrolit.

H       Komplikasi

1.       Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan kantong hernia, sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali (hernia inguinalis lateralis ireponibilis). Pada keadaan ini belum ada gangguan penyaluran isi usus.

2.       Terjadi penekanan pada cincin hernia, akibatnya makin banyak usus yang masuk. Cincin hernia menjadi relatif sempit dan dapat menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis incarcerata.

3.       Bila incarcerata dibiarkan, maka timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis strangulata.

4.       Timbul edema bila terjadi obstruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian timbul nekrosis.

5.       Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah dan obstipasi.6.       Kerusakan pada pasokan darah, testis atau saraf jika pasien laki-laki,7.       Pendarahan yang berlebihan/infeksi luka bedah,8.       Komplikasi lama merupakan atropi testis karena lesi.9.       Bila isi perut terjepit dapat terjadi: shock, demam, asidosis metabolik, abses.

I          Manajemen bedah

1. Perawatan pre operasi

Persiapan fisik dan mental pasien dan pasien puasa dan dilavamen pada malam sebelum hari

pembedahan.

2.       Perawatan post operasi

a.       Hindari batuk, untuk peningkatan ekspansi paru, perawat mengajarkan nafas dalam.

b.      Support scrotal dengan menggunakan kantong es untuk mencegah pembengkakan dan

nyeri.

c.       Ambulasi dini jika tidak ada kontraindikasi untuk meningkatkan kenyamanan dan

menurunkan resiko komplikasi post operasi.

d.      Gunakan tehnik untuk merangsang pengosongan kandung kemih.

e.      Monitoring intake dan output.

f.        Palpasi abdomen dengan hati-hati.

g.       Intake cairan > 2500 ml/hari (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mencegah dehidrasi dan

mempertahankan fungsi perkemihan.

h.      Bila pasien belum mampu BAK, dapat dipasang kateter karena kandung kemih yang distensi

dapat menekan insisi dan menyebabkan tidak nyaman.

i.         Pemakaian celana suppensoar.

3.       Discharge Planning :

a.       Hindari mengejan, mendorong atau mengangkat benda berat.

b.      Jaga balutan luka operasi tetap kering dan bersih, mengganti balut steril setiap hari dan

kalau perlu.

c.       Hindari faktor pendukung seperti konstipasi dengan mengkonsumsi diet tinggi serat dan

masukan cairan adekuat.

J          Penatalaksanaan

1.       Konservatifa.       Istirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia ditekan secara perlahan menuju

abdomen (reposisi), selanjutnya gunakan alat penyokong.b.      Jika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah 5

menit di evaluasi kembali.

c.       Celana penyangga

d.      Istirahat baring

e.      Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya Asetaminofen, antibiotic

untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak tinja untuk mencegah sembelit.

f.        Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian makan dengan gizi

seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan mengedan selama BAB,

hindari kopi kopi, teh, coklat, cola, minuman beralkohol yang dapat memperburuk gejala-

gejala.

2.       Pembedahan (Operatif) :a.       Herniaplasty : memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang.

b.      Herniatomy : pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi

hernia dibebas kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit ikat

setinggi lalu dipotong.

c.       Herniorraphy : mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah

yang terbuka dengan menjahit pertemuan transversus internus dan muskulus ablikus

internus abdominus ke ligamen inguinal.

K        Diagnosa yang mungkin muncul :

1.         Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

2.         Cemas berhubungan dengan krisis situasional, rencana operasi

3.         Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya berhubungan dengan

kurangnya informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi, terbatasnya kognitif pasien.

4.         Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive, lika post pembedahan

5.         Defisit / syndrom defisit self care berhubungan dengan kelamahan

ANATOMI DAN PATOFISIOLOGIDinding abdomen terdiri dari lapisan kulit, fasia subkutis, fasia scarpa yang melapisi

otot, dari luar otot-otot tersebut; obliqus eksternus, obliqus internus, dan tranversus abdominis. Otot-otot tersebut terpisah pada sisi lateral dan mengalami aponeurosis pada sisi medial, yang selanjutnya otot-otot tersebut akan terpisah dengan otot rektus abdominis oleh fascia.

Lapisan paling dalam dinding abdomen adalah peritoneum parietal, yang berlanjut pada peritoneum viseral yang membungkus organ intra-abdomen. Pada pria, secara embriologis peritoneum akan membentuk kantong yang berjalan di sepanjang prosesus vaginalis pada ring interna, proses ini akan mengikuti turunnya testis dari retroperitoneal ke skrotum. Penyebab munculnya hernia inguinalis lateralis (hernia indirek) adalah adanya kantong hernia pada prosesus vaginalis. Dengan kata lain prosessus vaginalis gagal dalam melakukan obliterasi.

Pada hernia inguinalis medialis (hernia direk), penyebab kelainan ini adalah kelemahan dinding posterior dari kanalis inguinalis, dan kemudian memicu penonjolan isi hernia pada trigonum Hesselbach. Hernia direk umumnya muncul pada usia tua. Pada hernia femoralis, tidak hanya terjadi kelemahan pada dinding posterior namun juga terjadi pelebaran ring femoral. Kantong hernia terbentuk dari peritoneum dan masuk melalui ring femoral.

Peningkatan tekanan intra-abdomen dapat menjadi faktor predisposisi munculnya hernia inguinalis. Hal ini dapat terjadi pada pekerja bangunan atau pekerja yang sering mengangkat beban yang berat. Peningkatan tekanan intra-abdomen juga dapat terjadi pada pasien dengan batuk kronis, konstipasi, gangguan miksi akibat pembesaran prostat, atau konstipasi akibat adanya kanker pada kolorektal. Perlu diingat bahwa segala hal yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen harus dieliminasi sebelum dilakukan herniorafi. Misalnya pada pasien dengan hiperplasia prostat (BPH) dan hernia inguinal, maka prostatektomi harus terlebih dahulu dikerjakan sebelum herniorapi.

EPIDEMIOLOGISebagian besar hernia inguinalis terjadi pada pria (90%). Sementara wanita

memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk mengalami hernia femoralis. Hernia indirek lebih banyak muncul pada sisi kanan. Alasannya adalah karena testis kiri lebih dulu turun dari retroperitonel ke skrotum dibanding testis kanan, sehingga obliterasi canalis inguinalis kanan terjadi lebih akhir. Pada kasus terjadinya hernia indirek kiri, 50% kasus akan disertai dengan hernia indirek kanan.

Insiden rekurensi hernia pasca repair primer berkisar 2-10%. Hasil terbaik dapat dicapai dengan teknik Shouldice. Repair pada hernia rekuren, akan memiliki rekurensi yang lebih besar >20%. Teknik yang lebih dianjurkan untuk mencegah rekurensi lanjut adalah teknik Shouldice, atau dengan menggunkan mesh prostetik.

Pada bayi dan anak-anak hernia lebih sering terjadi pada anak dengan riwayat lahir prematur. Hernia inkarserata muncul pada 9%-20% kasus dan lebih sering muncul pada bayi yang berumur kurang dari enam bulan, umumnya dapat mengalami reduksi spontan dan harus segera dilakukan operasi repair elektif. Penelitian menunjukkan bahwa operasi elektif memiliki komplikasi lebih minimal dibandingkan dengan operasi emergensi, terutama pada bayi dengan berat lahir rendah. Operasi elektif harus segera dilakukan untuk mencegah terjadinya re-inkarserata.

PERJALANAN PENYAKIT HERNIA INGUINALPada tahap awal, tonjolan hernia dapat muncul secara intermiten. Kemunculanya

akan berkaitan dengan setiap aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen. Tonjolan juga dapat hilang dengan sendirinya atau didorong sendiri oleh pasien. Pada tahap ini disebut dengan hernia reponible. Seiring dengan berjalannya penyakit maka lama-kelamaan tonjolan hernia tidak menghilang atau tidak dapat didorong balik oleh pasien. Jika belum menunjukkan gejala obstruksi atau komplikasi lainnya maka dinamakan hernia irreponible. Pada keadaan tertentu hernia irreponible dapat menimbulkan gangguan pasase usus atau obstruksi usus dengan gejala ileus obstruksi, kedaan ini disebut hernia incarcerata. Pada beberapa kasus hernia irreponible, struktur pembuluh darah dari isi hernianya dapat mengalami gangguan oleh karena jepitan dan menimbulkan problem akut, keadaan ini disebut hernia strangulata. Pada situasi tertentu dinding dari organ viscus intra-abdomen dapat menjadi bagian dari kantong hernia, keadaan ini disebut sliding hernia.

Hernia incarcerata atau strangulata lebih sering terjadi pada hernia indirek (hernia lateral) dan hernia femoralis dan jarang terjadi pada hernia direk. Benjolan pada hernia femoralis pada pangkal paha dibawah ligamentum inguinal, lateral dari pubis, dan medial dari vasa femoralis. Isi hernia femoralis berupa sebagian kecil usus halus (biasanya bagian antemesenteri). Isi hernia tersebut dapat mengalami inkarserata atau strangulata dan menjadi ganggren. Jenis hernia dimana sebagian usus yang masuk ke cincin hernia disebut hernia Richter.

DIAGNOSISGold standar untuk diagnosis hernia adalah dengan anamnesis dan pemeriksaan

fisik. Pasien umumnya akan mengeluhkan benjolan pada lipat paha yang intermiten atau persisten. Benjolan biasanya muncul setelah pasien melakukan aktivitas. Pada hernia inkarserata pasien akan mengeluhkan nyeri yang persisten. Hernia strangulata harus dicurigai pada keadaan dimana terdapat; demam, takikardi, nyeri tekan pada palpasi, eritem pada kulit, leukosistosis, adanya gejala obstruksi pada hernia yang irreponible.

Pasien dapat diperiksa dalam posisi berdiri. Pada saat itu benjolan bisa saja sudah ada, atau dapat dicetuskan dengan meminta pasien batuk atau melakukan manuver valsava. Pada pria kita dapat melakukan fingertip test, dengan cara memasukkan ujung jari telunjuk dari skrotum ke arah ring eksterna yang berada lateral dari tuberculum pubicum. Pada saat pemeriksaan, pasien melakukan manuver valsava atau mengedan, dan benjolan hernia akan menyentuh ujung jari pemeriksa. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan pada wanita dengan memasukkan ujung jari melalui labia mayora ke arah ring eksterna.

Hernia femoralis akan muncul sebagai benjolan dibawah ligamentum inguinal dan berada di medial dari pulsasi arteri femoralis. Hernia femoralis dapat saja sulit untuk didiagnosa, terutama pada pasien yang gemuk.

Setelah pasien diperiksa dalam posisi berdiri, pasien harus diperiksa dengan cara yang sama pada posisi berbaring. Pemeriksaan juga harus meliputi lipat paha kanan dan kiri untuk menyingkirkan hernia inguinalis bilateral. Beberapa penyakit dapat menjadi diagnosa banding untuk hernia inguinalis.

MANAJEMEN

Anastesi. Anastesi dapat general, epidural (spinal) atau lokal. Anastesi epidural atau lokal dengan sedasi lebih dianjurkan.

Insisi. Oblique atau tranverse, 0,5 inchi diatas titik midinguinal (6-8 cm). Setelah memotong fascia scarpa dan vena superfisialis, insisi diperdalam hingga mencapai aponeurosis obliqus eksternus.Membuka canalis inguinalis. Identifikasi ring eksterna yang terletak pada aspek superior dan lateral dari tuberculum pubicum. Dinding anterior dari kanalis inguinalis dibuka sejajar serat dari aponeursis obliqus eksternus, lakukan preservasi N. Iliohipastric dan N.ilioinguinal. Lakukan identifkasi dan mobilisasi spermatic cord, dimulai dari bagian tuberculum pubicum, mobilisasi secara sirkular, dan retraksi dengan penrose drain atau kateter foley.Identifikasi kantong hernia. Kantong hernia indirek ditemukan pada aspek anteromedial dari spermatic cord. Setelah dijepit dengan klem, kantong diotong ke arah proksimal. Pada hernia direk, kantong hernia ditemukan di trigonum Hesselbach.Eksisi kantong hernia. Pada kantong hernia indirek, setelah kantong dibuka semua isi kantong hernia, dapat berupa usus atau omentum, dimasukkan ke dalam intra-abdomen. Kemudian leher hernia dijahit dan diligasi. Kantong dieksisi dibagian distal dari ligasi. Sementara pada hernia direk kantong dapat diinsersikan ke rongga peritoneum, namun pada kantong yang besar diakukan eksisi pada kantong.Pada bayi dan anak-anak, operasi hernia terbatas dengan memotong kantong hernia. Tidak diperlukan repair pada hernia bayi dan anak. Hal ini didasarkan bahwa sebagian besar hernia pada anak tidak disertai dengan kelemahan dinding abdomen.

TEKNIK HERNIA REPAIRBassini repair. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1889, merupakan teknik yang simple dan cukup efektif. Prinsipnya adalah approksimasi fascia tranversalis, otot tranversus abdominis dan otot obliqus internus (ketiganya dinamai the bassini triple layer) dengan ligamentum inguinal. Approksimasi dilakukan dengan menggunakan jahitan interrupted. Teknik dapat digunakan pada hernia direk dan hernia indirek.

SHOULDICE REPAIR. Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan modifikasi dari Bassini repair. Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalah running sutures/countinues. Jahitan pertama dimulai dari tuberculum pubicum kemudian ke lateral untuk aproksimasi otot obliqus internus, otot tranversus abdominis dan fascia tranversalis (bassini triple layers) dengan ligamentum inguinal. Jahitan diteruskan hingga ke arah ring interna. Jahitan yang sama kemudian dilanjutkan dengan berbalik arah, dari ring interna ke tuberculum pubicum. Jahitan kedua dilakukan aproksimasi antara otot obliqus internus dengan ligamentum inguinal dimulai dari tuberculum pubicum. Karena jahitan aproksimasi pada teknik ini yang berlapis, kejadian rekurensi dari teknik ini jarang dilaporkan.

McVay (Cooper Ligament) repair. Pada teknik ini terdapat dua komponen penting; repair dan relaxing incision. Repair dilakukan dengan approksimasi fasia tranversalis ke ligamentum Cooper. Repair menggunakan benang nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari tuberculum pubicum dan berjalan ke arah lateral. Jahitan pertama merupakan jahitan terpenting karena pada bagian tersebut sering terjadi rekurensi. Langkah kedua adalah relaxing incision secara vertikal pada fascia anterior musculus rectus. Teknik ini dapat digunakan untuk hernia inguinalis dan femoralis.

TENSION-FREE HERNIORRHAPHY/ LICHTENSTEIN. Teknik ini menggunakan mesh prostetik untuk untuk mencegah terjadinya tension. Dapat dilakukan dengan anastesi lokal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa teknik ini memberikan outcome yang lebih baik; pasien lebih cepat untuk kembali berkerja, nyeri pasca operasi yang lebih minimal, pasien lebih nyaman dan rekurensi yang lebih minimal. Teknik ini dapat digunakan baik pada hernia direk maupun hernia indirek. Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga menggunakan mesh plug, disamping mesh patch seperti tenik diatas. Mesh plug digunakan untuk mengisi defek pada hernia. Mesh patch ini dapat dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup berkembang saat ini. Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus hernia rekuren.

REPAIR DENGAN LAPAROSKOPI. Terdapat tiga teknik yang berkembang untuk repair hernia dengan laparoskopi yaitu; transabdominal preperitoneal (TAPP), intraperitoneal

onlay mesh (IPOM), totally ekstraperitoneal (TEP). Mengenai ketiga teknik laparoslopi ini akan ada pembahasan khusus.