Pembimbing: dr. M. Ichsan, Sp.An, KMNdr. Guido M. Solihin, Sp.An, KAKV

Penyaji: Dennis Sibarani (070100175)Gembira Hutahaean (080100167)

Pigamitha Dimar (080100401)

Hernia adalah suatu penonjolan isi rongga melalui defek atau bgian lemah dari dinding pada rongga yang bersangkutan.

Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.

Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi pada regio inguinal melalui anulus inguinalis profunda, fasia transversalis yang melemah maupun anulus femorali.

Hernia inguinalis indirect atau disebut juga hernia inguinalis lateralis yaitu hernia yang terjadi melalui cincin inguinal dan mengikuti funikulus spermatikus melalui kanalis inguinalis

Hernia inguinalis direct yang disebut juga hernia inguinalis medialis yaitu hernia yang menonjol melalui trigonum hesselbach bukan melalui kanalis inguinalis di area yang mengalami kelemahan otot , biasanya terjadi pada lanjut usia.

Hernia femoralis yaitu hernia yang terjadi melalui annulus femoralis ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.

Omentum - Omentocoel / epiplocele Intestine - Enterocoel Bladder - Cystocoel Part of Intestine - Richter’s W type intestine - Maydl’s Hernia

Kelemahan otot dinding abdomen:

1.Kelemahan jaringan yang dipengaruhi faktor usia

2.Trauma yang mengakibatkan kerusakan nervus ilioinguinalis dan nervus ileofemoralis

Peningkatan tekanan intra abdominal yang kronis :

1. Obesitas2. Mengangkat benda berat3. Konstipasi4. Kehamilan5. Batuk kronik6. Hipertropi prostat

Processus vaginalis persistent :

Sebuah analisis dari statistik menunjukkan bahwa 20% laki-laki yang masih mempunyai processus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan predisposisi hernia inguinalis lateralis.

REPONIBEL :

Benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring.

Pada hernia reponibel keluhan nyeri jarang diumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau periumbilical berupa nyeri visceral.

Inkarserata : Nyeri yang bersifat hilang timbul akibat

colicky pain yang diseratai mual dan muntah berwarna hijau dan kembung serta Konstipasi.

Inkarserata biasanya terjadi bersamaan dengan strangulata dimana terjadi iskemia dari usus sehingga dapat terjadi nekrosis sehingga ditemukan tanda-tanda peronitis .

Inspeksi Daerah Inguinal

Lakukan inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia.

Palpasi Inguinal

Dengn jari telunjuk atau kelingking dorong isi hernia pada kulit skrotum menelusuri anulus eksternus lalu jika sudah terjadi reposisi instruksikan pasien untuk mengedan. Jika ujung jari menyentuh hernia berarti merupkan hernia inguinalis lateralis tetapi jika menyentuh bagian sisi jari kemungkinan hernia inguinalis medialis.

Tanda sarung tangan sutera dengan menggesekan kantong yang kosong dengan funikulus spermatikus dan memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera

Transluminasi Massa Skrotum

Untuk menentukan isi dari skrotum berupa masa padat atau cair

Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat ditembus sinar.

Rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel dapat menembus sinar

Hernia inguinalis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik yang ditemukan.

Gold standartnya yaitu pada saat pembukaan di lapangan operasi.

Darah lengkap untuk melihat kenaikan leukosit sebagai kemungkinan tanda sepsis.

Pemeriksaan elektrolit, BUN, creatinin plasma untuk mengetahui fungsi ginjal dan status elektrolit akibat hipovolemia.

Epididimitis Hidrokel Tumor testis Lymfogranuloma venerum Torsio testicular

KonservatifMedikamentosa dengan menggunakan sedatif seperti golongan diazepam.

Operasi1. Herniotomi untuk pembebasan kantong

hernia dan isinya dibebaskan kemudian direposisi kembali dilakukan untuk anak-anak.

2. Herniorhapy untuk memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis dilakukan untuk dewasa. Teknik herniorhapy dengan bassini maupun lotheissen-McVay.

Kelemahan teknik bassini dan teknik lainnya adalah terdapatnya regangan pada otot yang di jahit sehingga dilakukan teknik herniorhapi bebas regangan dengan menggunakan mesh prostesis .

Gagal jantung kongestif adalah suatu keadaan patofisiologis dimana jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan.

Di Eropa (2005) prevalensi gagal jantung sebesar 2-2,5% pada semua umur, dan pada usia diatas 80 tahun prevalensi gagal jantung >10%.

Di London (1999) sekitar 1,3 per 1.000 penduduk pada semua umur mengalami gagal jantung dan 7,4 per 1.000 penduduk pada usia 75 ke atas.

Di Indonesia pada tahun 2007 jumlah kasus baru kunjungan rawat jalan sebanyak 38.438 orang dengan proporsi 9,88% dan kunjungan rawat inap sebanyak 18.585 orang dengan proporsi 18,23% sedangkan Case Fatality Rate (CFR) 13.420 per 100.000.

Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan, jumlah penderita gagal jantung yang dirawat inap pada tahun 2000 sebanyak 75 orang, kemudian meningkat pada tahun 2001 menjadi 114 orang,dan meningkat lagi pada tahun 2002 menjadi 155 orang.

Umur Jenis kelamin Penyakit Jantung Koroner Hipertensi Penyakit Katup Jantung Penyakit Jantung Bawaan Penyakit Jantung Reumatik Kardiomiopati Merokok dan konsumsi alkohol

Gangguan mekanik ; beberapa faktor yang mungkin bisa terjadi secara tunggal atau bersamaan yaitu :◦ Beban volume (volume overload), misal: insufisiensi aorta atau

mitral, left to right shunt, dan transfusi berlebihan◦ Beban tekanan (pressure overload), misal: hipertensi, stenosis

aorta, koartasio aorta, dan hipertrofi kardiomiopati◦ Hambatan pengisian, misal: constrictive pericarditis dan

tamponade jantung. Abnormalitas otot jantung

◦ Kelainan miokardium (otot): kardiomiopati, miokarditis metabolik (DM, gagal ginjal kronik, anemia), toksin atau sitostatika.

◦ Kelainan dinamik sekunder: Deprivasi oksigen (penyakit jantung koroner), kelainan metabolic, peradangan, penyakit sistemik, dan penyakit Paru Obstruksi Kronis

Gangguan irama jantung atau gangguan konduksi: misalnya, irama tenang, fibrilasi, takikardia atau bradikardia ekstrim, asinkronitas listrik.

Mekanisme kompensasi gagal jantung kongestif: Mekanisme kompensasi sentral

termasuk hubungan Frank-Starling dan hipertrofi ventrikel akibat peningkatan preload atau after-load.

Mekanisme kompensasi perifer mengakibatkan◦Aktivasi sistem renin-angiotensin◦peningkatan kadar hormon-hormon

endogen lokal dan sirkulasi yang bersifat kontra-regulasi terhadap renin-angiotensin

◦aktivasi dari sistem saraf simpatis dengan peningkatan kadar nor-epinefrin serum

◦redistribusi curah jantung untuk mompertahankah aliran darah ke jantung dan otak

◦peninggian kadar 2,3-difos-fogliserat (DPG).

Kriteria Framingham untuk Gagal Jantung9 Kriteria Mayor:

◦ Dispnea nokturnal paroksismal atau ortopnea◦ Distensi vena leher◦ Rales paru◦ Kardiomegali pada hasil rontgen◦ Edema paru akut◦ S3 gallop◦ Peningkatan tekanan vena pusat > 16 cmH2O pada atrium kanan◦ Hepatojugular reflux

Penurunan berat badan ≥ 4,5 kg dalam kurun waktu 5 hari sebagai respon pengobatan gagal jantung

Kriteria Minor:◦ Edema pergelangan kaki bilateral◦ Batuk pada malam hari◦ Dyspnea on ordinary exertion◦ Hepatomegali◦ Efusi pleura◦ Takikardi ≥ 120x/menit

Diagnosis gagal jantung kongestif ditegakkan jika terdapat minimal 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.

Klasifikasi gagal jantung berdasarkan kelainan struktural (ACC/AHA):◦Stage A

Memiliki risiko tinggi mengembangkan gagal jantung. Tidak ditemukan kelainan struktural atau fungsional, tidak terdapat tanda/gejala.

◦Stage BSecara struktural terdapat kelainan

jantung yang dihubungkan dengan gagal jantung, tapi tanpa tanda/gejala gagal jantung.◦Stage C

Gagal jantung bergejala dengan kelainan struktural jantung.◦Stage D

Secara struktural jantung telah mengalami kelainan berat, gejala gagal jantung terasa saat istirahat walau telah mendapatkan pengobatan.

Klasifikasi gagal jantung berdasarkan gejala dan aktivitas fisik.

Kelas I◦ Aktivitas fisik tidak terganggu, aktivitas yang umum

dilakukan tidak menyebabkan kelelahan, palpitasi, atau sesak nafas.

Kelas II◦ Aktivitas fisik sedikit terbatasi. Saat istirahat tidak ada

keluhan. Tapi aktivitas fisik yang umum dilakukan mengakibatkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.

Kelas III◦ Aktivitas fisik sangat terbatasi. Saat istirahat tidak ada

keluhan. Tapi aktivitas ringan menimbulkan rasa lelah, palpitasi, atau sesak nafas.

Kelas IV◦ Tidak dapat beraktivitas tanpa menimbulkan keluhan.

Saat istirahat bergejala. Jika melakukan aktivitas fisik, keluhan bertambah berat.

Laboratorium Foto thoraks EKG Echocardiografi Tes latihan fisik Kateterisasi jantung

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)

Angiotensin Receptor Blocker (ARB) β-bloker / Penghambat sekat-β (BB) Diuretik Antagonis Aldosteron Hydralizin & Isosorbide Dinitrat (ISDN) Digoxin Antikoagulan (Antagonis Vit-K)

Sindroma koroner akut merupakan manifestasi akut yang merupakan keadaan kegawatdaruratan disebabkan oleh tidak adekuatnya pasokan darah akibat sumbatan akut arteri koroner.

Faktor resiko yang tidak dapat diubah◦ Usia◦ Jenis kelamin laki-laki◦ Riwayat keluarga◦ Etnis

Faktor resiko yang dapat diubah◦ Merokok◦ Hipertensi◦ Dislipidemia◦ Diabetes melitus◦ Obesitas dan sindrom metabolik◦ Stres◦ Diet lemak tinggi kalori◦ Inaktifitas fisik

Faktor Resiko Baru◦ Inflamasi◦ Fibrinogen◦ Homosistein◦ Stres oksidatif

Acute coronary syndrome

No ST elevation ST elevation

No enzyme enzyme Rise rise

UAP NQ- MI Qw MI NSTEMI

Emergency ward.1.Oxygen 2 – 3 l /m2.IV line3.Nitrate 5 mg sublingual.4.Killing pain : Morphin 2,5 – 5 mg (Dilute, IV, if HR > 90 x / m. Pethidine 25 – 50 mg (Dilute, IV, if HR < 90 x /m).

Emergency ward.5.Clopidogrel (75 mg/tab) : 600 mg (onset 2 hours) ; 300 mg (onset 4 hours), 75 mg/d Aspirin : 300 mg (enteric coated- chewed)

80 , 100 , 0r 160 mg /d Anticoagulant : -UFH (unfractionated heparin) : bolus 5000 units, maintenance 750 – 1000 U/h Controle :aPTT 2 – 3 normal.

Emergency ward.5. - LMWH.=Enoxaparine or dalteparine ( Porcine) 100 U/ kg, twice daily or 60 mg / 12 h)=Fondafarinux (synthetic) 2,5 mg /d

-> care in ICCU / ICU ward.

ICCU / ICU ward.5. Nitrate intravenous

•ISDN (isosorbide dinitrate ) 1-2 mg /h (syringe pump 10 mg or 1amp/50 cc)•Nitroglycrine : 10 – 200 micro U/ m (Nitrocine 10 mg / 50 cc-syringe pump)

ICCU / ICU ward.5. Statin (all statin).

If necessary ( heart failure diuretic).Anterior wall infarct ( beta blocker ,

ACE inhibitor).Thrombolytic ( if STEMI anterior wall , onset symptom< 12 hours)

Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemeriksaan rutin Pemeriksaan penunjang

42

Agar lebih sistematik ditujukan pd “ 6 B “

B1

B5

B4

B3

B6

B2

SISTEM PERNAFASAN

SSP

SISTEM UROGENITAL

SISTEM DIGESTIF

MUSKULOSKELETAL

KARDIOVASKULAR

Menurut ASA ASA I : Bila tdk didptkan kel.organik

maupun sistemik selain yg akan di operasi.

ASA II : Bila didptkan kel. Sistemik ringan & sedang

ASA III : Kelainan sistemik berat tapi belum mengancam jiwa

ASA IV : Kelainan sistemik berat yg mengancam jiwa

ASA V : Moribound Syndroma IWR ASA VI : pada keadaan transplantasi

Sasaran premedikasi pada pasien dengan sindroma koroner akut berupa menghilangkan rasa takut, cemas dan rasa sakit pre operasi.

Mencegah aktivasi simpatis sehingga keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen jantung terjaga.

Benzodiazepin,dengan atau tanpa kombinasi dengan opioid.

Morfin, 0,1-0,15 mg/kg & skopolamin, 0,2-0,4 mg, intramuskular.

O2 via kanul nasal membantu mencegah hipoksemia. Profilaksis dengan β blocker, menunjukan pengurangan

insidensi episode iskemia intraoperasi dan postoperasi. Nitrat intravena atau transdermal untuk pencegahan

serangan pada pasien dengan CAD pada periode perioperasi.

Pemilihan anestesi pada pasien dengan penyakit jantung biasanya dengan regional anestesi yaitu spinal anestesi karena dapat menurunkan kebutuhan kebutuhan O2 miokardial.

Barbiturat, etomidat, benzodiazepine, opioid dan kombinasi.

Ketamin adalah kontraindikasi relatif jika digunakan secara tunggal karena memiliki efek simpatomimetik indirek. (kec, kombinasi dengan benzodiazepin atau propofol).

Teknik opioid-volatil memiliki efek menguntungkan pada keseimbangan oksigen miokardium.

Isofluran mendilatasi arteri intramiokardium lebih dari pembuluh epikardium.

Rokuronium, vekuronium, pipekuronium, dan doksakurium karena memiliki efek sirkulasi yang minimal.

Atrakurium pada dosis kurang dari 0,4 mg/kg dan mivakurium, pada dosis hingga 0,15 mg/kg.

O2 hingga oksigenasi adekuat. Hipotermi harus diatasi dengan

penggunaan penghangat. Nyeri postoperative harus dikontrol dengan

analgetik atau teknik anestesi regional. Pada pasien dengan gagal jantung kongestif

dapat diberikan furosemid 20-40 mg intravena,atau dengan terapi vasodilator intravena (biasanya nitrogliserin).

Penurunan cepat (dalam jam hingga minggu) dari laju filtrasi glomerulus (LFG) yang umumnya reversibel, yang disertai dengan kegagalan untuk mengatur cairan, elektrolit dan keseimbangan asam-basa.

Pre-renal◦ Disebabkan oleh gangguan hemodinamik,

sehingga menurunkan gradien tekanan antara glomerulus dan kapsul Bowman.

Intra-renal:◦ Disebabkan oleh kerusakan pada glomerulus,

tubulus ginjal atau interstitium.

Post-renal:◦ Terjadi ketika ada obstruksi unilateral atau

bilateral dari aliran urin. ◦ Tekanan intratubuler meningkat dan

menurunkan tekanan filtrasi glomerulus. ◦ AKI post-renal dapat dibagi menjadi intrarenal

dan extrarenal. ◦ Penyebab extrarenal termasuk penyakit

prostat, keganasan panggul, dan gangguan retroperitoneal.

◦ Penyebab intrarenal termasuk deposisi kristal.

Pemeriksaan fisik:◦ Gejala haus, penurunan UO dan berat badan. ◦ Dapat ditemukan tanda hipotensi ortostatik, takikardia,

penurunan jugular venous pressure (JVP), penurunan turgor kulit, mukosa kering.

Pemeriksaan penunjang:◦ Hasil pemeriksaan biokimiawi darah (kadar Na, Cr, urea

plasma).◦ Beberapa parameter dasar sebagai penentu kriteria

diagnosis AKI (Cr serum, LFG dan UO) dinilai memiliki beberapa kelemahan.

◦ Hal ini menyebabkan penelitian untuk menemukan biomarker fungsi ginjal lebih akurat seperti: kidney injury molecule-1 (KIM-1), neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), interleukin-18 (IL-18) dan cystatin C.

• Sangat ditentukan oleh penyebab AKI dan pada tahap apa AKI ditemukan.

• Jika ditemukan pada tahap prarenal dan inisiasi (kriteria RIFLE R dan I):– Tata laksana optimal penyakit dasar untuk

mencegah pasien jatuh pada tahap AKI berikutnya: • rehidrasi bila penyebab AKI adalah

prarenal/hipovolemia, terapi sepsis, penghentian zat nefrotoksik, koreksi obstruksi pascarenal, dan menghindari penggunaan zat nefrotoksik.

Prinsip serupa dengan prinsip terapi:◦ Pertahankan tekanan darah sistolik dan curah

jantung yang adekuat◦ Mencegah terjadinya hal-hal yang merusak

fungsi ginjal seperti hipotensi, hipovolemi, hipoksia dan paparan terhadap zat nefrotoksik.

◦ Pengawasan hemodinamik invasif wajib dilakukan, sama halnya dengan pemeriksaan analisa gas darah dan elektrolit

Banyak obat yang sering dipakai dalam anestesi bergantung pada ginjal untuk dieliminasi dari tubuh, jadi harus dipertimbangkan ketika merencanakan tindakan anestesi.

• Sensitif terhadap barbiturat dan benzodiazepin akibat penurunan pengikatan protein.

• Beberapa narkotika seperti morfin dan meperidine harus digunakan secara bijaksanakarena aktivitas metabolit yang memanjang - fentanyl dan hydromorphone merupakan pilihan yang lebih baik.

• Succynilcholine dapat digunakan jika kadar serum kalium pasien normal

• Cisatracurium dan atracurium tidak bergantung pada ginjal untuk dieliminasi.

• Maintenance anestesi dipertahankan dengan nitrous oxide dikombinasikan dengan isofluran, desfluran, atau opioid short-acting

Nama : Agustin Arno Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 69 tahun Suku Bangsa : Indonesia Agama : Katholik Alamat : Jln. Starban Gg. Setia

No.14 Medan Polonia Status : Kawin Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal Masuk : 01 Januari 2013 pukul

16.51

• Keluhan Utama : Nyeri di benjolan pada kemaluan di sebelah kiri

• Telaah : Hal ini dialami os ± 6 bulan yang lalu. Awalnya benjolan di kemaluan sebelah kiri dapat keluar masuk. Dua hari yang lalu ketika dirawat di bagian os mengalami sesak nafas dan mengedan. Akibatnya benjolan keluar dan tidak dapat dimasukkan kembali dan disertai rasa nyeri. Riwayat mual (+) muntah (-). Riwayat buang angin dan BAB (-) sejak 3 hari yang lalu. BAK (+), Normal. Riwayat pekerjaan sebagai buruh bangunan. Os merupakan pasien dalam rawatan CVCU di bagian Kardiologi RS.HAM, dengan diagnosis:– CHF Fc III ec CAD + HHD– CKD Stage IV ec HN dd/ AKI stadium injury– Susp. Infeksi paru

• Riwayat Penyakit Terdahulu : CHF Fc. III, ACS, AKI• Riwayat penggunaan obat : Dobutamin, Furosemid, Dopamin,

Plavix

B1 (Breathing)◦ Airway clear,snoring (-) ,gargling(-),crowing(-), RR: 28x/menit, SP:

vesikuler +/+, ST: +/+ , Riwayat sesak/ asma/batuk/alergi (-), Skor Mallampatti: I, JMH > 6 cm, Gerak leher : bebas.

B2 (Blood)◦ A: H/M/K, TD: 110/60 mmHg, HR: 120 x/menit, reguler, T/V:

kuat/cukup, turgor baik, rasa haus (-), mata cekung (-). B3 (Brain)

◦ Sens : CM, pupil isokor, φ 3mm/3mm, RC +/+, kejang (-) B4 (Bladder)

◦ OUP (-), Catheter belum terpasang B5 (Bowel)

◦ Abdomen soepel, peristaltik (+), Tampak benjolan di daerah scrotum kiri (+), konsistensi kenyal, peristaltik (+), perbedaan warna kulit dengan daerah sekitar (-), nyeri tekan (-).

B6 (Bone) ◦ Oedem (-), Fraktur (-)

Jenis Pemeriksaan Hasil

Hb/Leu/Ht/Plt

Ur/Cr

KGD ad random

Na/ K/ Cl

PT/APTT/TT/INR

15 gr/dl | 8150 x 103/mm3 |

42,60 % | 92.000/mm3

163,30 mg/dl | 3,48 mg/dl

106,60 mg/dl

135 mEq/L | 3,9 mEq/L |

105 mEq/L

16,7(13,8) | 28,2(32,5) |

18,3(17,8) |1,23

Rencana tindakan ◦ Herniorraphy◦ Anestesi: RA-Epidural◦ Posisi: Supine

Tindakan anestesi◦ Posisi duduk, identifikasi L3-4◦ Desinfeksi dengan betadin dan alkohol 70%◦ Insersi anestesi lokal (lidokain 2%). ◦ Insersi jarum Tuohy 18G menembus kutis, subkutis, lig.

supraspinosum, lig. Intraspinosum dan masuk epidural space: Loss of resistance (+), CSF (-), darah (-)

◦ Pemasangan connector dan kateter epidural, aspirasi dengan spuit 3 cc: test dose (-).

◦ Fiksasi, posisikan pasien kembali supine dan mengatur ketinggian blok hingga Th4

TD : 92-120/47-60 mmHg HR : 86-118 x / menit SpO2: 93-97% Perdarahan : ± 135 cc

Penguapan + maintenance: (2+2) x70 x 3= 840 cc Urine output : 800 ml/3 jam

Cairan : pre op : RL : 500 ml , durante op : RL : 300 ml

B1 (Breathing)◦ Airway clear,snoring(-),gargling(-),crowing(-), RR:

18x/menit, SP: vesikuler +/+, ST: -/-, SpO2: 95% B2 (Blood)

◦ A: H/M/K, TD: 100/40 mmHg, HR: 91 x/menit, reguler, T/V: kuat/cukup

B3 (Brain) ◦ Sens : CM, pupil isokor, φ 3mm/3mm, RC +/+

B4 (Bladder) ◦ Urine (+) OUP 50cc/jam, warna kuning jernih.

B5 (Bowel) ◦ Abdomen soepel, peristaltik (+), luka operasi tertutup

verband B6 (Bone)

◦ Oedem (-), Fraktur (-)

Bed rest total Diet: MB TKTP 1500 k.kal/hr IVFD RL 10 gtt/i Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam Inj. Morphine 3 mg dlm 10 cc NaCl 0.9% via epidural

kateter per 24 jam

06-03-13

19:30 WIB

Nyeri (-)

Pindah rawatan ke CVCU

Abdomen: simetris distensi (-), soepel, peristalsis (+) N

Post (L) Herniorraphy (H+1) + (R) Hydrocele + ACS

Diet MB sesuai bag. KardiologiIVFD RL 20 gtt/iInj. Ceftriaxone 1gr/12 jamInj. Ketorolac 30mg/8 jamInj. Ranitidine 50mg/12jamTh/ lain sesuai bag. Kardiologi