BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Hernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering di

jumpai oleh ahli bedah umum. Hernia inguinalis pertama kali di temukan

dalam tulisan pada lebih dari 3.500 tahun yang lalu, dan perawatan bedah di

lakukan sekurangnya pada 2.000 tahun yang lalu. Terdapat banyak teori

tentang etiologi dan jumlah deskripsi anatomi, yang menghasilkan berbagai

cara reparasi. Hernia inguinalis adalah kegagalan dari lantai kanalis

inguinalis. Ini diekspresikan sebagai cincin internal yang berdilatasi pada

hernia indirek atau sebagai kelemahan dan penipisan difus pada hernia direk

(Cameron, 1997).

Sebagian besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar

50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai

hernia inguinalis direk (Sabiston, 1994).

Pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan,

kecuali bila ada kontraindikasi bermakna yang menolaknya. Hernia timbul

dalam sekitar 1,5 % populasi umum di Amerika Serikat, dan 537.000 hernia

diperbaiki dengan pembedahan pada tahun 1980 ( Sabiston, 1994 ).

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus

kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi

umur 1 tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian

hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak

dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia

unilateral dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral lebih dari

separo, sedangkan insiden tidak melebihi 20%. Umumnya di simpulkan

adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal

terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang

cukup besar, tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti

1

batuk kronik, hypertropi prostate, konstipasi, dan ascites sering disertai

hernia inguinalis.

Dalam kehidupan masyarakat, anggapan terhadap hernia adalah

merupakan kelainan yang biasa, karena pada awal terjadinya tidak merasa

sakit dan tidak mengganggu aktifitas atau pekerjaan sehari- hari, sehingga

dalam perjalanan penyakitnya penderita memerlukan waktu yang cukup

untuk periksa atau konsultasi ke dokter, setelah konsultasi pun masih cukup

waktu untuk menunda tindakan yang dianjurkan. Sebagian penderita

menerima tindakan operasi apabila sudah terjadi keadaan inkarserata atau

strangulate. Adanya keadaan ini penderita atau keluarga baru menyadari

resiko dan bahayanya, yang dapat menyebabkan morbiditas meningkat serta

biaya perawatan yang lebih tinggi.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien- Nama : Wasito- Jenis Kelamin : Laki – laki - Usia : 51 tahun- Pekerjaan : PNS (karyawan SMA)- Agama : Islam- Alamat : Karang pula Tirtonirmolo, Kasihan, Bantul- Tanggal Masuk : 28 Januari 2013- Ruang Rawat : Marwah A-5- No. RM : 47-05-49

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis

a. Keluhan Utama

Terdapat benjolan pada lipat paha sebelah kiri sejak 3 tahun yang

lalu, benjolan terlihat jelas pada saat posisi berdiri dan menghilang pada

posisi tidur atau duduk, pasien tidak merasakan keluhan nyeri pada lokasi

benjolan.

b. Keluhan Tambahan

Tidak ada demam, tidak mual, muntah ataupun nyeri pada perut.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Hari ini pasien tidak terdapat keluhan.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya

- Pasien belum ada riwayat penyakit lain sebelumnya.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang

serupa dengan pasien.

f. Anamnesis Sistem

1) Sistem serebrospinal : Pusing (-), demam (-).

2) Sistem respirasi : Batuk (-), kadang sesak nafas (-).

3) Sistem kardiovaskuler : Kadang berdebar-debar (-), nyeri dada (-).

4) Sistem digestivus : Mual (-),muntah (-), perut sebah (-), nyeri

perut (-), Flatus (+)

3

5) Sistem Urogenital : Nyeri pinggang (-), hematuria (-).

6) Sistem muskuloskeletal : Tidak ada hambatan dalam bergerak.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Fisik Umum

1) Keadaan Umum : Baik

2) Kesadaran : Compos mentis

3) Status Gizi : Cukup

b. Vital Sign

1) Tekanan darah : 130/70

2) Suhu : 36º C

3) Nadi : 80 x/menit irregular

4) Pernafasan : 24x/menit

1. KEPALA

a. Mata : Mata cekung (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), palpebra udem (-/-), reflek pupil (+)

normal, isokor

b. Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)

c. Hidung : Discharge (-/-)

d. Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)

e. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran thyroid (-),

limfonodi teraba (-) , nyeri (-).

2. THORAX

a. PULMO

- Inspeksi : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi

intercostae melebar (-).

- Palpasi : Ketinggalan gerak (-), vocal fremitus kanan = kiri

- Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

- Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, Suara tambahan (-)

4

b. JANTUNG

- Inspeksi : Ictus kordis tampak di SIC IV mid clavicula sinistra

- Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC IV mid clavicula sinistra,

kuat angkat (-), kesan besar jantung normal

- Perkusi :

Batas kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra

Batas kanan atas : SIC II line para sternalis dextra

Batas kiri bawah : SIC IV midclavicula sinistra

Batas kanan bawah : SIC IV para sternalis dextra

- Auskultasi : S1, S2 reguler, bising (-), gallop (-)

3. ABDOMEN

- Inspeksi : tampak tinggi abdomen = thorax, sikatrik(-)

- Auskultasi : peristaltik (+) normal, suara abnormal (-)

- Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-),defans musculer (-),murphy

sign (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), teraba benjolan di regio

inguinalis sinistra (pada posisi berdiri) hilang pada posisi tidur, saat

mengejan benjolan muncul (+), benjolan tidak keras, tidak berbatas

tegas.

- Perkusi : Tympani diseluruh regio abdomen

4. EKSTREMITAS

- Superior : Edema (-/-), hambatan gerak (-/-), akral dingin (-/-)

- Inferior : Edema (-/-), hambatan gerak (-/-), akral dingin (-/-)

5

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 28 Januari 2013

1. Laboratorium Darah Lengkap

- Hb : 16,1 gr/dl (12 – 17 gr/dl)

- AL :13,6 ribu (4-10 ribu)

- AE : 5,58 juta (l : 4,4 - 5,9 juta; p : 4,0-5,0 juta)

- AT : 275 ribu/ml (150 – 450 )

- Hmt : 52% (l : 36 – 52, w : 36-46 %)

- Hitung Jenis Lekosit

Eosinofil : 0 % (0 – 5)

Basofil : 0 % (0 – 1)

Netrofil : 72 % (50 – 70)

Limfosit : 21 % (20 – 40)

Monosit : 7 % (2 – 8)

- GDS : 145gr/dl ( 70 – 140 )

- PPT : 13,4 dtk ( 11 – 15)

- APTT : 30,9 dtk ( 25 – 35)

- HbsAg : (-)

- HIV : (-)

2. Radiologi

Foto Thorax

Hasil : cord dan pulmo dalam batas normal

V. DIAGNOSIS

Hernia Inguinalis Lateral Sinistra Reponible

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Hernia femoralis

2. Nodes lymph inguinal

3. Hydrocele dari saluran neck

6

VII. TERAPI

1. Terapi Non – Farmakologis :

- Awasi keadaan umum per 24 jam

- Diet biasa

- Dilarang untuk mengangkat beban berat

- Dilarang mengejan terlalu kuat

2. Terapi Farmakologis :

- Infus RL 20 tpm

- Inj. Ranitidin 2x1 amp

- Inj. Ketorolac 3x1 amp

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr

VIII. PROGNOSIS : Dubia ad bonam.

7

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi

Regio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan dari

daerah perut ke organ – organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah

anatomis antara kedua daerah tersebut di bentuk oleh ligamentum inguinale (poupart)

yang terletak diantara tuberculum ossis pubikum, pada sisi medialnya dan spina illiaka

anterior superior, pada sisi lateralnya. Sebenarnya ligamentum inguinale ini merupakan

tempat pertemuan fascia yang menutupi permukaan perut dan fascia yang menutupi

permukaan tungkai (fascia lata) (kuijjer,1991).

Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut

melalui anulus inguinalis profundus yang terletak di sebelah lateral. Funikulus

spermatikus ini menembus dinding perut melalui kanalis inguinalis yang terletak sejajar

dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis

superfisialis yang terletak di sebelah medial. Lubang yang di sebutkan belakangan ini

dengan mudah dapat diraba di bawah kulit pada dinding perut, kalau skrotum didorong

ke dalam, serta meraba di atas lipatan inguinale (kuijjer,1991).

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang

merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m. transversus

abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus

inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. obliqus eksternus. Atapnya

ialah m. obliqus internus dan m. transverses abdominis, dan didasarnya terdapat

ligamentum inguinale, bagian depan dibatasi oleh aponeorosis m. obliqus abdominis

eksternus, belakang m. obliqus abdominis internus. Kanal berisi tali sperma pada pria,

dan ligamentum rotundum pada wanita ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong, 1997 ).

8

Hernia inguinalis lateralis (indirek), karena keluar dari rongga peritonem melalui

annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior,

kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol

keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut , tonjolan akan

sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.

Sedangkan hernia inguinalis medialis (direk), menonjol langsung kedepan

melalui trigonum Hesselbach di batasi oleh :

inferior : ligamentum inguinale

lateral : vasa epigastrica inferior

medial : tepi lateral musculus rectus abdominis

( Syamsuhidayat dan Wim de Jong, 1997 ).

9

B. Fisiologi

Pada laki- laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini

memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula -

mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen

(retroperitoneal). Selama pertumbuhan foetus testis akan turun (descensus testis) dari

dinding belakang abdomen menuju kedalam scrotum. Selama penurunan ini peritoneum

yang terdapat didepannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui kanalis

innguinalis masuk kedalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini dikenal sebagai

10

processus vaginalis. Sebelum lahir processus vaginalis ini akan mengalami obliterasi,

kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika processus

vaginalis tetap ada, akan didapat hubungan langsung antara cavum peritonei dengan

scrotum, hal ini potensial dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis dikemudian

hari.

C. Hernia inguinalis

a. Insidensi

Insidensi hernia inguinalis belum diketahui secara pasti. Menurut Abrahamson

(1997), pada usia anak- anak, ditemukan antara 10- 20 per 1000 kelahiran hidup.

Di belahan dunia bagian barat insiden hernia inguinalis pada usia dewasa

bervariasi antara 10 % dan 15 %. Sedangkan Zimmerson dan Anson cit

Schwartz (1994), melaporkan kejadian hernia adalah 5 % dari populasi laki- laki

dewasa. Hernia inguinalis terjadi lebih banyak pada laki- laki daripada wanita

dengan perbandingan 12 : 1. Pada laki- laki umur 25- 40 tahun insidensinya

bervariasi antara 5- 8 %, sedangkan pada umur lebih dari 75 tahun mencapai 45

%. Tahun 1993, Lichtenstein telah melaporkan lebih dari 700.000 kasus hernia

inguinalis dilakukan operasi di Amerika Serikat.

b. Macam hernia inguinalis

1. Hernia inguinalis medialis.

2. Hernia inguinalis lateralis.

c. Definisi

Hernia inguinalis medialis adalah suatu tonjolan melalui fascia transversa yang

melemah pada trigonum Hasselbach (Philip Thorek,1990). Hernia inguinalis

lateralis adalah tonjolan dari perut di lateral pembuluh epigastrica inferior, yang

keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan canalis inguinalis

(Syamsuhidayat dan Wim de Jong,1997).

d. Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab

yang didapat. Lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Berbagai faktor

11

penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus

internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.

Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati

pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Pada orang sehat ada tiga

mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis

inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblliqus internus

abdominis yang menutupi annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan

adanya fascia transversa yang kuat menutupi trigonum hasselbach yang

umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat

menyebabkan hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya

prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan

kelemahan otot dinding perut karena usia ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong,

1997 ).

Adapun faktor – faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia

inguinalis adalah sebagai berikut :

1. Hereditas

Menurut macready (Cit. Watson, 1948) hernia lebih sering terjadi pada

penderita yang mempunyai orang tua, kakak atau nenek dengan riwayat

hernia inguinalis.

2. Jenis kelamin

Hernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki – laki dibanding

pada wanita (9:1) (Watson, 1948). Hernia pada laki – laki 95% adalah

jenis inguinalis, sedangkan pada wanita 45-50%. Perbedaan prevalensi

ini di sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan prosentase

obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi

kanalis nuck.

3. Umur

Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun, oleh macready (Cit. Watson,

1948) disebutkan 17,5% anak laki – laki dan 9,16% anak perempuan

mempunyai hernia. Tendensi hernia meningkat sesuai dengan

meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 – 50 tahun insidensi menurun dan

setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh karena

menurunnya kondisi fisik.

4. Konstitusi atau keadaan badan

Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan

menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta

terjadi relaksasi dari anulus.

12

Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi

volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra

abdomen (Kendarto Darmokusumo, 1993).

Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai faktor

yang memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia. Cacat

bawaan, seperti kelainan pelvic atau ekstrosi pada kandung kemih, dapat

menyebabkan kerusakan pada saaluran inguinal tak langsung. Hal yang

jarang terjadi kelainanan bawaan atau cacat collagen dapat

menyebabkan tumbuhnya hernia inguinal langsung (Sabiston dan Lyerly,

1997).

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi

diyakini ada beberapa penyebab, yaitu:

1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

- Overweight

- Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

- Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan

saluran kencing

- Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus

- Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema,

alergi

- Kehamilan

- Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

e. Patofisiologi

Secara patofisiologi, faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan

kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach, hampir selalu menyebabkan

hernia inguinalis direk atau hernia inguinalis medialis. Oleh karena itu hernia ini

umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, hampir

tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser

yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Hernia inguinalis lateralis

menonjol dari perut dilateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena

keluar malalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Pada

bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak

13

menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan

testis ke skrotum (Syamsuhidayat dan Wim de Jong, 1997).

D. Klasifikasi Hernia

a. Hernia secara umum

1. Hernia Internal yakni tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu

lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis

atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis

usus

2. Hernia eksternal yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut,

pinggang atau peritoneum

b. Hernia berdasarkan terjadinya

1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada

semenjak pertama kali lahir.

2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,

tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir

c. Hernia menurut letaknya

1. Obturatorius

Yakni hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap.

Tahap pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk

kedalam kanalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan

peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh

lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami inkarserasi parsial, sering

secara Ritcher atau total.

2. Epigastrika

Hernia ini juga disebut hernia linea alba yang merupakan hernia yang

keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan processus

xifoideus. Penderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual,

mirip keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptic atau hernia hiatus

esophagus.

3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian

antero lateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan

14

penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun

yang lama. Factor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, dehisensi

luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi,

obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen.

4. Lumbalis

Didaerah lumbal antara iga XII dan Krista illiaca, ada dua buah trigonum

yaitu trigonum kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga

terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis

(petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan

teraba benjolan dipinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau

ditepi cranial dipanggul dorsal.

5. Littre, hernia yang sangat jarang dijumpai, merupakan hernia yang

mengandung divertikulum Meckel (1809)

6. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia

Spieghel.

7. Perienalis, merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek

dasar panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau

sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau

resesi rectum secara abdominoperienal.

8. Pantalon, merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis

pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika

inferior sehingga berbentuk seperti celana.

9. Diafragma

10. Inguinalis

11. Umbilical, merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut

yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan

intraabdomen. Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada

umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit

12. Paraumbilical merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah tepi

cranial umbilical, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara

spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.

13. Femoralis yakni merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama

pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen

seperti mengangkat barang atau ketika batuk. Pintu masuknya adalah

annulus femoralis dan keluar melalui fossa ovalis dilipatan paha. Batas –

batas annulus femoralis antara lain ligamentum inguinale di anterior,

15

medial ligamentum lacunare, posterior ramus superior ossis pubi dan

muskulus peknitus beserta fascia dan lateral m.illiopsoas beserta fascia

locus minoris resistennya fascia transversa yang menutupi annulus

femoralis yang disebut septum cloquetti

d. Hernia menurut sifatnya/secara klinik

1. Hernia reponibel

Disebut begitu jika isi Hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri

atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak

ada keluhan nyeri.

2. Hernia ireponibel

Bila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Hernia ini

disebut juga hernia akreta dan tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda

sumbatan usus.

Hernia inkarserata atau hernia strangulate. Hernia inkarserata berarti isi

kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai

akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia

strangulata terjadi gangguan vaskularisasi, dengan berbagai tingkat

gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis (Syamsuhidayat dan

Wim de Jong, 1997).

3. Hernia Ritcher, bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.

e. Hernia menurut jumlahnya

1. Hernia unilateral

2. Hernia duplek

f. Hernia menurut letak penonjolanya

1. Hernia inguinalis lateralis/indirek

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia lateralis karena keluar dari

rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral

dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam

kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus

inguinlais eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai

ke skortum, ini disebut hernia skortalis. Kantong hernia berada didalam

muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferent dan

struktur lain dalam tali sperma

16

2. Hernia inguinalis medialis/direk

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol

langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi

oleh ligamentum inguinale.

E. Diagnosis

a. Anamnesis

Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.

Uraian lebih lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana sifat keluhan,

dimana lokasi dan kemana penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan

kejadiannya, adanya faktor yang memperberat dan memperingan keluhan,

adanya keluhan lain yang berhubungan perlu ditanyakan dalam diagnosis. Gejala

dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia

reponibel keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang

muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang

setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan

didaerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan

pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong

hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi

karena ileus atau srangulasi karena nekrosis atau gangren ( Syamsuhidayat dan

Wim de Jong, 1997 ). Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada

daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam kavitas

peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka

biasanya hernia muncul lagi ( Sabiston, 1994 ).

b. Pemeriksaan fisik

Semua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya. Semua

ini tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia omentum yang terbanyak

ditemukan. Kemudian ileum, jejunum, dan sigmoid. Appendiks bagian – bagian

lain dari kolon, lambung, dan bahkan hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam

kantong hernia yang besar. Omentum teraba relative bersifat plastis dan sedikit

noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang seperti

hydrocele, tetapi tidak tembus cahaya. Kadang – kadang pemeriksa bisa

merasakan gas bergerak didalam lengkung usus atau dengan auskultasi bisa

menunjukkan peristaltik. Lengkung usus yang berisi gas akan tympani pada

17

perkusi (Dunphy dan Botsford, 1980). Dalam keadaan penderita berdiri gaya

berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan pemeriksaan pada

penderita dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih menyeluruh.

Dengan kedudukan penderita berbaring akan lebih mudah melakukan

pemeriksaan raba. Andaikata terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan

reposisi dan sisa pemeriksaan (perut dan tungkai) lebih mudah dilakukan.

1. Inspeksi

Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium

majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis

lateralis. Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita

disuruh batuk. Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian

berada di atas lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke

medial bawah, maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis

lateralis. Tetapi kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke

depan, maka kita berhadapan dengan hernia inguinalis medialis.

2. Palpasi

Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan

paha kiri digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan.

Caranya:

Zieman’s test : Jari ke 2 diletakkan diatas annulus internus ( terletak

diatas ligamentum inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberkulum

pubikum ). Jari ke 3 diletakkan diatas annulus eksternus ( terletak

diatas ligamentum inguinale sebelah lateral tuberkulum pubikum ).

Jari ke 4 diletakkan diatas fossa ovalis ( terletak dibawah ligamentum

inguinale disebelah medial dari a. femoralis ). Lalu penderita disuruh

batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan terasa impulse atau

dorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila tidak

didapatkan benjolan yang jelas.

Thaab test: Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan

dipegang diantara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari

benjolan tersebut. Bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan

berdiri sendiri dan tiak ada hubungan dengan kanalis inguinalis ( jadi

bukan merupakan suatu kantong hernia). Bila batas atas tidak dapat

ditentukan berarti benjolan itu merupakan kantong yang ada

kelanjutannya dengan kanalis inguinalis), selanjutnya pegang leher

18

benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk merasakan impulse pada

tangan yang memegang benjolan itu.

Finger test: Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai

tangan kiri untuk hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum

diinvaginasikan, jari tersebut digeser sampai kuku berada diatas

spermatic cord dan permukaan volar jari menghadap ke dinding

ventral scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord kearah proksimal

maka akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus eksternus,

dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam

kanalis inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa

impulse pada ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba

dorongan pada bagian samping jari.

3. Perkusi

Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.

4. Auskultasi

Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia

berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi

usus (Kendarto Darmokusurno, 1993).

c. Pemeriksaan penunjang

1. Herniografi

Dalam teknik ini, 50—80 ml medium kontras iodin positif di masukkan

dalam wadah peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien

berbaring dengan kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25

derajat. Tempat yang kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak

dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong terwujudnya kolam kecil pada

daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik, medial dan lateral.

Pada umumnya fossa inguinal tidak mcncapai ke seberang pinggir tulang

pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung

muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau hernia

langsung medial yang menonjol dari fossa suprapubik.

2. Ultrasonografi

Teknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral.

3. Tomografi komputer

19

Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi. (Cuschieri

dan Giles, 1988).

F. Diagnosis banding

Diagnosis banding hernia inguinalis antara lain:

a. Hernia femoralis

Pada hernia inguinalis, leher hernia terletak diatas dan medial terhadap ujung

ligamentum. Pada hernia femoralis, leher hernia terletak dibawah dan lateral

terhadap ujung medial ligamentum inguinale dan tuberkulum pubikum.

b. Nodes lymph inguinal

Saat nodes lymph inguinal memungkinkan untuk muncul, mungkin penyakit ini

hampir tidak dapat dibedakan dari hernia femoral, tapi penyakit ini biasanya

berada di bawah ikatan sendi tulang inguinal.

c. Hydrocele dari saluran Nuck

Ini muncul sebagai sebuah pembengkakan yang keras kista, dan tidak dapat

diperkecil di lingkaran superfisial dari seorang perempuan muda, dan sebuah

kista yang menggantikan distal di sepanjang ikatan sendi tulang. Sebuah testis

yang tidak sepenuhnya diturunkan yang berasal dari lingkaran eksternal. Sebuah

hernia biasanya muncul (Dudley danWaxman, 1989).

G. Penatalaksanaan

a. Konservatif

Pengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga dapat

kambuh lagi.

1. Reposisi

Suatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan isi

hernia ke dalam cavum peritoneum atau abdomen secara hati-hati dan

dengan tekanan yang lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan pada hernia

inguinalis yang reponibel dengan cara memakai kedua tangan. Tangan yang

satu memegang lekuk yang sesuai dengan pintunya (leher hernia diraba

secara hati-hati, pintu dilebarkan), sedangkan tangan yang lainnya

20

memasukkan isi hernia melalui pintu tersebut. Reposisi ini kadang dilakukan

pada hernia inguinalis irreponibel pada pasien yang takut operasi. Caranya,

bagian hernia dikompres dingin, penderita diberi penenang valium 10 ml

supaya pasien tidur, posisi tidur trendelenberg. Hal ini rnemudahkan

memasukkan isi hernianya. Jika gagal tidak boleh dipaksakan, lebih baik

dilakukan operasi pada hari berikutnya.

2. Suntikan

Dilakukan setelah reposisi berhasil. Dengan rnenyuntikkan cairan

sklerotik berupa alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia, rnenyebabkan

pintu hernia mengalami sklerosis atau penyempitan, sehingga isi hernia tidak

akan keluar lagi dari cavum peritonei.

3. Sabuk hernia

Sabuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang rnasih kecil

dan menolak dilakukan operasi (Kendarto Darmokusumo, 1993). Pemakaian

bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah di reposisi

dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup.

b. Operatif

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan (Syamsuhidayat

dan Wim de Jong, 1997).

Indikasi diadakan operasi:

1. Hernia inguinalis yang mengalami inkarserata, meskipun keadaan umum

jelek.

2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari 6 bulan atau berat badan

lebih dari 6 kilogram. Jalannya operasi menggunakan obat anastesi lokal

berupa procain dengan dosis rnaksimum 200 cc (Kendarto Darmokusumo,

1993). Jika digunakan anastesi lokal, digarnbarkan incisi berbentuk belah

ketupat dan diberikan kira-kira 60 ml xylocain 0,5 persen dengan epinefrin

(Sabiston, 1997).

21

Operasi hernia ada 3 tahap

1. Herniotomy yaitu membuka dan memotong kantong hernia serta

mengembalikan isi ke cavum abdominalis.

2. Herniorafi yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya

pada conjoint tendon.

3. Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada dinding perut dan

menghilangkan locus minnoris resistentiae.

Operasi pada hernia inguinalis lateralis

Irisan kulit pada hernia inguinalis ini disebut inguinal incision, dua jari cranial dan

sejajar ligamentum inguinale mulai dari pertengahan. Dan ini sesuai dengan

anulus inguinalis internus. Panjang irisan tergantung dari besarnya hernia

(tergantung kebutuhan), biasanya 5-8 cm. Pada anastesi lokal dilakukan infiltrasi

procain kurang lebih tidak melebihi 20 cc. Setelah kulit dibuka, subkutis dan

jaringan lemak disiangi sampai tampak aponeurosis muskulus obliqus eksternus

yang merupakan dinding depan kanalis inguinalis. Kira-kira 2 cm cranial

ligamentun inguinale. Irisan ke medial sampai membuka anulus inguinalis

eksternus.

Di dalam kanalis inguinalis terdapat funiculus spermaticus dibungkus muskulus

cremaster. Otot ini disiangi sampai funikulus spermaticus kelihatan. Funiculus

dibersihkan atau dicanthol sampai ke lateral dengan kain kasa, dan kantong

peritoneum akan timbul di sebelah caudomedialnya. Kantong ini dijepit dengan

dua buah pinset sirurgik dan diangkat, kemudian dibuka dengan memperhatikan

agar isi hernia (usus) tidak terpotong. Kantong yang terbuka lalu dijepit dengan

klem Mickuliks sehingga usus tampak jelas. Kemudian usus dikembalikan ke

cavum abdominalis dengan rnelebarkan irisan pada kantong ke proksimal

sampai leher hernia. Sisa kantong sebelah distal dibiarkan dalam skrotum pada

hernia yang besar (karena bisa menimbulkan banyak pendarahan), sedang

hernia yang kecil sisa kantong tersebut dibuang. Kemudian leher dijahit ikat.

Puntung ini kemudian ditanamkan di bawah conjoint tendon dan digantungkan.

22

Selanjutnya karena locus minoris resistantiae masih ada, perlu dilakukan

hernioplasty (Kendarto Darmokusumo, 1993).

Hernioplasty ada bermacarn-macam menurut kebutuhannya:

1. Ferguson

Yaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari musculus obliqus

externus dan internus abdominis dan muskulus obliqus internus dan

transversus dijahitkan pada ligamenturn inguinale dan meletakkan funiculus

spermaticus di dorsal, kemudian aponeurosis muskulus obliqus externus

dijahit kembali sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis.

2. Bassini

Muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dijahitkan

pada ligamentum inguinale. Funikulus spermaticus diletakkan ventral dari

muskulus tadi tetapi dorsal dari aponeurosis muskulus obliqus eksternus

sehingga kanalis inguinalis kedua muskuli tadi memperkuat dinding

belakang dari kanalis inguinalis, sehingga locus minoris resistantiae hilang.

3. Halstedt

Di lakukan untuk memperkuat atau menghilangkan locus minonis

resistentiae. Ketiga muskulus, muskulus obliqus eksternus abdominis,

muskulus obliqus internus abdominis, muskulus obliqus transversus

abdominis, funikulus spermatikus diletakkan di sub kutis (Kendarto

Darmokusumo, I 993).

4. Shouldice

Membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fascia transversalis dengan

teknik jahitan kontinyu (Sabiston, 1994).

Operasi pada hernia inguinalis medialis

Herniotomy pada hernia inguinalis medialis sama dengan teknik operasi hernia

inguinalis lateralis. Hernioplasty di sini memperkuat daerah medial dan anulus

inguinalis eksternus. Hernioplasty dikerjakan dengan cara Mc. Vay. yaitu

menarik muskulus obliqus abdominis internus dan muskulus transversus

23

abdominis, serta conjoint tendon lalu dijahitkan pada ligamentum cowperi atau

pectineum lewat sebelah dorsal dari ligamentum inguinale.

H. Komplikasi dan prognosis

a. Komplikasi

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi

hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel, ini dapat

terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dan omenturn, organ ekstra

peritoneal (hernia geser atau hernia akreta). Disini tidak timbul gejala klinik

kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia

sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang

sederhana.

Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Jepitan

cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

pemulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur

didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem

menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya

peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong

hernia akan berisi transudat berupa serosanguinus. Kalau isi hernis terdiri dari

usus, dapat terjadi perforasi yang dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau

peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut (Syamsuhidayat dan Wim

de Jong, 1998).

Pada pasien dewasa. tingkat komplikasi dari herniorafi inguinal yang terbuka

berbeda antara 1% sampai 26% dengan banyak laporan yang tersusun dari 7%

sampai I 2%. Kira-kira 700 ribu herniorafi inguinal yang terjadi setiap tahunnya,

komplikasi yang muncul kira-kira 10% dari orang-orang ini memiliki sebuah

masalah yang cukup besar (Sabiston dan Lyerly, 1997).

Infeksi luka merupakan masalah yang sering dihadapi. Sebuah infeksi yang lebih

dalam dapat berdampak dalarn kernunculan kembali hernia. Kandung kemih

dapat luka dengan cara saat dasar saluran inguinal dibentuk kembali dan

dilakukan untuk hernia pangkal paha. Jika rnungkin melukai testis, vasdeferens,

pembuluh darah atau syaraf’ illiohypogastrik, illioinguinal (Schawrtz dan Shires,

1988).

24

Komplikasi intra operatif meliputi rnelukai atau pembedahan struktur sperma,

luka vaskular mernproduksi pendarahan, mengganasnya sakit atau

pengharnbatan syaraf-syaraf, luka visceral (biasanya perut atau kandung kemih).

Komplikasi sistemik setelah operasi berhubungan dengan suatu prosedur khusus

dalam kemunculannya.

b. Prognosis

Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong

hernia (Kendarto Darmokusumo, 1993). Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi

usus segera ditangani.

Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorafi, atrofi testis, dan rekurensi

hernia umumnya dapat diatasi (Cameron, 1997)

25

BAB IV

KESIMPULAN

Sebuah hernia inguinal merupakan benjolan dari isi intra abdominal dalam saluran

inguinal. Bentuk yang menonjol tertutup oleh sebuah lapisan dari peritoneum, menyebabkan

sebuah kerusakan pada dasar saluran inguinal. Saat kerusakan ini muncul secara lateral

terhadap pembuluh darah epigastrik yang dalarn, ini diklasifikasikan sebagai sebuah hernia

inguinal tak langsung, saat benjolan ini berada di tengah pembuluh darah, maka disebut

sebuah hernia inguinal langsung. Berikut ini adalah beberapa poin dari perbedaan dalam

diagnosis:

1. Hernia inguinal langsung, biasanya muncul setelah usia 40 tahun dan berbentuk

berdiri atau menegang. Biasanya dapat dengan mudah dan cepat berkurang sendiri.

2. Sebuah hernia yang lebih panjang dari lebarnya sering berupa hernia tak langsung.

3. Seseorang yang telah berusia lanjut dengan integritas lapisan yang lemah sering

menderita hernia langsung (Nardi dan Zuidema, 1982).

Pada hernia inguinalis lateralis secara normal kantong peritoneum terobliterasi

sehingga kanalis inguinalis hanya akan terisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan

ligamentum rotundum pada wanita. Jika terjadi kegagalan obliterasi isi rongga peritoneum

dapat memasuki kanalis inguinalis melalui cincin inguinal (Mc. Dermott, 1990). Sedangkan

pada hernia inguinalis medialis umumnya bilateral, jarang mengalarni inkarserasi dan

strangulasi (Syarnsuhidayat dan Wirn de Jong, 1998).

Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan

dibandingkan sisi kiri. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai sebab, yang

mencakup pengejanan mendadak, gerak badan yang terlalu aktif, obesitas, batuk menahun,

ascites. Mengejan pada waktu buang air besar, keharnilan dan adanya masa abdomen yang

besar merupakan predisposisi ke perkembangan hernia inguinalis (Sabiston, 1994).

Sebagian besar hernia inguinalis adalah asimptomatik, dan kebanyakan ditemukan

pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada anulus inguinalis superfisialis,

atau suatu kantong setinggi anulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih

menonjol bila pasien batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya masa dalam

daerah inguinalis manapun atau bagian atas skrotum (Sabiston, 1994).

26

Pada bayi dan anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya di

ketahui oleh orang tua. Jika hernia menganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak

menangis dan kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata

( Syamsuhidayat dan Wim de Jong, 1997). Pasien juga melaporkan adanya benjolan yang

hilang di pagi hari tetapi menjadi semakin besar pada siang hari. Lebih jarang pasien datang

dengan onset akut gejala yang parah, terutama setelah aktifitas mendadak atau mengejan.

Sebuah hernia inguinalis tidak pernah sembuh dengan sendirinya, dan jika

simptomatik maka cenderung memberat. Walaupun pasien dapat merasakan semakin

kecilnya gangguan dengan berjalannya waktu terutama dengan perubahan aktifitas, gejala

cenderung meningkat (Cameron, 1997).

Faktor - fakrtor yang paling penting dalam penanganan yang baik untuk hernia

inguinalis adalah penanganan yang sesuai dari dasar saluran inguinal, dengan perkiraan

fascia transversalis dan penutupan yang baik dari lingkaran internal (Nardi dan Zuidena,

1982).

27

DAFTAR PUSTAKA

Cuscheri, A, M. D, Ch. M, F. R. C. S, and Giles, G. R, M. D, F. R. C. S, and Moosa, (1998), Essentials Surgical Practise, 2nd

ed.1, 263, Departement of Surgery, St. James University Hospital, London.

Cameron, J. L, (1997), Terapi Bedah Mutakhir, edisi IV, 709- 713, Binarupa Aksara, Jakarta.

Dunphy, J.E, M.D, F.A.C.S. dan Botsford, M.D, F.A.C.S, (1980), Pemeriksaan Fisik Bedah, edisi ke-4, 145-146, Yayasan Essentia Medika, Yogyakarta.

Dudley and Waxmann, (1989), Scott; An Aid to Clinical Surgery, 4nd ed, 247, Longman Singapore Publisher Ltd, Singapore.

Darmokusumo, K, (1993), Buku Pegangan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhamadiyah Yogyakarta.

Kuijjer, P. J, prof. Dr, (1991), Kapita Selekta Pemeriksaan Bedah, cetakan IV, 62- 66, EGC, Jakarta.

Schwartz, and Shires, and Spencer, (1988), Principles of Surgery, 4nd ed, 1543, Mc. Graw Hill Book Company, Singapore.

Sabiston (1994), Buku Ajar Bedah, bagian 2, 228- 230, EGC, Jakarta.

Sabiston and Lyerly, (1997), Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company, London.

Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, 706- 710, EGC, Jakarta.

28