BAB I

KONSEP MEDIS

A. PengertianHernia adalah merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga

melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. (Brunner & Suddart, 2002)

Hernia adalah penonjolan abnormal dari jaringan atau organ intra abdominal (sebagain atau seluruhnya) melalui lubang atau defek dinding abdomen.

Hernia inguinalis lateralis (inderekta) adalah hernia yang keluar melalui annulus internus menuju ke kanalis inguinalis – Anulus eksternus dan keluar ke dalam kantong zakar.(Arif Mansjoer, 2007)

Dari ketiga definisi tersebut dapat disimpulkan bahwa hernia adalah penonjolan isi suatu organ seperti peritoneum, lemak, usus dan kandung kemih melalui bagian yang lemah dari dinding abdomen sehingga menimbulkan kantung berisikan material abnormal dengan penyebab congenital ataupun yang didapat. Hernia terdiri dari 3 bagian yaitu kantong, isi, dan cincin hernia.

B. EtiologiFaktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis

adalah :1. Keadaan yang dapat menyebabkan tekanan intraabdominal di

anatranya ; kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi, dan mengejan pada saat miksi, hipertropi prostat.

2. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka.3. Kelemahan otot dinding perut.4. Anulus internus yang cukup lebar.

C. PatofisiologiHernia inguinalis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis

internus yang terletak di sebalah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut malalui anulus inguinalis eksternus.

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus.Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam beberapa hal,seringkali kanalis ini tidak menutup karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka.Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia inguinalis lateral kongenital

D. KlasifikasiHernia terbagi menjadi 2 kategori, yaitu hernia menurut letaknya

dan hernia menurut sifat atau tingkatanya.1. Hernia menurut letaknya adaalah :

a. Hernia Inguinalis Lateralis (indirek)Hernia ini terjadi melalui anulus inguinalis internus yang

terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior,menyusuri kanalis inguinalis dan keluar kerongga perut melalui anulus inguinalis eksternus. Hernia ini lebih tinggi pada bayi & anak kecil

b. Hernia Inguinalis Medialis (direk)Hernia ini terjadi melalui dinding inguinal posteromedial dari

vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga Haselbach.c. Hernia femoralis

Terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum terjadi pada wanita dibanding pria. Hernia ini mulai sebagai penyumbat dikanalis femoralis yang membesar secara bertahap menarik peritonium dan akibatnya kandung kemih masuk ke dalam kantung.

d. Hernia umbilikalisBatang usus melewati cincin umbilical. sebagian besar

merupakan kelainan yang didapat. Hernia umbilikalis sering terjadi pada wanita dan pada pasien yang memliki keadaan peningkatan tekanan intra abdomen, seperti kehamilan, obesitas, asites, atau distensi abdomen. Tipe hernia ini terjadi pada insisi bedah sebelumnya yang telah sembuh secara tidak adekuat karena masalah pasca operasi seperti infeksi dan nutrisi yang tidak adekuat.

e. Hernia skrotalisMerupakan hernia inguinalis lateral yang mencapai

skrotum.2. Menurut sifat atau tingkatannya :

1. Hernia reponibel.Pada hernia ini isi hernia dapat keluar masuk. Usus akan

keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau

di dorong masuk. Pada hernia reponibel ini penderita tidak mengeluh nyeri dan tidak ada gejala obstruksi usus.

2. Hernia ireponibel.Merupakan kebalikan dari hernia reponibel ( hernia tidak

masuk kembali ) biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantung pada peritoneum.

3. Hernia inkaserata.Pada hernia ini isi perut atau usus yang masuk kedalam

kantung hernia tidak dapat kembali disertai dengan gangguan aliran khusus. Gambaran klinis obstruksi usus dengan gambaran keseimbangan cairan elektrolit dan asam basa. Keadaan ini hernia bisa terjepit oleh cincin hernia. Sehingga isi kantung bisa terperangkap dan tidak dapat kembali ke rongga perut, akibatnya terjadi gangguan passase dan hernia ini lebih dimaksudkan hernia irreponibel

4. Hernia strangulata Pada hernia ini pembuluh darah yang mempengaruhi usus

yang masuk ke dalam kantung hernia terjepit sehingga usus kehilangan system perdarahannya sehingga mengakibatkan nekrosis pada usus. Pada pemeriksaan lokal usus tidak dapat dimasukan kembali di sertai adanya nyeri tekan.

E. Manifestasi Klinik1. Pada orang dewasa

a. Laki-laki1) Benjolan di daerah inguinal dapat mencapai skrotum.2) Benjolan timbul bila berdiri atau mengejan dan bila berdiri

lama/mengejan kuat maka benjolan makin membesar.3) Terasa nyeri bila terjadi incarserata dan terasa kram apabila

benjolannya besar.b. Wanita

* Benjolan dapat mencapai labium majus.2. Pada anak-anak

Bila menangis, timbul benjolan pada abdomen bagian bawah, dapat mencapai skrotum atau labium majus, bila berbaring benjolan akan hilang karena isi kantong hernis masuk ke dalam kavum abdomen.

F. Komplikasi

1. Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat di masukan kembali.Keadan ini disebut hernia inguinalis ireponiblis.pada keadaan ini belum ada gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering menyebabkan keadaan ireponible adalah omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isisnya dapat menjadi besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan ireponibilis dari pada usu halus

2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskuler (proses strangulasi). Keadaan ini disebut hernia inguinalis strangulate. Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut kembung, muntah dan obstipasi. Pada strangulasi nyeri yang timbul akan lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah

G. PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada hernia dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu

konservatif dan pembedahan.1. Konservatif

Penggunaan alat penyangga dapat dipakai sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset. Tapi untuk hernia inguinalis pamakaian korset tidak dianjurkan karena alat ini dapat melemahkan otot dinding perut. Pada terapi konservatif dapat pula di berikan obat anti analgetik yaitu mengurangi nyeri.

2. PembedahanPrinsip dasar hernia terdiri dari herniotomy ( memotong hernia )

dan menjepit kantung hernia ( herniorafi ). Pada bedah elektif, kanalis dibuka, isi hernia dimasukan, kantong diikat, dan dilakukan bassiny plasty untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.Pasien yang telah dilakukan tindakan pembedahan disarankan untuk tidak boleh mengendarai kendaran, aktifitas dibatasi, seperti tidak boleh mengangkat benda berat, mendorong atau menarik benda paling sedikit 6 minggu. 

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan adalah suatu pemecahan masalah yang dinamis dalam usaha memperbaiki atau memelihara klien sampai ke taraf optimum, melalui pendekatan yang sistematis untuk mengenal dan membantu klien untuk memenuhi kebutuhannya (sinopsis dasar-dasar keperawatan). Pelaksanaan asuhan keperawatan ini melalui pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari empat tahap : Pengkajian, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi. Yang masing-masing saling berkesinambungan dan berkaitan satu sama lain.

A. PengkajianPengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data

dan menganalisanya sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan klien tersebut. Hal- hal yang perlu di kaji meliputi :

1. Identitas pasien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, dan alamat.

2. Identitas penanggung : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan keluarga.

3. Riwayat kesehatan, antara lain : meliputi riwayat masa lalu dan riwayat kesehatan masa lalu dan riwayat kesehatan sekarang yang menyebabkan klien datang berobat ke rumah sakti, misalnya adanya keluhan nyeri pada perut bagian bawah, nyeri bertambah bila melakukan aktivitas, dan nyeri bertambah bila melakukan aktivitas, dan adanya benjolan besar pada daerah skrotum.

4. Riwayat kesehatan keluarga, mencakup di dalamnya genogram tiga generasi dan riwayat kesehatan anggota keluarga.

5. Pemeriksaan fisika. Status fisik

Pasien yang baru selesai operasi, mungkin BB belum sepenuhnya terbebas dari pengaruh obat bius sehingga dapat timbul masalah-masalah seperti : kesadaran yang belum pulih, keadaan umum yang belum membaik, tanda-tanda vital belum stabil.

b. Status pernafasan.

Pada pasien post operasi dapat mengalami gangguan pernafasan sebagai efek dari obat anastesi dan tindakan pembedahan itu sendiri.

c. Sirkulasi darah.Sebagai efek dari obat anastesi, sering keadaan sirkulasi darah terganggu seperti terjadinya penurunan tekanan darah.

d. Rasa aman dan nyaman.Adanya bekas luka operasi menyebabkan nyeri dan klien belum mandi selama dua hari sehingga menimbulkan perasaan kurang aman dan nyaman.

e. Keadaan aktivitas dan gerak.Pasien biasa mengalami gangguan aktivitas dan gerak akibat adanya rasa nyeri pada luba post operasi.

f. Keadaan cairan dan nutrisi.Dengan adanya keluhan kurang nafsu makan, dapat mempengaruhi kebutuhan cairan dan nutrisi pasien.

B. Diagnosa keperawatanBerdasarkan dengan keadaan yang mungkin terjadi pada klien dengan

post operasi hernia skrotalis acreata seperti yang telah diuraikan pada bagian masalah maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yang dapat muncul adalah :

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan2. Hambatan mobilitas Fisik berhubungan dengan adanya luka operasi dan

kelemahan 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan operasi4. Risiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

C. Intervensi Keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan kontunuitas jaringan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS:- Laporan secara verbal

DO:- Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

Tidak mengalami gangguan tidur

NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas

dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab

nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

2. Hambatan mobilitas Fisik berhubungan dengan adanya luka operasi dan kelemahan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel- Keterlembatan perkembangan- Pengobatan - Kurang support lingkungan- Keterbatasan ketahan

kardiovaskuler- Kehilangan integritas struktur

tulang- Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang

kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75

tahun percentil sesuai dengan usia

- Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan

kekuatan dan stamina- Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot,

kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai

gerak - Gaya hidup yang menetap,

tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum DO:- Penurunan waktu reaksi- Kesulitan merubah posisi- Perubahan gerakan

(penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)

- Keterbatasan motorik kasar dan halus

- Keterbatasan ROM- Gerakan disertai nafas pendek

atau tremor

NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam

aktivitas fisik Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan

dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan

dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang

rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat

berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain

tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi

dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi

dan berikan bantuan jika diperlukan

- Ketidak stabilan posisi selama melakukan

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan operasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulitberhubungan dengan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban - Faktor mekanik (misalnya :

alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tonjolan tulang- Defisit imunologi - Berhubungan dengan

dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

DO: - Gangguan pada bagian

tubuh - Kerusakan lapisa kulit

(dermis) - Gangguan permukaan kulit

(epidermis)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesWound Healing : primer dan sekunderSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang

baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik Menunjukkan

pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,

karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

4. Risiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif- Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

- Malnutrisi - Peningkatan paparan

lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidak

adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

NOC : Immune Status Knowledge : Infection

control Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi Menunjukkan

kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang PengetahuanBerhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalahDO: ketidakakuratan mengikuti

instruksi, perilaku tidak sesuai

NOC: Kowlwdge : disease

process Kowledge : health

BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga

NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana

hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan denganFaktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

DO/DS:- Insomnia- Kontak mata kurang- Kurang istirahat- Berfokus pada diri sendiri- Iritabilitas- Takut- Nyeri perut- Penurunan TD dan denyut

nadi- Diare, mual, kelelahan- Gangguan tidur- Gemetar- Anoreksia, mulut kering- Peningkatan TD, denyut

nadi, RR- Kesulitan bernafas- Bingung- Bloking dalam

pembicaraan- Sulit berkonsentrasi

NOC :- Kontrol kecemasan- KopingSetelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Klien mampu

mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan

tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........

Diagnosa Keperawatan yang Berhubungan dengan Efek Anestesi

1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kondisi pernafasan efek sekunder anestesi.

2. Penurunan perfusi perifer berhubungan dengan depresi mekanisme regulasi sirkulasi normal, perdarahan pascaoperatif, penurunan curah jantung, hipovolemia, pengumpulan darah perifer, dan vasokontriksi.

3. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan lunak bedah urogenital, kerusakan neuromuscular pascabedah.

4. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas lambung dan usus selama periode intraoperatif.

5. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan aktivitas, efek medikasi, dan penurunan masukan cair.

6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan efek depresan dari anestesi, penurunan intoleransi aktifitas, dan pembatasan aktivitas yang diresepkan.

7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tempat insisi bedah dan drainase.

8. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan kerentanan terhadap invasi bakteri.

9. Kecemasan berhubungan dengan diagnosis pascaoperatif, kemungkinan perubahan dalam gaya hidup, dan perubahan dalam konsep diri.

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan control pernafasan efek sekunder anestesi.

Tujuan ; mengefektifkan jalan nafas, mempertahankan ventilasi pulmonal, dan mencegah hipoksemia (penurunan oksigen dalam dara) dan hiperkapnea (kelebihan karbondioksida dalam darah)Criteria evaluasi :

       Frekuensi pernafasan dalam batas normal (12-20x/menit)       Pasien tidak menggunakan otot bantu nafas       Tidak terdengar bunyi nafas tambahan       Oral airway dapat dilepas tanpa komplikasi

Intervensi RasionalAtur tempat pasien dengan didekatkan pada akses oksigen dan suction

Pasien biasanya masih mendapat okigenisasi pemeliharaan sampai sadar penuh

Kaji dan observasi dalan nafas Deteksi awal untuk interpretasi selanjutnya.Salah satu cara untuk mengetahui apakah pasien bernafas

atau tidak adalah dengan menempatkan telapak tangan di atas hidung dan mulut pasien untuk merasakan hembusan nafas. Gerakan toraks dan diafragma tidak selalu menandakan pasien bernafas.

Pertahankan kepatenan jalan nafas Jalan nafas  oral atau oral airway tetap terpasang untuk kepatenan jalan nafas sampai tercapai pernafasan yang nyaman dengan kecepatan normal.apabila fungsi pernafasan sudah kembali normal, bantu pasien membersihkan jalan nafas dengan cara meludah. Kemampuan melakukan hal tersebut menandakan kembalinya reflex muntah normal.

Atur posisi kepala untuk mempertahankan jalan nafas

Tindakan terhadap obstruksi hipofariangus termasuk mendongakkan kepala ke belakang dan mendorong ke depan pada sudut rahang bawah, seperti jika mendorong gigi bawah di depan gigi atas.

Beri oksigen 3 liter/menit Pemenuhan oksigen dapat membantu meningkatkan paO2 dicairan otak yang akan mempengaruhi pengaturan pernafasan.

Bersihkan secret pada jalan nafas Kesulitan pernafasan dapat terjadi akibat sekresi lendir yang berlebihan.membalikkan pasien dari satu sisi ke sisi lainya memungkinkan cairan yang terkumpul untuk keluar dari sisi mulut. Jika gigi pasien mengatup, mulut dapat dibuka secara manual dan berhati-hati dengan spatel lidah yang dibungkus kasa.Jika terjadi muntah, pasien dibalikkan miring dan vomitus dikumpulkann dalam basin emesis. Wajah diusap dengan kasa atau kertas tisu . kemudian

sifat serta jumlah muntah dicatat.Mucus atau muntah yang menyambut faring atau trakea dihisap dengan ujung penghisnap faringeal atau kateter nasal yang dimasukkan ke dalam nasofaring atau orofaring.

2. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan control kepatenan jalan napas (lidah), penurunan control batuk efektif dan muntah efek sekunder anestesi, efek depresan dari medikasi dan agens anestesi.

Tujuan: Pola napas kembali efektif sesuai dengan berkurangnya efek anestesi umum dan pasien mampu melakukan laatihan pernapasan pascabedah.Kreteria evaluasi:

       Frekuensi peranapasan dalam batas normal (12-20 x/menit)       Pasien tidaka menggunakan otot bantu napas.       Saturasi oksigen 100%       Oral airway sudah bisa dilepas saat pasien keluar ruang pemulihan.

Intrevensi RasionalKaji dan monitor control pernapasan Obat anestesi tertentu dapat

menyebabkan depresi pernapasan. Oleh karena itu, perawat harus mewaspadai pernapasan yang dangkal dan lambat serta batuk yang lemah.

Monitor frekuensi, irama, kedalaman ventilasi pernapasan, kesimetrisan gerakan dinding dada, bunyi napas, dan warna membrane mukosa.

Deteksi awal adanya perubahan terhadap control pola pernapasan dari medulla oblongata untuk intervensi selanjutnya.

Pastikan fungsi pernapasan sudah optimal.

Tindakan evaluasi untuk menentukan dimulainya latihan pernapasan sesuai yang diajarkan pada saat  praoperatif.

Instruksikan pasien untuk napas dalam.

Meningkatkan ekspansi paru. Untuk memperbesar ekspasnsi dada dan pertukaran gas. Sebagai contoh, meminta pasien untuk menguap atau untuk melakukan inspirasi maksimal.

Instruksikan untuk melakukan batuk efektif.

Batuk juga didorong untuk melonggarkan sumbatan mucus. Pembebatan dengan cermat pada abdomen atau insisi toraks membantu

pasien mengatasi ketakutannya bahwa eksresi dari batuk dapat menyebabkan insisi bedah terbuka.

3. Penurunan perfusi perifer berhubungan dengan depresi mekanisme regulasi sirkulasi normal, perdarahan pascaoperatif, penurunan curah jantung, hipovolemia, pengumpulan darah perifer, dan vasokontriksi.

Tujuan: Dalam waktu 15 menit pascabedah perfusi perifer menjadai optimal.Kriteria evaluasi:

       Denyut nadi perifer teraba.        Akral hangat       Pengisian kapiler < 3 detik       Tidak terlihat adanya sianosis sentaral atau perifer.       TTV dalam batas normal.       Kulit perifer tidak pucat.       Output urine 50 ml/jam.

Intervensi Rasional Monitor tandaa dan gejala penurunan perfusi jaringan.

Pasien dipantau terhadapa segala tanda dan gejala yang menandakan menurunnya perfusi jaringan, yaitu: penurunan tekanan darah; satursi O2 yang tidka adekuat; pernapasan cepat atau sulit; peningkatan frekuensi  nadi > 100 x/menit; gelisah; respons melambat; kulit dingin, kusam, dan sianosis; denyut perifer menurun atau tak teraba; output urine kurang dari 30 ml/jam. Salah satu dari tanda dan gejala ini harus dilaporkan.

Beri intervensi sesuai dengan penyebab penurunan perfusi.

     Tindakan dilakukan untuk mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat, tergantung pad penyebab tidak adekuatnya perfusi jaringan. Tindakan yang dilakukan dapat mencakup penggantian cairan, terapi komponen darah, medikasi untuk mendukung atau memperbaiki fungsi jantung (misalnya: vasodilator koroner,

antidisritmia, dan agen inotropik), dan pemberian oksigen.

     Respons pasien terhadap tindakan ini dipantau dan didokumentasikan. Selain itu, suhu ruangan dijaga agar nyama, kemudian pasien diberi pakaian yang mencukupi dan slimut untuk mencegah menggigil yang menyebabkan vasokontriksi. Efek daraia terapi cairan dan komponen darah dipantau.

Lakukan percepatan mobilisasi aktivitas.

Aktivitas sepertai latihan tungkai dilakukan untuk menstimulasi sirkulasi dan pasien didorong untuk berbalik dan mengubah posisi dengan perlahan dan untuk menghindari posisi yang megganggu arus bali vena.

4. Risiko terhadap cedera vascular (thrombosis vena profunda/TVP) berhubungan dengan cedera vascular, pembentukan thrombus pada ekstremitas, efek sekunder kompresi posisi bedah.

Tujuan: Dalam Waktu 1 X 24 Jam Tidak Terjadi TVP.Kriteria evaluasi:  Tidak terdapat tanda-tanda Hormans.Intervensi RasionalMonitor tanda dan gejala thrombosis vena profunda (TVP).

Gejala pertama TVP bisa berupa nyeri atau keram pada kaki seperti yang ditunjukkan oleh tanda Homan.

Lakukan latihan tungkai Upaya yang diarahkan pada pencegahan pembentukan thrombus temasuk tindakan seperti latian tungkai yang dapat diajarkan sebelum pembedahan.

Hindari posisi kaki yang menggantung.

Duduk di tepi tempat tidur dan kaki menggantung dapat membahayakan dan tidak dianjuran pada pasien yang rentan, karena tekanan di bawah lutut dapat membahayakan sirkulasi.

Kolaborasi pemberian heparin. Heparin dosis rendah dapat diresepkan dan diberikan melalui subkutan sampai pasien bisa ambulasi. Warfarin

dosis rendah adalah antikoagulan lain yang mungkin dibeikan. Dextran 40 dan Dextran 70 (dengan berat molekul rendah dan tinggi) adalah plasma ekspander yang mengurangi pembentukan bekuan mikroskopik yang dicetuskan oleh hemokonsentrasi.

5. Nyeri bernubungan dengan cedera jaringan lunak bedah urogenital, kerusakan neruomuskular pascabedah.

Tujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurnag atau teradaptasi.Kriteria evaluasi:         TTV dalam batas normal.         Nyeri di tingkat 0 atau 1 dari skala 0-4.Itervensi RasionalKaji kemmpuan control nyeri pasien. Banyak factor fisiologi (motivasi,

afektif, kognitif, dan emosional) yang dapat memengaruhi persepsi nyeri.

Kaji persiapan pengelolaan nyeri peroeperatif.

Persiapan praoperatif yang diterima oleh pasien (termasuk informasi tentang apa yang diperkirakan dan dukungan psikologis) adalah factor yang signifikan dala menurunkan ansietas dan nyeri yang dialami dalam periode pascaoperatif.

Kaji skala nyeri. Saka nyeri pascaoperatif tergantung pada persepsi fisiologis dan psikologis individu, toleransi yang ditimbulkan untuk nherim letak insisi, sifat prosedur, dan kedalaman trauma bedah.

Lakukan manajemen nyeri keperawatan.      Istirahatkan pasien.

Istirahatkan secara fisiologis akan menurunkan kebutuhan oksigen yang diperlukan untuk memnuhi kebutuhan metabolism basa.

      Ajarkan tekni relaksasi pernapsan dalam saat nyeri muncul.

Meningkatkan asupan O2 sehingga menurukan nyeri sekunder dari

iskemia spina.      Ajarkan tekni distraksi pada saat

nyeri.Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal.

      Manajemen lingkungan: lingkungan tenang, batasi pengunjung dan istirahatkan pasien.

Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan bekurnag apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer.

      Lakukan manajemen sentuhan. Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri.

      Lakukan teknik stimulasi perkutaneus.

Salah satu metode distraksi untuk menstimulasi pengeluaran endorphin-enkefalin yang berguna sebagai analgetik internal untuk memblok rasa nyeri.

      Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

Pengetahuan membantu mengurangi nyerinya dan mengembangkan kepatuhan pasien terhadap rerncana teraupetik.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Analgesik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

6. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas lambung dan usus selama periode intraoperatif.

Tujuan: Dalam Waktu 3 X 24 Jam Fungsi Peristalik Menjadi Normal.Kriteria evaluasi:

       TTV dalam batas normal       Peristaltik usus normal       Pasien mampu BAB.

Intervensi RasionalKaji kemampuan peristaltic setiap 4-8 jam.

         Anestesi umum akan memengaruhi penurunan peristaltic usus. Penilaian bunyi

bising usus merupakan parameter penting yang dilakukan perawat untuk mengetahui fungsi intestinal sudah optimal.

         Perawat mengkaji peristaltic usus setiap 4-8 jam. Perawat secara rutin mengaustulasi abdomen untuk mendeteksi kembalinhya bising usus normal. Adanya suara seperti berkumur yang nyaring sebanyka 5-30 kali per menit pad setup kuadran abdomen menunjukkan bahwa peristaltic telah kembali normal. Bunyi gemerincing bernada tinggi yang disertai dengan distensi abdomen menunjukkan usus belum berfungsi dengan baik. Perawat menanyakan apakah pasien sudah mengeluarkan gas (flatus). Hal ini merupakan tanda penting yang menunjukkan bahwa fungsi usus telah kembali normal.

Berikan asupan nutrisi dan tingkatkan secara bertahap.

Beberapa jam pertama setelah pembedahan, pasien hanya menerima cairan melalui IV. Apabila dokter memprogramkan pemberian diet normal pada malam pertama setalah pembedahan, pertama-tama perawat memberikan cairan yang encer, seperti air, jus apel, atau the, setelah mual pasien hilang. Jumlah cairan yang terlalu banyak dapat menyebabkan distensi dan muntah. Apabila pasien dapat menoleransi cairan tanpa rasa mual, diet terus diberikan sesuai program. Pasien yang telah menjalani bedah abdomen biasanya berpuasa selama 24-48 jam pertama setelah pembedahan. apabila peristaltic sudah

kembali, perawat memberikan cairan yang encer, dilanjutkan dengan cairana yang kental, diet ringan makanan padat, dan akhirya diberikan diet regular.

Lakukan dan tingkatkan ambulasi dan latihan.

Aktivitas fisik merangsang kembalinya pertistaltik. Pasien yang mengalami distensi abdomen dan “nyeri karena gas” akan merasa lebih nyaman ketika berjalan.

Pertahankan asupan cairan yang adekuat.

Caiaran menjaga feses tetap lembut sehingga mudah dikeluarkan. Jus buah dan air hangat biasanya sangat efektif.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat supositoria.

Perawat memberikan enema, supositoria rectal, dan selang rectal sesuai instruksi. Apabila terjadi konstipasi atau distensi, dokter mencoba memasang peristaltic melalui katarik atau enema. Selang rectal atau enema aliran balik meningkatkan keluarnya flatus.

7. Perubahan elimanasi urine berhubungan dengan penurunan aktivitas, efek medikasi, dan penurunan masukan cairan.

Tujuan: Dalam waktu 8-12 jam pasien mampu berkemih.Kriteria evaluasi : pasien mampu berkemih secara spontan dan tanpa bantuan selang kateterIntervensi Rasional Kaji kemampuan control berkemih Efek depresan dari anestesi dan

analgesic dapat mengganggu sensasi penuhnya kandung kemih. Apabila tonus kandung kemih menurun, pasien akan mengalami kesulitan untuk memulai berkemih, namun, pasien harus berkemih dalam waktu 8-12 jam setelah pembedahan. pasien yang menjalani pembedahan pada system perkemihan biasanya akan dipasang kateter tetap untuk mempertahankan kelancaran aliran urine sampai control

volunteer berkemih kembali normal.Bantu pasien untuk berkemih dalam posisi normal

Perawat membantu pasien untuk berada pada posisi normal selama berkemih, pasien laki-laki akan membutuhkan bantuan untuk berdiri saat berkemih, pispot menyebabkan pasien sulit berkemih. Pasien wanita akan berkemih dengan baik jika ia dapat berkemih di toilet.

Monitor keinginan berkemih dari pasien

Perawat memeriksa pasien dengan sering untuk mengetahui adanya kebutuhan untuk berkemih. Pasien bedah yang diharuskan berbaring di tempat tidur memerlukan bantuan untuk memegang dan menggunakan pispot atau urinal. Pasien sering merasa bahwa tiba-tiba kandung kemihnya penuh dan perlu segera berkemih, dan perawat harus berespons dengan cepat jika pasien meminta bantuan.

Kaji adanya distensi kandung kemih Perawat mengkaji adanya distensi kandung kemih, apabila pasien tidak berkemih dalam waktu 8 jam setelah pembedahan, mungkin pasien perlu dipasang kateter urine , untuk itu diperlukan instruksi dari dokter.

Monitor asupan dan keluaran cairan tiap 4 jam

Perawat memantau asupan dan keluaran cairan. Jumlah keluaran urine untuk dewasa minimal 2 ml/kg/jam. Apabila urine berwarna gelap, pekat dan volumenya sedikit, maka dokter harus diberitahu. Pasien mudah mengalami dehidrasi akibat cairan yang hilang dari luka bedah.perawat mengukur asupan dan keluaran cairan selama beberapa hari setelah pembedahan sampai tercapai asupan cairan dan keluaran urine yang normal.

8. Kecemasan berhubungan dengan diagnosis pascaoperatif, kemungkinan perubahan dalam gaya hidup, dan perubahan dalam konsep diri

Tujuan : dalam waktu 1x24 jam tingkat kecemasan pasien berkurang atau hilangKriteria evaluasi :

       Pasien menyatakan kecemasan berkurang       Pasien mampu mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau

factor yang mempengaruhinya.       Pasien kooperatif terhadap tindakan       Wajah rileks

Intervensi Rasional Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, dampingi pasien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak.

Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah dan gelisah yang akan mempengaruhi posisi pasien pada brankar sehingga mempunyai resiko jatuh. Apabila perawat mendapatkan gejala awal perubahan dari nonverbal, maka perawat meminta bantuan dari perawat lain di ruang pemulihan untuk melakukan fiksasi pada pasien.

Hindari konfrontasi Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerjasama, dan memperlambat penyembuhan.

Tingkatkan control sensasi pasien Control sensasi pasien (dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan pasien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri) yang positif, membantu latihan relaksasi dan tehnik-tehnik pengalihan, dan memberikan respons balik yang positif.

Orientasikan pasien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan

Orientasi dapat menurunkan kecemasan.

DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansyur, 2007, Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: EGC

Brunner & Suddarth, (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC.

Doenges  M E. 2002. Rencana asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan pasien edisi 3 , Jakarta : EGC

Price &Wilson, (2007). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi  6, Volume1. Jakarta: EGC.

Wilkinson dan Ahern. 2013. Buku Saku Diagnosa KeperawataN Diagnosis Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Jakarta:EGC

23