LAPORAN KASUSHERNIA INGUINALIS LATERALIS

DEXTRA REPONIBLE

Pembimbing:

Dr. Ramadhana Effendi, Sp.B

Disusun oleh:

Kustian Pramudita030.08.140Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUP FATMAWATI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIPeriode 20 April 2015 26 Juni 2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

HERNIA INGUINALIS LATERALIS

DEXTRA REPORNIBLE

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Periode 20 April 2015 26 Juni 2015

Disusun oleh:

Kustian Pramudita030.08.140Jakarta, Juni 2015

Menyetujui,

Dokter pembimbing

Dr. Ramadhana Effendi, Sp.B

BAB I

PENDAHULUANHernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering di jumpai oleh ahli bedah umum. Hernia inguinalis pertama kali di temukan dalam tulisan pada lebih dari 3.500 tahun yang lalu, dan perawatan bedah di lakukan sekurangnya pada 2.000 tahun yang lalu. Terdapat banyak teori tentang etiologi dan jumlah deskripsi anatomi, yang menghasilkan berbagai cara reparasi. Hernia inguinalis adalah kegagalan dari lantai kanalis inguinalis. Ini diekspresikan sebagai cincin internal yang berdilatasi pada hernia indirek atau sebagai kelemahan dan penipisan difus pada hernia direk .

Sebagian besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk (Sabiston). Hernia inguinalis digambarkan dalam catatan peradaban kuno. Tetapi terlewatkan beberapa abad, sebelum pemahaman secara jelas tentang anatomi hernia diberikan. Pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan, kecuali bila ada kontraindikasi bermakna yang menolaknya. Hernia timbul dalam sekitar 1,5 % populasi umum di Amerika Serikat, dan 537.000 hernia diperbaiki dengan pembedahan pada tahun 1980 .

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur 1 tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral lebih dari separo, sedangkan insiden tidak melebihi 20%. Umumnya di simpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar, tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hypertropi prostate, konstipasi, dan ascites sering disertai hernia inguinalis. Dalam kehidupan masyarakat, anggapan terhadap hernia adalah merupakan kelainan yang biasa, karena pada awal terjadinya tidak merasa sakit dan tidak mengganggu aktifitas atau pekerjaan sehari- hari, sehingga dalam perjalanan penyakitnya penderita memerlukan waktu yang cukup untuk periksa atau konsultasi ke dokter, setelah konsultasi pun masih cukup waktu untuk menunda tindakan yang dianjurkan. Sebagian penderita menerima tindakan operasi apabila sudah terjadi keadaan inkarserata atau strangulate. Adanya keadaan ini penderita atau keluarga baru menyadari resiko dan bahayanya, yang dapat menyebabkan morbiditas meningkat serta biaya perawatan yang lebih tinggi.

BAB II

LAPORAN KASUS

Status Pasien

I. IDENTITASNama

: Tn. SM

Jenis kelamin : laki-laki

Usia

: 35 tahun

Alamat

: Jl. Cilandak Raya No. 32, RT 03/RW 03, Jakarta SelatanPekerjaan : PNSPendidikan : Tamat SLTAAgama

: Islam

Status

: Menikah

Asuransi : BPJS

No RM : 0892366 Masuk RS : 27 April 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 April 2015 di ruang rawat Gedung Teratai lantai 4, pukul 14.00 WIB.

Keluhan UtamaBenjolan pada lipat paha kanan kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSUP Fatmawati dengan keluhan ada benjolan pada lipat paha kanan yang telah dirasakan hilang timbul dan semakin membesar di awal tahun 2014 ini. Benjolan biasanya tampak pada saat berjalan, mengedan, mengangkat berat, dan dapat kembali seperti normal pada saat istirahat. Benjolan pada awalnya tidak menimbulkan nyeri Cuma membuat pasien merasa aneh akan hal tersebut. Pada beberapa bulan lalu, pasien pergi ke poliklinik untuk periksa karena gejala hampir sering muncul. Setelah diperiksa dokter menyarankan agar pasien di bedah supaya benjolan tidak muncul lagi tetapi pasien belum bersedia. Kemudian pasien datang lagi ke poliklinik karena benjolan dirasakan semakin membesar, masih bisa keluar masuk spontan, saat ini pasien merasakan mual, nyeri disangkal. Buang air besar (BAB) pasien lancar dengan frekuensi 1 kali sehari, padat, tidak berlendir, tidak berdarah, dan tidak nyeri. Buang air kecil (BAK) pasien juga lancar, warna jernih kekuningan, tidak berdarah, dan tidak nyeri. Pasien menyangkal adanya muntah. Pasien datang berkonsultasi dan pasien di diagnosis hernia direncanakan operasi. Pasien menyetujuinya, kemudian pasien dirawat tanggal 27 April. Untuk persiapan operasi tanggal 28 April 2015.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai benjolan di lipat paha sebesar telur puyuh pada masa kecil dan benjolan tersebut dirasakan jelas pada awal 2012. Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus, hipertensi, batuk yang lama, riwayat operasi, pembesaran prostat dan gangguan saluran pencernaan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit jantung pada keluarga.Riwayat Kebiasaan

Pasien sering mengangkat beras berkarung-karung pada tahun 2010 Pasien menyangkal mengkonsumsi alkohol dan merokok. Pasien juga menyangkal sedang mengkonsumsi obat-obatan. Pasien mengkonsumsi makanan cukup serat.Riwayat Medikasi

Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke dokter puskesmas tetapi dokter puskesmas hanya memberikan anti nyeri dan vitamin saja.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Status gizi

: Kesan gizi cukupTanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 18 x/menit Suhu

: 37,2 oC

Status generalis1. Kepala

Ekspresi

: ekspresif

Simetris wajah : simetris

Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinus

Rambut

: distribusi merata, warna hitam dan putih

Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh darah

Deformitas : tidak terdapat deformitas2. Mata

Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris

Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema, perdarahan, blefaritis, maupun xanthelasma

Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

Konjungtiva: tidak anemis

Sklera: tidak ikterik

Pupil : bulat, didapatkan isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung positif pada mata kanan dan kiri, reflex cahaya tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri

Eksoftalmus: tidak ditemukan

Endoftalmus: tidak ditemukan3. Telinga

Bentuk

: normotia

Liang telinga

: lapang

Serumen

: tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri

Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik pada auricular kiri maupun kanan

Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri

4. Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

Septum

: terletak ditengah, simetris

Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi

Cavum nasi : tidak ada perdarahan

5. Mulut dan tenggorok

Bibir

: normal, tidak pucat, tidak sianosis

Gigi-geligi : hygiene baik

Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis

Lidah

: normoglosia, tidak tremor, tidak kotor

Tonsil

: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

Faring

: tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

6. Leher

Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris

Trakea

: di tengah

7. Kelenjar getah bening

Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher

Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila

Inguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal8. Thorax

Paru-paru

Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat statis dan dinamis

Palpasi : gerak simetris vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax

Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midklavikularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior sinistra.

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada kedua lapang paru

Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, di linea midklavikularis sinistra

Perkusi :

Batas jantung kanan: ICS III - V, linea sternalis dextra

Batas jantung kiri: ICS V, 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra

Batas atas jantung: ICS III linea sternalis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, tidak terdengar murmur maupun gallop

9. Abdomen

Inspeksi : abdomen simetris, datar, tidak terdapat jaringan parut, dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena

Palpasi : teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun nyeri lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negative

Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA, ballotement (-)

Auskultasi: bising usus positif 2x/menit, intensitas sedang10. Genitalia

Inspeksi : tanda radang(-), hematom(-), jejas(-)11. EkstremitasTidak tampak deformitasAkral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat oedema pada keempat ekstremitas12. Kulit

Warna: sawo matang, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi

Lesi: tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesikuler, pustule maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagin tubuh yang lain.

Rambut : tumbuh rambut permukaan kulit

Turgor : baik

Suhu raba : hangat

Status lokalis Regio inguinalis dextra

Inspeksi : tampak benjolan pada lipatan paha bagian

dekstra sebesar telur puyuh, warna kulit sama dengan sekitarnya Palpasi : teraba benjolan, berbentuk lonjong, massa kecil, diameter 3cm, dengan konsistensi lunak, nyeri tekan(-) Benjolan dapat didorong masuk dengan jari telunjuk dalam posisi pasien berbaring

Finger test :

: Benjolan diraba dengan ujung jari

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : bising usus (+)

IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi pada tanggal 9 Februari 2015

PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin16,3gr/dl13,2 17,3

Hematokrit31%33 45

Leukosit9,3ribu/ul5,0 10,0

Trombosit167ribu/ul150 440

Eritrosit3,86juta/ul4,40 5,90

Masa perdarahan2,0Menit1,0 3,0

Masa pembekuan4,0Menit2,0 6,0

VER/HER/KHER/RDW

VER80,2Fl80,0 100,0

HER27,2Pg26,0 34,0

KHER33,9gr/dl32,0 36,0

RDW11,7%11,5 14,5

Hitung jenis

Netrofil70%50 70

Limfosit24%20 40

Monosit6%2 8

V. DIAGNOSA KERJA

Pra bedah: Hernia inguinalis lateralis dekstra reponible

Pasca bedah: Hernia inguinalis lateralis dekstra reponible

VI. DIAGNOSA BANDING

Diagnosis banding pada pasien ini adalah abses inguinalis dan limphadenitis.VII. PENATALAKSANAAN

1. Operasi : herniotomi + hernioplasti dan pemasangan mesh

Laporan Operasi: Pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi spinal. Kemudian dilakukan a dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya. Dilakukan insisi sejajar dengan ligamentum inguinale menuju ke tuberculum pubicum kira-kira 2cm, menembus kutis, subkutis, dan fasia. Dilakukan identifikasi terhadap kantong hernia di sekitar spermatid cord. Setelah kantong terbuka, dipisahkan kantong proximal dengan kantong distal. Dan dilakukan herniotomi pada kantung proximal. Perdarahan di rawat pada kantung distal kemudian dilakukan hernioplasti dengan memasang mesh diatas defek dengan menggunakan proline 2.0. kemudian fascia ditutup diatas mesh dengan menggunakan vicryl 3.0 ditutup lapis demi lapis. Dan operasi selesai.VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

Quo ad fungsional : ad bonam IX. FOLLOW UP

Hari perawatan ke-2 (29 April 2015)

S: mual (+), nyeri daerah operasi (+).

O: TD: 130/80 mmHg, RR: 18x/menit, HR: 86x/menit

Abdomen: supel, nyeri tekan (+), BU 2x/menit lemah, luka operasi di daerah inguinal kanan tertutup perban, pus(-), cairan (-), darah (-)

A: post operasi herniotomi + hernioplasti dan pemasangan mesh hari pertama

P: bed rest 12 jam mobilisasi, Ceftriaxone 2x2gr, ketorolac 3x30 mg, IVFD Aminofluid 2000ml/24jam

Hari perawatan hari ke-3 (30 April 2015)

S: nyeri daerah operasi (+).

O: abdomen: supel, nyeri tekan (+) berkurang, BU 3x/menit, luka operasi di daerah inguinal kanan tertutup perban, pus (-), cairan (-), darah (-)

A: post operasi herniotomi + hernioplasti dan pemasangan mesh hari kedua

P: Mobilisasi, Ceftriaxone 2x2gr, ketorolac 3x30 mg, IVFD Aminofluid 2000ml/24jam

Hari perawatan hari ke-4 (1 Mei 2015)

S: nyeri daerah operasi (+).

O: abdomen: supel, nyeri tekan (+) berkurang, BU 3x/menit, luka operasi di daerah inguinal kanan tertutup perban, pus (-), cairan (-), darah (-)

A: post operasi herniotomi + hernioplasti dan pemasangan mesh hari ketiga

P: Ceftriaxone 2x2gr, ketorolac 3x30 mg, IVFD Aminofluid 500ml/24jam, boleh pulang

Obat Pulang: Cefixime 2x200mg p.o, As. Mefenamat 3x500mg p.oBAB IIIANALISA KASUS

Penegakan diagnosis hernia inguinalis lateralis dextra reponible didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik seperti inspeksi, palpasi, auskultasi serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan maupun tindakan operasi.

Berdasarkan autoanamnesis, Tn.SM, 35 tahun, datang dengan keluhan ada benjolan di lipat paha kanan yang dirasakan semakin membesar sejak kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Menurut pasien benjolan biasanya tampak pada saat berjalan, mengedan, mengangkat berat, dan dapat kembali seperti normal pada saat istirahat. Pasien tidak pernah mengalami trauma pada daerah sekitar paha, genital, maupun perut sebelumnya. Kadang juga pasien merasakan mual. Saat ini keluhan disertai dengan nyeri hilang timbul. Pasien memiliki kebiasaan mengangkat barang berat berupa karung beras di toko miliknya. Dari anamnesis, faktor risiko untuk terjadinya hernia yang didapatkan pada pasien ini hanyalah faktor usia, jenis kelamin, riwayat kebiasaan dan dari keluhan pasien seperti benjolan hilang timbul di lipat paha kanan mengarahkan diagnosis ke hernia inguinalis lateralis dextra reponible.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien juga mendukung diagnosis hernia inguinalis lateralis dextra reponible di mana pada daerah inguinal ditemukan tampak benjolan pada lipatan paha bagian dekstra sebesar telur puyuh, diameter 3cm, warna kulit sama dengan sekitarnya, teraba benjolan, berbentuk lonjong, massa kecil, dengan konsistensi lunak, nyeri tekan(-), benjolan dapat didorong masuk dengan jari telunjuk dalam posisi pasien berbaring.

Dari pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, EKG dan roentgen thorax tidak ditemukan adanya kelainan sehingga diagnosis hernia inguinalis lateralis dextra reponible bisa ditegakkan dan dapat dilakukan penanganan pada pasien ini yaitu tindakan operasi herniotomi+hernioplasti dan pemasangan mesh. Dikarenakan pasien menderita hernia inguinalis lateralis dextra reponible yang tidak disertai komplikasi dan penanganan yang tepat dan baik maka prognosis pasien ini baik sehingga bisa segera pulang dari rumah sakit.

BAB IVTINJAUAN PUSTAKA : HERNIA INGUINALISDEFINISIHernia inguinalis medialis adalah suatu tonjolan melalui fascia transversa yang melemah pada trigonum Hasselbach . Hernia inguinalis lateralis adalah tonjolan dari perut di lateral pembuluh epigastrica inferior, yang keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan canalis inguinalis (Syamsuhidayat dan Wim de Jong,2012).EPIDEMIOLOGIHernia inguinalis sudah dikenal sejak 1500 M,dalam bahasa Yunani hernia mempunyai arti benjolan. Dalam bahasa latin berarti hancur atau robek. Pada waktu itu untuk mengontrol hernia umum dipakai penyangga atau plester. Pada tahun 1363, Guy de Chauliac memisahkan antara hernia inguinalis dan femoralis dan juga menjelaskan teknik reduksi pada kasus strangulasi. Stromeyer pada tahun 1559 memaparkan secara lengkap dimana membedakan hernia inguinalis medialis dan lateralis, serta menganjurkan tidak perlu dilakukan pemotongan testis pada operasi hernia. Awal abad 18 sampai abad 19 dapat diterangkan dan didefinisikan anatomi regio inguinalis secara tepat dan jelas. Insidensi hernia inguinalis belum diketahui secara pasti. Menurut Abrahamson (1997), pada usia anak- anak, ditemukan antara 10- 20 per 1000 kelahiran hidup. Di belahan dunia bagian barat insiden hernia inguinalis pada usia dewasa bervariasi antara 10 % dan 15 %. Sedangkan Zimmerson dan Anson cit Schwartz (1994), melaporkan kejadian hernia adalah 5 % dari populasi laki- laki dewasa. Hernia inguinalis terjadi lebih banyak pada laki- laki daripada wanita dengan perbandingan 12 : 1. Pada laki- laki umur 25- 40 tahun insidensinya bervariasi antara 5- 8 %, sedangkan pada umur lebih dari 75 tahun mencapai 45 %. Tahun 1993, Lichtenstein telah melaporkan lebih dari 700.000 kasus hernia inguinalis dilakukan operasi di Amerika Serikat.ANATOMI

Regio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah anatomis antara kedua daerah tersebut di bentuk oleh ligamentum inguinale (poupart) yang terletak diantara tuberculum ossis pubikum, pada sisi medialnya dan spina illiaka anterior superior, pada sisi lateralnya. Sebenarnya ligamentum inguinale ini merupakan tempat pertemuan fascia yang menutupi permukaan perut dan fascia yang menutupi permukaan tungkai (fascia lata).

Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui anulus inguinalis profundus yang terletak di sebelah lateral. Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui kanalis inguinalis yang terletak sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di sebelah medial. Lubang yang di sebutkan belakangan ini dengan mudah dapat diraba di bawah kulit pada dinding perut, kalau skrotum didorong ke dalam, serta meraba di atas lipatan inguinale .

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m. transversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. obliqus eksternus. Atapnya ialah m. obliqus internus dan m. transverses abdominis, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale, bagian depan dibatasi oleh aponeorosis m. obliqus abdominis eksternus, belakang m. obliqus abdominis internus. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong,2012) .

Hernia inguinalis lateralis (indirek), karena keluar dari rongga peritonem melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut , tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.

Sedangkan hernia inguinalis medialis (direk), menonjol langsung kedepan melalui trigonum Hesselbach di batasi oleh :

inferior : ligamentum inguinale

lateral : vasa epigastrica inferior

medial : tepi lateral musculus rectus abdominis

.

SegitigaHesselbach'sAponeurosis Obliqus ExternalAponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba.external oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. 3,4

Otot Oblique

Otot Oblique internus

Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien. 2,3,4

Fascia Transversalis

Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris. 3,4

Fascia Transversalis

Ligamentum Cooper

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay. 3Preperitoneal Space

preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior. 4Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalismelalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.

Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan dipreperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi. 1,2,3,4FISIOLOGIPada laki- laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula- mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan foetus testis akan turun (descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju kedalam scrotum. Selama penurunan ini peritoneum yang terdapat didepannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui kanalis innguinalis masuk kedalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini dikenal sebagai processus vaginalis. Sebelum lahir processus vaginalis ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tetap ada, akan didapat hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum, hal ini potensial dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis dikemudian hari.ETIOLOGI

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Pada orang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblliqus internus abdominis yang menutupi annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat menutupi trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong, 2012).

Adapun faktor faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia inguinalis adalah sebagai berikut :

1. Hereditas Menurut macready (Cit. Watson, 1948) hernia lebih sering terjadi pada penderita yang mempunyai orang tua, kakak atau nenek dengan riwayat hernia inguinalis.2. Jenis kelaminHernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki laki dibanding pada wanita (9:1) (Watson, 1948). Hernia pada laki laki 95% adalah jenis inguinalis, sedangkan pada wanita 45-50%. Perbedaan prevalensi ini di sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan prosentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck.3. Umur Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun, oleh macready (Cit. Watson, 1948) disebutkan 17,5% anak laki laki dan 9,16% anak perempuan mempunyai hernia. Tendensi hernia meningkat sesuai dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 50 tahun insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh karena menurunnya kondisi fisik.4. Konstitusi atau keadaan badanBanyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan lokus minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari anulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen .

5. Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai faktor yang memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia. Cacat bawaan, seperti kelainan pelvic atau ekstrosi pada kandung kemih, dapat menyebabkan kerusakan pada saaluran inguinal tak langsung. Hal yang jarang terjadi kelainanan bawaan atau cacat collagen dapat menyebabkan tumbuhnya hernia inguinal langsung (Sabiston ).

BAGIAN DAN JENIS HERNIA

Bagian bagian hernia : 1. Kantong hernia

Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis.

2. Isi hernia

Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).

3. Pintu hernia

Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. 4. Leher hernia

Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

5. Locus minoris resistence (LMR)

Bagian-bagian Hernia

KLASIFIKASI HERNIA

a. Hernia secara umum

1. Hernia Internal yakni tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus

2. Hernia eksternal yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang atau peritoneum

b. Hernia berdasarkan terjadinya1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada semenjak pertama kali lahir.

2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir

c. Hernia menurut letaknya

1. Obturatorius

Yakni hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap. Tahap pertama mula mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Ritcher atau total.

2. Epigastrika

Hernia ini juga disebut hernia linea alba yang merupakan hernia yang keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan processus xifoideus. Penderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptic atau hernia hiatus esophagus.

3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian antero lateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Factor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen.

4. Lumbalis

Didaerah lumbal antara iga XII dan Krista illiaca, ada dua buah trigonum yaitu trigonum kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis (petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan dipinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau ditepi cranial dipanggul dorsal.

5. Littre, hernia yang sangat jarang dijumpai, merupakan hernia yang mengandung divertikulum Meckel .

6. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia Spieghel.

7. Perienalis, merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau resesi rectum secara abdominoperienal.

8. Pantalon, merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana.

9. Diafragma

10. Inguinalis

Macam hernia inguinalis:

Hernia inguinalis medialis.

Hernia inguinalis lateralis

11. Umbilical, merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit

12. Paraumbilical merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah tepi cranial umbilical, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.

13. Femoralis yakni merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau ketika batuk. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar melalui fossa ovalis dilipatan paha. Batas batas annulus femoralis antara lain ligamentum inguinale di anterior, medial ligamentum lacunare, posterior ramus superior ossis pubi dan muskulus peknitus beserta fascia dan lateral m.illiopsoas beserta fascia locus minoris resistennya fascia transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti

d. Hernia menurut sifatnya/secara klinik

1. Hernia reponibel

Disebut begitu jika isi Hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri.

2. Hernia ireponibel

Bila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Hernia ini disebut juga hernia akreta dan tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus.Hernia inkarserata atau hernia strangulate. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia strangulata terjadi gangguan vaskularisasi, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis (Syamsuhidayat dan Wim de Jong, 2012).

3. Hernia Ritcher, bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.

e. Hernia menurut jumlahnya

1. Hernia unilateral

2. Hernia duplek

c. Hernia menurut letak penonjolanya

1. Hernia inguinalis lateralis/indirek

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia lateralis karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinlais eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skortum, ini disebut hernia skortalis. Kantong hernia berada didalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferent dan struktur lain dalam tali sperma.2. Hernia inguinalis medialis/direk

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale.

PATOFISIOLOGI1. Hernia Inguinalis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. 1,2

Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua. 2,3,4

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. 3,4,5

Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis. 1,2,3A. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach*. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. 4,5,6*Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

Inferior:Ligamentum Inguinale.

Lateral:Vasa epigastrika inferior.

Medial:Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosism.transversus abdominis.

Hernia Inguinalis Direct

B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita: 5,6 Hernia inguinalis indirekta congenital.

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut. 1,2,3,4,5 Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis. 1,2,3

Hernia inguinalis indirect

C. Hernia Pantalon

Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaanini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis.

Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. 5,6

DIAGNOSIS

1. AnamnesisAnamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Uraian lebih lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana sifat keluhan, dimana lokasi dan kemana penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan kejadiannya, adanya faktor yang memperberat dan memperingan keluhan, adanya keluhan lain yang berhubungan perlu ditanyakan dalam diagnosis. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring.Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau srangulasi karena nekrosis atau gangren ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong,2012 ). Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam kavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi ( Sabiston,).2. Pemeriksaan fisikSemua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya. Semua ini tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia omentum yang terbanyak ditemukan. Kemudian ileum, jejunum, dan sigmoid. Appendiks bagian bagian lain dari kolon, lambung, dan bahkan hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong hernia yang besar. Omentum teraba relative bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang seperti hydrocele, tetapi tidak tembus cahaya. Kadang kadang pemeriksa bisa merasakan gas bergerak didalam lengkung usus atau dengan auskultasi bisa menunjukkan peristaltik. Lengkung usus yang berisi gas akan tympani pada perkusi . Dalam keadaan penderita berdiri gaya berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan pemeriksaan pada penderita dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih menyeluruh. Dengan kedudukan penderita berbaring akan lebih mudah melakukan pemeriksaan raba. Andaikata terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan reposisi dan sisa pemeriksaan (perut dan tungkai) lebih mudah dilakukan.InspeksiPembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh batuk. Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah, maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita berhadapan dengan hernia inguinalis medialis.Palpasi

Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan paha kiri digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan. Caranya:

Pemeriksaan Ziemen Test :1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Ziement Test

Pemeriksaan Thumb Test : Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berartiHernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berartiHernia Inguinalis Lateralis.

Thumb Test

Pemeriksaan Finger Test :1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berartiHernia Inguinalis Lateralis. Bila impuls disamping jariHernia Inguinnalis Medialis.

Finger Test

PerkusiBila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani. Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan herniastrangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

Auskultasi

Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi usus.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium

Leukosit > 10.000 18.000 / mm3 Serum elektrolit meningkat

Pemeriksaan radiologis

1. Herniografi

Dalam teknik ini, 5080 ml medium kontras iodin positif di masukkan dalam wadah peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien berbaring dengan kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25 derajat. Tempat yang kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong terwujudnya kolam kecil pada daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik, medial dan lateral. Pada umumnya fossa inguinal tidak mcncapai ke seberang pinggir tulang pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau hernia langsung medial yang menonjol dari fossa suprapubik.2. Ultrasonografi

Teknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral.3. Tomografi komputer

Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi .DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding hernia inguinalis antara lain:Keganasan: Limfoma maligna, retroperitoneal sarcoma, metastasisJinak:

Lipoma, limfadenopati inguinal

Aneurisma artery femoralisNodus limfatikusKista limfatikusKista sebaseaPsoas absesHematomaAscitesPENATALAKSANAANPenanganan DI IGD Mengurangi hernia.

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat. Menurunkan tegangan otot abdomen.Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20terhadap hernia inguinalis. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok) Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanmTeknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selam 20-30 menit.7Konsul bedah jika : Reduksi hernia yang tidak berhasil Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipunada sedikit beberapakontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umurinkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besarpada pasien geriatri.

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya.Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasidapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot. Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7Konservatif

Pengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga dapat kambuh lagi.

1. Reposisi

Suatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan isi hernia ke dalam cavum peritoneum atau abdomen secara hati-hati dan dengan tekanan yang lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan pada hernia inguinalis yang reponibel dengan cara memakai kedua tangan. Tangan yang satu memegang lekuk yang sesuai dengan pintunya (leher hernia diraba secara hati-hati, pintu dilebarkan), sedangkan tangan yang lainnya memasukkan isi hernia melalui pintu tersebut. Reposisi ini kadang dilakukan pada hernia inguinalis irreponibel pada pasien yang takut operasi. Caranya, bagian hernia dikompres dingin, penderita diberi penenang valium 10 ml supaya pasien tidur, posisi tidur trendelenberg. Hal ini rnemudahkan memasukkan isi hernianya. Jika gagal tidak boleh dipaksakan, lebih baik dilakukan operasi pada hari berikutnya.

2. Suntikan

Dilakukan setelah reposisi berhasil. Dengan rnenyuntikkan cairan sklerotik berupa alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia, rnenyebabkan pintu hernia mengalami sklerosis atau penyempitan, sehingga isi hernia tidak akan keluar lagi dari cavum peritonei.

3. Sabuk hernia

Sabuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang rnasih kecil dan menolak dilakukan operasi . Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah di reposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup.

Operatif

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan (Syamsuhidayat dan Wim de Jong 2012).Indikasi diadakan operasi:1. Hernia inguinalis yang mengalami inkarserata, meskipun keadaan umum jelek.2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari 6 bulan atau berat badan lebih dari 6 kilogram. Jalannya operasi menggunakan obat anastesi lokal berupa procain dengan dosis rnaksimum 200 cc . Jika digunakan anastesi lokal, digarnbarkan incisi berbentuk belah ketupat dan diberikan kira-kira 60 ml xylocain 0,5 persen dengan epinefrin (Sabiston).

Operasi hernia ada 3 tahap

1. Herniotomy yaitu membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan isi ke cavum abdominalis.

2. Herniorafi yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada conjoint tendon.

3. Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada dinding perut dan menghilangkan locus minnoris resistentiae.

Teknik operasi

Berdasarkan pendekatanoperasi, banyak teknik herniorraphy dapat diklompokkan dalam 4 kategori utama :

oKelompok 1: Open Anterior Repair 6,7,8Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan membebaskan funikulus spermatikus. fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini 7,8Komponen utama dari teknik bassini adalah

Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis ingunalis hingga ke cincin ekternalMemisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.

Memisahkan bagian dasar atau dinding posteriorkanalis inguinalis (fascia transversalis)

Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin

Rekonstuksi didinding posteriordengan menjahit fascia tranfersalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

Gambar 10.McVay open anterior repair.

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannya yaitu tegangan yang tejadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi neckosis otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan

oKelompok 2: Open Posterior Repair 9Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.okelompok 3: Tension-Free Repair With Mesh 8,9Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow ) menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defekhernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar fascia gambar 6. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.

Gambar 11.Open mesh repair

Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi local, regional atau general.

oKelompok4: Laparoscopic 7.9.10Operasi hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapijuga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di region inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentuka fistel karena paparan usus terhadap mesh.

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP) . pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum abdomendan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur laparoskopic langsungyang mengharuskan masuk kecavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera selama operasi.

Gambar 12.Laparoscopic mesh repairKOMPLIKASIKomplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dan omenturn, organ ekstra peritoneal (hernia geser atau hernia akreta). Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana.Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada pemulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa serosanguinus. Kalau isi hernis terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut (Syamsuhidayat dan Wim de Jong 2012).Pada pasien dewasa. tingkat komplikasi dari herniorafi inguinal yang terbuka berbeda antara 1% sampai 26% dengan banyak laporan yang tersusun dari 7% sampai I 2%. Kira-kira 700 ribu herniorafi inguinal yang terjadi setiap tahunnya, komplikasi yang muncul kira-kira 10% dari orang-orang ini memiliki sebuah masalah yang cukup besar . Infeksi luka merupakan masalah yang sering dihadapi. Sebuah infeksi yang lebih dalam dapat berdampak dalarn kernunculan kembali hernia. Kandung kemih dapat luka dengan cara saat dasar saluran inguinal dibentuk kembali dan dilakukan untuk hernia pangkal paha. Jika rnungkin melukai testis, vasdeferens, pembuluh darah atau syaraf illiohypogastrik, illioinguinal.

PROGNOSISTergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia . Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorafi, atrofi testis, dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi .

BAB VKESIMPULAN

Sebuah hernia inguinal merupakan benjolan dari isi intra abdominal dalam saluran inguinal. Bentuk yang menonjol tertutup oleh sebuah lapisan dari peritoneum, menyebabkan sebuah kerusakan pada dasar saluran inguinal. Saat kerusakan ini muncul secara lateral terhadap pembuluh darah epigastrik yang dalarn, ini diklasifikasikan sebagai sebuah hernia inguinal tak langsung, saat benjolan ini berada di tengah pembuluh darah, maka disebut sebuah hernia inguinal langsung. Berikut ini adalah beberapa poin dari perbedaan dalam diagnosis:

1. Hernia inguinal langsung, biasanya muncul setelah usia 40 tahun dan berbentuk berdiri atau menegang. Biasanya dapat dengan mudah dan cepat berkurang sendiri.

2. Sebuah hernia yang lebih panjang dari lebarnya sering berupa hernia tak langsung.

3. Seseorang yang telah berusia lanjut dengan integritas lapisan yang lemah sering menderita hernia langsung .

Pada hernia inguinalis lateralis secara normal kantong peritoneum terobliterasi sehingga kanalis inguinalis hanya akan terisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada wanita. Jika terjadi kegagalan obliterasi isi rongga peritoneum dapat memasuki kanalis inguinalis melalui cincin inguinal (Mc. Dermott, 1990). Sedangkan pada hernia inguinalis medialis umumnya bilateral, jarang mengalarni inkarserasi dan strangulasi .

Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan dibandingkan sisi kiri. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai sebab, yang mencakup pengejanan mendadak, gerak badan yang terlalu aktif, obesitas, batuk menahun, ascites. Mengejan pada waktu buang air besar, keharnilan dan adanya masa abdomen yang besar merupakan predisposisi ke perkembangan hernia inguinalis (Sabiston).

Sebagian besar hernia inguinalis adalah asimptomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada anulus inguinalis superfisialis, atau suatu kantong setinggi anulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih menonjol bila pasien batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya masa dalam daerah inguinalis manapun atau bagian atas skrotum (Sabiston).Pada bayi dan anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya di ketahui oleh orang tua. Jika hernia menganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis dan kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong 2012). Pasien juga melaporkan adanya benjolan yang hilang di pagi hari tetapi menjadi semakin besar pada siang hari. Lebih jarang pasien datang dengan onset akut gejala yang parah, terutama setelah aktifitas mendadak atau mengejan.Sebuah hernia inguinalis tidak pernah sembuh dengan sendirinya, dan jika simptomatik maka cenderung memberat. Walaupun pasien dapat merasakan semakin kecilnya gangguan dengan berjalannya waktu terutama dengan perubahan aktifitas, gejala cenderung meningkat .

DAFTAR PUSTAKA1. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias.Schwartzs Principles of Surgery. Eighth edition.New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17thEdition.Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217

3. Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (2012), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, 706- 710, EGC, Jakarta.

4. Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_45. Dunphy, J.E, M.D, F.A.C.S. dan Botsford, M.D, F.A.C.S, Pemeriksaan Fisik Bedah, edisi ke-4, 145-146, Yayasan Essentia Medika, Yogyakarta.

6. Dudley and Waxmann, Scott; An Aid to Clinical Surgery, 4nd ed, 247, Longman Singapore Publisher Ltd, Singapore.

7. Darmokusumo, K, Buku Pegangan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhamadiyah Yogyakarta.

8. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence.New York. Springer. 787-803.

9. http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html10. Schwartz, and Shires, and Spencer, Principles of Surgery, 4nd ed, 1543, Mc. Graw Hill Book Company, Singapore.

11. Sabiston and Lyerly, Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company.

11