laporan hernia inguinalis

Laporan Tutorial Skenario C Blok XI

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Digestif adalah blok kesebelas pada semester IV dari Kurikulum

Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C mengenai

Sarmin, seorang laki-laki pedagang beras, berusia 50 tahun datang ke poliklinik

Bedah RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan adanya benjolan dilipat

paha kanan. Benjolan ini timbul sejak 6 bulan yang lalu terutama ketika berdiri,

mengangkat barang berat, dan hilang saat tiduran. Bila benjolan keluar terasa nyeri

dan tidak nyaman.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode

analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Kelompok Tutorial VIII 1


BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Iskandar Z.A DTM&H, M.Kes, Sp.ParK

Moderator : Tia Nurul Hidayah

Notulis : Marissa Asmaryuni

Sekretaris : Femilia Kahar

Pelaksanaan tutorial : Senin, 30 Maret 2015

Rabu, 1 April 2015

Rule of tutorial :

1) Menonaktifkan ponsel atau dalam keadaan diam.

2) Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen.

3) Izin saat akan keluar ruangan.

4) Dilarang makan dan minum.

2.2 Skenario Kasus

Sarmin, seorang laki-laki pedagang beras, berusia 50 tahun datang ke

poliklinik Bedah RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan adanya benjolan

dilipat paha kanan. Benjolan ini timbul sejak 6 bulan yang lalu terutama ketika

berdiri, mengangkat barang berat, dan hilang saat tiduran. Bila benjolan keluar

terasa nyeri dan tidak nyaman.

Status Generalis

Keadaan Umum : Kompos mentis GCS 15

Tanda vital : Tekanan darah 115/80 mmHg

Nadi 82 x/menit

Pernapasan 22 x/menit

Suhu 37,2oC

Pemeriksaan Fisik Umum

Mata : Kelopak mata cekung, konjungtiva tidak anemis

Leher : JVP tidak meningkat, KGB ridak teraba membesar

Thorax

Paru-paru : Simetris, suara napas vesikuler, ronkhi(-/-), wheezing (-/-)



Cor : Bunyi jantung I dan II normal, splitting (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, gambaran usus (-), bekas operasi (-), massa (-)

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, lemas, massa tumor tak teraba,

nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani, pekak hati (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Normal

Status Lokalis

Pada posisi berdiri:

Tampak benjolan dilipat paha kanan dengan ukuran 6 x 4 cm, tunggal, bentuk

bulat, tidak panas, tidak nyeri, batas tak jelas, lunak, pulsasi (-), bising usus

sukar dinilai.

Saat disuruh batuk benjolan sedikit membesar.

Pada posisi berbaring:

Benjolan tidak tampak.

Saat disuruh batuk tampak ada benjolan.

Pemeriksaan spesifik : Pemeriksaan finger test (+), Ziemann test (+),

Thumb test (+)

2.3 Klarifikasi Istilah

1) Splitting : Adaya komponen pada kompleks bunyi jantung pertama

dan kedua, terutama merujuk pada fenomena bunyi

jantung kedua.

2) Benjolan : Keadaan bengkak pada bagian tubuh tertentu.

3) Timpani : Bunyi menyerupai bel bergaung.

4) Finger test : Pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan apakah

ada hernia.

5) Ziemann test : Pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan apakah

ada hernia.

6) Thumb test : Pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan apakah

ada hernia.



7) Pekak hati : Teknik perkusi untuk menentukan letak lokasi hepar.

8) Pulsasi : Denyutan atau detakan lebih lama seperti terdengar pada

jantung.

9) Bising usus : Bunyi yang timbul akibat peristaltik usus.

2.4 Identifikasi Masalah

1) Sarmin, seorang laki-laki pedagang beras, berusia 50 tahun datang ke

poliklinik Bedah RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan adanya

benjolan dilipat paha kanan.

2) Benjolan ini timbul sejak 6 bulan yang lalu terutama ketika berdiri,

mengangkat barang berat, dan hilang saat tiduran. Bila benjolan keluar terasa

nyeri dan tidak nyaman.

3) Status Lokalis


Tampak benjolan dilipat paha kanan dengan ukuran 6 x 4 cm, tunggal,

bentuk bulat, tidak panas, tidak nyeri, batas tak jelas, lunak, pulsasi (-),

bising usus sukar dinilai.




Saat disuruh batuk tampak ada benjolan

4) Pemeriksaan spesifik

Pemeriksaan finger test (+), ziemann test (+), thumb test (+)

2.5 Analisis Masalah

1) Sarmin, seorang laki-laki pedagang beras, berusia 50 tahun datang ke

poliklinik Bedah RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan

adanya benjolan dilipat paha kanan.

a) Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histologi pada organ yang

terlibat?

Jawab:

Anatomi



Lapisan dinding kulit abdomen terdiri dari, lemak subkutis,

scarpa’s fascia, peritoneum hesselbach’s triangle, muskulus external

oblique, musculus internal oblique, musculus transversus abdominis, dan

musculus transversalis fascia. Dan di batasi oleh arteri epigastrika

inferior, ligamentum inguinal dan lateralnya di batasi oleh rectus sheath.

(Schwartz, 1989)

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus

bagian bawah dinding anterior abomen dan terdapat pada kedua jenis

kelamin. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum

inguinale. Dining canalis inguinalis di bentuk oleh muskulus obliquus

externus abdominis dan di bentuk oleh facsia abdominalis.

(Snell, 2006)

Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh anulus inguinalis

internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transpersalis dan

aponeurosis muskulo-tranversus abdominis. Di medial bawah, di atas



tuberkulum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus,bagian

terbuka dari aponeurosis muskulo-oblikus eksternus. Atapnya adalah

aponeurosis muskulo-oblikus eksternus, dan di dasarnya terdapat

ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan

ligamentum rotundum pada perempuan. Hernia inguinalis indirek,

disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari peritonium

melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh

epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis

dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis

eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum,

ini disebut hernia skrotalis.

(Sjamsuhidajat & Jong, 2010)



Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:

1) Kulit (kutis)

2) Jaringan sub kutis (camper’s dan scarpa’s) yang berisikan lemak

3) Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial

atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal

dan jarang ditemui

4) Apponcurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum

inguinale (Poupart), Lakunare (Gimbernat) dan Colle’s

5) Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita

6) Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus

internus, falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon

7) Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan

ligamentum pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia

transversalis

8) Preperitoneal connective tissue dengan lemak

9) Peritoneum

10) Superfisial dan deep inguinal ring

Isi kanalis inguinalis pria :

1) Duktus deferens

2) Tiga arteri yaitu :

a) Arteri spermatika interna

b) Arteri diferential

c) Arteri spermatika eksterna

3) Plexus vena pampiniformis

4) Tiga nervus:

a) Cabang genital dari nervus genitofemoral

b) Nervus ilioinguinalis

c) Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

5) Tiga lapisan fasia:

a) Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.



b) Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus

obliqus internus dan fasia otot

c) Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal

Struktur Anatomi Keseluruhan di Daerah Inguinal

1) Fasia Superfisialis

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus

(Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan

turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang

profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck).

2) Ligamantum Inguinale (Poupart)

Merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus

eksternus. Terletak mulai dari Sias sampai ke ramus superior tulang

publis

3) Aponeurosis muskulus obliqus eksternus

Di bawah linea arkuata (Douglas), bergabung dengan aponeurosis

muskulus obliqus internus dan transversus abdominis yang membentuk

lapisan anterior rektus. Aponeurosis ini membentuk tiga struktur

anatomi di dalam kanalis inguinalis berupa ligamentum inguinale,

lakunare dan refleksi ligamentum inguinale (Colles)

4) Ligamentum lakunare (Gimbernat)

Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari

serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.

Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum

melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk

pinggir medial kanalis femoralis

5) Ligamentum pektinea (Cooper)

Ligamentum ini tebal dan kuat yang terbentuk dari ligamentum

lakunare dan aponeurosis muskulus obliqus internus, transversus

abdominis dan muskulus pektineus. Ligamentum ini terfiksir ke

periosteum dari ramus superior pubis dan ke bagian lateral periosteum

tulang ilium



6) Konjoin tendon

Merupakan gabungan serabut-serabut bagian bawah aponeurosis

obliqus internus dengan aponeurosis transversus abdominis yang

berinsersi pada tuberkulum pubikum dan ramus superior tulang pubis

7) Falx inguinalis (Ligamentum Henle)

Terletak di bagian lateral, vertikal dari sarung rektus, berinsersi pada

tulang pubis, bergabung dengan aponeurosis transversus abdominis dan

fasia transversalis

8) Ligamentum interfoveolaris (Hasselbach)

Sebenarnya bukan merupakan ligamentum, tapi penebalan dari fasia

transversalis pada sisi medial cincin interna. Letaknya inferior

9) Refleksi ligamentum inguinale (Colles’)

Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari

crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba

10) Traktus iliopubika

Perluasan dari arkus iliopektinea ke ramus superior pubis, membentuk

bagian dalam lapisan muskulo aponeurotik bersama muskulus

transversus abdominis dan fasia transversalis. Traktus ini berjalan di

bagian medial, ke arah pinggir inferior cincin dalam dan menyilang

pembuluh darah femoral dan membentuk pinggir anterior selubung

femoralis

11) Fasia transversalis

Tipis dan melekat erat serta menutupi muskulus transversus abdominis

12) Segitiga Hasselbach

Hasselbach tahun 1814 mengemukakan dasar dari segi tiga yang

dibentuk oleh pekten pubis dan ligamentum pektinea. Segitiga ini

dibatasi oleh :

a. Supero-lateral : Pembuluh darah epigastrika inferior

b. Medial : Bagian lateral rektus abdominis

c. Inferior : Ligamentum ingunale

(Snell, 2006)



Otot-otot dinding perut dibagi empat yakni musculus rectus

abdominis, musculus, obliqus abdominis internus, musculus transversus

abdominis. Kanalis inguinalis timbul akibat descensus testiculorum,

dimana testis tidak menembus dinding perut melainkan mendorong

dinding ventral perut ke depan. Saluran ini berjalan dari kranio-lateral ke

medio-kaudal, sejajar ligamentum inguinalis, panjangnya : + 4 cm.

(Paulsen & Waschke, 2010)

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis

internus yag merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan

aponeurosis muskulus transversus abdominis di medial bawah, di atas

tuberkulum pubikum. Kanal ini dibatasi oleh anulus eksternus. Atap

ialah aponeurosis muskulus ablikus eksternus dan didasarnya terdapat

ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma serta sensitibilitas kulit

regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit, tungkai atas bagian

proksimedial

(Guyton, 2007)

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang

membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra

abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal.

Sebaiknya bila otot dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis berjalan

lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah

masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Pada orang yang sehat ada

tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis yaitu

Kanalis inguinalis yang berjalan miring,

Adanya struktur muskulus oblikus internus abdominis yang

menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi

Fisiologi

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada

bulan ke-8 kehamilan terjadi desensus testis melalui kanal tersebut.

Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum

sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus



vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya proses ini

telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui

kanalis tersebut namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak

menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis

inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka

biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang

terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan

(Mansjoer,dkk, 2002)

b) Apa etiologi dari keluhan adanya benjolan di lipat paha kanan?

Jawab:

1) Lemahnya dinding rongga perut (bisa kongenital atau didapat).

2) Pembedahan sebelumnya, misal appendektomi.

3) Kongenital

a) Hernia kongenital sempurna

Keadaan dimana seorang bayi sudah menderita hernia sejak

lahir karena adanya defek pada beberapa tempat.

b) Hernia kongenital tidak sempurna

Keadaan dimana bayi dilahirkan normal (kelainan belum

tampak) namun sebenarnya memiliki defek tertentu, dan

beberapa bulan post-partum (0-1 tahun) akan menjadi hernia

melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan

tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, atau menangis).

4) Aquisial

Merupakan hernia yang bukan disebabkan oleh adanya

defek bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami

manusia selama hidupnya. faktor tersebut antara lain:

a) Tekanan intraabdominal yang tinggi

Hal ini banyak dialami oleh seseorang yang sering mengejan

saat BAB dan BAK.

b) Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena

hernia jaringan ikatnya yang sedikit. Sedangkan



pada orang gemuk juga dapat terkena hernia

karena banyaknya jaringan lemak pada

tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan

ikat penyokong pada LMR.

c) Banyaknya preperitoneal fat (banyak terjadi pada orang

gemuk).

d) Distensi abdomen karena peningkatan tekanan intra-

abdominal.

e) Penyakit yang melemahkan dinding perut.

f) Mekokok

g) Penyakit diabetes mellitus.

h) Trauma

i) Hipertropi prostat.

j) Kehamilan.

(Halimun, 2005)

(Sabiston, 1994)

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia

inguinalis antara lain:

1) Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis.

2) Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat.

3) Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi

prostat, konstipasi, dan asites.

4) Kelemahan otot dinding perut karena usia.

5) Defisiensi otot.

6) Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan

atau penyakit sistemik.

(Stead LG, dkk, 2003)

(Sjamsuhidayat & Jong, 2010)

c) Apa makna dari benjolan di lipat paha kanan?

Jawab:



1) Benjolan : Hernia

Jenis hernia berdasar letak:

a) Hernia Inguinalis

Adalah hernia isi perut yang tampak di daerah sela paha

(regio inguinalis).

b) Hernia femoralis

Adalah hernia isi perut yang tampak di daerah fosa femoralis.

c) Hernia umbilikalis

Adalah hernia isi perut yang tampak di daerah umbilikus.

d) Hernia diafragmatik

Adalah hernia yang masuk melalui lubang diafragma ke

dalam rongga dada.

(Grace & Borley, 2002)

2) Lipat paha kanan : Inguinalis dextra

Maka, makna benjolan di lipat paha kanan adalah mengalami

hernia inguinalis dextra.

d) Apa hubungan pekerjaan, usia, dan jenis kelamin dengan keluhan?

Jawab:

Usia : Usia berapapun dapat terkena hernia, tergantung jenis

hernia.

Jenis kelamin : Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25% penduduk

pria dan 2% penduduk wanita menderita hernia inguinal

didalam hidupnya, dengan hernia inguinal indirek yang

sering terjadi. Dalam sumber lain disebutkan bahwa

pada pria sekitar 97%.

(Stead LG,dkk, 2003)

Pekerjaan : Pekerjaan sebagai pedagang berat dapat disimpulkan

sering mengangkat benda berat, sehingga meningkatkan

tekanan intraabdominal, dan peningkatan tekanan intra-

abdominal berpengaruh dalam terjadinya hernia.




e) Bagaimana patofisiologi dari keluhan?

Jawab:

Kebiasaan angkat barang berat Peningkatan tekanan intraabdominal

menekan daerah lokus minoris di daerah inguinalis dextra lokus

minoris semakin lebar bagian abdomen memasuki lokus minoris

mulai membentuk kantong kantong membesar timbul benjolan di

lipat paha kanan.


2) Benjolan ini timbul sejak 6 bulan yang lalu terutama ketika berdiri,

mengangkat barang berat, dan hilang saat tiduran. Bila benjolan keluar

terasa nyeri dan tidak nyaman.

a) Apa makna benjolan timbul ketika berdiri, mengangkat barang

berat dan hilang saat tidur?

Jawab:

Benjolan timbul saat berdiri karena mengikuti hukum gravitasi,

maka organ juga akan berada pada titik terendah dari tubuh, ditambah

lagi dengan adanya rongga sehingga membuat organ tersebut masuk dan

timbullah benjolan.

Benjolan muncut saat mengangkat beban berat , karena tekanan

intraabdomen meningkat, dan organ mengisi celah yang kosong,

menyebabkan benjolan.

Benjolan hilang s aat tiduran , karena organ bertumpu pada

dinding posterior dari abdomen, sedangkan pada kasus ini terjadi pada

daerah inguinalis, otomatis bagian abdomen tidak masuk ke celah yang

ada.


Macam-macam hernia:

A. Berdasarkan terjadi

1) Hernia bawaan atau kongenital



Hernia yang sudah diderita sejak lahir, dan berhubungan

dengan faktor genetik.

2) Hernia didapat atau akuisita

Hernia yang bukan diderita sejak lahir, namun disebabkan

oleh lifestyle yang dapat menyebabkan hernia (pada kasus

kebiasaan angkat berat).

(Mansjoer,dkk, 2000)

B. Berdasarkan tempat

1) Hernia Inguinalis

Adalah hernia isi perut yang tampak di daerah sela paha

(regio inguinalis).

2) Hernia femoralis

Adalah hernia isi perut yang tampak di daerah fosa femoralis.

3) Hernia umbilikalis

Adalah hernia isi perut yang tampak di daerah umbilikus.

4) Hernia diafragmatik

Adalah hernia yang masuk melalui lubang diafragma ke

dalam rongga dada.

(Grace & Borley, 2002)

C. Berdasarkan sifat

1) Hernia reponibel

Kondisi dimana isi hernia masih dapat dikembalikan ke

kavum abdominalis lagi tanpa operasi.

2) Hernia ireponibel

Kondisi dimana isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan

ke dalam rongga.

3) Hernia akreta

Kondisi dimana perlengketan isi kantong pada peritonium

kantong hernia.

4) Hernia inkarserata

Kondisi dimana bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia.

5) Hernia strangulata



Kondisi dimana hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia

akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.


Makna benjolan ini timbul sejak 6 bulan yang lalu terutama

ketika berdiri, mengangkat barang berat, dan hilang saat tiduran adalah

mengalami hernia akuisita di inguinalis bersifat reponibel.

b) Apa penyebab bila benjolan keluar terasa nyeri dan tidak nyaman?

Jawab:

Penyebab bila benjolan keluar terasa nyeri dan tidak nyaman

adalah karena karakteristik hernia inguinalis umumnya tidak mengalami

nyeri, bila ada nyeri yang sering dirasakan pada daerah epigastrium atau

paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada

mesenterium sewaktu saat bagian abdomen masuk kedalam kantung

hernia.


c) Apa faktor kemungkinan penyebab timbulnya benjolan?

Jawab:

Faktor kemungkinan penyebab benjolan adalah semua hal yang

berkaitan dengan peningkatan tekanan intaabdominal, antara lain:

1) Inspirasi (kontraksi diafragma)

2) Aktivitas fisik terlalu berat

3) Volume organ padat atau organ berongga (yang dapat saja

kosong atau dipenuhi udara, material (feses), asites, darah, atau

tumor dan orang yang mengalami kehamilan.

4) Kondisi yang membatasi gerak ekspansi dinding perut (seperti

parut luka bakar atau edema).

(Mallbrain, 2006)



d) Bagaimana mekanisme dari benjolan yang timbul ketika berdiri,

mengangkat barang berat dan hilang saat tiduran?

Jawab:



Kebiasaan angkat barang berat

Peningkatan tekanan intra abdominal di daerah inguinalis dextra

Berbaring

Bagian abdomen memasuki lokus minoris

Lokus minoris semakin lebar

Organ berada di titik terendah

Benjolan di lipat paha kanan

Mulai membentuk kantong

Angkat benda beratBerdiri

Muncul benjolan saat berdiri

Peningkatan tekanan intraabdominal

Organ mengisi celah kosong

Muncul benjolan saat angkat barang berat

Posisi organ bertumpu di

posterior abdomen

Organ tidak masuk ke celah pada

inguinalis

Tidak muncul benjolan saat

berbaring

Organ masuk ke celah pada inguinalis


Peningkatan intra abdomen dapat menyebabkan dinding abdomen

menjadi lemah. Oleh karena itu dapat mengakibatkan penurunan isi abdomen

ke dalam rongga tubuh seperti halnya pada skrotum. Penurunan isi abdomen

tersebut disebabkan oleh banyak hal diantaranya yaitu pekerjaan berat, batuk

yang menahun. Hal tersebut akan mempermudah masuknya masa abdomen

kedalam rongga tubuh, sehingga menjadi hernia atau penonjolan suatu organ

tubuh sehingga tidak terjepit akan menimbulkan rasa sakit di daerah

terdapatnya benjolan tersebut yang juga menimbulkan rasa mual dan apabila

batuk, mengejan hernia akan bertambah besar.

3) Status Lokalis


Tampak benjolan dilipat paha kanan dengan ukuran 6 x 4 cm,

tunggal, bentuk bulat, tidak panas, tidak nyeri, batas tak jelas,

lunak, pulsasi (-), bising usus sukar dinilai.




Saat disuruh batuk tampak ada benjolan

a) Bagaimana interpretasi dari status lokalis?

Posisi

Pemeriksaan

Hasil Rujukan Interpretasi

Berdiri

Tampak benjolan dilipat

paha kanan dengan

ukuran 6 x 4 cm,

tunggal, bentuk bulat,

tidak panas, tidak nyeri,

batas tak jelas, lunak,

pulsasi (-)

Benjolan (-) Abnormal

Benjolan sedikit

membesar saat batuk


Benjolan tidak tampak Benjolan (-) Normal



Berbaring Saat disuruh batuk

tampak ada benjolan


b) Bagaimana mekanisme dari status lokalis abnormal?

Jawab:

Mekanisme tampak benjolan dilipat paha kanan dengan ukuran 6 x

4 cm, tunggal, bentuk bulat, tidak panas, tidak nyeri, batas tak jelas,

lunak, pulsasi (-)

Kebiasaan angkat berat Peningkatan tekanan intraabdominal

menekan daerah lokus minoris di daerah inguinalis dextra lokus

minoris semakin lebar bagian abdomen memasuki lokus minoris

mulai membentuk kantong timbul benjolan di lipat paha kanan

dengan ukuran 6 x 4 cm, tunggal, bentuk bulat, tidak panas, tidak

nyeri, batas tak jelas, lunak, pulsasi (-).


Mengangkat beban berat kontraksi otot dinding luar abdomen (m.

obliques eksternus abdominis, m.rectus abdominis) ↑ tekanan intra

abdomen dan ditambah dengan faktor usia lanjut kelemahan

serabut-serabut bawah (m.obliques internus abdominis, m.transversus

abdominalis) bersama-sama keduanya ini tekanan diteruskan ke

lokus minoris resisten (daerah lemah) bagian abdomen masuk

kekanalis inguinalis melalui anulus inguinalis internus sinistra yang

terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior (hernia inguinalis)

penerusan tekanan timbul benjolan di lipat paha kanan dengan

ukuran 6 x 4 cm, tunggal, bentuk bulat, tidak panas, tidak nyeri,

batas tak jelas, lunak, pulsasi (-).

(Snell, 2006)




Faktor pencetus (batuk) Peningkatan tekanan intraabdominal organ

memasuki celah pada inguinalis Benjolan terlihat saat batuk

(berdiri maupun berbaring)


4) Pemeriksaan spesifik

Pemeriksaan finger test (+), ziemann test (+), thumb test (+)

a) Bagaimana interpretasi pemeriksaan spesifik?

Jawab:

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Interpretasi

Finger test + - Abnormal

Ziemann test + - Abnormal

Thumb test + - Abnormal

(Michael & Jeremy, 2005)

b) Bagaimana mekanisme pemeriksaan spesifik abnormal?

Jawab:

Mekanisme finger test (+)









penerusan tekanan Benjolan di lipat paha detra finger test (+)

(Price & Wilson, 2005)

Mekanisme ziemann test (+)











penerusan tekanan Benjolan di lipat paha detra ziemann test (+)


Mekanisme Thumb test (+)









penerusan tekanan Benjolan di lipat paha detra thumb test (+)


c) Bagaimana cara pemeriksaan finger test, ziemann test, dan thumb

test?

Jawab:

1) Pemeriksaan Finger Test :

a) Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

b) Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke

kanal inguinal.

c) Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis

Lateralis.

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.



2) Pemeriksaan Ziemann Test :

a) Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya

oleh penderita).

b) Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

c) Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

jari ke 3 : Hernia Ingunalis Medialis.

jari ke 4 : Hernia Femoralis.

3) Pemeriksaan Thumb Test :

a) Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh

mengejan



b) Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

c) Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

(Gary, 1997)

(Michael & Jeremy, 2005)

5) Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?

Jawab:

1) Anamnesis

a) Keluhan utama

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh

keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya

adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu

bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah

berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya

dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri

viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen

usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai

mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena

ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

b) Riwayat penyakit sekarang (RPS)

Onset



Letak nyeri

Sejak kapan?

Faktor pemberat keluhan]

Pada kasus: angkat beban berat dan berdiri.

Faktor yang meringankan keluhan

Pada kasus: berbaring.

c) Keluhan tambahan

Apakah terdapat nyeri?

Apakah terdapat kemerahan?

Apakah ada muntah?

d) Riwayat penyakit dahulu (RPD)

e) Riwayat pengobatan

f) Riwayat penyakit keluarga

Tanyakan apakah ada keluarga menderita penyakit hernia

(kongenital atau akuisita), tujuannya adalah mengetahui apakah

hernia yang diderita akibat genetik atau memang faktor

lingkungan.

g) Lifestyle dan habit.

2) Pemeriksaan Fisik

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia.

Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis

lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan

dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang

dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis

kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera,

tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi

organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum

(seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking,

pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit

skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi

hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi,

pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta



mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis

lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia

inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba

seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium.

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi,

atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya

hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.

(Bickley, 2012)

3) Penilaian Status Lokalis

a) Pada posisi berdiri

b) Pada posisi berbaring

4) Pemeriksaan Spesifik

a) Finger test

b) Ziemann test

c) Thumb test

5) Pemeriksaan Laboratorium

a) Leukosit >10.000-18.000/mm3

b) Serum elektrolit meningkat

6) Pemeriksaan Radiologis

a) Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal

dengan pasien dalam posisi supine dan posisi

berdiri dengan maneuver valsafa dilaporkan

memiliki sensitifitas spesifisitas diagnosis

mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga

berguna untuk membedakan hernia incarserata dari

suatu nodus limfatikus patologis atau penyeba lain

dari suatu massa yang teraba diinguinal. Pada

pasien yang sangat jarang dengan nyeri inguinal

tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi yang

menunjukkkan hernia inginalis.

(Ellis Brian W, 2006)



b) CT scan dapat digunakan untuk mengevauasi pelvis

untuk mencari adanya hernia obturator.

(Palanivelu, 2004)

6) Apa kemungkinan penyakit pada kasus ini?

Jawab:

Hernia Inguinalis Hernia Femoralis

Ligamentum

Inguinale

Letak di atas ligament inguinale Letak di bawah

ligament inguinale

Lipatan

Abdominokrura

l

Letak di atas lipatan

abdominokrural

Letak di bawah

lipatan

abdominokrural

Ziemann Test Teraba pada jari ke-2 dan ke-3 Teraba pada jari ke-

4.

Finger test Positif Negatif

Thumb test Positif Negatif

Pae

InspeksiMuncul benjolan di region

inguinalis.

a) Lateral

Berjalan dari lateral ke

medial, bentuk: lonjong.

b) Medial

Muncul benjolan biasanya

bilateral, berbentuk bulat.

Terdapat benjolan

di bawah

ligamentum

inguinale

Pal Palpasi Titik tengah antar SIAS

dengan tuberkulum pubicum

(AIL) ditekan lalu pasien

disuruh mengejan. Jika

terjadi penonjolan di sebelah

medial maka dapat di

asumsikan hernia

inguinalis medialis.

Titik yang terletak di sebelah

benjolan lunak

di benjolan dibawah

ligamentum

inguinal



lateral tuberkulum pubikum

(AIM) ditekan lalu pasien

disuruh mengejan jika

terlihat benjolan di lateral

titik yang kita tekan maka

dapat diasumsikan sebagai

nernia inguinalis lateralis.

Titik tengah antara kedua

titik tersebut di atas

(pertengahan canalis inguinal

is) ditekan lalu pasien di

suruh mengejan jika terlihat

benjolan di lateralnya berarti

hernia inguinalis lateralis jika

di medialnya hernia

inguinalis medialis

(Widjaja, 2007)

(Schwartz, 1989)

(Gary, 1997)

No Sifat Hernia Inguinalis

Lateralis

Hernia

Inguinalis

Medialis

Hernia

Femoralis

1 Penyebab Kongenital /

acquired

Acquired Acquired

2 Umur Anak-anak,

Dewasa, Tua

Dewasa, Tua Dewasa, Tua

3 Jenis

Kelamin

Laki-laki lebih

banyak dibanding

wanita

Laki-laki lebih

banyak dibanding

wanita

Wanita lebih

banyak

dibanding laki-

laki.

4 Bentuk Lonjong (botol) Oval / bulat Oval / bulat



5 Letak

Benjolan

Di atas lig

inguinal

sampai

scrotum/ labia

mayora

Di atas lig

inguinal

Jarang

sampai

scrotum/

labia mayora

Di bawah

lig inguinal

Ke fossa

ovalis, tidak

ke scrotum,

labia

mayora.

6 Rangsang

an batuk/

mengejan

Benjolan

keluar dari

lateral ke

medial

sampai

scrotum

Keluar lambat

Benjolan

keluar ke

medial.

Keluar cepat

Benjolan

keluar ke

bawah

ligamentum

fossa

ovalis.

Keluar

lambat.

7 Anatomis Lateral vasa

epigastrica

superior.

Medial vasa

epigastric

superior.

Medial vasa

femoralis.

7) Apa diagnosis pasti pada kasus ini?

Jawab:

Hernia inguinalis dextra.

8) Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?

Jawab:

1. Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi

hernia yang telah direposisi.

2. Operatif



Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia

inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis

ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy, yang

terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

a. Herniotomi

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai

ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada

perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat

setinggi mungkin lalu dipotong.


Teknik operasi herniotomi herniografi Lichtenstein:

Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi

umum, spinal anestesi atau anestesi lokal

Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai

tuberkulum pubikum

Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOAE

(Muskulus Obligus Abdominis Eksternus)

Aponeurosis MOE dibuka secara tajam

Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan

sekitarnya dan dikait pita dan kantong hernia

diidentifikasi

Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong

hernia secara tajam dan tumpul sampai anulus internus

Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium ,

dilanjutkan dengan herniotomi

Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty

dengan mesh

Luka operasi ditutup lapis demi lapis

(Seymour & Schwartz, 2000)

b. Hernioplasti

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus

inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis



inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah

terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal

berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus

inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan

memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.

tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis

yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum

inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan

fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus

abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila

defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan

pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau

marleks untuk menutup defek.


9) Bagaimana komplikasi pada kasus ini?

Jawab:

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang di alami oleh isi

hernia. Pada kasus termasuk hernia reponibel, adapun komplikasi hernia

reponibel adalah:

1. Hernia Ireponibel

Hal ini terjadi bila isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia.

2. Hernia Akreta

Hal ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri

atas omentum organ ekstraperitoneal. Disini tidak timbul gejala

klinis kecuali berupa benjolan. Isi hernia dapat pula tercekik oleh

cincin hernia sehingga terjadi

3. Hernia Inkarserata

Hal ini terjadi bila isi hernia tercekik oleh cincin hernia dan yang

menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat

terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin

hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia



femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial.

Jarang terjdi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus

terperangkap di dalam katong hernia dan satu segmen lainnya

berada dalam rongga peritonuim seperti huruf W.

4. Hernia Strangulata

Jepitan cincin hernia dapat menyebabkan gangguan perfusi

jaringan isi hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena

sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan

transudasi ke dalam katong hernia. Timbulnya udem menyebabkan

jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya

peredaran vena jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan

katong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.

Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang

akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jikan

terjadi hubungan dengan rongga perut.


10) Apa prognosis pada kasus ini?

Jawab:

Prognosis : Bonam

Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik.

Insiden terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi

pasca bedah mendekati 1%, dan recurent kurang dari 1%. Meningkatnya

insiden recurrent ditemukan bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi.

(Shochat, 2000)

Prognosis hernia inginalis tipe reponibel pada kasus memiliki

prognosis baik. Lebih cepat dikoreksi dengan cara operasi, lebih baik

prognosisnya. Makin lama hernia dibiarkan, makin besar kemungkinan

untuk terjadi strangulasi. Pada kasus keluhan terjadi sejak 6 bulan lalu

(jangka waktu relatif sebentar) dan belum ada komplikasi. Mortalitas pada

hernia inguinalis rendah. Dan setelah ditatalaksana operasa hanya 7%



pasien yang hernianya kambuh kembali, hal tersebut juga bukan akibat

kegagalan operasi tetapi karena memang otot perut sudah lemah.

11) Apa Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini?

Jawab:

Tingkat Kemampuan 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter misalnya

pemeriksaan laboratorium atau x-ray. Dokter mampu merujuk pasien

secepatnya ke spesialis yang relevan dan menatalaksana setelah kembali

dari spesialis.

(Konsil Kedokteran Indonesia, 2012)

12) Apa NNI pada kasus ini?

Jawab:

Artinya:

“Allah SWT tidak membebani seseorang melainkan sesuai dengan

kesanggupannya. Ia mendapat pahala (dari kebajikan) dan ia mendapatkan

siksa (dari kejahatan) yang dikerjakannya”.

(QS. Al-Baqarah (2): 286)

2.6 Kesimpulan

Sarmin, laki-laki 50 tahun mengalami benjolan di lipat paha kanan yang

muncul ketika berdiri dan mengangkat berang berat serta hilang ketika berbaring

karena menderita hernia inguinalis dextra bersifat reponibel.



2.7 Kerangka Konsep


Peningkatan tekanan intra abdominal di daerah inguinalis dextra

Bagian abdomen memasuki lokus minoris

Lokus minoris semakin lebar

Benjolan di lipat paha kanan

Mulai membentuk kantong

Kantong semakin melebar

Kebiasaan angkat benda berat


DAFTAR PUSTAKA

Al-Qur’an.

Bickley, Lynn S., 2012. BATES: Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Brian, Ellis., 2006. Emergency Surgery the 23th Edition. New York: Hodder Arnold.

Gary, G. Wind., 1997. Applied Laparoscopic Anatomy (Abdomen and Pelvis) 1st

Edition. United States of America: Lippincott Williams & Wilkins: A Waverly Company.

Grace, PA & Borley NR., 2002. At a Glance: Ilmu Bedah. Jakarta: Pernebit Buku Erlangga.

Guyton & Hall., 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Halimun., 2005. Kelainan Bawaan di Daerah Inguinal. Jakarta: Penerbit Bina Rupa Aksara.

Konsil Kedokteran Indonesia., 2012. Standar Kompetensi Dokter Umum Indonesia. Jakarta Selatan : Konsil Kedokteran Indonesia.

Mansjoer A, dkk., 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi ke-3. Jakarta: Media Aescupalis.

Michael, M. Henry & Jeremy N. T. Thompson., 2005. Clinical Surgery the 2nd Edition. Singapura: Saunder’s Elsevier.

Palanivelu., 2004. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery 1thEdition. New York: GEM Foundation.



Paulsen, F & Waschke., 2010. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia Jilid II. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Price, S.A, Wilson, L.M., 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Vol.2 Ed. 6. Jakarta. EGC.

Sabiston., 2004. Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Schwartz, Spenser Shires., 1989. Principle of Surgery 8th Edition. New York : Mc Graw Hill Company.

Seymour, I & Schwartz., 2000. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah Edisike- 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Shochat, Stephen., 2000. Hernia Inguinalis. Dalam : Behrman, dkk. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi ke-15 Volume II. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Sjamsuhidajat & Jong WD., 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Snell, Richard S., 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Stead LG, dkk., 2003. First Aid for The Surgery Clerkship the International Edition. Singapura: The Mc Graw-Hill Companies.

Widjaja, H., 2007. Anatomi Abdomen. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.


laporan hernia inguinalis

Documents