Identitas Pasien

Nama : Tn. S Usia : 41 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Masuk RS : 21 agustus 2014

Alamat : Leles Keluar RS : 24 agustus 2014

Status : Menikah

I. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesa pada tanggal 21 Agustus 2014

a. Keluhan Utama

Terdapat benjolan pada bagian lipat perut kanan

b. Keluhan Tambahan

Benjelon sedikit nyeri jika tertekan, dan hilang bila berbaring.

c. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat perut kanan sejak 6

minggu smrs. Benjolan terasa nyeri jika tertekan. Benjolan diakui hilang jika pasien

berbaring. Pasien mengaku BAB dan BAK lancar. Tidak ada demam dan mual.

Benjolan kembali muncul jika pasien mengangkat beban, batuk, bersin dan jika

mengedan.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat menjalani operasi disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit seperti ini

sebelumnya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

(21 Agustus 2014)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

1

Keadaan gizi : Cukup

Kulit : Turgor normal

Vital Sign

- Tekanan Darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 76 x/menit

- Respiration Rate : 24 x/menit

- Temperatur : 36,50 C (Axila)

Status Generalis

- Kepala

Bentuk : Normochepalic

Mata : Konjungtivatidak anemis, skleraanikterik

Telinga : Telinga kiri dan kanan simetris, othoroe (-), nyeri (-)

Hidung : Rhinore (-), septum deviasi (-), sudah terpasang NGT

Mulut : Sianosis (-), bibir kering, gusi tidak berdarah

- Thorax

Inspeksi : Pernapasan simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus taktil kanan=kiri

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesiculer +/+, Ronkhi-/-, Wheezing -/-

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : Permukaan datar, tidak membesar, tidak cembung

Palpasi : Soeffle, nyeri tekan (-), kembung (-), defans muskular (-), Hepar/Lien tak terabaPerkusi : Timpani

2

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

- Ekstremitas

Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral teraba hangat

Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral teraba hangat

Kekuatan otot : 5 5

5 5

Status Lokalis

Regio Inguinalis Dextra

Inspeksi :

- Terlihat benjolan sebesar telur puyuh di daerah Inguinalis Dextra, diameter ± 2 cm.

- Saat pasien dibaringkan benjolan dapat masuk sendiri

- Warna kulit sama dengan daerah sekitarnya

Palpasi :

- Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur puyuh, konsistensi kenyal.

- Benjolan dapat didorong masuk dengan jari kelingking dalam posisi pasien berbaring

- Finger test : Benjolan diraba dengan ujung jari

- Bila anulus inguinalis ditekan keluar benjolan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(21 Agustus 2014)

1. DARAH RUTIN

Hb : 11,3 g/dl (11,5-15,5)

Ht : 37 % (35-45)

Leukosit : 11.200 /mm3 (3.500-13.500)

Trombosit : 381.000 /mm3 (150.000-440.000)

Eritrosit : 5.75 juta/mm3 (4.88-6.16)

2. KIMIA KLINIK

Protein : 7.1 g/dl (6.6~8.7)

Albumin : 3.89 mg/dl (3.5~5)

Ureum : 37 mg/dl (15~50)

3

Kreatinin : 0.82 mg/dl (0.39~0.73)

GDS :117 mg.dl (< 140)

IV. DIAGNOSA KERJA

Dx : Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponibel

V. DIAGNOSA BANDING

Abses Inguinalis

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

Laboratorium : darah lengkap

Foto thoraks tegak

VII. PENATALAKSANAAN

Observasi TTV

IVFD RL 20 gtt/menit

Ranitidine 2 x 50 mg amp IV

Rencana Operasi

VIII. FOLLOW UP

TANGGAL 21 Agustus 2014

Keluhan : Nyeri pada benjolan

Keadaan Umum Tampak Sakit sedang

Kesadaran Compos mentis

Vital Sign :

Tekanan DarahNadiRespirasiSuhu Tubuh

110/7076x/mnit20x/mnit36,50C

Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis :

4

Inspeksi :

- Terlihat benjolan sebesar telur puyuh di daerah

Inguinalis Dextra, diameter ± 2 cm.

- Saat pasien dibaringkan benjolan dapat masuk sendiri

- Warna kulit sama dengan daerah sekitarnya

Palpasi :

- Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur puyuh,

konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

- Benjolan dapat didorong masuk dengan jari kelingking

dalam posisi pasien berbaring

- Finger test : Benjolan diraba dengan ujung jari

- Bila anulus inguinalis ditekan keluar benjolan

Medikamentosa :

- IVFD RL XX gtt/menit

- - Ranitidine 2 x 50 mg amp IV

TANGGAL 22 agustus 2014

Keluhan : Nyeri pada benjolan, sakit kepala.

Keadaan Umum Tampak Sakit sedang

Kesadaran Compos mentis

Vital Sign :

Tekanan DarahNadiRespirasiSuhu Tubuh

120/8084x/mnit20x/mnit36.70C

Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis :

5

Inspeksi :

- Terlihat benjolan sebesar telur puyuh di daerah

Inguinalis Dextra, diameter ± 2 cm.

- Saat pasien dibaringkan benjolan dapat masuk sendiri

- Warna kulit sama dengan daerah sekitarnya

Palpasi :

- Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur puyuh,

konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

- Benjolan dapat didorong masuk dengan jari kelingking

dalam posisi pasien berbaring

- Finger test : Benjolan diraba dengan ujung jari

- Bila anulus inguinalis ditekan keluar benjolan

Medikamentosa :

- IVFD RL XX gtt/menit

- Ranitidine 2 x 50 mg amp IV

- Operasi hari ini

1. Apakah penegakkan diagnosis pada kasus di atas sudah tepat?

Dari anamnesa didapatkan riwayat:

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat perut kanan sejak 6

minggu smrs. Benjolan terasa nyeri jika tertekan. Benjolan diakui hilang jika pasien

berbaring. Pasien mengaku BAB dan BAK lancar. Tidak ada demam dan mual.

Benjolan kembali muncul jika pasien mengangkat beban, batuk, bersin dan jika

mengedan.

Dari hasil anamnesa menunjukkan tanda Hernia Inguinalis Lateralis Reponibel.

Pada pemeriksaan Regio Ingunalis Dextra ditemukan benjolan sebesar telur puyuh

yang hilang jika pasien berbaring.

6

2. Apakah penatalaksanaan kasus di atas sudah tepat?

Dasar pengobatan Hernia Inguinalis Lateralis adalah dengan dilakukannya operasi,

pada pasien ini sudah dilakukan operasi 1 hari setelah masuk rumah sakit,

dilakukan operasi secepatnya untuk menghindari terjadinya inkaserata atau

strangulata.

Jadi dapat disimpulkan sejauh ini pengelolaan pada pasien ini sudah tepat.

3. Bagaimana prognosa pasien di atas ?

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Hernia inguinalis

- Anatomi

7

Region inguinal harus dipahami, pengetahuan tentanag region ini penting untuk terapi

operatif dari hernia.Sebagai tambahan, pengetahuan tentangposisi relative dari saraf,

pembuluh darah dan struktur vas deferen, aponeurosis dan fascia.

Kanalis Inguinalis

Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4 cm kearah

caudal lagamentum inguinal.Kanal melebar diantara cincin internal dan eksternal.Kanalis

inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum uterus.Funikulus

spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis n

ramus genital nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan

prosesus vaginalis.

Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis inginalis

berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke caudal. Kanalis inguinalis

dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus dibagian superficial, dinding inferior dibangun

oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar.Dinding posterior (dasar) kanalis

inguinalis dibentuk oleh fascia transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis.Dasar

kanalis inguinalils adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah.

Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum

Hesselbach.Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum

inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai

direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirect.

-

Gambar 1. Segitiga Hesselbach's

Aponeurosis Obliqus External

8

Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan profunda.

Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka

membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external oblique aponeurosis menjadi batas

superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior

superior ke tuberculum pubicum.

Gambar 2. Otot Oblique

Otot Oblique internus

Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis .bagian medial dari

internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus abdominis

dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon

yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul

pada 10% pasien.

Fascia Transversalis

Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan aponeurosisnya.

Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis

dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam

lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari

spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris.

9

Gambar 3.Fascia Transversalis

* Ligamentum Cooper

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus

pubis dan fascia.Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting dalam metode perbaikan

laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay.

Preperitoneal Space

preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan saraf. Saraf

preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral

lateral dan nervus genitofemoral.nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan

L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan

anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah

lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior.

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari L3.Ia

turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital

masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus

femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari

caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.

Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak

sangat bervariasi.

- Pengertian Hernia

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari

dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau

bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong

dan isi hernia (karnadihardja, 2005)

10

Hernia (Latin) merupakan penonjolan bagian organ atau jaringan melalui lobang abnormal.

(Dorland,1998). Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau

bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui

defek atau bagian lemah dari lapisan muskolo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas

cincin, kantongan isi hernia.

- Etiologi

Biasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang sering di hubungkan dengan

angkat berat. Hernia inguinalis lateralis dapat terjadi karena anomaly congenital atau sebab

yang didapat, hernia inguinalis lateralis dapat di jumpai pada semua usia, lebih banyak pada

pria dari pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk

pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.

Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia untuk melewati pintu

yang cukup lebar tersebut. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah, adanya prosesus

vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding

perut karena usia (karnadihardja, 2005)

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis, pada neonatus kurang lebih 90%

prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus

vaginalis belum tertutup. Tapi kejadian hernia inguinalis lateralis pada anak usia ini hanya

beberapa persen. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosesus vaginalis yang patent bukan

merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia inguinalis lateralis, tetapi diperlukan faktor

lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar (karnadihardja, 2005)

Sebagian besar tipe hernia inguinalis adalah hernia inguinalis lateralis, dan laki-laki lebih

sering terkena dari pada perempuan (9:1), hernia dapat terjadi pada waktu lahir dan dapat

terlihat pada usia berapa pun. Insidensi pada bayi populasi umum 1% dan pada bayi-bayi

prematur dapat mendekati 5 %, hernia inguinal dilaporkan kurang lebih 30% kasus terjadi

pada bayi laki-laki dengan berat badan 1000 gr atau kurang.

- Patofisiologi Hernia Inguinalis Lateralis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus.Pada bulan ke – 8 dari

kehamilan,terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan

menarikperitoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut

denganprosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah

mengalamiobliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.Tetapi

dalambeberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari

11

yangkanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan

normal,kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

Bila prosesus terbuka sebagian, makaakan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena

prosesus tidak berobliterasi maka akantimbul hernia inguinalis lateralis kongenital.Biasanya

hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua ototdinding

rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringantubuh

mengalami proses degenerasi.Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup.Namun karena

daerah ini merupakan locusminoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan

tekanan intraabdominalmeningkat seperti batuk – batuk kronik, bersin yang kuat dan

mengangkat barang – barangberat, mengejan.Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka

kembali dan timbul herniainguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan

keluar melalui defektersebut.Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat

trauma, hipertropiprotat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat

terjadi pada semua.

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi

priadan wanita semasa janin.Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia

dengan dinding kantong herniasehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali.Terjadi

penekanan terhadap cincinhernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia

menjadi sempit danmenimbulkan gangguan penyaluran isi usus.Timbulnya edema bila terjadi

obtruksi usus yangkemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila

terjadi penyumbatandan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila

inkarserata dibiarkan,maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan

pembuluh darah danterjadi nekrosis.

Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar.Bila isiperut terjepit

dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses.Komplikasi hernia tergantung pada

keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lainobstruksi usus sederhana hingga perforasi

(lubangnya) usus yang akhirnya dapatmenimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis.

- Klasifikasi

Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:

- Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

- Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.

- Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

12

- Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:

- Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.

- Kelas 2 : hernia indirek yang medium.

- Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.

- Kelas 4 : hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:

- 1. Hernia Indirek

-  hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.

-  hernia inguinalis indirek sliding.

- 2. Hernia Direk

-  suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum.

-  hernia divertikular di dinding posterior.

-  hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga Hesselbach

Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:

- 1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.

- 2. Ukuran cincin interna.

- 3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek,

sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.

- Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter

- Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang

melewati cincin interna yang berdiameter ≤ 2 cm.

- Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter

> 2 cm.

- Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia.

- Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel.Cincin

interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.

- Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung

peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding

posterior, meliputi:

13

- Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

- Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.

- Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.

- Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.

- Tipe 3c adalah hernia femoralis.

- Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

- Gejala

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri dan

membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan pada saat

pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien

mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis,

perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka

diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk

menguranginya.

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia

ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi inkarserasi atau

strangulasi.

- Tanda Klinis

Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan

juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat

mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya

kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan

pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia

dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis

ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa.

Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak terlalu

penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia ingunalis pada

masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama . hernia yang turun

hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.

Pada inspeksi

14

Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat simetris,dengan

tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat pasien

berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang

bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.

Pada palpasi

Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia inguanalis

lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan pada

dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari

dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada

ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien

mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia

direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach’s dan

kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan

hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada

kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum

dilakukan operasi.

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

 Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

 Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

15

Gambar 7. Finger Test

Pemeriksaan Ziemen Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

16

Gambar 8. Ziement Test

Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 9. Thumb Test

17

- Diagnosis

Gold standar untuk diagnosis hernia adalah dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien

umumnya akan mengeluhkan benjolan pada lipat paha yang intermiten atau persisten.

Benjolan biasanya muncul setelah pasien melakukan aktivitas. Pada hernia inkarserata pasien

akan mengeluhkan nyeri yang persisten. Hernia strangulata harus dicurigai pada keadaan

dimana terdapat; demam, takikardi, nyeri tekan pada palpasi, eritem pada kulit, leukosistosis,

adanya gejala obstruksi pada hernia yang irreponible.

Pasien dapat diperiksa dalam posisi berdiri. Pada saat itu benjolan bisa saja sudah ada, atau

dapat dicetuskan dengan meminta pasien batuk atau melakukan manuver valsava. Pada pria

kita dapat melakukan fingertip test,dengan cara memasukkan ujung jari telunjuk dari skrotum

ke arah ring eksterna yang berada lateral dari tuberculum pubicum. Pada saat pemeriksaan,

pasien melakukan manuver valsava atau mengedan, dan benjolan hernia akan menyentuh

ujung jari pemeriksa. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan pada wanita dengan memasukkan

ujung jari melalui labia mayora ke arah ring eksterna.

Hernia femoralis akan muncul sebagai benjolan dibawah ligamentum inguinal dan berada di

medial dari pulsasi arteri femoralis. Hernia femoralis dapat saja sulit untuk didiagnosa,

terutama pada pasien yang gemuk.

Setelah pasien diperiksa dalam posisi berdiri, pasien harus diperiksa dengan cara yang sama

pada posisi berbaring. Pemeriksaan juga harus meliputi lipat paha kanan dan kiri untuk

menyingkirkan hernia inguinalis bilateral. Beberapa penyakit dapat menjadi diagnosa

banding untuk hernia inguinalis.

- Diagnosa Banding

Tabel 2. Diagnose banding hernia

18

-  Penatalaksanaan

Hampir semua hernia harus diterapi dengan operasi.Karena potensinya menimbulkan

komplikasi inkarserasii atau strangulasi lebih berat dibandingkan resiko yang minimal dari

operasi hernia (khususnya bila menggunakan anastesi local).Khusus pada hernia femoralis,

tepi kanalis femoralis yang kaku meningkatkan resiko terjadinya inkarserasi.

Teknik operasi

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorraphy dapat diklompokkan dalam 4

kategori utama :

Kelompok 1: Open Anterior Repair

Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan

aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan membebaskan funikulus spermatikus.fascia

transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect.

Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini

Komponen utama dari teknik bassini adalah

- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis ingunalis hingga ke

cincin ekternal

- Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus

menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.

- Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis)

- Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin

- Rekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fascia tranfersalis, otot transversalis

abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

19

Gambar 10. McVay open anterior

repair.

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi, tetapi semuanya

menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar

dari kanalis inguinalis, kelemahannya yaitu tegangan yang tejadi akibat jahitan tersebut,

selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi neckosis otot yang akan menyebakan

jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.

Kelompok 2: Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan

dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space.Diseksi

kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini

dan teknik open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair

sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari

operasi sebelumnya.Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi

umum.

Kelompok 3: Tension-Free Repair With Mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow ) menggunakan pendekatan awal

yang sama degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk

memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini

dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar

fascia gambar 6. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan

dilaporkan kurang dari 1 persen.

20

-

Gambar 11. Open mesh repair

Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis,

khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan

mesh hernia telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.Teknik ini

dapat dilakukan dengan anastesi local, regional atau general.

Kelompok 4: Laparoscopic

Operasi hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga

menimbulkan kontroversi.Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan

menempatkanpotongan mesh yang besar di region inguinal diatas peritoneum.Teknik ini

ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentuka fistel karena paparan usus

terhadap mesh.

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan menggunakan salah satu

pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal

(TEP) .pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum

abdomendan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan

dan kemudian ditutupi dengan peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur

laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.

Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera selama operasi.

21

-

Gambar 12. Laparoscopic mesh repair

- Komplikasi

Hernia inkarserasi :

- · Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

- · Tidak dapat direposisi

- · Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :

- · Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

- · Adanya gangguan sistemik pada usus.

Komplikasi setelah operasi herniorraphy biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri, hematom

dan infeksi luka adalah masalah yang paling sering terjadi.Komplikasi yang lebih serius

seperti perdarahan, osteitis atau atropy testis terjadi kurang dari 1 persenpada pasien yang

menjalani herriorraphy.Perbandingan komplikasi berat dan ringan dari teknik open dan

laparoscopic herniorrhaphies.

22

Tabel 3. Komplikasi dari Open dan Laparoscopic Hernia Repair

- Prognosis

Prognosis dari hernia jenis ini baik. Insidens residif bergantung pada umur, letak hernia,

teknik hernioplastik atau herniotomi yang dipilih. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat

jarang residif.

Sebenarnya residif lebih banyak terjadi pada hernia inguinalis medialis dibandingkan hernia

inguinalis lateralis. Penyebab hernia inguinalis residif antara lain:

- Kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia

- Terjadinya infeksi pada luka operasi

- Kondisi yang menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan intra abdominal

- Kesalahan tehnik operasi, misalnya ketegangan penjahitan serta terjadinya kekurangan dalam

menutup annulus inguinalis internus.

23

Daftar Pustaka

1. Price, S. A. 2003. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. (S. A. Price, L.

McCarty, & Wilson, Eds.) Jakarta: EGC

2. Sjamsuhidajat, Wim De Jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, penerbit EGC,

Jakarta.

3. Mansjoer, A, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Media Aesculapius,

Jakarta.

4. Nadia, Tasya. 2010. Hernia Inguinalis Lateralis. FK USU

5. Doenges Marylinn E, 2000. Moorhouse Mary Frances, geissler Alice. Rencana Asuhan

Keperawatan, (Edisi 3), Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

24

25