hernia

HERNIAHIDRO KELUNDESENSUS TESTIKULORUMKuliah Sistem GEHFakultas Kedokteran Universitas HasanuddinProf. Dr. Farid Nur Mantu SpB,SpBA1

2HERNIAHernia Inguinalis LateralisHernia ini disebut juga Hernia Inguinalis Indirekta oleh karena penonjolan melalui anulus internus, Kanalis Inguinalis, anulis ekterna, sampai ke serotum.Disebut Hernia Inguinalis oleh karena keluarnya melalui anulus Internus yang letaknya di lateral vase epigastrice inferiorPATOGENESAAdanya faktor kongenialSakus vaginalis yang masih terbuka sekarang berpotensi sebagai jalan vices herniaBila sakus vaginalis/proc. Vaginalis itu sempit dan hanya cairan intra peritoneum saja yang dapat lewat, tejadilah Hidrokel tapi bila cukup lebar untuk masuknya satu segmen usus Terjadilah hernia.Adanya faktor predikposisiAdanya kelemahan struktur pada analus internus dan canalis inguinalis oleh karena kelainan sistemik : Sindrom Hurler HunterAdanya faktor PresipitasiYaitu adanya peningkatan tekanan intra abdomen yang mendadakPhimosis menyedanBatuk-batuk3EMBRIOLOGITurunnya testis mengikuti gubernaculum kedalam scrotum diikitui oleh tonjolan peritonem processus vaginalis peritoni. Setelah testis sampai kedalam scrotum, tonjolan proc. Vaginalis ini akan mengalami regresi. Bila terjadi kegagalan regresi dan penonjolan proc. Vaginalis maka terjadilah faktor kongenital yang menyebabkan hernia/Hidrokel.ANATOMI DAERAH INGUINALGambar :

4

5GEJALA KLINIK - DIAGNOSAAdangaya benjolan didaerah inguinal sampai ke scrtum yang timbul mula-mula waktu anak batuk,mengejang atau menangis lama-lama walau tak menangis atau mengejang/batuk benjolan tetap ada.Kalau pasien berdiri dan hilang/masuk kembali bila pasien berbaring. Karena itu pemeriksaan sebaiknya dilakukan dengan pisisi anak berdiri, bila benjolan tidak nampak kita lakukan pemeriksaan adanya penebalan spermatic cord oleh karena adanya kantong hernia yang bila kita gesekan terasa seperti gesekan sutra silk sing.6Komplikasi Hernia Inguinalis LateralisIncar cerateDimana terjadi pencekikan isi kantong oleh leher hernia.Paling banyak pada penderita 8 tahunTerjadi pembengkakan pada isi kantong oleh karena tak seimbangnya drainase limfe-vena.Bila keadaan ini tak diperbaiki maka tekanan akan mengganggu aliran arteri sehigga perfusi terganggu Necrose gangren Mase menjadi lebih keras/tegangKulit kemerahan dan odemaKeadaan ini disebut Hernia Strangulata7TerapiPenderita Hernia Inguinalis pada dasarnya, sebaiknya dilakukan operasi mengingat insiden terjadi incarcerata sangat tinggi pada anak dibawah umur 1 tahun.Pada bayi baru lahir, prematur dan bayi kecil tindakan operasi perlu dipertimbangkan mengingat resiko anesthesi.Pada dasarnya oleh karena hernia pada anak disebabkan adanya faktor kongenital yaitu proc. Vaginalis yang masih belum refresi atau menutup, maka tindakan adalah menutup proc. Vaginalis itu yang disebut sebagai herniotomi.PENANGANAN HERNIA INCARCERATAHernia incarcerata tanpa shangulasi dapat dicoba dengan melakukan : REDUKSI NON OPERATIFDengan tujuan : Fluid rescusitasOptimalkan persiapan pre operasiMenurunka adema pada cord dan kantong8HERNIA INGUINALIS LATERALISNon IncarcerataPeriksa & obati geja ISPANeonatusNon Neonatus Persiapkan Operasi (lab/thoraks)Tunggu Sp post neonatusPersiapkan operasiInkarserata -NGT -TPN+Resusitasi - kateterTanda strangulate (+)-Benjolan tegangkulit kemerahan dan oedemAnak tampak sakit beratTidak ada tanda stragulataReduksi non operati (1-2jam)Setelah resusitasiHerniotomiOperasi efektif`TUNDASampai lewat neonatusPrematur sehatPenyakit sembuh2-3 hari-NeonatusPrematur Penyakit lainGagalBerhasil HerniotomiHERNIA INDIRAKA/INGUINALIS LATERALIS9Tehnik OperasiDesinfeksi lapangan dengan betadin Tutup dengan duk sterilInsisi kulit dibawah dan sejajar liatan kulit plika abdominalis inguinalisJaringan lemak subkutis digantung dan perdarahan di kauterFascia scarpa dibuka dengan gunting dan disingkirkan ke atas dan kebawah sampai tampak susunan anatomis yang jelas dari : M. obligus abdominis ekternus yang merupakan didinding depan kanalis.Krus superior dan interior yang menyusun ekternal ringBagian bawah ligamentum inguinaleFunikulus dan kantong yang ada bersamanya dan tampak jelas keluar dari ekternal ring.10Setelah a,b,c dan d jelas maka identifikasi N.Ilionguinalis yang berjalan pada dinding depan kanalis dan jangan sampai tergunting pada tahap 7.Buka diding depan kanalis inguinalis dengan insisi aponeurosis mulai dari pertemuan krus superior dengan pisau secara hati-hati, kemudian insisi diperpanjang kearah atas lateral dengan gunting sehingga kanalis inguinalis terbuka. Ujung apeneurosis dipegang dengan klem. Pada waktu membuka kanalis dengan memotong cincin ekternal biasanya isi kantong mengadakan reduksi spontan, tapi jangan direduksikan sebab kita perlu mengamati apakah ada nekrosis atau perforasi.Kemuadian kantong dicari dan dipisahkan dengan struktur-struktur pada funikulus dengan menggunakan 2 pinset anatomis.11Kantong dibuka dan perhatikan baun yang timbul dan warna cairan apa yang ada didalam kantong. Bila ciran berbau busuk dan berwarna hijau atau banyak darah berarti ada peroirasi atau nekrosis. Bila kantong reduksi spontan maka harus dilakukan infestigasi usus dengan cara usus yang sudah masuk dikeluarkan kembali sebanyak mungkin untuk melihat apakah ada perforasi atau nekrosi yang timbul (Maydls atau W Hernia)Kemudian dilakukan pemisahan bagian kantong pada cincin ekterna untuk memisahkan bagian kantong yang menuju ke scrotum dan baian kantong yang menuju ke rongga abdomen.Pada bagian kantong yang menuju ke rongga abdomen dipisahkan seproksimal mungkin secara tajam dan tumpul dari jaringan funiculus dan struktur yang ada seperti vas deferens dan vasa spermatika. Tanda bahwa pemisahan kantong sudah cukup proksimal yaitu sampai kepreperitonialKemudian kantong dipuntir dan ikat seproksimal mungkin lalu dipotong distal ikatan dengan vicryl no. 3 0.Pendarahan yang masih ada dikontrol12Bila ada m. kremaster yang terpotong waktu mencari kantong maka harus dijahit dengan vicryl 3-0Dindin depan canalis ditutup dengan menjahit kembali m.obligus abdominis eksternus.Fascia scarpa dijahit dengan vicryl no. 3-0Subkutan dijahit dengan plain atau vicryl no. 3-0Kulit dijahit dengan deide no. 4-0 atau nylon no. 5-0.13PROSEDUR BILA ADA HERNIA STRANGULATA DAN NEKROSIS ATAU PERFORASIBila usus berwarna kehitaman waktu kantong dibuka atau waktu investigasi intraperitoneal maka kita bungkus dengan gaas yang dibasahi Nacl hangat atau disiram dengan aether. Bila tampak warna usus berubah menjadi merah dan adanya pulsasi arteri serta adanya peristaltik pada usus berarti usus masih vital/viable.Bila ragu-ragu atau ada tanda nekrosis/perforasi, maka keluarkan usus melalui internal ring dan bila perlu dengan cara melebarkan insisi ke lateral sehingga usus yang normal dapat keluar cukup panjang untuk dilakukan reseksi dan anastomosiBila usus normal yang dapat kita keluarkan hanya sedikit sehingga susah untuk dilakukan reseksi dan anastomasi, maka usus yang nekrosi dimasukkan kedalam rongga peritoneum dengan sebelumnya menjahit dindingnya yang bocor. Lalu lakukan herniolaparotomi dengan jalan meneruskan ujung medial insisi herniotomi keatas/kearah umbilikus.Kemudian lakukan reseksi bagian usus yang nekrosis atau perforasi sampai sejauh usus yang vital atau cukup vaskularisasinya.14Cara anastomosis yaitu dilakukan penjahitan simple all layer 1 kali dengan vicryl / seide no.4-0 dengan simpul di dalam serta jarak antara jahitan 3 mmTes kompetensi sumbangan .Setelah penjahitan dilakukan, lalu lakukan tes kompetensi untuk mendeteksi apakah ada kebocoran dengan cara kita menutup atau menjepit bagian proksimal pada samsambungan dan mengurut udara dan isi usus dari distal sambungan dengan tekanan yang ringan lalu perhatikan apakah ada kebocoran dan apakah aliran pasase cukup lancar.Bila masih ada kebocoran, maka tambahkan jahitan simple pada daerah yang bocor kemudian dilakukan tes lagi. 15PerawatanTotal perenteral nutrisi agresif diberikan melalui vena sentralis. Pasang venocath melelui v.cephalika/v.basalika.Puasakan selama 3 hari, bila pada hari ke 4 bila perut tidak kembung dan sudah faltus boleh minum air gula sedikit 15cc tiap jam dan dosisnya ditingkatkan bila tidak kembung.Hari ke 5 boleh minum susu/entrerasol 100 cc tiap 4 jamHari ke 6 boleh minum susu/enterasol Hari ke 7 makan bubur saring dan TPN di stop16Hal-hah yang harus diperhatikan dalam melakukan reseksi anastomasiBila usus yang harus dianastomasi hanya 1tahun hanya 1%PENANGANAN Hidrokel Komunikan :Dilakukan tindakan sama dengan HerniaHidrokel non Komunikan Dapat ada waktu lahir atau berkembang beberapa bulan/tahun setelah lahirTak ada indikasi untuk operasi, hanya dilakukan observasi.21UNDESENSUS TESTICULORUM22UNDESCENCUS TESTES (UDT)EmbriologiPerkembangan kelainan/gonad maulai minggu : VI-VIISel sirtoli membentuk MIF (mullerian inhib faktor) Regresi duct mulleriSel Leydig mulai minggu IX me Prod testosteron merangsang pembentukan sto. Wolffi. Antara lain : EpididymisVas. DeferensTestis mell can ing Scrotum pada trimester III Oleh karena : ANDROGEN yaitu DEHIDROTESTOSTERONHCG

23Descensus tergantung :Interaksi endokrinParakrinPertumbuhan/Growt faktorFaktor mekanikBahaya UDT :FERTILITASMALIGNITAS

24INTERAKSI ENDOKRINPeran Androgen DehidrotestoterenHIPOFISE ANTERIORGONADOTROPINLHF.S.HSEL LEYDIGINTERTITIELPLACENTAHCGEPIDERMALGROWTH FACTORTESTELMaternal EstrogenN. GenitoFemoralisSEL SIRTOLISpermatogenesisMg IXEfek L.HTestoteronDehiorotestosteronDescensus Testis (DT)CGRPPertumbuhan gubernaculumDilatasi can InguinalisMembentuk jalan bagi testisKontraksi CreamsterDESCENDIN (Androgen indipendent growth faktorPertumbuhanReduksiMencegahObstruksi anatomiMg VI-VIIMIF-> TDF Kromosom Y ABP25Efek Paracrine Efek paracrine dari androgen thd pertumbuhan Epididimis > penting dari pada terhadap Desensus (D.T)Faktor Pertumbuhan dan mekanikTekanan Patensi Gubernaculu Intra AbdomenProc. VaginalisTestis Ikut Descencus testis INSIDEN 3 % pada anak aterm33 % pada anak prematurKebanyakan D.T. terjadi 12 bulan berikutnya sehingga setelah umur 1 tahun hanya ada 1% saja kasusBila setelah umur 1 tahun testis tak turun biasanya akan terus tak turunKelainan Penyerta/berhubungan dengan UDT :Paten Proc. VaginalisKelainan EpididymisPostevior Urethial valueKelainan Apper lerinary frect26KlasifikasiUDT. PALPABLEUDT. UN/NON PALPABLEPALPABLE :True UDT. Berhenti sepanjang jalan normalEctopic UDT Bisa meninggalkan jalan normal ( Inguinal, Perineum, Cen.Femoralis, penopubic, scrotum contra lateralIatrogenic UDT Berada pada jalan scar diakscrotrum setelah suatu operasi Rectractile Testis Testis telah normal turun ke scrotum, tapi kontraksi cremaster naik intermitten ke can. InguinalisNon PALPABLE Intra Abdomen Testis : Closed Ring Open ring Tergantung keadaan internal ringAbscent testis Oleh karena Intra uterin/perinetal toisiMonochia : Testis tak adaAnochia : 2 testis tak adaBiaopsi ujung buntu pemb. Darah testis mengandung : Hemosiderin, Calcifikasi 27DiagnosaAnamnesa : Bedakan :UDTRetractile Testis (Testis Pernah Turun)Pemeriksaan Fisik Syarat :Dilakukan pada ruang suhu hangatPosisi penderita yaitu :SupineDuduk dengan Tungkai silang/jongkok Inspeksi : Lihat adanya testis, hipoplasia, monohia, hipertropi dll.Palpasi :Posisi Supine : Dengan menggunakan Gel, kita meraba inguinal cenal dari internal ring sampai scrotumPosisi duduk : Raba testis kita boleh mengadakan tekanan pada abdomen28Radiologi :Pemeriksaan fisis seorang yang berpengalaman hasil > baik dari pada Ro, USG, CT, MRILaparascopi : Sensitifisasi 95 %Lokasi TestisAbsent/tidakRETRACTILE TESTESLOW UDT.Manipulasi tanpa traki masuk scrotumKulit scrotum : berkembang baikTest injeksi HCG 10.000 , Testes turun 1-3 kgPerlu traksi---UDT BILATERALANOCHIAKe-2 testes tak terabaTest HCG 20.000 U/ 3 Hr kadar testoteron Artinya : - Ada testis - Perlu explorasi+---29