HERNIA

Epidemiologi

Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia terjadi di inguinal. Perbandingan hernia indirek dan direk ialah 2 : 1, dimana hernia femoral juga memberikan sedikit proporsi. Hernia inguinal dekstra lebih sering dibandingkan hernia inguinal sinistra. Rasio pria : wanita untuk kejadian hernia inguinal 7 : 1. Ada sekitar 750.000 per tahun herniorrhaphies dilakukan di Amerika Serikat, 25000 untuk hernia femoral, 166.000 untuk hernias umbilical, 97000 untuk incisional hernias, dan 76.000 untuk hernia abdominal lainnya2.

Angka kejadian Hernia femoral 10% dari semua hernia, dan 40% hadir dalam keadaan emergensi yakni dalam. Angka operatif dalam keadaan darurat lebih tinggi daripada operasi elektif. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada orang tua. Meskipun angka kejadian absolut hernia pada wanita dan pria sama, namun angka kejadian hernia femoral 4 kali lebih tinggi pada wanita dari pada pria.3

Angka kejadian insidensi (hernia baru 100.000 per tahun) atau prevalensi (persentase dari populasi terkena pada satu waktu) tidak tergambar dengan baik. Besarnya variabilitas yang ada dilaporan dengan angka kejadian di lapangan dikarenakan kurangnya suatu kriteria yang konsisten untuk melakukan diagnosa yang akurat. Pelaporan yang lengkap oleh pasien, audit rutin dari pemeriksaan fisik, dan database dari perusahaan-perusahaan asuransi akan memperlengkapi data yang ada. . Pemeriksaan fisik dari seorang ahli juga sering sulit untuk menegakkan diagnosa karena sulit membedakan dengan lipoma pada spermatic cord atau antara variasi normal dengan true hernia.

Prevalensi hernia inguinal pada laki-laki bergantung dari tingkatan usia.. Hernia inguinal kongenital sering terjadi pada bayi yang mengalami BBLR dan sering terjadi pada sisi sebelah kanan. Dari hasil penelitian pada bayi laki-laki dengan berat badan lahir 75 tahun.. Abramson dan rekan-rekannya dari Israel mengasilkan suatu penelitian terutama yang berhubungan dengan epidemiologi hernia inguinal.5 Dimana 455 pria yang memiliki hernia inguinal digolongkan sebagai subjek dimana diambil dari masyarakat pada tahun 1950-an. Subjek ini sangat menarik karena bersifat heterogen dimana sesuai dengan keadaan penduduk yang bervariasi pada satu waktu. Selain penduduk asli juga terdapat imigran Eropa, Amerika, Asia, dan Afrika. Pasien yang diwawancarai dengan menggunakan teknik standar ketat dan kemudian diperiksa oleh seorang dokter. Abramson melaporkan angka prevalensi saat ini (yang tidak termasuk dalam hernia repaired) dan angka prevalensi (hernia yang sudah direpaired) untuk berbagai usia dimana hasil didapat pada Tabel 36-1oleh sebab itu angka kejadian hernia inguinal pada laki-laki ialah 18% dan insidensi pada usia beriso tinggi ialah 24%. Pada usia beresiko prevalensi untuk berkembang menjadi bilateral adalah 39% (usia 25-34 = 31%, usia 65-74 = 45%, usia 75 + = 59%). Walaupun data yang diungkapkan oleh Abrason seperti kurang reliable, namun data ini tetap dipergunakan oleh para ahli, sperti dimana deteksi hernia dilakukan pada usia 21-22 tahun dan 685 kasus hernia ditemukan.Table 36-1 Inguinal Hernia Prevalence by Age

Age (Years)2534354445545564657475+

Current prevalence (%)121520262934

Lifetime prevalence (%)151928344047

Current = kasus baru (repaired hernias excluded); Lifetime = kasus lama dan baru (repaired hernias included)PERJALANAN PENYAKIT

Faktor resiko yang memperburuk komplikasi dari hernia pada usia dewasa ialah usia tua, perjalanan penyakit yang cepat, hernia femoral dan adanya ko eksis dengan penyakit lain. Pada anak-anak, faktor risiko yang memperburuk prognosis antara lain usia sangat muda, jenis kelamin laki-laki, perjalan penyakit yang singkat dan lokasi hernia yang berada disebelah kanan.7 Namun, pertanyaan yang muncul ialah "Apa yang dimaksud komplikasi hernia?" Dokter Ahli Bedah sepakat bahwa semua hernia inguinal harus segera diperbaiki, meskipun asymptomatic, untuk mencegah komplikasi dan herniorrhaphy menjadi lebih sulit jika terdapat keterlambatan dalam pertolongan.. Dari fakta yang ada sulit untuk menemukan seluruh kelompok pasien dengan hernia yang tetap tanpa diterapi, sehingga sulit untuk mendapat gambaran berapa besar hernia yang dapat timbul hingga komplikasi strangulasi dan incarcerate. Angka yang sering dikutip ialah 4 hingga 6% hernia beresiko untuk strangulasi dan inkarserta walaupun angka fakta mungkin lebih buruk dari angka tersebut. Ketidaksesuaian prosestase dengan kenyataan ini juga disebabkan ketidakseragaman definisi dan terapi antara satu ahli dengan ahli lainnya. Misalnya ahli A menemukan kasus dengan nyeri akut dan ireponible akan melakukan emergenci operatif, sedangkan ahli B bila melihat pasien yang sama akan memberikan analgetik dan sedasi dan akan menjadwalkan sebagai operasi elektif.9Menurut catatan pasien dari klinik di Paris (1880-1884) didapatkan ada 242 kasus hernia yang mengalami komplikasi dari 8633 pasien, atau dengan kata lain 0,0037 per pasien per tahun.10 Angka prevalensi kasus hernia juga diperoleh dari Kolombia, Amerika Selatan, karena adanya inisiatif pemerintah yang bersifat aktif dengan mendata secara acak deri penduduk sipil untuk menentukan kondisi umum hernia inguinalis.. dari catatan yang didapat dari rumah sakit di kota Cali, probabilitas hernia mengalami komplikasi ialah 0,0029 per tahun. Dan dengan menggunakan tabel analisis didapatkan kemungkinan terjadinya komplikasi pada hernia untuk usi 18 tahun adalah 0,272% atau 1:368 pasien. Untuk pasien usia > 72 tahun, adalah 1:2941 atau 0,034% pasien.

Data yang pasti tentang aspek-aspek lain dari perkembangan penyakit, seperti kemungkinan kemajuan (pembesaran) dan kesulitan operatif dari waktu ke waktu, sebagian besar tidak tersedia.9 Dengan menggunakan penelitian yang bersifat prospektif, Kaplan-Meier mereka dapat menghitung dalam 10 tahun, dari 699 pasien 90% diantaranya mengalami perburukkan dari jumlah tersebut 29% diantaranya memiliki gambaran klinis yang minimal karena tersamar oleh aktivitas dan 13% dari pasien harus mengambil cuti bekerja karena gejala dari hernia inguinal. Demikian juga hanya 30% yang berkembang menjadi hernia ireponible dan hany 10 orang pasien yang haru menjalani operasi emergensi.

Sebagian besar pasien yang konsultasi kepada dokter umum memilih untuk tidak menterapi hernia mereka, jika hal itu tidak sangat mengganggu. Pemahaman yang lebih baik tentang perjalanan penyakit dari hernia akan menjadi sangat penting untuk dapat mengelompokkan pasien hernia yang beresiko tinggi mengalami komplikasi. Oleh sebab itu United States Agency for Healthcare sedang mengadakan suatu pengamatan pasien mulai dari yang asimptomatik hingga yang mengalami komplikasi, dan diharapkan data ini dapat menambah pengetahuan mengenai perjalanan penyakit dari hal hernia. Namun hal ini sangat dipertimbangkan karena bertentangan dengan etika. Namun bagaimana pun juga, setiap pasien dimana terapi operai tidak diperlukan dengan segera, menjadi suatu subjek yang dapat berguna sebagai data untuk pengamatan perjalan penyakit dari hernia

Kegawat daruratan Hernia (incarcerata, ileus obstruktif, dan strangulasi)

Hernia inguinal incarcerata didefinisikan sebagai ireponible hernia. Ini merupakan suatu keadaan kronik, dimana hal ini seringkali terjadi karena adanya penyempitan dari pintu hernia sehingga menjepit isi dari hernia tersebut, atau dapat pula disebabkan karena adany perlengketan dari kantung hernia. Terapi yang dianjurkan ialah terapi operatif, namun bukan merupakan keadaan yang emergensi karena keadaan ini tidak mengancam jiwa.

Pasien yang mengalami hernia incarserata seringkali menunjukkan gejala klinis dari ileus obstruktif. Karena itu kebanyakan pasien akan ada muntah dan konstipasi (sembelit). Di negara Barat, hernia inguinalis menempati peringkat ke tiga sebagai penyebab ileus obstruktif, dimana ca colon yang menenpati urutan pertama. Oleh sebab itu, penting pada pasien hernia harus selalu di evaluasi kondisi klinis dan tanda-tanda dari ileus obstruktif.

Suatu pencintraan sangatlah penting untuk menjawab pertanyaan penyebab dari ileus obstruktif. Karena suatu ileus obstruktif dapat terjadi secara sekunder pada hernia non obtruksi dimana terjadi adhesi dan menyebabkan distensi pada usus. Foto polos abdomen dapat menunjukka tanda awal dari ileus obstruksi, dimana terdapat gambaran dilatasi dari usus bagian distal disertai dengan air fluid level, usus bagian distal dari hernia akan kolaps dan adanya gambaran usus di kantung hernia. Hal ini akan lebih jelas terlihat pada foto lateral. Jika diagnosis klinis sulit ditegakkan CT scan dapat dipertimbangkan karna gambaran ileus obstruksi akan lebih nyata terlihat.

Terapi awal pada hernia strangulasi ialah Taxis. Taxis dilakukan pada pasien yang telah diberikan sedasi dan dalam posisi tredelenberg.1 Satu tangan memegang kantung dari hernia dan tangan lain memegang bagian distal dari hernia. Goal treatment disini adalah untuk melonggarkan cincin hernia inguinal sehingga isi dari hernia dapat kembali ke rongga abdominal..Penekanan yang terlalu keras dapat menyebabkan oklusi pada cincin sehingga menghambat masuknya hernia kedalam rongga abdominal (Gambar 36-1) yang diperlukan pada taxix ialah penekanan yang lembut. Jika ini usaha ini tidak berhasil, prosedur harus ditanggalkan. Apabila terjadi penyempitan dari cincin hernia dan peritoneum telah ikut dalam kantung, sangat jarang dapat dilakukan suatu reposisi sempurna. Reduction en masse artinya menyembailikan content dari kantung hernia ke dalam rongga inguinal tanpa melihat kembalinya keadaan incacerata atau strangulasi.. Oleh sebab itu diagnosa post reduksi harus diperhatikan dengan seksama. Laparoscopy merupakan pilihan untuk diagnostik dan terapeutik Dan beberapa ahli bedah menganggap laparotomy sebagai pilihan yang terbaik.Komplikasi yang paling akut dari incarcerata atau ileus obstruksi ialah stranglusasi. Ini merupakan keadaan yang sangat serius dan mengancam jiwa, karena pada keadaan ini, isi dari hernia telah mengalami iskemik dan non viable.. Kondisi klinis pasien menunjukkan hernia yang ireponible, dengan kulit yang sangat tegang dan nyeri, disertai adanya perubahan warna menjadi merah kebiruan dan pada auskultasi bising usus (-).Dari laboratorium didapatkan leukosistosis dengan shift to left , toksik, dehidrasi dan demam tinggi. Pada Analisa gas darah didapatkan adanya asidosis metabolik.Resusitasi dengan pemberian cairan intravena sangat diperlukan diikuti dengan koreksi elektrolit, pemberian antibiotik dan pemasangan NGT. Operasi emergensi menjadi indikasi setelah dilakukan resusitasi dan treatment awal. Tujuan terapi bedah ialah untuk membuka cincin dari hernia, dan mengembalikan isi dari hernia ke dalam rongga abdominal. Apabila usus masih viable maka hanya dilakukan perbaikan dari dinding hernia. Namun apabila usus sudah non viable atau telah terjadi gangren, maka end to end anastomosis dari usus yang sehat menuju usus yang sehat, menjadi pilihan utama pada terapioperatif diikuti dengan perbaikkan dari dinding hernia.Oleh sebab itu seluruh bagian dari GI tract harus dievaluasi. Yang menjadi fokus perhatian ialah bagaimana untuk mengevaluasi secara sempurna keadaan GI tract, apakah lebih baik menggunakan laparoscopy atau leparotomi. Bila hal ini terjadi pada hernia femoralis maka seringkali diperlukan insisi pada ligamen inguinal anterior atau ligamen lakunar medial untuk melakukan reposisi hernia.

ETIOLOGIEtiologi dari hernia inguinal belum dipahami secara utuh,namun diduga banyak faktor yang terlibat (Tabel 36-2). Faktor familial juga berperan didalamnya5 .Ada bukti mengatakan bahwa beberapa penyakit jaringan ikat (conective tisssue disorder) juga menjadi predisposisi terjadinya hernia, dimana terjadi gangguan pembentukkan jaringan ikat kolagen.. Misalnya, lathyrism dikaitkan dengan peningkatan hernia inguinal pada hewan dimana kadar lathyrogens dapat uji di laboratorium seberapa rendah yang dapat menimbulkan hernia12. Cannon Baca menggunakan konsetrasi hydroxyproline konsentrasi di rectus sheath untuk mengukur kadar kolagen, dan didapatkan adanya kadar kolagen yang rendahpada pasien hernia inguinal. Mereka juga mengingatkan bahwa terjadi peningkatan kasus hernia pada golongan perokok, dimana pada perokok terjadi gangguan metabolisme kolagen.13. Prevalensi hernia inguinal juga meningkat pada anak yang menderita penyakir jaringan ikat kongenital (kongenital conective tissue disorder). \Pada anak-anak dengan dislokasi hip kongenital, hernia ingunal terjadi 5x lebih sering pada perempuan dan 3x lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak-anak tanpa penyakit ini14. Peningkatan tekanan intra abdominal sebenarnya memilki peran yang kurang begitu besar dibandingkan dengan etiologi dasar lainnya. Karena hanya