HEMATOLOGI

Hematologi DasarDarah : komponen esensial mahluk hidup, mulai dari binatang primitif dampai manusia. Fungsi darah :Pembawa oksigenMekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi Mekanisme hemostasis

Darah terdiri atas 2 komponen utama :Plasma darah : bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air,elektrolit dan protein darahButir-butir darah terdiri atas :Eritrosit : sel darah merah (SDM)Leukosit : sel darah putih (SDP)Trombosit : butir pembeku

Serum : plasma darah dikurangi protein pembekuan darah

Hematologi DasarHEMOPOESIS (hematopoesis) : proses pembentukan darahTempat hemopoesis berpindah-pindah sesuai dengan umur :Yolk sac : umur 0-3 bulan intrauterinHati & lien : umur 3-6 bulan intrauterinSumsum tulang : umur 4 bulan intrauterin dewasa

Pada orang dewasa semua hemopoesis terjadi pada sumsum tulang. Dalam keadaan patologik seperti pada mielofibrosis terjadi diluar sumsum tulang, terutama di lien disebut hemopoesis ekstrameduler.

Untuk kelangsungan hemopoesis diperlukan :Sel induk hemopoetik : sel-sel yang akan berkembang menjadi sel-sel darahLingkungan mikro sumsum tulang adalah substansi yang memungkinkan sel induk tumbuh secara kondusif . Komponen lingkungan mikro meliputi : Mikrosikulasi dalam sumsum tulangSel-sel stroma : sel endotil, sel lemak, fibroblast, makrofag, sel retikulumMatriks ekstraseluler : fibronektrin, haemonektrin, laminin, kolagen dan proteoglikan

Hematologi DasarBahan-bahan pembentuk darah : Asam folat dan vitamin B12, Besi, Cobalt, Asam amino dan Vitamin lainMekanisme regulasiFaktor pertumbuhan hemopoesis :Granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF)Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)Macrophage - colony stimulating factor (M-CSF)ThrombopoietinBurst promoting activity (BPA)Stem cell factorSitokin Hormon hemopoetik spesifik : erythropoetinHormon non spesifik : androgen, estrogen, glukokortikoid, growth hormon, hormon tiroid

Gangguan sumsum tulang bisa terjadi karena :

Kegagalan produksi sel : dijumpai pada anemia aplastikKegagalan maturasi sel: dijumpai pada simdroma mielodisplastik Produksi sel-sel yang tidak normal : misalnya pada thalasemia, hemoglobinopati dllHilangnya mekanisme regulasi normal seperti pada leukemia akut, penyakit mieloproliferatif dan penyakit limfoproliferatif

SISTEM ERITROID

Sistem eritroid terdiri atas : sel darah merah atau eritrosit dan prekursor eritroid

Proses pembentukan eritrosit memerlukan :Sel induk : CFU-E,BFU-E, normoblast (eritroblast)Bahan pembentuk eritrosit : besi, vitamin B12, asam folat, protein dllMekanisme regulasi : faktor pertumbuhan hemopoetik dan hormon eritropoetin

Eritrosit hidup dan beredar dala darah tepi rata-rata selama 120 hari. Setelah 120 hari akan mengalami penuaan kemudian dikeluarkan dari sirkulasi oleh sistem RES.

Struktur eritrosit :Membran eritrositSistem enzim : yang terpenting dalam embden meyerhoff pathway: pyruvate kinase, dalam pentose pathway:enzim G6PD (glucose 6 phosphate dehydrogenase)Hemoglobin : berfungsi sebagai alat angkut oksigen, komponennya terdiri atas Heme dan globin

SISTEM ERITROIDANEMIAKelainan hematologi yang paling sering dijumpai.Definisi anemia :Keadaan dimana massa eritrosit dan/atau massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuhSecara laboratorik dijabarkan sebagai penurunan dibawah normal kadar hemoglobin, hitung eritrosit dan hematokrit(packed red cell)

Cut off point yang umum dipakai adalah kriteria WHO tahun 1968, dinyatakan anemia jika :Laki-laki dewasa : hemoglobin < 13 g/dlPerempuan dewasa tidak hamil : hemoglobin < 12 g/dlPerempuan hamil : hemoglobin < 11 g/dlAnak umur 6 -14 tahun : hemoglobin < 12 g/dlAnak umur 6 bulan 6 tahun : hemoglobin < 11 g/dl

SISTEM ERITROIDDerajat Anemia ;Ringan sekali : Hb 10 g/dl cut off pointRingan : Hb 8 g/dl Hb 9,9 g/dlSedang : Hb 6 g/dl Hb 7,9 g/dlBerat : Hb

SISTEM ERITROIDAnemia makrositer (MCV > 95 fl)Megaloblastik : anemia defisiensi obat dan anemia defisiensi vit B12Non Megaloblastik : anemia pada penyakit kronik hati, hipotiroid dan sindroma mielodisplastik

Klasifikasi Anemia berdasarkan etiopatogenesis :Produksi eritrosit menurunKekurangan bahan untuk eritrositBesi : anemia defisiensi besiVitamin B12 dan asam folat : anemia megaloblastikGangguan utiliasasi besiAnemia akibat penyakit kronikAnemia sideroblastikKerusakan jaringan sumsum tulangAtrofi denggan penggantian oleh jaringan lemak : anemia aplastik / hipoplastikPenggantian oleh jaringan fibrotik/tumor : anemia leukoeritroblastik / mieloptisikFungsi sumsum tulang kurang baik karena tidak diketahuiAnemia diseritropoetikAnemia pada sindrom mielodisplastik

SISTEM ERITROIDB. Kehilangan eritrosit dari tubuhAnemia pasca perdarahan akutAnemia pasca perdarahan kronikC. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolisis) :Faktor ekstrakorpuskulerAntibodi terhadap eritrosit : autoantibodi AIHA (autoimmune hemolytic anemia) dan isoantibodi-HDN (hemolytic disease of newborn)Hipersplenisme Pemaparan terhadap bahan kimiaAkibat infeksi bakteri/parasitKerusakan mekanikFaktor intrakorpuskulerGangguan membran : hereditary spherocytosis dan hereditary elliptocytosisGangguan ensim :defisiensi pyruvate kinase dan defisiensi G6PD(glucose 6- phospate dehydrogenase)Gangguan hemoglobin ; hemoglobinopati struktural dan thalassemia

D. Bentuk CampuranE. Bentuk yang patogenesisnya belum jelas

SISTEM ERITROIDGejala umum anemia :Sistem kardiovaskuler : lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi sesak waktu kerja, angina pectoris dan gagal jantungSistem saraf : sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang,kelemahan otot, iritabel, lesu, perasaan dingin pada ekstremitasSistem urogenital : gangguan haid dan libido menurunEpitel : warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, ramput tipis dan halus

Gejala khas masing-masing anemia :Anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis Anemia defisiensi asamfolat : lidah merahAnemia hemolitik : ikterus dan hepatosplenomegaliAnemia aplastik :perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi

Gejala akibat penyakit dasar yang menjadi penyebab anemi.

SISTEM ERITROIDStrategi diagnosis kasus anemia dengan 3 langkah :Membuktikan adanya anemiaMenetapkan jenis anemia yang dijumpaiMenentukan penyebab anemia tersebut.Untuk dapat melaksanakan ketiga langkah tsb dilakukan pendekatan klinik, laboratorik dan epidemiologik

Prinsip terapi :Terapi spesifik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkanTerapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional dan efisien Jenis terapi : terapi gawat daruratterapi khas untuk masing-masing anemiaterapi kausalterapi ex juvantivus

KEGANASAN HEMATOLOGIKPenyakit mieloproliferatif terdiri dari leukemia mieloid akut dan kronikpenyakit mieloproliferatif lain : polisitemia vera, mielosklerosis dgn mieloid metaplasia, thrombositemia esensial

Penyakit limfoproliferatif terdiri dari Leukemia limfoid akut dan kronikLimfoma maligna

Penyakit imunoproliferatif, dua jenis gamopati monoklonal yag sering dijumpai :Mieloma multipelMakroglobulinemia Waldenstrom

KEGANASAN HEMATOLOGIKSifat-sifat kegananasan hematologik :MonoklonalitasProgresi klonalDominasi klonalKepunahan klon normalInstabilitas genetik

Leukemia adalah proliferasi ganas sel induk hemopetik dalam sumsum tulang. Dibedakan menjadi 2 yaitu bentuk akut dan bentuk kronikBerdasarkan jenis sel yang terlibat dibedakan :Leukemia limfoid Leukemia mieloid

Berdasarkan sel yang paling dominan dibagi menjadi subtipe, yaitu a) mieloid, b)monositik, c) erythroleukemia dan d) megakariositik

KEGANASAN HEMATOLOGIKLimfoma maligna : neoplasma ganas dari limfosit T atau B yang bersifat solid. Pada umumnya fokus primer mulai dari kelenjar limfe kadang-kadang dapat juga dari jaringan ekstranodal

Gamopati monoklonal : proliferasi ganas limfosit B yang telah teraktivasi (activated B lymphocyte) atau sel plasma dan menghasilkan imunoglobin yang bersifat monoklonal. Ada 2 jenis yaitu makroglobulinemia Waldenstrom dan mieloma multipel

Etiologi keganasan hematologik Bersifat multifaktorial dan proses progenesisnya terjadi secara bertahapFaktor-faktor etimologi yang diperkirakan bertanggungjawab :Environtmental agent yang merusak DNA : ionizing radiation, bahan kimia (benzen dll), obat-obatan (alkylating agent dll)

KEGANASAN HEMATOLOGIKVirus misalnya HTLV I untuk T cell leukemia dan epstein Barr virus untuk limfoma burkittFaktor predisposisi yang memudahkan timbulnya proses keganasan :Kelainan kromosom : anemia fanconi, sindroma downDefek imunologik :Bawaan : chediac higashi, wiskott aldrichDidapat : infeksi HIV/AIDS atau pemakaian imunosupresif Defek hematologik : sindroma mielodisplastik dan penyakit mieloproliferatif

PatofisiologyProses neoplastik pada sistem hematologik akan menyebabkan :Gagal sumsum tulang sehingga menimbulkan anemia,gangguan leukosit atau thrombositopeniaProliferasi sel mieloid atau limfoid dalam sumsum tulang yang kemudian beredar secara sistemikInfiltrasi kedalam organ atau jaringan sehingga menimbulkan organomegali

KEGANASAN HEMATOLOGIKKelainan imunologik terdiri atas :Gangguan pembentukan antibodiGangguan fungsi imun selulerPengaruh dari produk tumor terdiri atas :HiperviskositasPeningkatan aktivitas osteoclast menimbulkan lesi tulangGagal ginjal yang timbul akibat asam urat meningkat

Prinsip terapi pada keganasan hematologi :Terapi yang bersifat kuratif :Radioterapi, misalnya pada limfoma hodgkin derajat I/IIKemoterapi intensif, pada limfoma non hodgkin derajat keganasan tinggi Kemoterapi intensif terutama pada ALL pada anakTransplantasi sumsum tulang dapat bersifat kuratif untuk beberapa jenis keganasan hematologik

KEGANASAN HEMATOLOGIKTerapi kuratif sulit dicapai pada :Limfoma yang tumbuh lambatLeukemia kronikMieloma multipel

Terapi paliatif bertujuan :Mengobati komplikasi pada penyakit tingkat lanjut sehingga mengurangi penderitaan pasienMemperlambat tumbuhnya penyakit pada penyakit dengan tingkat tidak begitu lanjut

Terapi suportif bertujuan Untuk memperbaiki keadaan umum penderitaUntuk mengatasi efek samping kemoterapi atau radiasi

HemostasisFaal hemotasis Faal hemotasis adalah suatu fungsi tubuh yang bertujuan untukmempertahankan keenceran darah sehingga darah tetap mengalir dalam pembuluh darah dan menutup kerusakan dinding pembuluh darah sehingga mengurangi kehilangan darah pada saat terjadinya kerusakan pembuluh darah.

Faal hemotasis melibatkan :Sistem vaskulerSistem trombositSistem koagulasiSistem fibrinolisis

Faal hemotasis untuk dapat berjalan normal memerlukan 3 langkah :Hemostasis primer : pembentukan primary platelet plugHemostasis sekunder : pembentukan stable Hemostatic plug (platelet+fibrin plug)Fibrinolisis yang menyebabkan lisis dari fibrin setelah dinding vaskuler mengalami reparasi sempurna sehingga pembuluh darah kembali paten

HemostasisFaal hemotasis terdiri dari 2 komponen :Faal koagulasi : yang berakhir dengan pembentukan fibrin stabilFaal fibrinolisis : yang berakhir dengan pembentukan plasmin

Faal koagulasi melibatkan 3 komponen :Komponen vaskulerKomponen trombositKomponen koagulasi

Faktor Trombosit Trombosit akan mengalami : Platelet adhesionPlatelet activationPlatelet aggregation

HemostasisEmpat langkah utama koagulasi darah untuk menghasilkan fibrin ;Proses awal yang melibatkan jalur intrinsik dan ekstrinsik yang menghasilkan tenase complex yang akan mengaktifkan f.x menjadi f.x aktifPembentukan prothrombin activator yang akan memecah prothrombin menjadi thrombinProthrombin activator merubah prothrombin menjadi thrombinThrombin memecah fibrinogen menjadi fibrin serta mengaktifkan F.XIII sehingga timbul fibrin yg stabil

Proses Fibrinolitik bertujuan untuk membentuk plasmin yang berguna untuk menghancurkan bekuan fibrin yang berlebihan atau menghancurkan fibrin setelah proses reparasi dinding pembuluh darah selesai sehingga pembuluh darah tersebut kembali paten

HemostasisDiatesis hemoragikKeadaan patologik yang timbul karena kelainan faal hemostasis. Dilihat dari patogenesisnya maka diatesis hemoragik dapat digolongkan menjadi 3 :Diatesis hemoragik karena faktor vaskulerDiatesis hemoragik karena faktor trombositDiatesis hemoragik karena faktor koagulasi

Diatesis hemoragik karena faktor vaskulerKelainan dapat dibagi menjadi Herediter : hereditary hemorrhagic teleangietasiaDidapat, terdiri : a)purpura simpleks, b)purpura senilis, c)purpura alergik, d)purpura karena infeksi, e)scurvy dan f)purpura karena steroid

HemostasisDiatesis hemoragik karena faktor trombosit, dibagi menjadi 2 golongan :Trombositopenia yaitu penurunan jumlah trombositTrombopati yaitu kelainan fungsi trombosit

Gangguan Faal trombosit = trombopati, kelainan dibagi menjadi :Trombopati herediter terdiri dari :Platelet pool storage diseaseThromboasthenia glanzmanSindrom bernard soulierPenyakit von WillebrandBentuk didapat terdiri dari Akibat terapi aspirin HiperglobulinemiaKelainan mieloproliferatif Gagal ginjal kronik (uremia) penyakit hati menahun

PENYEBAB TROMBOSITOPENIA:

HemostasisGangguan koagulasi herediter : hemofili A dan BGangguan koagulasi didapat :Defisiensi vit KGangguan perdarahan pada penyakit hatiDisseminated intravasculer coagulatin (DIC)Kelainan akibat timbulnya antibodi terhadap faktor pembeku

FISIOLOGI CAIRAN TUBUHKompartemen Cairan Tubuh (Air):

Extracellular Fluid (ECF): 25-45% Berat Badan - Interstitial : 2/3 ECF - Intravascular : 1/3 ECF Partikel: Na, Cl, HCO3 Osmolalitas

2. Intracellular Fluid (ICF): 55-75% Berat Badan Partikel: K, CPK, Fosfokinase

KESEIMBANGAN AIR

Osmolalitas Plasma: 275 290 mOsm/kgAlat pengukur : Konsentrasi Natrium serum Hasil pengukuran : HIPONATREMIA/ Normo/ HIPERNATREMIA

Koreksi HIpernatremia:

Koreksi HIPONATREMIA (dgn Defisit ECF) (Na Na sekarang) x BB x % Cairan Tubuh

Kecepatan Koreksi : < 10 -12 mmol/L dalam 24 jam

KESEIMBANGAN NATRIUMAlat pengukur : status volume cairan ECFHasil pengukuran : DEFISIT/ NORMAL/ EKSES Natrium

KESEIMBANGAN KALIUMAlat pengukur : konsentrasi ion kalium

Hasil pengukuran : HIPO/ NORMO/ HIPER-KALEMIA

HIPOKALEMIA

Konsentrasi maksimum via vena perifer: 40 mmol/L Konsentrasi maksimum via vena sentral: 60 mmol/L Kecepatan maksimum infus : 20 mmol/jam Serum K 3 4 mmol/L: Defisit 200 -400 mmol

HIPERKALEMIA

ASAM BASA