askep hematologi

24
ASUHAN KEPERAWATAN HEMATOLOGI SUNINGSIH C1AA10103 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI 1

Upload: ningz

Post on 23-Oct-2015

91 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: ASKEP HEMATOLOGI

ASUHAN KEPERAWATAN HEMATOLOGI

SUNINGSIH

C1AA10103

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI

1

Page 2: ASKEP HEMATOLOGI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Z

DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI

Tanggal Pengkajian:

A. Biodata Klien

1. Data Klien

Nama : Tn. Z

Usia : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tinggal : -

2. Data Penanggung Jawab

Nama : -

Usia : -

Jenis Kelamin : -

Tempat Tinggal : -

Hubungan dengan Klien : -2

Page 3: ASKEP HEMATOLOGI

B. Anamnesa Riwayat Kesehatan Terfokus

1. Alasan Masuk RS

Klien jatuh ketika hiking dan mengalami luka memar berat.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan nyeri pada bagian mulut dan putih pada bagian lidah. Klien sering lelah, malas dan sering flu.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien dalam 2 bulan mengkonsumsi antibiotik.

C. Pemeriksaan Fisik Terfokus

1. Pemeriksaan Fisik

a. Pemerikskaan TTV

TD : -

Nadi : -

RR : -

Suhu : 39oC

b. Pemeriksaan Fisik Persistem

3

Page 4: ASKEP HEMATOLOGI

Sistem Integumen

Ekimosis (+), memar (+), ptekie (+).

Sistem Muskuloskeletal

Lelah

Sistem Gastrointestinal

Nyeri di mulut, lidah putih, lesi pada gusi, splenomegaly (+).

Sistem Imunitas

Sering flu

4

Page 5: ASKEP HEMATOLOGI

D. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal: -

No. PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRETASI

1.

2.

3.

Leukosit

Trombosit

Hct

120.000/mm3

25.000/mm3

30%

4.000-10.000 / mm3

150.000-400.000 / mm3

P : 36-46%;

L : 41-53%

Tinggi

Rendah

Rendah

5

Page 6: ASKEP HEMATOLOGI

E. Analisa Data

Mind Maping

6

Tn. Z

36 tahun

Ds : klien mengatakan sering merasa lelah dan malas

Do : suhu 390C, spenomegali, trombosit 25.000/mm3

Ds: klien mengatakan sering merasa lelah

Do : suhu 390C, memar (+), ekimosis (+), ptekhie (+), trombosit 25.000/mm3 , Hct 30%,

Ds : Klien mengatakan memar berat karena jatuh saat hiking

Do : memar (+), ekimosis (+), ptekhie (+)

Ds : klien mengatakan dalam 2 bulan mengkonsumsi antibiotic

Do : trombosit 25.000/mm3, Hct 30%,

leukosit 120.000/mm3

Ds: klien mengatakan nyeri pada bagian mulut dan putih pada bagian lidah.

Do: lesi pada gusi, leukosit 120.000/mm3, spenomegali, trombosit 25.000/mm3, Hct 30%

Dx: Resiko tinggi perubahan atau gangguan pada membrane mukosa mulut berhubungan dengan inflamasi sekunder.

1

3

Dx: Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder.

Dx: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan

Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi

Dx: Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan

4

5

2

Page 7: ASKEP HEMATOLOGI

Analisa Teori

z

v

v

7

Idiopathic, infeksi virus, hipersplenisme

Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (dipicu oleh antibody)

Antigen (makrofag) menyerang trombosit

Pembentukan neoantigen

Trombositopeni

perdarahan

anemia

Lelah dan malas

Intoleransi aktivitas

kurang informasi

Kurang pengetahuan

cemas

Splenomegali

Gg. Integritas kulit

Ekimosis dan ptekie

inflamasi

Nyeri pada mulut dan lidah putih

Resiko perubahan membran

mukosa mulutResiko injury

Page 8: ASKEP HEMATOLOGI

F. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi perubahan atau gangguan pada membrane mukosa mulut berhubungan dengan inflamasi sekunder.

2. Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder.

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan

5. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan

G. Intervensi Keperawatan

Tanggal:

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Tidak mengalami resiko perubahan atau gangguan pada membran mukosa mulut dengan kriteria:

- Memperlihatkan integritas rongga mulut

1. Diskusikan penting nya oral hygiene setiap hari dan dan pemeriksaan gigi secara periodik

2. Ajarkan perawatan mulut yang benar :a. Sikat gigi (setelah makan dan

sebelum tidur)b. Amati mulut terhadap adanya lesi,

sariawan atau perdarahan yang

1. Membantu pencegahan infeksi pada mulut2. Mencegah infeksi yang ditimbukkan akibat

makanan dan deteksi dini terhadap kelainan pada rongga mulut

3. mencegah terjadinya stomatitis

8

Page 9: ASKEP HEMATOLOGI

- Bebas dari plak-plak yang membahayakan untuk mencegah infeksi sekunder

- Bebas dari rasa tinyak nyaman saat makan dan minum

- Lesi pada gusi berkurang

- Putih pada lidah berkurang

berlebihan3. Ajarkan oral hygiene untuk pencegahan

pada individu yang mengalami stomatitisa. Lakukan aturan tersebut setelah

makan dan sebelum tidur (jika ada kelebihan eksudat, juga lakukan aturan tersebut sebelum sarapan)

4. Amati mulut setiap hari terhadap adanya lesi dan inflamasi dan laporkan perubahan – perubahan

5. Amati rongga oral 3x sehari denga spatel lidah dan senter

6. Pastika bahwa oral hygiene telah dilakukan 2 jam sekali saat bangun tidur 6 jm sekali (4 jam jika berat) selama malam hari.

7. Intruksikaan individu untuk:a. Menghindari pencuci mulut yang d

jual bebas, jus buaas sitrus, makanan pedas, makanan dengan suhu extrim, (panas, dingin), makan kasar atau berkulit keras, alkohol, pencuci mulut dengan alkohol.

b. Makan makanan yang dihaluskan, makanan sejuk,

c. Minum cairan dingin setiap 2 jam dan prm

8. Konsultasikan dengan dokter untuk cairan pengurang rasa nyeri pada mulut a. Kumur dengan expektoran oral

4. mengetahui terjadinya pada rongga mulut

5. Mengetahui apakah terdspat putih pada lidah

6. Agar terapi berjalan sesuai dengan tujuan

7. Dapat meninggatkan mikroba yang ada dimulut

8. Dapt membantu mengurangi rasa nyeri pada mulut

9. Mengetahui sejauh mana klien menangkap apa yang di anjurkan

10. Mengevaluasi kemampuan individu dalam melakukan hygiene oral

9

Page 10: ASKEP HEMATOLOGI

xylokain, viscous 2 % setiap 2 jam dan sebelum makan

9. Mintalah individu menggambarkan atau memperagakan aturan perawatan rumah

10. Evaluasi kemampuan individu untuk melakukakn oral hygiene

2. tidak mengalami resiko

injury, dengan kriteria :

Memar (-)

Ptekhie (-)

Ekimosis (-)

Lelah

Nilai trombosit dalam

rentang normal

1. Pantau hasil pemeriksaan jumlah

trombosit dan lakukan kewaspadaan

perdarahan berdasarkan jumlah

trombosit

2. Ajarkan tindakan-tindakan keperawatan

diri untuk menurunkan resiko terhadap

perdarahan dirumah, instruksi meliputi :

Menghindari mengikuti olahraga

kontak

Menghindari jalan tanpa alas kaki

Menghindari produk aspirin dan

yang mengandung aspirin

Informasikan profesional

perawatan kesehatan tentang

kondisi sebelum menjalani

1. Mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan dan mencegah perdarahan lanjut

2. Trauma tumpul dapat menyebabkan kekacaun kapiler, meningkatkan perdarahan, dan aspirin mencegah adhesi trombosit

3. Intervensi garis depan penting untuk mencegah kerusakan jaringan permanen, tindakan ini membantu mengontrol perdarahan

10

Page 11: ASKEP HEMATOLOGI

pembedahan atau ekstraksi gigi

Gunakan sarung tangan pada

saat mengerjakan sesuatu yang

keras

3. Ajarkan tindakan pertolongan pertama

terhadap cedera :

Terpotong dan abrasi : berikan

tekanan kuat selama 5 menit,

bila perdarahan berlanjut,

berikan kriopresitat

Hemartrosis : tirah baring dan

imobilisasi sendi yang sakit.

Tinggikan tungkai yang sakit dan

berikan kompres es

4. Instruksikan keluarga dank lien untuk

menghubungi dokter atau UGD bila

terjadi hal-hal sebagai berikut :

Nyeri dan bengkak berat dari

sendi yang tak hilang oleh

tindakan bantuan pertama

Cedera kepala

4. Menghilangkan kerusakan jaringan permanen.

11

Page 12: ASKEP HEMATOLOGI

Bengkak jaringan pada leher atau

dasar mulut

Nyeri abdomen berat

Hematuria

Feses berwarna hitam

3. Gangguan integritas kulit teratasi dengan kriteria:

- Ekimosis (-)- Memar (-)- Trombosit dalam

rentan normal 150000-400000

1. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal, eritema, exskoriesi

2. Ubah posisi secara periodik dan pijat permukaan tulang pasien tidak bergerak atau di tempat tidur

3. Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih, batasi penggunaan sabun.

4. Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif

5. Gunakan pelindung misalnya kulit domba, kerangjang, kasur tekanan udara atau air, pelindung tumit atau siku, dan bantal sesuai indikasi

1. Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, dan imobilisasi.Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderunng untuk infeksi dan rusak.

2. Meningkatkan sirkulasi kesemua area kulit, membatasi iskemia jaringan atau mempengaruhi hipoksia seluler

3. Area lebab, terkontaminasi, memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkat kulit secara berlebihan dan meningkatkan iritasi.

4. Meningkatkan sirkulasi jarungan, mencegah statis.

5. Menghindari keruskan kulit dengan mencegah atau menurunkan tekanan terhadap permukaan kulit.

4. Intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria:

- Klien mengatakan tidak lelah

1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas atau aks normal, catat laporan kelelahan, keletihan, kesulitan menyelesaikan tugas.

2. Kaji kehilangan atau gangguan

1. Mempengaruhi pilihan intervensi pilihan atau bantuan

2. Menunjukan perubahan neurologi karena

12

Page 13: ASKEP HEMATOLOGI

- Dapat melakukan aktivitas, suhu 36,5 -37,5 oc

keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot

3. Awasi TD, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas

4. Berikan bantuan dalam aktivitas atau ambulasi bila perlu memungkinkan pasien untuk melakukan sebanyak mungkin

5. Menggunakan tehnik energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas

6. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi

defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien atau resiko cedera

3. Manifestasi kardio vulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan

4. Membantu bila perlu harga diri di tingkatkan, bila pasien melakukan sesuatu sendiri

5. Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan

6. Regangan atau stres kardio vulmonal berlebihan atau stres dapat menimbulkan dekompensasi atau kegagalan.

5. Mengetahui Pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan dengan kriteria:

- Menyatakan pemahaman proses penyakit, prosedur diagnostik, dan rencana pengobatan

1. Tinjau tujuan dan persiapan pemeriksaan diagnostik

2. Instruksikan dan peragakan mandiri preparat besi oral

3. Sarankan minum obat dengan makanan atau segera setelah makan.

1. Ansietas atau takut tentang ketidaktauan menigkatkan tingkat stres, yang selanjutnya meningkatkan beban jantung,. Pengetahuan tentang apa yang di perkirakan menurunkan ansietas.

2. Penggantian besi biasanya membutuhkan waktu 3-6 bulan, sementara injeksi vitamin B12 mungkin perlu untuk hidup selama hidup pasien

3. Besi paling baik untuk diabsorpsi pada lambung kosong. Namun garam besi merupakan iritan lambung dan dapat menyebabkan dispepsia, diare, dan distensi abdomen bila diminum saat lambung kosong

13

Page 14: ASKEP HEMATOLOGI

H. IMPLEMENTASI

no

jam implementasi respon paraf

1 1. mendiskusikan penting nya oral hygiene setiap hari dan dan pemeriksaan gigi secara periodik

2. mengajarkan perawatan mulut yang benar

3. mengajarkan oral hygiene untuk pencegahan pada individu yang mengalami stomatitis

4. memintalah individu menggambarkan atau memperagakan aturan perawatan rumah

S: “ ya saya mengerti “O : klien dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh perawatS: “ya saya bisa”O: Klien dapat memeragakan oerwatan mulut yang benarS: “ya saya bisa”O: Klien dapat memperagakan oral hyegiene dengan benarS:”Ya saya dapat melakukannya”O: klien dapat memperagakan perawatan rumah dengan benar

2 2. Ajarkan tindakan-tindakan keperawatan diri untuk

menurunkan resiko terhadap perdarahan dirumah,

instruksi meliputi :

Menghindari mengikuti olahraga kontak

Menghindari jalan tanpa alas kaki

Menghindari produk aspirin dan yang

mengandung aspirin

S: klien mengatakan masih memarO: trombosit 27000

S : “ ya saya bisa melakukannya”O : klien bisa melakukannya sesuai yang diajarkan oleh perawat

14

Page 15: ASKEP HEMATOLOGI

Informasikan profesional perawatan

kesehatan tentang kondisi sebelum

menjalani pembedahan atau ekstraksi gigi

Gunakan sarung tangan pada saat

mengerjakan sesuatu yang keras

3. Ajarkan tindakan pertolongan pertama terhadap

cedera :

Terpotong dan abrasi : berikan tekanan kuat

selama 5 menit, bila perdarahan berlanjut,

berikan kriopresitat

Hemartrosis : tirah baring dan imobilisasi

sendi yang sakit. Tinggikan tungkai yang

sakit dan berikan kompres es

Nyeri dan bengkak berat dari sendi yang tak

hilang oleh tindakan bantuan pertama

Cedera kepala

Bengkak jaringan pada leher atau dasar

mulut

Nyeri abdomen berat

Hematuria

S : “ ya saya bisa melakukannya”O : klien bisa melakukannya sesuai yang diajarkan oleh perawat

15

Page 16: ASKEP HEMATOLOGI

Feses berwarna hitam

S : “ ya saya bisa melakukannya”O : klien bisa melakukannya sesuai yang diajarkan oleh perawat

3 1. mengajarkan permukaan kulit kering dan bersih, batasi penggunaan sabun.

2. membantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif

S :”ya saya dapat melakukan”O: klien dapat membatasi penggunaan sabunS:O: klien dapat melakukan gerakan aktif

4 1. memerikan bantuan dalam aktivitas atau ambulasi bila perlu memungkinkan pasien untuk melakukan sebanyak mungkin

2. Menggunakan tehnik energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas

3. menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi

S:O:

S:”ya saya bisa duduk dan melakukan tugas-tugas”O: klien dapat duduk dan melakukan tugas-tugasS:”ya saya menghentikan aktivitas bila sedang nyeri dadaO: klien sudah bisa menghentikan aktivitas ketika nyeri dada

5 1. menginstruksikan dan peragakan mandiri preparat besi oral

S: “ya saya bisa meminum obat”O: Klien sudah bisa meminum obat tambahan zat besi

16

Page 17: ASKEP HEMATOLOGI

2. menyarankan minum obat dengan makanan atau segera setelah makan.

S: “ya saya sudah minum obat”O: klien minum obat setelah makan

17

Page 18: ASKEP HEMATOLOGI

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz H. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 2. Jakarta: Salemba Medika.

Alimul, Aziz H. 2002. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC.

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 3. Jakarta: EGC.

Capernito, Linda juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC.

Doenges, Marilyn. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih bahasa I Made

Kaniasa, edisi 3. Jakarta: EGC.

Hinchiliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan Edisi 17. Jakarta: EGC.

Kusyati, Eni. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Ed.8. Jakarta: EGC.

Mubarak dan Cahyati. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan Vol 2. Jakarta: EGC.

Potter & Perry & Peterson. 2005. Buku Saku Keterampilan Dan Prosedur Dasar Ed.5. Jakarta: EGC.

Potter & Perry & Peterson. 2005. Keterampilan dan Prosedur Dasar. Jakarta: EGC.

Wilkinson. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

18