askep hematologi

Click here to load reader

Post on 23-Oct-2015

57 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

ASUHAN KEPERAWATAN HEMATOLOGI

SUNINGSIH

C1AA10103SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ZDENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI

Tanggal Pengkajian: A. Biodata Klien1. Data KlienNama: Tn. ZUsia: 35 Tahun Jenis Kelamin: Laki-lakiTempat Tinggal: -

2. Data Penanggung JawabNama: -Usia: -Jenis Kelamin : -Tempat Tinggal: -Hubungan dengan Klien: -B. Anamnesa Riwayat Kesehatan Terfokus1. Alasan Masuk RSKlien jatuh ketika hiking dan mengalami luka memar berat.2. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan nyeri pada bagian mulut dan putih pada bagian lidah. Klien sering lelah, malas dan sering flu.3. Riwayat Kesehatan Masa LaluKlien dalam 2 bulan mengkonsumsi antibiotik.C. Pemeriksaan Fisik Terfokus1. Pemeriksaan Fisika. Pemerikskaan TTVTD: -Nadi: -RR: -Suhu: 39oCb. Pemeriksaan Fisik Persistem Sistem IntegumenEkimosis (+), memar (+), ptekie (+). Sistem MuskuloskeletalLelah Sistem GastrointestinalNyeri di mulut, lidah putih, lesi pada gusi, splenomegaly (+). Sistem ImunitasSering flu

D. Pemeriksaan LaboratoriumTanggal: -No.PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALINTERPRETASI

1.2. 3.

LeukositTrombositHct120.000/mm325.000/mm330%4.000-10.000 / mm3150.000-400.000 / mm3P : 36-46%;L : 41-53%Tinggi Rendah Rendah

E. Analisa Data 5Mind Maping

Dx: Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan

Ds : klien mengatakan dalam 2 bulan mengkonsumsi antibioticDo : trombosit 25.000/mm3, Hct 30%, leukosit 120.000/mm3

4Dx: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahanDs : klien mengatakan sering merasa lelah dan malasDo : suhu 390C, spenomegali, trombosit 25.000/mm3 Ds: klien mengatakan nyeri pada bagian mulut dan putih pada bagian lidah.Do: lesi pada gusi, leukosit 120.000/mm3, spenomegali, trombosit 25.000/mm3, Hct 30%1

Dx: Resiko tinggi perubahan atau gangguan pada membrane mukosa mulut berhubungan dengan inflamasi sekunder.

Tn. Z36 tahun

3Ds : Klien mengatakan memar berat karena jatuh saat hikingDo : memar (+), ekimosis (+), ptekhie (+)Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi2Dx: Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder.Ds: klien mengatakan sering merasa lelahDo : suhu 390C, memar (+), ekimosis (+), ptekhie (+), trombosit 25.000/mm3 , Hct 30%,

Analisa Teori

Idiopathic, infeksi virus, hipersplenisme

Antigen (makrofag) menyerang trombosit

Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (dipicu oleh antibody)

Pembentukan neoantigenz

kurang informasiTrombositopeni

inflamasiKurang pengetahuanperdarahan

anemiav

Nyeri pada mulut dan lidah putihcemas

SplenomegaliLelah dan malas

Resiko perubahan membran mukosa mulutv

Ekimosis dan ptekieIntoleransi aktivitas

Gg. Integritas kulitResiko injury

F. Diagnosa Keperawatan1. Resiko tinggi perubahan atau gangguan pada membrane mukosa mulut berhubungan dengan inflamasi sekunder.2. Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder.3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan5. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan

G. Intervensi KeperawatanTanggal: Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Tidak mengalami resiko perubahan atau gangguan pada membran mukosa mulut dengan kriteria: Memperlihatkan integritas rongga mulut Bebas dari plak-plak yang membahayakan untuk mencegah infeksi sekunder Bebas dari rasa tinyak nyaman saat makan dan minum Lesi pada gusi berkurang Putih pada lidah berkurang1. Diskusikan penting nya oral hygiene setiap hari dan dan pemeriksaan gigi secara periodik 2. Ajarkan perawatan mulut yang benar :a. Sikat gigi (setelah makan dan sebelum tidur)b. Amati mulut terhadap adanya lesi, sariawan atau perdarahan yang berlebihan3. Ajarkan oral hygiene untuk pencegahan pada individu yang mengalami stomatitisa. Lakukan aturan tersebut setelah makan dan sebelum tidur (jika ada kelebihan eksudat, juga lakukan aturan tersebut sebelum sarapan)4. Amati mulut setiap hari terhadap adanya lesi dan inflamasi dan laporkan perubahan perubahan 5. Amati rongga oral 3x sehari denga spatel lidah dan senter

6. Pastika bahwa oral hygiene telah dilakukan 2 jam sekali saat bangun tidur 6 jm sekali (4 jam jika berat) selama malam hari.7. Intruksikaan individu untuk:a. Menghindari pencuci mulut yang d jual bebas, jus buaas sitrus, makanan pedas, makanan dengan suhu extrim, (panas, dingin), makan kasar atau berkulit keras, alkohol, pencuci mulut dengan alkohol.b. Makan makanan yang dihaluskan, makanan sejuk, c. Minum cairan dingin setiap 2 jam dan prm8. Konsultasikan dengan dokter untuk cairan pengurang rasa nyeri pada mulut a. Kumur dengan expektoran oral xylokain, viscous 2 % setiap 2 jam dan sebelum makan 9. Mintalah individu menggambarkan atau memperagakan aturan perawatan rumah

10. Evaluasi kemampuan individu untuk melakukakn oral hygiene

1. Membantu pencegahan infeksi pada mulut2. Mencegah infeksi yang ditimbukkan akibat makanan dan deteksi dini terhadap kelainan pada rongga mulut

3. mencegah terjadinya stomatitis

4. mengetahui terjadinya pada rongga mulut

5. Mengetahui apakah terdspat putih pada lidah

6. Agar terapi berjalan sesuai dengan tujuan

7. Dapat meninggatkan mikroba yang ada dimulut

8. Dapt membantu mengurangi rasa nyeri pada mulut

9. Mengetahui sejauh mana klien menangkap apa yang di anjurkan

10. Mengevaluasi kemampuan individu dalam melakukan hygiene oral

2.tidak mengalami resiko injury, dengan kriteria : Memar (-) Ptekhie (-) Ekimosis (-) LelahNilai trombosit dalam rentang normal1. Pantau hasil pemeriksaan jumlah trombosit dan lakukan kewaspadaan perdarahan berdasarkan jumlah trombosit2. Ajarkan tindakan-tindakan keperawatan diri untuk menurunkan resiko terhadap perdarahan dirumah, instruksi meliputi : Menghindari mengikuti olahraga kontak Menghindari jalan tanpa alas kaki Menghindari produk aspirin dan yang mengandung aspirin Informasikan profesional perawatan kesehatan tentang kondisi sebelum menjalani pembedahan atau ekstraksi gigi Gunakan sarung tangan pada saat mengerjakan sesuatu yang keras3. Ajarkan tindakan pertolongan pertama terhadap cedera : Terpotong dan abrasi : berikan tekanan kuat selama 5 menit, bila perdarahan berlanjut, berikan kriopresitat Hemartrosis : tirah baring dan imobilisasi sendi yang sakit. Tinggikan tungkai yang sakit dan berikan kompres es4. Instruksikan keluarga dank lien untuk menghubungi dokter atau UGD bila terjadi hal-hal sebagai berikut : Nyeri dan bengkak berat dari sendi yang tak hilang oleh tindakan bantuan pertama Cedera kepala Bengkak jaringan pada leher atau dasar mulut Nyeri abdomen berat Hematuria Feses berwarna hitam1. Mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan dan mencegah perdarahan lanjut

2. Trauma tumpul dapat menyebabkan kekacaun kapiler, meningkatkan perdarahan, dan aspirin mencegah adhesi trombosit

3. Intervensi garis depan penting untuk mencegah kerusakan jaringan permanen, tindakan ini membantu mengontrol perdarahan

4. Menghilangkan kerusakan jaringan permanen.

3.Gangguan integritas kulit teratasi dengan kriteria: Ekimosis (-) Memar (-) Trombosit dalam rentan normal 150000-400000 1. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal, eritema, exskoriesi2. Ubah posisi secara periodik dan pijat permukaan tulang pasien tidak bergerak atau di tempat tidur 3. Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih, batasi penggunaan sabun.4. Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif5. Gunakan pelindung misalnya kulit domba, kerangjang, kasur tekanan udara atau air, pelindung tumit atau siku, dan bantal sesuai indikasi1. Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, dan imobilisasi.Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderunng untuk infeksi dan rusak.2. Meningkatkan sirkulasi kesemua area kulit, membatasi iskemia jaringan atau mempengaruhi hipoksia seluler3. Area lebab, terkontaminasi, memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkat kulit secara berlebihan dan meningkatkan iritasi.4. Meningkatkan sirkulasi jarungan, mencegah statis.5. Menghindari keruskan kulit dengan mencegah atau menurunkan tekanan terhadap permukaan kulit.

4.Intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria: Klien mengatakan tidak lelah Dapat melakukan aktivitas, suhu 36,5 -37,5 oc

1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas atau aks normal, catat laporan kelelahan, keletihan, kesulitan menyelesaikan tugas.2. Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot3. Awasi TD, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas4. Berikan bantuan dalam aktivitas atau ambulasi bila perlu memungkinkan pasien untuk melakukan sebanyak mungkin5. Menggunakan tehnik energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas6. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi1. Mempengaruhi pilihan intervensi pilihan atau bantuan

2. Menunjukan perubahan neurologi karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien atau resiko cedera3. Manifestasi kardio vulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan 4. Membantu bila perlu harga diri di tingkatkan, bila pasien melakukan se