askep hematologi
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN HEMATOLOGI
SUNINGSIH
C1AA10103
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI
1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Z
DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI
Tanggal Pengkajian:
A. Biodata Klien
1. Data Klien
Nama : Tn. Z
Usia : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tinggal : -
2. Data Penanggung Jawab
Nama : -
Usia : -
Jenis Kelamin : -
Tempat Tinggal : -
Hubungan dengan Klien : -2
B. Anamnesa Riwayat Kesehatan Terfokus
1. Alasan Masuk RS
Klien jatuh ketika hiking dan mengalami luka memar berat.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada bagian mulut dan putih pada bagian lidah. Klien sering lelah, malas dan sering flu.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien dalam 2 bulan mengkonsumsi antibiotik.
C. Pemeriksaan Fisik Terfokus
1. Pemeriksaan Fisik
a. Pemerikskaan TTV
TD : -
Nadi : -
RR : -
Suhu : 39oC
b. Pemeriksaan Fisik Persistem
3
Sistem Integumen
Ekimosis (+), memar (+), ptekie (+).
Sistem Muskuloskeletal
Lelah
Sistem Gastrointestinal
Nyeri di mulut, lidah putih, lesi pada gusi, splenomegaly (+).
Sistem Imunitas
Sering flu
4
D. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: -
No. PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRETASI
1.
2.
3.
Leukosit
Trombosit
Hct
120.000/mm3
25.000/mm3
30%
4.000-10.000 / mm3
150.000-400.000 / mm3
P : 36-46%;
L : 41-53%
Tinggi
Rendah
Rendah
5
E. Analisa Data
Mind Maping
6
Tn. Z
36 tahun
Ds : klien mengatakan sering merasa lelah dan malas
Do : suhu 390C, spenomegali, trombosit 25.000/mm3
Ds: klien mengatakan sering merasa lelah
Do : suhu 390C, memar (+), ekimosis (+), ptekhie (+), trombosit 25.000/mm3 , Hct 30%,
Ds : Klien mengatakan memar berat karena jatuh saat hiking
Do : memar (+), ekimosis (+), ptekhie (+)
Ds : klien mengatakan dalam 2 bulan mengkonsumsi antibiotic
Do : trombosit 25.000/mm3, Hct 30%,
leukosit 120.000/mm3
Ds: klien mengatakan nyeri pada bagian mulut dan putih pada bagian lidah.
Do: lesi pada gusi, leukosit 120.000/mm3, spenomegali, trombosit 25.000/mm3, Hct 30%
Dx: Resiko tinggi perubahan atau gangguan pada membrane mukosa mulut berhubungan dengan inflamasi sekunder.
1
3
Dx: Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder.
Dx: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan
Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
Dx: Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan
4
5
2
Analisa Teori
↓
↓
↓
z
↓
v
v
7
Idiopathic, infeksi virus, hipersplenisme
Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (dipicu oleh antibody)
Antigen (makrofag) menyerang trombosit
Pembentukan neoantigen
Trombositopeni
perdarahan
anemia
Lelah dan malas
Intoleransi aktivitas
kurang informasi
Kurang pengetahuan
cemas
Splenomegali
Gg. Integritas kulit
Ekimosis dan ptekie
inflamasi
Nyeri pada mulut dan lidah putih
Resiko perubahan membran
mukosa mulutResiko injury
F. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi perubahan atau gangguan pada membrane mukosa mulut berhubungan dengan inflamasi sekunder.
2. Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder Resiko tinggi injury berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap perdarahan sekunder.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan
G. Intervensi Keperawatan
Tanggal:
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Tidak mengalami resiko perubahan atau gangguan pada membran mukosa mulut dengan kriteria:
- Memperlihatkan integritas rongga mulut
1. Diskusikan penting nya oral hygiene setiap hari dan dan pemeriksaan gigi secara periodik
2. Ajarkan perawatan mulut yang benar :a. Sikat gigi (setelah makan dan
sebelum tidur)b. Amati mulut terhadap adanya lesi,
sariawan atau perdarahan yang
1. Membantu pencegahan infeksi pada mulut2. Mencegah infeksi yang ditimbukkan akibat
makanan dan deteksi dini terhadap kelainan pada rongga mulut
3. mencegah terjadinya stomatitis
8
- Bebas dari plak-plak yang membahayakan untuk mencegah infeksi sekunder
- Bebas dari rasa tinyak nyaman saat makan dan minum
- Lesi pada gusi berkurang
- Putih pada lidah berkurang
berlebihan3. Ajarkan oral hygiene untuk pencegahan
pada individu yang mengalami stomatitisa. Lakukan aturan tersebut setelah
makan dan sebelum tidur (jika ada kelebihan eksudat, juga lakukan aturan tersebut sebelum sarapan)
4. Amati mulut setiap hari terhadap adanya lesi dan inflamasi dan laporkan perubahan – perubahan
5. Amati rongga oral 3x sehari denga spatel lidah dan senter
6. Pastika bahwa oral hygiene telah dilakukan 2 jam sekali saat bangun tidur 6 jm sekali (4 jam jika berat) selama malam hari.
7. Intruksikaan individu untuk:a. Menghindari pencuci mulut yang d
jual bebas, jus buaas sitrus, makanan pedas, makanan dengan suhu extrim, (panas, dingin), makan kasar atau berkulit keras, alkohol, pencuci mulut dengan alkohol.
b. Makan makanan yang dihaluskan, makanan sejuk,
c. Minum cairan dingin setiap 2 jam dan prm
8. Konsultasikan dengan dokter untuk cairan pengurang rasa nyeri pada mulut a. Kumur dengan expektoran oral
4. mengetahui terjadinya pada rongga mulut
5. Mengetahui apakah terdspat putih pada lidah
6. Agar terapi berjalan sesuai dengan tujuan
7. Dapat meninggatkan mikroba yang ada dimulut
8. Dapt membantu mengurangi rasa nyeri pada mulut
9. Mengetahui sejauh mana klien menangkap apa yang di anjurkan
10. Mengevaluasi kemampuan individu dalam melakukan hygiene oral
9
xylokain, viscous 2 % setiap 2 jam dan sebelum makan
9. Mintalah individu menggambarkan atau memperagakan aturan perawatan rumah
10. Evaluasi kemampuan individu untuk melakukakn oral hygiene
2. tidak mengalami resiko
injury, dengan kriteria :
Memar (-)
Ptekhie (-)
Ekimosis (-)
Lelah
Nilai trombosit dalam
rentang normal
1. Pantau hasil pemeriksaan jumlah
trombosit dan lakukan kewaspadaan
perdarahan berdasarkan jumlah
trombosit
2. Ajarkan tindakan-tindakan keperawatan
diri untuk menurunkan resiko terhadap
perdarahan dirumah, instruksi meliputi :
Menghindari mengikuti olahraga
kontak
Menghindari jalan tanpa alas kaki
Menghindari produk aspirin dan
yang mengandung aspirin
Informasikan profesional
perawatan kesehatan tentang
kondisi sebelum menjalani
1. Mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan dan mencegah perdarahan lanjut
2. Trauma tumpul dapat menyebabkan kekacaun kapiler, meningkatkan perdarahan, dan aspirin mencegah adhesi trombosit
3. Intervensi garis depan penting untuk mencegah kerusakan jaringan permanen, tindakan ini membantu mengontrol perdarahan
10
pembedahan atau ekstraksi gigi
Gunakan sarung tangan pada
saat mengerjakan sesuatu yang
keras
3. Ajarkan tindakan pertolongan pertama
terhadap cedera :
Terpotong dan abrasi : berikan
tekanan kuat selama 5 menit,
bila perdarahan berlanjut,
berikan kriopresitat
Hemartrosis : tirah baring dan
imobilisasi sendi yang sakit.
Tinggikan tungkai yang sakit dan
berikan kompres es
4. Instruksikan keluarga dank lien untuk
menghubungi dokter atau UGD bila
terjadi hal-hal sebagai berikut :
Nyeri dan bengkak berat dari
sendi yang tak hilang oleh
tindakan bantuan pertama
Cedera kepala
4. Menghilangkan kerusakan jaringan permanen.
11
Bengkak jaringan pada leher atau
dasar mulut
Nyeri abdomen berat
Hematuria
Feses berwarna hitam
3. Gangguan integritas kulit teratasi dengan kriteria:
- Ekimosis (-)- Memar (-)- Trombosit dalam
rentan normal 150000-400000
1. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal, eritema, exskoriesi
2. Ubah posisi secara periodik dan pijat permukaan tulang pasien tidak bergerak atau di tempat tidur
3. Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih, batasi penggunaan sabun.
4. Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif
5. Gunakan pelindung misalnya kulit domba, kerangjang, kasur tekanan udara atau air, pelindung tumit atau siku, dan bantal sesuai indikasi
1. Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, dan imobilisasi.Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderunng untuk infeksi dan rusak.
2. Meningkatkan sirkulasi kesemua area kulit, membatasi iskemia jaringan atau mempengaruhi hipoksia seluler
3. Area lebab, terkontaminasi, memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkat kulit secara berlebihan dan meningkatkan iritasi.
4. Meningkatkan sirkulasi jarungan, mencegah statis.
5. Menghindari keruskan kulit dengan mencegah atau menurunkan tekanan terhadap permukaan kulit.
4. Intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria:
- Klien mengatakan tidak lelah
1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas atau aks normal, catat laporan kelelahan, keletihan, kesulitan menyelesaikan tugas.
2. Kaji kehilangan atau gangguan
1. Mempengaruhi pilihan intervensi pilihan atau bantuan
2. Menunjukan perubahan neurologi karena
12
- Dapat melakukan aktivitas, suhu 36,5 -37,5 oc
keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot
3. Awasi TD, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas
4. Berikan bantuan dalam aktivitas atau ambulasi bila perlu memungkinkan pasien untuk melakukan sebanyak mungkin
5. Menggunakan tehnik energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas
6. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi
defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien atau resiko cedera
3. Manifestasi kardio vulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan
4. Membantu bila perlu harga diri di tingkatkan, bila pasien melakukan sesuatu sendiri
5. Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan
6. Regangan atau stres kardio vulmonal berlebihan atau stres dapat menimbulkan dekompensasi atau kegagalan.
5. Mengetahui Pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan dengan kriteria:
- Menyatakan pemahaman proses penyakit, prosedur diagnostik, dan rencana pengobatan
1. Tinjau tujuan dan persiapan pemeriksaan diagnostik
2. Instruksikan dan peragakan mandiri preparat besi oral
3. Sarankan minum obat dengan makanan atau segera setelah makan.
1. Ansietas atau takut tentang ketidaktauan menigkatkan tingkat stres, yang selanjutnya meningkatkan beban jantung,. Pengetahuan tentang apa yang di perkirakan menurunkan ansietas.
2. Penggantian besi biasanya membutuhkan waktu 3-6 bulan, sementara injeksi vitamin B12 mungkin perlu untuk hidup selama hidup pasien
3. Besi paling baik untuk diabsorpsi pada lambung kosong. Namun garam besi merupakan iritan lambung dan dapat menyebabkan dispepsia, diare, dan distensi abdomen bila diminum saat lambung kosong
13
H. IMPLEMENTASI
no
jam implementasi respon paraf
1 1. mendiskusikan penting nya oral hygiene setiap hari dan dan pemeriksaan gigi secara periodik
2. mengajarkan perawatan mulut yang benar
3. mengajarkan oral hygiene untuk pencegahan pada individu yang mengalami stomatitis
4. memintalah individu menggambarkan atau memperagakan aturan perawatan rumah
S: “ ya saya mengerti “O : klien dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh perawatS: “ya saya bisa”O: Klien dapat memeragakan oerwatan mulut yang benarS: “ya saya bisa”O: Klien dapat memperagakan oral hyegiene dengan benarS:”Ya saya dapat melakukannya”O: klien dapat memperagakan perawatan rumah dengan benar
2 2. Ajarkan tindakan-tindakan keperawatan diri untuk
menurunkan resiko terhadap perdarahan dirumah,
instruksi meliputi :
Menghindari mengikuti olahraga kontak
Menghindari jalan tanpa alas kaki
Menghindari produk aspirin dan yang
mengandung aspirin
S: klien mengatakan masih memarO: trombosit 27000
S : “ ya saya bisa melakukannya”O : klien bisa melakukannya sesuai yang diajarkan oleh perawat
14
Informasikan profesional perawatan
kesehatan tentang kondisi sebelum
menjalani pembedahan atau ekstraksi gigi
Gunakan sarung tangan pada saat
mengerjakan sesuatu yang keras
3. Ajarkan tindakan pertolongan pertama terhadap
cedera :
Terpotong dan abrasi : berikan tekanan kuat
selama 5 menit, bila perdarahan berlanjut,
berikan kriopresitat
Hemartrosis : tirah baring dan imobilisasi
sendi yang sakit. Tinggikan tungkai yang
sakit dan berikan kompres es
Nyeri dan bengkak berat dari sendi yang tak
hilang oleh tindakan bantuan pertama
Cedera kepala
Bengkak jaringan pada leher atau dasar
mulut
Nyeri abdomen berat
Hematuria
S : “ ya saya bisa melakukannya”O : klien bisa melakukannya sesuai yang diajarkan oleh perawat
15
Feses berwarna hitam
S : “ ya saya bisa melakukannya”O : klien bisa melakukannya sesuai yang diajarkan oleh perawat
3 1. mengajarkan permukaan kulit kering dan bersih, batasi penggunaan sabun.
2. membantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif
S :”ya saya dapat melakukan”O: klien dapat membatasi penggunaan sabunS:O: klien dapat melakukan gerakan aktif
4 1. memerikan bantuan dalam aktivitas atau ambulasi bila perlu memungkinkan pasien untuk melakukan sebanyak mungkin
2. Menggunakan tehnik energi misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas
3. menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi
S:O:
S:”ya saya bisa duduk dan melakukan tugas-tugas”O: klien dapat duduk dan melakukan tugas-tugasS:”ya saya menghentikan aktivitas bila sedang nyeri dadaO: klien sudah bisa menghentikan aktivitas ketika nyeri dada
5 1. menginstruksikan dan peragakan mandiri preparat besi oral
S: “ya saya bisa meminum obat”O: Klien sudah bisa meminum obat tambahan zat besi
16
2. menyarankan minum obat dengan makanan atau segera setelah makan.
S: “ya saya sudah minum obat”O: klien minum obat setelah makan
17
DAFTAR PUSTAKA
Alimul, Aziz H. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 2. Jakarta: Salemba Medika.
Alimul, Aziz H. 2002. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC.
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 3. Jakarta: EGC.
Capernito, Linda juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC.
Doenges, Marilyn. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih bahasa I Made
Kaniasa, edisi 3. Jakarta: EGC.
Hinchiliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan Edisi 17. Jakarta: EGC.
Kusyati, Eni. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Ed.8. Jakarta: EGC.
Mubarak dan Cahyati. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC.
Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan Vol 2. Jakarta: EGC.
Potter & Perry & Peterson. 2005. Buku Saku Keterampilan Dan Prosedur Dasar Ed.5. Jakarta: EGC.
Potter & Perry & Peterson. 2005. Keterampilan dan Prosedur Dasar. Jakarta: EGC.
Wilkinson. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.
18