REFERAT

Dry Eye (Keratokonjungtivitis Sicca)

Disusun Oleh : KELOMPOK 5

Muhammad Guruh Susanto1102010180

Pembimbing : dr. Diantinia, Sp.M

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATARSUD SOREANG KABUPATEN BANDUNGUNIVERSITAS YARSIMEI 2015

PENDAHULUAN

Dry eyes merupakan suatu keadaan dimana terjadi ketidaknyamanan dalam pengelihatan penderita yang disebabkan karena kekurangan kelembaban, lubrikasi dan agen dalam mata. Saat ini, dry eyes lebih sering terjadi dibandingkan pada masa-masa lampau. Hal ini dapat distimulasi oleh berbagai aspek lingkungan seperti udara yang dapat mengiritasi mata dan lapisan air mata menjadi kering. Penderita dry eyes sering merasakan ketidaknyamanan dalam mata sehingga mereka sering mengeluhkan perasaan seperti iritasi, tanda-tanda inflamasi sering merasa ada benda asing di mata. Penderita dengan Dry eyes kronis didiagnosis oleh dokter jika keluhan dry eyes terjadi berulang sehingga menurunkan jumlah air mata yang menyebabkan gejala bertahan dalam periode yang lama.

TINJAUAN PUSTAKA A. AnatomiKompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandulae lakrimalis aksesori, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.Glandula lakrimalis terdiri atas struktur dibawah ini:1. Bagian orbitaBerbentuk kenari yang teretak didalam foss lakrimalis di segmen temporal atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis dari muskulus levator palpebrae. Untuk mencapai bagian ini dari kelenjar secara bedah, harus diiris kulit, muskulus orbikuaris okuli, dan septum orbitale.

2. Bagian PalpebraBagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal dari forniks konjungtivae superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang bermuara kira-kira sepuluh lubang kecil, menghubungkan bagian orbital dan palpebrae glandula lakrimalis dengan forniks konjungtivae superior. Pembuangan bagian palpebrae dari kelenjar memutuskan semua saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu bersekresi.Glandula lakrimalis aksesori (glandula Krause dan Wolfring) terletk di dalam substansia propia di konjungtiva palpebrae.Air mata mengalir dari lakuna lakrimalis melalui punktum superior dan inferior dan kanalikuli ke sakus lakrimalis, yang terletak di dalam fossa lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut kebawah dari sakus dan bermuara ke dalam meatus inferior dari rongga nasal, lateral terhadap turbinatum inferior. Air mata diarahkan kedalam punktum oleh isapan kapiler dan gaya berat dan berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dan gaya berat berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat dan dan kerja memompa dari otot Horner, yang merupan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di belakang sakus lakrimalis, semua cenderung meneruskan aliran air mata ke bawah melalui duktus nasolakrimalis ke dalam hidung.

3. Pembuluh Darah dan LimfePasokan darah dari glandula lakrimalis bersal dari arteria lakrimalis. Vena yang mengalir pergi dari kelenjar bergabung dengan vena oftalmika. Drenase lime menyatu dengan pembuluh limfe konjungtiva untuk mengalir ke dalam limfonodus pra-aurikula.4. Persarafan Pasokan saraf ke glandula lakrimalis adalah melalui:a) Nervus lakrimalis (sensoris), sebuah cabang dari divisi trigeminus.b) Nervus petrosus superfisialis magna (sekretoris), yang datang dari nukleus salivarius superior.c) Nervus simpatis yang menyertai arteria lakrimalis dan nervus lakrimalis.

Anatomi lapisan air mataLapisan air mata melapisi permukaan okuler normal. Pada dasarnya, lapisan air mata terdiri dari 3 lapisan yang terdiri dari:a. Lapisan tipis superfisial (0.11um) diproduksi oleh kelenjar meibomian dan fungsi utamanya adalah menahan evaporasi air mata dan mempertahankan penyebaran air matab. Lapisan tengah, lapisan tebal (lapisan aqueous, 7um) diproduksi oleh kelenjar lakrimalis utama seperti halnya kelenjar lakrimalis asesoris dari kelenjar Krause dan Wolfring.c. Lapisan terdalam, lapisan musin hidrofilik diproduksi oleh sel-sel goblet konjunctiva dan epitel permukaan okuler dan berhubungan dengan permukaan okuler melalui ikatan jaringan longgar dengan glikokalik dari epitel konjunctiva. Adanya musin yang bersifat hidrofilik membuat lapisan aqueous menyebar ke epitel kornea.

Gambar 1. Lapisan air mataLapisan lemak yang diproduksi oleh kelenjar meibomian berperan sebagai surfaktant, sama seperti lapisan aqueous (mempertahankan terjadinya evaporasi dari lapisan aqueous) dan juga sebagai pelindung permukaan mata. Selain itu, lapisan lemak dapat berperan sebagai barier melawan partikel asing dan dapat juga berperan sebagai antimikrobaSekresi dari lapisan air mata bersifat neuronal ( sumber parasimpatik, simpatik dan persarafan sensoris), hormonal ( reseptor androgen dan estrogen) dan regulasi vaskuler. Terjadinya evaporasi kebanyakan disebabkan karena disfungsi kelenjar meibomian.Komponen lapisan aqueous diproduksi oleh kelenjar lakrimalis. Komponen ini meliputi sekitar 60 persen protein, elektrolit dan air. Enzim ini bersifat glikolitik yang mampu memecahkan dinding sel bakteri. Laktoferin berperan sebagai antibakterial dan antioksidan dan epidermal growth faktor (EGF) yang berperan dalam mempertahankan permukaan okuler normal dan mencetuskan proses penyembuhan kornea. Selain itu pada lapisan air mata juga ditemukan adanya komponen albumin, transferin, immunoglobulin A (IgA), immunoglobulin M (IgM) dan immunoglobulin G (IgG).Defisiensi lapisan aqueous merupakan penyebab utama dari dry eye dan ini disebabkan karena insufisiensi produksi air mata. Sekresi kelenjar lakrimalis dikontrol oleh refleks neuralis dengan lengkung reflek saraf aferen ( serat saraf sensoris trigeminal) di kornea dan konjunctiva yang kemudian melewati pons( nukleus salivatorius superior), kemudian dari pons keluar jalur serat eferen, saraf intermedius yang akan menuju ganglion pterigopalatina dan post ganglionik simpatetik dan parasimpatetik yang kemudian berakhir di kelenjar lakrimalis.

B. FisiologiSistem sekresi air mata Komponen lipid air mata disekresi oleh kelenjar Meibom dan Zeis di tepian palpebra. Sekresi lipid ini dipengaruhi oleh serabut saraf kolinergik yang berisi kolinesterase dan agonis kolinergik seperti pilokarpin. Selain itu sekresi kelenjar dipengaruhi oleh hormon androgen seperti testosteron yang dapat meningkatkan sekresi, sementara hormon antiandrogen dan estrogen akan menekan sekresi kelenjar lipid. Refleks mengedip juga memegang peran penting dalam sekresi oleh kelenjar Meibom dan Zeis. Mengedip menyebabkan lipid mengalir ke lapisan air mata.Komponen akuos air mata disekresi oleh kelenjar utama, kelenjar Krause dan Wolfring. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama namun tidak mempunyai sistem saluran. Mekanisme sekresi akuos dipersarafi oleh saraf kranial V. Stimulasi reseptor saraf V yang terdapat di kornea dan mukosa nasal memacu sekresi air mata oleh kelenjar lakrimalis. Kurangnya sekresi air mata oleh kelenjar lakrima dan sindrom dry eye dapat disebabkan oleh penyakit maupun obat-obatan yang berefek pada sistem otonom.Komponen musin lapisan air mata disekresi oleh sel Goblet konjungtiva dan sel epitel permukaan. Mekanisme pengaturan sekresi musin oleh sel ini tidak diketahui. Hilangnya sel Goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari kelenjar lakrimal.

Sistem eksresi air mata Selain sistem sekresi, kelenjar air mata juga terdiri dari komponen ekskresi. Komponen ekskresi terdiri atas punkta, kanalikuli, sakus lakrimalis dan duktus lakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip risleting mulai dari lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea dan menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi di sisi medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang sesuai dengan jumlah yang diuapkan. Oleh sebab itu hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi.

Gambar 2. Anatomi air mata + sistem sekresi dan eksresi air mata

C. Dry eyes (keratokonjungtivitis sicca)Dry eye merupakan penyakit multifaktorial pada kelenjar air mata dan permukaan okuler yang menghasilkan gejala-gejala ketidaknyamanan, gangguan pengelihatan, air mata yang tidak stabil sehingga berpotensi untuk menimbulkan kerusakan pada permukaan okuler. Dry eye sering disertai dengan peningkatan osmolaritas dari air mata dan peradangan dari permukaan okuler.

Gambar 3. Dry eye syndromeD. EpidemiologiSindroma dry eye biasanya terjadi pada pasien usia lebih dari 40 tahun dan merupakan penyakit mata yang cukup sering terjadi, yaitu sekitar 10-30% populasi. Di Amerika Serikat, diperkirakan ada sekitar 3.23 juta wanita dan 1.68 juta pria yang berusia 50 tahun keatas yang menderita sindroma dry eyes.Frekuensi sindroma dry eyes di beberapa negara hampir serupa dengan frekuensi di Amerika Serikat.

E. EtiologiA. Kondisi ditandai hipofungsi kelenjar lakrimal1. Kongenital2. Didapat a. Penyakit sistemik1) Sindrom sjorgen2) Hipertiroidb. Cedera1) Kerusakan kelenjar lakrimal2) Banyak terpapar radiasi3) Luka bakar kimiawic. Obat1) Antihistamin2) Antimuskarinik: atropin, skopolamin3) Beta-adregenik blocker: timolol, practolold. Neurogenik-neuroparalitik 1) Lagoftalmuse. Avitaminosis A

F. KlasifikasiSistem klasifikasi dibuat berdasarkan etiopatogenesis menurut DEWS (Internasional Dry Eye Workshop) Dry eyes dengan Sindroma sjogren Dry eyes tanpa sindroma sjogren

G. PatofisiologiPenurunan kadar hormonReseptor androgen dan estrogen terdapat di dalam kelenjar lakrimalis dan meibomian. SS sering ditemukan pada wanita post menopause. Pada wanita menopause, terjadi penurunan hormon seks yang beredar ( seperti estrogen, androgen) dan juga mempengaruhi fungsi dari sekresi kelenjar lakrimalis. Disfungsi kelenjarDisfungsi kelenjar meibom akan berakibat kehilangan lapisan lipid. Kehilangan polaritas lemak akan mencetuskan terjadinya kehilangan air mata atau evaporasi dan penurunan asam lemak tidak jenuh yang akan meningkatkan produksi meibum, memicu penebalan serta sekresi air mata yang bersifat viskos sehingga dapat mengobstruksi duktus dan menyebabkan stagnasi dari sekresi.

Reaksi inflamasiSitokin proinflamasi juga dapat menimbulkan destruksi seluler, meliputi interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), interleukin 8 (IL-8), TGF beta, TNF alpha. IL-1 beta dan TNF-alfa juga ditemukan pada air mata dari KCS dimana dapat menimbulkan pelepasan opioid yang akan mengikat reseptor opioid pada membran neural dan menghambat pelepasan neurotransmiter melalui NF-K beta. IL-2 juga dapat mengikat reseptor opioid delta dan menghambat produksi cAMP dan fungsi neuronal. Kehilangan fungsi neuronal akan menurunkan tegangan neuronal normal, yang dapat memicu isolasi sensoris dari kelenjar lakrimalis dan atrofi kelenjar lakrimalis secara bertahap.

H. Gejala KlinisPasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Pada kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan mata adaah tampilan yang nyata-nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior.

Pemeriksaan fisik Perih pada bola mata Permukaan bola mata terasa seperti berpasir, seolah-olah ada sesuatu yang mengganjal di permukaan bola mata. Mata berair setelah suatu periode dimana mata terasa sangat kering. Belekan. Nyeri dan mata merah. Penglihatan buram. Kelopak mata terasa berat. Ketidakmampuan mengeluarkan air mata saat menangis. Merasa tidak nyaman saat menggunakan lensa kontak. Penurunan toleransi membaca, bekerja menggunakan komputer, atau setiap aktivitas yang membutuhkan atensi visual yang terus menerus. Kelelahan mata

Tanda klinis Dilatasi vaskuler konjuntiva bulbi Penurunan meniskus air mata Permukaan kornea yang ireguler Penurunan absorbsi air mata Keratopati epitel kornea punctata Kornea berfilamen Peningkatan debris pada lapisan air mata Keratitis puntata superfisialis Pada kasus berat, ulkus korneaGejala-gejala dry eyes tidak berhubungan dengan tanda-tanda dry eyes. Pada kasus berat, juga ditemukan defek epitel atau infiltrasi kornea steril atau ulkus kornea. Keratitis sekunder juga dapat terjadi. Baik perforasi kornea karena steril atau infeksi dapat terjadi.

I. Pemeriksaan penunjang Tes Schimer Tes ini dilakukan dengan mengeringkan lapisan air mata dan memasukkan strip Schirmer ke dalam konjungtiva inferior pada batas sepertiga tengah dan temporal dari palpebra inferior. Bagian basah yang terpapar diukur lima menit setelah dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm tanpa anestesi dianggap abnormal.

Gambar 4. Tes Schimmer

Tes Break-up Time Tes ini berguna untuk menilai stabilitas air mata dan komponen lipid dalam cairan air mataTear film break-up time dapat diukur dengan meletakkan secarik keras berflourescein pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. Film air mata kemudian diperiksa dengan slitlamp, sementara pasien diminta agartidak berkedip. Waktu sampai munculnya titik-titik kering yang pertama dalam lapisan flourescein kornea adalah tear film break-up time. Biasanya waktu ini lebih dari 15 detik, namun akan berkurang nyata oleh anestetika lokal, memanipulasi mata, atau dengan menahan palpebra agar tetap terbuka. Waktu ini lebih pendek pada mata dengan defisiensi air pada air mata dan selalu lebih pendek dari normalnya pada mata dengan defisiensi musin. Pemulasan Rose Bengal Rose Bengal lebih sensitif daripada fluorescein. Pewarna ini akan memulas semua sel epitel yang tidak tertutup oleh lapisan musin yang mengering dari kornea dan konjungtiva.

Gambar 6. Pewarnaan Bengal rose

J. PenatalaksanaanSindroma dry eye sangat kompleks penyebabnya dan diatasi berdasarkan penyebabnya, tetapi sementara mencari penyebabnya dapat juga diatasi terlebih dahulu keluhan lainnya seperti kering, gatal dan rasa terbakar.Tujuan utama dari pengobatan sindrom dry eye adalah penggantian cairan mata. Terapi yang saat ini dianut adalah air mata buatan sebagai pelumas air mata sedangkan salep berguna sebagai pelumas jangka panjang terutama saat tidur. Untuk menjaga agar air mata tidak terdrainase dengan cepat dapat digunakan punctal plug, dengan demikian mata akan lebih terasa lembab, tidak kering, tidak gatal, tidak seperti terbakar.

Gambar 5. Plug punctal

Jika permasalahan timbul akibat lingkungan, maka dapat digunakan kacamata hitam ketika beraktivitas di luar ruangan untuk mengurangi paparan sinar matahari, angin dan debu. Silicon plug yang dimasukkan ke dalam kelenjar lakrimalis pada ujung mata dapat menjaga air mata terdrainase lebih lambat sehingga menjaga kelembaban mata. Alat ini dikenal dengan istilah lakrimal plug dan diletakkan tanpa nyeri oleh spesialis mata. Untuk sebagian orang silicon plug terasa tidak nyaman di mata maka saat ini dapat juga dilakukan puncta kauterisasi.Dapat juga mengkonsumsi obat-obatan seperti restasis, kortikosteroid topikal. Obat restasis memiliki efek dalam memproduksi cairan air mata sehingga mata dapat menghasilkan air mata alami sehingga dapat mengurangi kekeringan pada mata yang disebabkan oleh proses penuaan atau agen yang menyebabkan produksi menurun. Tindakan pembedahan dilakukan jika terdapat kelainan anatomis dari bulu mata.

K. Komplikasi Pada awal perjalanan sindrom mata kering, penglihatan sedikit terganggu. Dengan memburuknya keadaan, ketidaknyamanan yang sangat mengganggu. Pada kasus lanjut dapat timbul ulkus pada kornea, penipisan kornea, perforasi dan pembentukan jaringan parut. Kadang-kadang terjadi infeksi bakteri sekunder, yang sangat menurunkan penglihatan dan bahkan sampai menimbulkan kebutaan

L. Prognosis Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom mata kering baik.

DAFTAR PUSTAKA1. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika, 2000.2. Ilyas, Sidarta. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FK Universitas Indonesia, Jakarta. 2008.3. James, Bruce. dkk. Lecture Notes: Oftalmologi. Edisi Kesembilan. Penerbit Erlangga. Jakarta: 2006.4. Eye Anatomy. Available at URL: http://www.biographixmedia.com/human /eye-anatomy.html, accessed on October 2011.