presentasi kasus dry eyes + ksi ods

7/24/2019 presentasi kasus Dry eyes + KSI ODS

1/15

LAPORAN UJIAN KASUS

DRY EYES, PRESBIOPIA dan

KATARAK SENILIS IMATUR ODS

Disusun oleh

Ivanna OctavianiNIM: 07120100021

Pembimbing:

dr. Karliana Taswir, SpM

dr. Maria Larasati, SpM

dr. Werlinson, SpM

KEPANITERAAN KLINIK MATA SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

RUMAH SAKIT UMUM SILOAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE 7 JULI 2014 9 AGUSTUS 2014


2/15

Tangerang, 2014

UJIAN KASUS DRY EYES, PRESBIOPA & KATARAK SENILIS IMATURODS

2


3/15

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI......................................................................i

BAB I Status Pasien............................................................. 1

Identitas Pasien....................................................................... 1

Autoanamnesis........................................................................1

Pemeriksaan Fisik.................................................................... 3

Resume................................................................................9

Diagnosis.............................................................................. 9

Tatalaksana..........................................................................10Prognosis............................................................................ 10

BAB 3 Pembahasan..............................................................2


i


4/15

BAB I

Status Pasien

Identitas Pasien

No. MR : RSUS 00-59-92-73

Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Wanita

Usia : 59 tahun

Status : Sudah menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga dan jaga warung

Pendidikan : SD

Kebangsaan : Indonesia

Autoanamnesis

Tanggal : 1 Agustus 2014

Jam : 10.00 WIB

Tempat : Poliklinik mata, Rumah Sakit Umum Siloam

Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan kedua mata gatal dan berair sejak 3 bulan

yang lalu.

Keluhan Tambahan: Penglihatan menjadi kabur, disertai rasa silau jika melihat sumber

cahaya terang sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu pada mata kanan dan 2 bulan yang lalu

pada mata kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata RSUS dengan keluhan kedua mata gatal dan berair

sejak 3 bulan SMRS. Rasa gatal yang dirasakan pasien hanya terdapat pada kedua kelopak

mata bawah bagian ujung luar yang kadang sampai terasa perih. Air mata yang keluar pun

terasa seperti air mata biasa yang cair dan jernih, bukan seperti kotoran mata yang kental dan

berwarna. Pasien sempat berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat tetes mata (pasien

tidak ingat namanya). Setelah rutin menggunakan obat tetes itu selama kurang lebih 1 bulan,

keluhan di mata pasien pun membaik, walaupun belum menghilang sepenuhnya, bahkan

hingga sekarang setelah hampir 1 bulan pasien tidak lagi memakai obatnya.


1


5/15

Selain itu pasien juga merasa bahwa penglihatan mata kanannya menjadi semakin

kabur kurang lebih 4 bulan SMRS yang semakin lama semakin memburuk, disertai rasa silau

jika melihat sumber cahaya terang dan kemudian disusul dengan keluhan yang sama 2 bulan

setelahnya pada mata kiri. Namun seingat pasien, keluhan mata berair muncul terlebih dahulusebelum penglihatannya terganggu. Pasien tidak merasa memiliki gangguan membaca jarak

jauh sebelumnya karena kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien melakukan pemeriksaan di

optik atas keluhan susah membaca dalam jarak dekat dan hanya mendapatkan kacamata baca,

namun pasien tidak ingat dengan pasti berapa ukuran kacamatanya saat itu, dan saat hari

pemeriksaan di RSUS pun pasien tidak membawa kacamatanya. Pasien tidak pernah

menggunakan lensa kontak hingga sekarang. Keluhan silau jika melihat cahaya terang juga

dirasakan pasien, tetapi tidak seperti melihat adanya lingkaran pelangi. Keluhan seperti

melihat kilatan-kilatan dan benda-benda yang melayang atau menempel pada mata serta

pandangan ganda disangkal.

Keluhan mata merah, nyeri pada area mata, perasaan seperti matanya ditarik ke

belakang, mual, muntah, dan sakit kepala disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes mellitus disangkal, gangguan pada mata sebelumnya disangkal,

kolesterol disangkal, alergi disangkal, asma disangkal, penggunaan obat-obatan rutin

disangkal, dan penggunaan kacamata disangkal. Riwayat trauma pada bagian mata dan kepala

disangkal. Pasien juga tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan gangguan jantung disangkal.

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Sehari-hari pasien menjaga warung yang terletak agak dekat dengan jalan raya sejak

pukul 8 pagi hingga pukul 6 sore. Jarang melihat komputer ataupun membaca dalam waktu

lama. Pasien mengaku hanya menggunakan kacamata nya saat ingin membaca saja dan tidak

pernah menggunakan kontak lens.

Penggunaan obat-obatan jangka panjang yang rutin disangkal. Pasien juga mengaku

tidak pernah merokok ataupun meminum alkohol.


2


6/15

Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata

Keadaan umum : Baik, sadar penuh

GCS : E4; M6; V5 (total: 15, compos mentis)

Tanda vital:

Nadi : 78 / menit

Suhu tubuh : 36,1C

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Laju pernapasan : 16 kali / menit

Status Oftalmikus

Acies Visus Okulo Dextra: 4/60pin hole (-)Add +3.00Jaeger 1.00

Acies Visus Okulo Sinistra: 4/20pinhole (-)Add +3.00Jaeger 1.00

OD Inspeksi OS

OD Tekanan Bola Mata OS

Tidak dilakukan Tonometri Schiotz Tidak dilakukan

N/P Tonometri digital N/P

OD Lapang Pandang OS

Sesuasi Pemeriksa Sesuai Pemeriksa

OD Tes Konfrontasi OS


3


7/15

+ Nasal +

+ Temporal +

+ Superior +

+ Inferior +

+ Nasal Superior +

+ Nasal Inferior +

+ Temporal Superior +

+ Temporal Inferior +

OD Kedudukan Bola Mata OS

Orthoforia

Tidak ada Eksoftalmos Tidak ada

Tidak ada Endoftalmos Tidak ada

Tidak ada Eksotropia Tidak ada

Tidak ada Esotropia Tidak ada

Tidak ada Eksoforia Tidak ada

Tidak ada Esoforia Tidak ada

OD Palpebra Superior OS

Tidak ada Bengkak Tidak ada

Tidak ada Merah / ekimosis Tidak adaTidak teraba Benjolan / tumor Tidak teraba

Tidak ada Ptosis Tidak ada

Tidak ada Pseudoptosis Tidak ada

Tidak ada Lagoftalmos Tidak ada

Tidak ada Blefarospasm Tidak ada

Tidak ada Entropion Tidak ada

Tidak ada Ektropion Tidak ada

Tidak ada Trikiasis Tidak ada

Tidak ada Abses Tidak ada

OD Palpebra Inferior OS


Tidak ada Merah / ekimosis Tidak ada

Tidak teraba Benjolan / tumor Tidak teraba

Tidak ada Blefarospasm Tidak ada

Tidak ada Entropion Tidak ada

Tidak ada Ektropion Tidak ada

Tidak ada Trikiasis Tidak ada

Tidak ada Abses Tidak ada

Tidak ada Madarosis Tidak ada


4


8/15

Tidak ada Xantelasma Tidak ada

OD Area Lakrimal dan

Pungtum Lakrimal

OS


Tidak ada Hiperemi Tidak ada

Tidak ada Fistula Tidak ada

Tidak teraba Benjolan / tumor Tidak teraba

Tidak ada Sekret Tidak ada

Tidak ada Madarosis Tidak ada

Tidak ada Xanthelasma Tidak ada

Tidak ada Refluks Tidak ada

OD Konjungtiva Tarsalis

Superior

OS

Tidak ada Litiasis Tidak ada

Tidak ada Hordeolum Tidak ada

Tidak ada Kalazion Tidak ada

Tidak ada Membran Tidak ada

Tidak ada Pseudomembran Tidak ada

Tidak ada Papil / giant papil Tidak ada

Tidak ada Folikel / cobble stone Tidak ada

Tidak ada Simblefaron Tidak adaTidak ada Hiperemis Tidak ada

Tidak ada Pucat Tidak ada

OD Konjungtiva Tarsalis

Inferior

OS

Tidak ada Litiasis Tidak ada

Tidak ada Hordeolum Tidak ada

Tidak ada Kalazion Tidak ada

Tidak ada Membran Tidak adaTidak ada Pseudomembran Tidak ada

Tidak ada Papil / giant papil Tidak ada

Tidak ada Folikel / cobble stone Tidak ada

Tidak ada Simblefaron Tidak ada

Tidak ada Hiperemis Tidak ada

Tidak ada Pucat Tidak ada

OD Konjungtiva Bulbi OS

Tidak ada Sekret Tidak ada

Tidak ada Kemosis Tidak ada


5


9/15

Tidak ada Papil Tidak ada

Tidak ada Folikel Tidak ada

Tidak ada Perdarahan Tidak ada

Tidak ada Injeksi siliar Tidak ada

Tidak ada Injeksi episklera Tidak ada

Ada Injeksi konjungtiva Ada

Tidak ada Pterigium Tidak ada

Tidak ada Pinguekula Tidak ada

Tidak ada Tumor dan nevus Tidak ada

Ada Hiperpigmentasi Ada

OD Sklera OS

Tidak ada Nodul Tidak ada

Putih Warna Putih

Tidak ada Stafiloma Tidak adaTidak ada Ruptur Tidak ada

OD Kornea OS

Jernih Kejernihan Jernih

Tidak ada Gambaran kelainan Tidak ada

Ada Arkus senilis Ada

Tidak ada Edema Tidak ada

Tidak ada Korpus alienum Tidak ada

Tidak dilakukan Tes fluoresein Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tes sensibilitas (refleks

kornea)

Tidak dilakukan

Tidak ada Nebula Tidak ada

Tidak ada Leukoma Tidak ada

Tidak ada Stafiloma Tidak ada

Tidak ada Perforasi Tidak ada

Tidak ada Vesikel / bula Tidak ada

Tidak ada Ulkus Tidak ada

OD COA OS

Dalam Kedalaman Dalam

Tidak ada Flare Tidak ada

Tidak ada Hipopion Tidak ada

Tidak ada Hifema Tidak ada

OD Iris OS

Coklat tua Warna Coklat tua

Tidak ada Atrofi Tidak ada

Tidak ada Sinekia anterior Tidak ada


6


10/15

Tidak ada Sinekia posterior Tidak ada

Baik Gambaran radier Baik

Tidak ada Iris termulans Tidak ada

Tidak ada Iris bombe Tidak ada

Tidak ada Iridodialisis Tidak ada

OD Pupil OS

+ Reflek cahaya langsung +

+ Refleks cahaya tidak

langsung

+

- RAPD -

Bulat Bentuk Bulat

2 mm Ukuran 2 mm

Sentral Letak Sentral

Isokoria Isokoria / anisokoria Isokoria

Tidak ada Oklusio Tidak ada

Tidak ada Seklusio Tidak ada

Tidak ada Leukokoria Tidak ada

OD Lensa OS

Keruh Kejernihan Keruh

Sebagain Letak kekeruhan Sebagian

+ Iris shadow test +

- Refleks kaca -Sentral Letak Sentral

OD Badan Kaca OS

Jernih Kejernihan Jernih

Tidak ada Flare Tidak ada

Tidak ada Sel radang Tidak ada

Tidak ada Sel darah merah Tidak ada

Tidak ada Fibrosis Tidak ada

OD Funduskopi OS

+ Refleks fundus +

Sulit dinilai Media Sulit dinilai

Oranye Warna papil Oranye

Jelas Batas papil Jelas



11/15

0.3 Cup/disc ratio 0.3

2/3 Arteri/vena ratio 2/3

Jernih, refleks cemerlang Macula lutea Jernih, refleks cemerlang

Tenang Retina sentral TenangTenang Retina perifer Tenang

Sulit dinilai Gambaran kelainan Sulit dinilai

QuickTime and adecompressorare needed to see this picture.

QuickTime and a

decompressorare needed to see this picture.

Resume

Ibu M, 59 tahun datang dengan keluhan mata kedua mata gatal dan berair sejak 3

bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya penglihatan kabur yang semakin lama

semakin buram dan silau jika melihat sumber cahaya yang terang sejak 4 bulan yang lalu pada

mata kanan dan 2 bulan pada mata kiri. OD buram progresif (+) sejak 4 bulan yang lalu,

nyeri (-), mata merah (+), berdenyut (-), penglihatan berkabut (+), pandangan ganda (-), float

(-), fotopsia(-), riwayat trauma (-), AVOD = 4/60 pin hole (-)Add +3.00D Jaeger

1.00, TIO normal per palpasi dibandingkan dengan pemeriksa, lensa keruh menyeluruh,

shadow test (-), refleks fundus (+).

OS buram progresif (+) sejak 2 bulan yang lalu, nyeri (-), mata merah (+), injeksi (-),

penglihatan berkabut (+), float (-), fotopsia (-), riwayat trauma (-). AVOS = 4/20 pinhole

(-)Add +3.00Jaeger 1.00, TIO normal per palpasi, lensa agak keruh, shadow test (+),

refleks fundus (+)

Diagnosis

- Dry eyes ODS

- Katarak senilis Imatur ODS


!


12/15

- Presbiopia ODS

Pemeriksaan Anjuran

- Tes Flurosensi + tear break up time

- Schimmer test

- Ferning test- Anel test

- TesFluorescein Staining

- Ocular Surface Staining (Rose

Bengal dan Lissamine green)

- Pemeriksaan Biometri

- Pemeriksaan Retinometri

- Schiotz atau non-contact tonometri

(NCT)- Pemeriksaan lab: Pemeriksaan

darah lengkap, Gula darah sewaktu,

Bleeding time, Clotting time

Tatalaksana

Medikamentosa

- Artificial tears (Protagenta eye drop 6 dd gtt 1 ODS, Genteal eye gel aplik 1 dd 1)- Antibiotik (levofloxacin - LFX eyedrop 6 dd gtt 1 OD) Dipakai 3 hari

- Analgesic (Natrium deklofenak - Norcort eyedrop 6 dd gtt 1 OD) pre-operasi

Non-medikamentosa

- Operasi katarak (Fakoemulsifikasi + penanaman IOL) pada mata kanan.

- Kacamata

o OD S plano C plano Add +3.00D

o OS S plano C plano, Add +3.00 D.

Yang harus disesuaikan lagi dengan visus pasien 3 minggu post op- Mengkonsumsi cukup air putih

- Menghindari terjadinya benturan di daerah mata dan sekitarnya

- Menghindari paparan debu dan udara kotor terutama pasca-operasi

Prognosis

Quo ad visam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

Quo ad kosmetikam : bonam

Quo ad vitam : bonam


9


13/15

BAB 3

Pembahasan

Pada OD pasien ini ditemukan katarak senilis imatur karena kekeruhan lensa masih

belum terlalu tebal, dan pemeriksaan iris shadow test yang positif karena lensa belum sampai

maju ke anterior sehingga bayangan iris pada lensa yang dihasilkan masih dapat terlihat.

Visus OD pasien 4/60 yang berarti pasien harus berada pada jarak 4 meter dari suatu objek

untuk dapat melihat jelas seperti yang dapat dilihat oleh orang dengan visus normal dari jarak

60 meter. Tidak adanya perbaikan visus setelah dibantu pinhole membuktikan penurunan

visus pasien disebabkan oleh kelainan organik, bukan akibat kelainan refraksi. Namun untuk

kemampuan membaca jarak dekat pasien masih dapat diperbaiki dengan maksimal

menggunakan kacamata Add +3.00.

Pada OS ditemukan katarak senilis imatur karena Iris shadow test positif dan tingkat

kekeruhan lensa pun masih belum separah mata kanan. Visus OS 4/20 yang tetap tidak

membaik dengan pinhole, namun penggunaan kacamata dengan Add +3.00 dapat memberikan

perbaikan kemampuan membaca jarak dekat menjadi Jaeger 1.00.

Tatalaksana untuk pasien ini adalah operasi katarak dengan fakoemulsifikasi dan

penanaman lensa IOL. Dilakukan pengukuran biometri untuk mengukur panjang bola mata

serta memperkirakan ukuran lensa tanam (IOL) dan retinometri untuk mengevaluasi akuitas

retina yand dapat membantu memperkirakan hasil perbaikan visus setelah operasi. Mata

kanan terlebih dahulu diprioritaskan untuk operasi karena sudah sudah lebih mengganggu

akibat visus yang lebih buruk. Operasi katarak untuk mata kiri baru dapat dilakukan minimal

3 minggu setelah operasi mata yang kanan saat mata kanan sudah tenang dan keadaan umum

stabil, namun sejauh ini Mata kiri belum perlu segera dioperasi karena pada saat anamnesis

belum memenuhi indikasi optis dan medis (belum terdapat komplikasi dan belum

mengganggu aktivitas hidup). Sebelum dioperasi, pasien perlu mendapatkan terapi profilaksis

dengan obat-oabatan antibiotik, antiinflamasi dan analgetic seperti LFX dan norcort yang

dipakai 6 kali sehari, masing-masing 1 tetes sejak 3 hari sebelum operasi. Setelah ekstraksi

katarak dilakukan, maka eye patch akan digunakan untuk menghindari trauma mekanis dan

infeksi akibat paparan dengan lingkungan yang kotor dan berdebu. Ada beberapa perawatan

dan pantangan yang harus dimengerti pasien, seperti mata yang telah menjalani operasi tidak


10


14/15

boleh terkena air selama 1-2 minggu dulu, tidak boleh melakukan aktifitas dalam posisi

bersujud seperti sholat dan mengejan kuat. Obat-oabatan yang harus digunakan pasca operasi

adalah Antibiotik dan Antiinflamasi oral juga topikal, misalnya dengan Levofloxacin 500mg 1

dd 1, Cataflam 50mg 2 dd 1, keduanya selama 5 hari, disertai LFX eye drop 6 dd gtt 1 OD,dan Tobroson eye drop 6 dd 1 OD. Penggunaan kacamata baca S+3.00 dapat membantu mata

kanan (pasca-operasi) dan mata kiri untuk membaca pada jarak baca normal (30 cm) karena

usia pasien sudah 59 tahun dan pasien menderita presbiopia ODS.

Gejala mata gatal dan berair yang dialami pasien sejak 3 bulan yang lalu tanpa disertai

rasa nyeri, adanya folikel atau papil pada konjungtiva, maupun jaringan fibrovaskular sudah

dapat menyingkirkan beberapa diagnosis banding mata merah visus tenang lain seperti

konjungtivitis, episcleritis, skleritis dan pterigium. Walalupun pada pasien ini terdapat injeksi

konjungtiva, namun jumlahnya yang sangat minimal disertai pengakuan pasien bahwa

memang sudah sejak lama warna matanya seperti ini membuat diagnosis konjungtivitis dapat

disingkirkan. Perasaan seperti bola mata tertarik ke belakang, gangguan lapang pandang,

peningkatan tekanan TIO ataupun tanda-tanda inflamasi juga tidak dikeluhkan pasien

sehingga kemungkinan adanya glaukoma acute, keratitis, uveitis anterior, enoftalmitis ataupun

panoftalmitis juga dapat disingkirkan. Oleh karena itu, kemungkinan diagnosis pasien ini

berdasarkan anamnesis gejala dan pemeriksaan fisik adalah dry eyes.

Dilihat dari gejala mata kering pasien yang justru menghasilkan banyak air mata, juga

faktor resiko usia dan jenis kelamin, maka kemungkinan terbesar penyebab mata kaering pada

pasien adalah karena kualitas air mata yang sudah tidak terlalu baik. Namun kemungkinan

adanya obstruksi lakrimal juga masih belum dapat disingkirkan sepenuhnya. Oleh karena itu

beberapa pemeriksaan air mata untuk membantu kita memastikan diagnosis dry eyes, dapat

dilakukan seperti misalnya dengan uji schimer yang lebih bertujuan untuk melihat jumlah air

mata, dan pemeriksaan ferning yang dapat menilai kualitas air mata itu sendiri. Tear break up

time juga dapat dilakukan sekalian dengan uji flurosensi untuk melihat berapa lama air mata

dapat bertahan melapisi bola mata, sekaligus mengetahui apakah sudah ada komplikasi

perlukaan pada kornea akibat mata kering. Pengobatan mata kering sendiri biasanya

berdasarkan oleh derajat keparahan gejala-gejala yang di alami, yang pada pasien ini ada pada

derajat 1 2, oleh karena itu dengan air mata buatan seperti protagenta yang dipakai 6 kali

sehari diharapkan sudah cukup dapat meringankan gejala. Penambahan air mata buatan dalam

bentuk jel yang memiliki viscositas lebih tinggi seperti Genteal yang dipakai 1 kali sehari


11


15/15

sebelum tidur juga dapat membantu, namun masih dapat dihentikan jika pasien justru merasa

tidak nyaman. Jika setelah pemberian air mata buatan dan modifikasi gaya hidup dengan

minum cukup air putih, maka dapat dilakukan tindakan penyumbatan puncta untuk

mengurangi drainasi dan evaporasi air mata.Selain biometri dan retinometri yang telah disebutkan, pemeriksaan penunjang yang

dianjurkan adalah pengecekan darah lengkap, pemeriksaan gula darah sewaktu dan puasa,

serta blooding dan clotting time. Hal ini untuk lebih meyakinkan operasi akan berjalan dengan

baik tanpa penyulit seperti infeksi atau gangguan pembekuan darah. Jika terdapat diabetes

mellitus atau hipertensi, maka kadar gula darah dan tekanan darah harus diturunkan sampai

batas ideal sebelum operasi karena gula darah yang tinggi akan memperlambat penyembuhan

luka operasi.

Prognosis pasien untuk penglihatannya (quo ad visam) adalah dubia ad bonam, karena

secara teori, operasi katarak merupakan operasi dengan tingkat keberhasilan yang tinggi,

tetapi komplikasi seperti endoftalmitis yang juga dapat menurunkan visus dapat terjadi. Selain

itu, masih ada pemeriksaan retinometri yang harus dilakukan untuk menentukan kesehatan

retina dan prognosis lebih pasti dari perbaikan visus pasca operasi. Dry eyes sndiri tidak

menimbulkan gangguan penglihatan secara langsung, namun komplikasi nya seperti korneal

ulcer yang dapat menganggu penglihatan. Prognosis untuk kekambuhan penyakit katarak

sendiri (quo ad sanctionam) ialah dubia ad bonam, karena katarak bukan penyakit yang dapat

sembuh dengan sendirinya tanpa adanya intervensi medis, sehingga prognosisnya tergantung

dari keputusan pasien apakah ia mau menjalani operasi katarak dan kooperatif pada saat

berjalannya, dan termasuk juga perawatan pasca operasi. Mata kering yang dialami akan dapat

berulang karena dipengaruhi oleh faktor usia yang tidak dapat diubah. Quo ad kosmetikam

nya bonam karena operasi yang direncanakan untuk pasien ini adalah operasi yang

menggunakan teknik operasi phacoemulsi dimana luka sayatan akan berukuran sangat kecil

sehingga tidak membutuhkan jahitan. Prognosis untuk kehidupan pasien ialah bonam karena

dry eyes ataupun katarak tidak menyebabkan kematian.


12

presentasi kasus dry eyes + ksi ods

Documents