REFERRAT

DRY EYE SYNDROME

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Kesehatan Mata

Diajukan kepada Yth :dr. M. Faisal Lutfi, Sp.M

Disusun oleh:Andaru Kusuma Praja20090310042

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATABADAN RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2015

LEMBAR PENGESAHAN

REFERRATDRY EYE SYNDROME

Yang disetujui oleh :Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSUD Setjonegoro Wonosobo

dr. M. Faisal Lutfi, Sp.M

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum, Wr.WbPuji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan nikmat, petunjuk dan kemudahan yang telah diberikan. Sehingga penulis dapat menyelesaikan referrat dry eyesPresentasi kasus ini terwujud atas bimbingan serta pengarahan dari berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih yang tak ternilai kepada :1. dr. M. Faisal Lutfi, Sp.M selaku dosen pembimbing Ilmu Kesehatan mata RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo yang telah mengarahkan dan membimbing dalam menjalani stase Ilmu Kesehatan Mata serta dalam penyusunan kasus ini.2. Petugas Poli Mata RSUD Setjonegoro Wonosobo.Dalam penyusunan presentasi kasus ini masih banyak kekurangan, untuk itu penyusun mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan penyusunan presentasi kasus di masa yang akan datang.Wassalamualaikum, Wr.Wb

Wonosobo, Januari 2015

Andaru Kusuma Praja

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDULiHALAMAN PENGESAHANiiKATA PENGANTARiiiDAFTAR ISIivDAFTAR GAMBARVBAB I PENDAHULUAN1BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI3A.ANATOMI 3B.FISIOLOGI 5BAB III TINJAUAN PUSTAKA11A.DEFINISI 11B.ETIOLOGI 12C.KLASIFIKASI14D.EPIDEMIOLOGI15E.PATOFISIOLOGI16F.MANIFESTASI KLINIS18G.DIAGNOSIS19H.PENATALAKSANAAN24I.PROGNOSIS25J.KOMPLIKASI25BAB IV KESIMPULAN27DAFTAR PUSTAKA29DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi Sistem Lakrimalis4Gambar 2. Sistem Sekresi dan Ekskresi Air Mata7Gambar 3. Model Pemecahan Tear Film8Gambar 4. Lapisan Air Mata9Gambar 5. Dry Eye Syndrome11Gambar 6. Klasifikasi Dry Eye Syndrome15Gambar 7. Test Schimer21Gambar 8. Ocular Protection Index ( OPI )22Gambar 9. Pemulasan Bengal Rose23Gambar 10. Drug reservoir/oklusi pungtum25

ii

BAB IPENDAHULUAN

Sindrom mata kering adalah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata. Angka kejadian Sindroma Mata Kering ini lebih banyak pada wanita dan cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Banyak diantara penyebab sindrom mata kering mempengaruhi lebih dari satu komponen film air mata atau berakibat perubahan permukaan mata yang secara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Ciri histopatologik termasuk timbulnya bintik-bintik kering pada kornea dan epitel konjungtiva, pembentukan filamen, hiangnya sel goblet konjungtiva, pembesaran abnormal sel epitel non-goblet, peningkatan stratifikasi sel, dan penamhaban keratinasi.1 Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra.2 Pada kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mukus kental kekuning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix conjungtivae inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemik.3Mata kering merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, persentase insidenisanya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih dari 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi insidensia sindrom mata kering lebih banyak terjadi pada ras Hispanik dan Asia dibandingkan dengan ras kaukasius.4Untuk itulah penulis ingin mengupas lebih dalam mengenai sindrom mata kering, selain sebagai tugas referrat sebagai syarat untuk mengikuti program pendidikan profesi kedokteran bagian ilmu kesehatan mata, referrat ini juga diharapkan dapat digunakan pembaca untuk menambah ilmu, khususnya mengenai sindrom mata kering.

BAB IIANATOMI DAN FISIOLOGI

A. ANATOMIKompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandulae lakrimalis aksesori, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.1Glandula lakrimalis terdiri atas struktur dibawah ini:1. Bagian OrbitaBerbentuk kenari yang teretak didalam foss lakrimalis di segmen temporal atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis dari muskulus levator palpebrae. Untuk mencapai bagian ini dari kelenjar secara bedah, harus diiris kulit, muskulus orbikuaris okuli, dan septum orbitale.1,62. Bagian PalpebraBagian palpebrae yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal dari forniks konjungtivae superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang bermuara kira-kira sepuluh lubang kecil, menghubungkan bagian orbital dan palpebrae glandula lakrimalis dengan forniks konjungtivae superior. Pembuangan bagian palpebrae dari kelenjar memutuskan semua saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu bersekresi.1,6Glandula lakrimalis aksesori (glandula Krause dan Wolfring) terletk di dalam substansia propia di konjungtiva palpebrae.Air mata mengalir dari lakuna lakrimalis melalui punktum superior dan inferior dan kanalikuli ke sakus lakrimalis, yang terletak di dalam fossa lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut kebawah dari sakus dan bermuara ke dalam meatus inferior dari rongga nasal, lateral terhadap turbinatum inferior. Air mata diarahkan kedalam punktum oleh isapan kapiler dan gaya berat dan berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dan gaya berat berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat dan dan kerja memompa dari otot Horner, yang merupan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di belakang sakus lakrimalis, semua cenderung meneruskan aliran air mata ke bawah melalui duktus nasolakrimalis ke dalam hidung. 1,63. Pembuluh darah dan LimfePasokan darah dari glandula lakrimalis bersal dari arteria lakrimalis. Vena yang mengalir pergi dari kelenjar bergabung dengan vena oftalmika. Drenase lime menyatu dengan pembuluh limfe konjungtiva untuk mengalir ke dalam limfonodus pra-aurikula.1,64. PersarafanPasokan saraf ke glandula lakrimalis adalah melalui:a) Nervus lakrimalis (sensoris), sebuah cabang dari divisi trigeminus.b) Nervus petrosus superfisialis magna (sekretoris), yang datang dari nukleus salivarius superior.c) Nervus simpatis yang menyertai arteria lakrimalis dan nervus lakrimalis.1,6

Gambar 1. Anatomi Sistem Lakrimalis

B. FISIOLOGI1. Apparatus LakrimalisSistem apparatus lakrimalis mencakup struktur-sruktur yang terlibat dalam produksi dan drenase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Duktulus nasolakrimais merupakan unsur eksresi sistem ini, yang mecurahkan sekret kedalam hidung. Cairan air mata disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata. 62. Sistem Sekresi Air MataVolume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang teretak di fossa lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan sistem saluran pembuangannya tersendiri ke dalam fornix temporal superior. Lobus palpebra kadang-kadang dapat dilihat dengan membalikkan palpebra superior. Sekresi dari kelenjar lakrimal utama dipicu okeh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epiphora). Persarafan kelenjar utama datang dari nucleus lakrimalis pons melalui nervus intermedius dan menempuh jalur rumit dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Denervasi adalah konsekuensi yang terjadi dari neuroma akustik dan tumor lain di sudut cerebellopontin.6Kelenjar lakrimal tambahan, meskipun hanya sepersepuluh dari massa utama, mempunyai peran penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama namun tidak memiliki sistem saluran. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di fornix superior. Sel goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva, menghasilkan glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea meibom dan zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata.6Kelenjar tambahan dikenal sebagai pensekresi dasar. Sekretnya cukup untuk memelihara kornea, tanpa sekresi dari kelenjar lakrimal utama. Tetapi hilangnya sel goblet berakibat mengeringnya kornea, meskipun banyak air mata dari kelenjar lakrimal.13. Sistem Eksresi Air MataSistem sekresi air mata terdiri atas puncta, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip mulai di lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke sistem eksresi pada aspek medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang sesuai dengan jumlah yang diuapkan, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang sampai ke sistem eksresi.6 Bila memenuhi sakus konjungtivae air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutupnya mata, bagian khusus orbikularis pra-tarsal yang mengelilingi ampula mengencang untuk mencegahnya keluar. Bersamaan waktu, palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif di dalam sakus. Kerja pompa dinamik ini menarik air mata kedalam sakus yang kemudian berjalan melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan mirip katup dari epitel pelapis sakuscenderung menghambat aliran balik air matadan udara. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di ujung distal duktus nasolakrimalis. Strukrur ini penting karena bila tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan darkosistitis menahun.1

Gambar 2. Sistem Sekresi dan Eksresi Air Mata

4. Mekanisme Distribusi Air MataMengedip berperan dalam produksi, distribusi, dan drainase air mata Banyak variasi teori mengenai mekanisme distribusi air mata. AAO menganut teori Doane yang dapat dijelaskan sebagai berikut. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip risleting dan menyebarkan air mata mulai dari lateral 1. Air mata yang berlebih memenuhi sakus konjungtiva akan bergerak ke medial untuk memasuki sistem ekskresi. Sewaktu kelopak mata mulai membuka, aparatus ekskretori sudah terisi air mata dari kedipan mata sebelumnya. Saat kelopak mata atas turun, punkta akan ikut menyempit dan oklusi punkta akan terjadi setelah kelopak mata atas telah turun setengah bagian. Kontraksi otot orbikularis okuli untuk menutup sempurna kelopak mata akan menimbulkan tekanan menekan dan mendorong seluruh air mata melewati kanalikuli, sakus lakrimalis, duktus nasolakrimalis, dan meatus inferior. Kanalikuli akan memendek dan menyempit serta sakus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis akan tampak seperti memeras. Kemudian, setelah dua per tiga bagian kelopak mata berangsur-angsur terbuka, punkta yang teroklusi akan melebar. Fase pengisian akan berlangsung sampai kelopak mata terbuka seluruhnya dan siklus terulang kembali (Doane, 1981). TF dibentuk kembali dari kedipan mata setiap 3-6 detik. Saat kelopak mata terbuka, lapisan lemak ikut terangkat. Berikut ini adalah model pemecahan TF 1,6:

Gambar 3. Model Pemecahan Tear Film

5. Air MataLapisan air mata terdiri dari tiga lapisan: a) Lipid atau lapisan luar. Lipid ini dapat dihasilkan oleh kelenjar-kelenjar kecil di pinggir kelopak mata yang bernama kelenjar meibom. Lipid ini berguna untuk melicinkan permukaan mata dan mengurangi penguapan air mata.b) Akuos. Lapisan ini merupakan lapisan bagian tengah dari apa yang kita sebut sebagai air mata. Lapisan ini dihasilkan oleh kelenjar-kelenjar kecil yang tersebar di konjungtiva. Air mata dihasilkan juga oleh kelenjar air (kelenjar lakrimal). Lapisan ini berfungsi untuk membersihkan mata dan mengeluarkan benda-benda asing atau iritan. c) Lapisan yang paling dalam yang terdiri dari lendir yang dihasilkan oleh sel lain di konjungtiva. Musin ini memungkinkan air mata tersebar rata di permukaan mata dan membantu agar mata tetap basah. Tanpa lapisan ini, air mata tidak akan menempel ke mata. Air mata pun terdiri dari dua macam. Air mata yang menjadi pelumas dan air mata yang menjadi pelumas mata dihasilkan terus sepanjang hari. Air mata diproduksi berlebihan jika mata terangsang oleh benda asing atau jika seseorang sedang emosi, seperti menangis 5,6.

Gambar 4. Lapisan Air Mata

Komposisi Air MataVolume air mata normal diperkirkan 7+/- 2 mikroliter pada setiap mata. Albumin merupakan 60% dari protein total dalam air mata. Globulin lan lisozim berjumlah sama banyak pada bagian sisanya. Terdapat immunoglobulin IgA, IgG, dan IgE. Yang paling banyak adalah IgA, yang berbeda dari IgA serum, yaitu bukan berasal dari transudat serum saja, namun diproduksi sel-sel plasma yang ada di dalam kelenjar lakrimal. Pada keadaan alergi tertentu, seperti konjungtivitis vernal, konsentrasi IgE dalam cairan air mata meningkat. Lisozim air mata merupakan 21-25% dari protein total dan bekerja secara sinergis dengan gamma globulin dan faktor anti bakteri non lisozim lain merupakan mekanisme pertahanan penting terhadap infeksi. Enzim air mata lain juga berperan dalam diagnosis keadaan klinik tertentu, misal esei hexoseaminidase untuk diagnosis penyakit tay-sachs.1K+, Na +, Cl terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata dari dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0.04 mg/dL), dan perubahan dalam konsentrasi darah diikuti perubahan konsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7.35, meski ada variasi normal yang besar (5.20-8.35). dalam keadaan normal, cairan air mata adalah isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L 1,6.

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISISindrom mata kering (Dry Eyes), atau keratoconjunctivitis sicca (KCS) adalah penyakit mata dimana jumlah atau kualitas produksi air mata berkurang atau penguapan air mata film meningkat.1 Terjemahan dari "keratoconjunctivitis sicca" dari bahasa Latin adalah "kekeringan kornea dan konjungtiva".6Dry eye merupakan penyakit multifaktorial pada kelenjar air mata dan permukaan okuler yang menghasilkan gejala-gejala ketidaknyamanan, gangguan pengelihatan, air mata yang tidak stabil sehingga berpotensi untuk menimbulkan kerusakan pada permukaan okuler. Dry eye sering disertai dengan peningkatan osmolaritas dari air mata dan peradangan dari permukaan okuler.

Gambar 5. Dry eye sindrome

B. ETIOLOGIBanyak diantara penyebab sindrom mata kering mempengaruhi lebih dari satu komponen film air mata atau berakibat perubahan permukaan mata yang secara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Ciri histopatologik termasuk timbulnya bintik-bintik kering pada kornea dan epitel konjungtiva, pembentukan filamen, hilangnya sel goblet konjungtiva, pembesaran abnormal sel epitel non-goblet, peningkatan stratifikasi sel, dan penambahan keratinasi.1,2,6 1. Kondisi ditandai hipofungsi kelenjar lakrimala. Kongenital1) Dysautonomia familier (sindrom Riley-Day)2) Aplasia kelenjar lakrimal (alakrima kongenital)3) Aplasia nervus trigeminus4) Dysplasia ektodermalb. Didapat1) Penyakit Sistemika) Sindrom sjorgenb) Sklerosis sistemik progresifc) Sarkoidosisd) Leukimia, limfomae) Amiloidosisf) Hemokromatosis2) Infeksia) Trachomab) Parotitis epidemica3) Cideraa) Pengangkatan kelenjar lakrimalb) Iradiasic) Luka bakar kimiawi

4) Medikasia) Antihistaminb) Antimuskarinik: atropin, skopolaminc) Anestetika umum: halothane, nitrous oxided) Beta-adregenik blocker: timolol, practolol5) Neurogenik-neuroparalitik (fasial nerve palsy)2. Kondisi ditandai defisiensi musina. Avitaminosis Ab. Sindrom steven-johnsonc. Pemfigoid okulerd. Konjungtivitis menahune. Luka bakar kimiawif. Medikasi-antihistamin, agen muskarin, agen Beta-adregenic blocker3. Kondisi ditandai defisiensi lipida. Parut tepian palpebrab. Blepharitis4. Penyebaran defektif film air mata disebabkana. Kelainan Palpera1) Defek, coloboma2) Ektropion atau entropion3) Keratinasi tepian palpebra4) Berkedip berkurang atau tidak adaa) Gangguan neurologikb) Hipertiroidc) Lensa kontakd) Obate) Keratitis herpes simpleksf) Lepra5) Lagophthalmusa) Lagophthalmus nocturnab) Hipertiroidic) Leprab. Kelainan Conjunctiva1) Pterygium2) Symblepharonc. Proptosis 5,6C. KLASIFIKASISindroma Mata Kering (SMK) dapat dikategorikan menjadi episodik dan kronik. SMK episodik yaitu mata kering yang dialami akibat lingkungan atau pekerjaan, dan bersifat sementara. SMK kronik yaitu mata kering yang dipicu oleh sesuatu dan bersifat menetap. SMK episodik dapat berlanjut ke mata kering kronik 7,8.Menurut DEWS, SMK dapat dikategorikan menjadi aquoeus deficient dan evaporative dry eye. Aqueous tear deficient dry eye adalah kelompok mata kering yang disebabkan karena kurangnya produksi air mata walaupun evaporasinya tetap berjalan normal. Evaporative dry eye adalah kelompok mata kering yang disebabkan karena penguapan berlebihan air mata walaupun tidak terjadi gangguan pada proses produksinya. Banyak sekali etiologi yang dapat mencetuskan kedua hal ini, baik yang bersifat autoimun, obat, maupun lingkungan Klasifikasi ini cukup membingungkan sebab sindrom mata kering sering merupakan gabungan antara keduanya 8,9.

.

Gambar 6. Klasifikasi Dry Eye Syndrome

D. EPIDEMIOLOGIMata kering merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, persentase insidenisanya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih dari 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi insidensia sindrom mata kering lebih banyak terjadi pada ras Hispanic dan Asia dibandingkan dengan ras kaukasius.4Dry eyes juga dapat menimbulkan kornea yang steril atau terjadi ulserasi kornea terinfeksi terutama pada pasien Sindroma Sjogren. Sifat ulkus kornea pada dry eyes cukup khas yaitu berbentuk oval atau sirkular dengan diameter kurang dari 3 mm dan berlokasi pada kornea sentral atau parasentral. Terkadang dapat terjadi perforasi kornea. Pada kasus tertentu dapat menimbulkan kebutaan akibat ulkus kornea terinfeksi. Komplikasi lainnya berupa defek epitel puntata (PED), neovaskularisasi kornea dan jaringan parut kornea 4.Mortalitas dan morbiditas juga dipengaruhi oleh jenis kelamin dan suku bangsa. Kebanyakan sindroma dry eyes terjadi pada wanita. KCS dengan SS ditemukan pada 1-2% populasi dan mengenai hampir 90% wanita. Sedangkan diagnosis dry eyes sering ditemukan pada penderita ras hispanik dan asia kaukasia 4.

E. PATOFISIOLOGIKeratokonjuntivitis (KCS) pada sindroma Sjogren (SS) dipredisposisi oleh kelainan genetik yang terlihat adanya prevalensi dari HLA-B8 yang meningkat. Kondisi tersebut dapat memicu terjadinya prose inflamasi kronis dengan akibatnya terjadi produksi autoantibodi yang meliputi produksi antibodi antinuklear, faktor reumatoid, fodrin (protein sitoskeletal), reseptor muskarinik M3, antibodi spesifik SS ( seperti anti RO, anti-LA, pelepasan sitokin peradangan dan infiltrasi limfositik fokal terutama sel limfosit T CD4+ namun terkadang juga sel B) dari kelenjar lakrimalis dan salivatorius dengan degenerasi glandular dan induksi apoptosis pada kelenjar lakrimalis dan konjuncita. Keadaan ini dapat menimbulkan disfungsi kelenjar lakrimalis, penurunan produksi air mata, penurunan respon terhadap stimulasi saraf dan berkurangnya refleks menangis. Infiltrasi sel limfosit T aktif pada konjuntiva juga sering dilaporkan pada KCS non SS 6,7,8.Reseptor androgen dan estrogen terdapat di dalam kelenjar lakrimalis dan meibomian. SS sering ditemukan pada wanita post menopause. Pada wanita menopause, terjadi penurunan hormon seks yang beredar ( seperti estrogen, androgen) dan juga mempengaruhi fungsi dari sekresi kelenjar lakrimalis. 40 tahun yang lalu, penelitian mengenai defisiensi estrogen dan atau progesteron sering berkaitan dengan insidensi KCS dan menopause 8,9. Disfungsi kelenjar meibomian, defisiensi hormon androgen akan berakibat kehilangan lapisan lipid terutama trigliserida, kolesterol, asam lemak esensia monosaturasi (MUFA seperti asam oleat), dan lipid polar ( seperti phosphatidiletanolamin, sfingomielin). Kehilangan polaritas lemak (pada hubungan antara lapisan aqueous-air mata) akan mencetuskan terjadinya kehilangan air mata atau evaporasi dan penurunan asam lemak tidak jenuh yang akan meningkatkan produksi meibum, memicu penebalan serta sekresi air mata yang bersifat viskos sehingga dapat mengobstruksi duktus dan menyebabkan stagnasi dari sekresi. Pasien dengan terapi antiandrogenik pada penyakit prostat juga dapat meningkatkan viskositas sekret kelenjar meibom, menurunkan waktu kecepatan penyerapan air mata dan meningkatkan jumlah debris 6,7.Sitokin proinflamasi juga dapat menimbulkan destruksi seluler, meliputi interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), interleukin 8 (IL-8), TGF beta, TNF alpha. IL-1 beta dan TNF-alfa juga ditemukan pada air mata dari KCS dimana dapat menimbulkan pelepasan opioid yang akan mengikat reseptor opioid pada membran neural dan menghambat pelepasan neurotransmiter melalui NF-K beta. IL-2 juga dapat mengikat reseptor opioid delta dan menghambat produksi cAMP dan fungsi neuronal. Kehilangan fungsi neuronal akan menurunkan tegangan neuronal normal, yang dapat memicu isolasi sensoris dari kelenjar lakrimalis dan atrofi kelenjar lakrimalis secara bertahap 6,7,8.Neurotransmiter proinflamasi seperti substansi P dan kalsitonin gen related peptide (CGRP) dilepaskan dan dapat mengaktivasi sel limfosit lokal. Substansi P juga berperan melalui pelepasan sinyal lewat jalur NF-AT dan NFKb yang memicu ekspresi ICAM-1 dan VCAM-1, adesi molekul yang mempromosi munculnya limfosit dan kemotaksis limfosit ke daerah inflamasi. Siklosporin A merupakan reseptor sel natural killer (NK)-1 dan NK-2 yang dapat menurunkan regulasi molekul sinyal yang dapat digunakan untuk mengatasi defisiensi lapisan aqueous air mata dan disfungsi kelenjar meibomian. Proses tersebut juga dapat meningkatkan jumlah sel goblet dan menurunkan jumlah sel inflamasi dan sitokin di dalam konjuntiva 6,9.Sitokin-sitokin tersebut dapat menghambat fungsi neural yang dapat mengkonversi hormon androgen menjadi estrogen yang merupakan hasil dari disfungsi kelenjar meibomian. Peningkatan rata-rata apoptosis juga terlihat pada sel konjunktiva dan sel lakrimalis asiner yang mungkin disebabkan karena kaskade sitokin. Elevasi enzim pemecah jaringan yaitu matriks metalloproteinase (MMPs) juga ditemukan pada sel epitel 7,8.Gen yang berperan dalam produksi musin yaitu MUC1-MUC 17 akan memperlihatkan fungsi sekresi dari sel goblet, musin yang soluble dan tampak adanya hidrasi dan stabilitas dari lapisan air mata yang terganggu pada penderita sindroma dry eyes. Kebanyakan MUC 5AC berperan dominan dalam lapisan mukus air mata. Adanya defek gen musin makan akan memicu perkembangan sindroma dry eyes. Sindroma Steven-Johnson, defisiensi vitamin A akan memicu kekeringan pada mata atau keratinisasi dari epitel okuler dan bahkan dapat menimbulkan kehilangan sel goblet. Musin juga menurun pada penyakit tersebut dan terjadi penurunan ekspresi gen musin, translasi dan terjadi perubahan proses post-translasi. Produksi protein air mata normal seperti lisosim, laktoferin, lipocalin, fosfolipase A2 juga menurun pada KCS 6,7,8.

F. MANIFESTASI KLINISPasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra.2 Pada kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan mata adaah tampilan yang nyata-nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mukuskental kekuning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix conjungtivae inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, beredema dan hiperemik.1Epitel kornea terlihat bertitik halus pada fissura interpalpebra. Sel-sel epitel konjungtiva dan kornea yang rusak terpulas dengan bengal rose 1% dan defek pada epitel kornea terpulas dengan fluorescein. Pada tahap lnjut keratokonjungtivitis sicca tampak filamen-filamen dimana satu ujung setiap filamen melekat pada epitel kornea dan ujung lain bergerak bebas. Pada pasien dengan sindrom sjorgen, kerokan dari konjungtiva menunjukkan peningkatan jumlah sel goblet. Pembesaran kelenjar lakrimal kadang-kadang terjadi pada sindrom sjorgen.

G. DIAGNOSIS1. AnamnesisPerlu dilakukan pemeriksan riwayat penyakit untuk menegakkan diagnosis sindroma dry-eyes seperti ada tidaknya:a. Iritasi okuler dengan gejala klinis seperti rasa kering , rasa terbakar, gatal, nyeri , rasa adanya benda asing pada mata, fotofobia, pandangan berkabut. Biasanya gejala tersebut dicetuskan pada lingkungan berasap atau kering, aktivitas panas indoor, membaca lama, pemakaian komputer jangka panjang. b. Pada KCS, gejala-gejala akan semakin memburuk setiap harinya dengan penggunaan mata yang lebih memanjang dan paparan lingkungan. Pasien dengan disfungsi kelenjar meibomian kadang mengeluh mata merah pada kelopak mata dan konjuntiva tetapi pasien-pasien tersebut memperlihatkan perburukan gejala terutama pada pagi hari.c. Terkadang, pasien mengeluh sekret air mata yang berlebihan, hal ini disebabkan karena reflek menangis mata yang meningkat karena permukaan kornea yang mengeringd. Pemakaian obat-obatan sistemik, karena dapat menurunkan produksi air mata seperti antihistamin, beta bloker dan kontrasepsi oral.e. Riwayat penyakit dahulu berupa kelainan jaringan ikat, artritis reumatoid, atau abnormalitas tiroid. Terkadang pasien juga mengeluh mulut kering.

2. Pemeriksaan FisikTanda dari sindroma dry eyes meliputi: Dilatasi vaskuler konjuntiva bulbi Penurunan meniskus air mata Permukaan kornea yang ireguler Penurunan absorbsi air mata Keratopati epitel kornea punctata Kornea berfilamen Peningkatan debris pada lapisan air mata Keratitis puntata superfisialis Sekret mukus Pada kasus berat, ulkus korneaGejala-gejala dry eyes tidak berhubungan dengan tanda-tanda dry eyes. Pada kasus berat, juga ditemukan defek epitel atau infiltrasi kornea steril atau ulkus kornea. Keratitis sekunder juga dapat terjadi. Baik perforasi kornea karena steril atau infeksi dapat terjadi.3. Pemeriksaan PenunjangDiagnosis dan penderajatan keadaan mata kering dapat diperoleh dengan teliti memakai cara diagnostik berikut:a. Tes SchimerTes ini dilakukan dengan mengeringkan film air mata dan memasukkan strip Schirmer (kertas saring Whatman No. 41) kedalam cul de sac konjungtiva inferior pada batas sepertiga tengah dan temporal dari palpebra inferior. Bagian basah yang terpapar diukur 5 menit setelah dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm tanpa anestesi dianggap abnormal.Bila dilakukan tanpa anestesi, tes ini mengukur fungsi kelenjar lakrimal utama, yang aktivitas sekresinya dirangsang oleh iritasi kertas saring itu. Tes Schirmer yang dilakukan setelah anestesi topikal (tetracaine 0.5%) mengukur fungsi kelenjar lakrimal tambahan (pensekresi basa). Kurang dari 5 mm dalam 5 menit adalah abnormal.Tes Schirmer adalah tes saringan bagi penilaian produksi air mata. Dijumpai hasil false positive dan false negative. Hasil rendah kadang-kadang dijumpai pada orang normal, dan tes normal dijumpai pada mata kering terutama yang sekunder terhadap defisiensi musin.1,5

Gambar 7. Test Schimerb. Tear film break-up timePengukuran tear film break-up time kadang-kadang berguna untuk memperkirakan kandungan musin dalam cairan air mata. Kekurangan musin mungkin tidak mempengaruhi tes Schirmer namun dapat berakibat tidak stabilnya film air mata. Ini yang menyebabkan lapisan itu mudah pecah. Bintik-bitik kering terbentuk dalam film air mata, sehingga memaparkan epitel kornea atau konjungtiva. Proses ini pada akhirnya merusak sel-sel epitel, yang dapat dipulas dengan bengal rose. Sel-sel epitel yang rusak dilepaskan kornea, meninggalkan daerah-daerah kecil yang dapat dipulas, bila permukaan kornea dibasahi flourescein.Tear film break-up time dapat diukur dengan meletakkan secarik keras berflourescein pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. Film air mata kemudian diperiksa dengan bantuan saringan cobalt pada slitlamp, sementara pasien diminta agartidak berkedip. Waktu sampai munculnya titik-titik kering yang pertama dalam lapisan flourescein kornea adalah tear film break-up time. Biasanya waktu ini lebih dari 15 detik, namun akan berkurang nyata oleh anestetika lokal, memanipulasi mata, atau dengan menahan palpebra agar tetap terbuka. Waktu ini lebih pendek pada mata dengan defisiensi air pada air mata dan selalu lebih pendek dari normalnya pada mata dengan defisiensi musin.1,5

Gambar 8. Ocular Protection Index (OPI)c. Tes Ferning MataSebuah tes sederhana dan murah untuk meneliti mukus konjungtiva dilakukan dengan mengeringkan kerokan konjungtiva di atas kaca obyek bersih. Arborisasi (ferning) mikroskopik terlihat pada mata normal. Pada pasien konjungtivitis yang meninggakan parut (pemphigoid mata, sindrom stevens johnson, parut konjungtiva difus), arborisasi berkurang atau hilang.1,5d. Sitologi ImpresiSitologi impresi adalah cara menghitung densitas sel goblet pada permukaan konjungtiva. Pada orang normal, populasi sel goblet paling tinggi di kuadran infra-nasal. Hilangnya sel goblet ditemukan pada ksus keratokonjungtivitis sicc, trachoma, pemphigoid mata cicatrix, sindrom stevens johnson, dan avitaminosis A.1,5,6

e. Pemulasan FlouresceinMenyentuh konjungtiva dengan secarik kertas kering berflourescein adalah indikator baik untuk derajat basahnya mata, dan meniskus air mata mudah terlihat. Flourescein akan memulas daerah-daerah tererosi dan terluka selain defek mikroskopik pada epitel kornea.1,5,6f. Pemulasan Bengal RoseBengal rose lebih sensitif dari flourescein. Pewarna ini akan memulas semua sel epitel non-vital yang mengering dari kornea konjungtiva.1,5

Gambar 7. Pemulasan Bengal Roseg. Penguji Kadar Lisozim Air MataPenurunan konsentrasi lisozim air mata umumnya terjadi pad awal perjalanan sindrom Sjorgen dan berguna untuk mendiagnosis penyakit ini. Air mata ditampung pada kertas Schirmer dan diuji kadarnya. Cara paling umum adalah pengujian secara spektrofotometri.1,5h. Osmoralitas Air MataHiperosmollitas air mata telah dilaporkan pada keratokonjungtivitis sicca dan pemakaian kontak lens dan diduga sebagai akibat berkurangnya sensitivitas kornea. Laporan-laporan menyebutkan bahwa hiperosmolalitas adalah tes paling spesifik bagi keratokonjungtivitis sicca. Keadaan ini bahkan dapat ditemukan pada pasien dengan Schirmer normal dan pemulasan bengal rose normal.1,5i. LactoferinLactoferrin dalam cairan air mata akan rendah pada pasien dengan hiposekresi kelenjar lakrimal. Kotak penguji dapat dibeli dipasaran.

H. PENATALAKSANAANPasien harus mengerti bahwa mata kering adalah keadaan menahun dan pemulihan pemulihan total sukar terjadi, kecuali pada kasus ringan, saat perubahan epitel pada kornea dan konjungtiva masih reversibel.1 Air mata buatan adalah terapi yang kini dianut. Salep berguna sebagai pelumas jangka panjang, terutama saat tidur. Bantuan tambahan diperoleh dengan memakai pelembab, kacamata pelembab bilik, atau kacamata berenang.2Fungsi utama pengobatan ini adalah penggantian cairan. Pemulian musin adalah tugas yang lebih berat. Tahun-tahun belakangan ini, ditambahkan polimer larut air dengan berat molekul tinggi pada air mata buatan, sebagai usaha memperbaiki dan memperpanjang lama pelembaban permukaan.agen mukomimetik lain termasuk Na-hialuronat dan larutan dari serum pasien sendiri sebagai tetesan mata. Jika mukus itu kental, seperti pada sindrom Sjorgen, agen mukolitik (misal, acetylcystein 10%) dapat menolong. Topikal cyclosporine A Topikal corticosteroids Topikal/sistemik omega-3 fatty acids: Omega-3 fatty acids menghambat sintesis dari mediator lemak dan memblok produksi dari IL-1 and TNF-alpha. Pasien dengan kelebihan lipid dalam air mata memerlukan instruksi spesifik untuk menghilangkan lipid dari tepian palpebrae. Mungkin diperlukan antibiotika topikal atau sistemik. Vitamin A topikal mungkin berguna untuk memulihkan metaplasia permukaan mata.Semua pengawet kimiawi dalam air mata buatan akan menginduksi sejumlah toksisitas kornea. Benzalkonium chlorida adalah peparat umum yang paling merusak. Pasien yang memerlukan beberapa kali penetesan sebaiknya memakai larutan tanpa bahan pengawet. Bahan pengawet dapat pula menimbulkan reaksi idiosinkrasi. Ini paling serius dengan timerosal.1Pasien dengan mata kering oleh sembarang penyebab lebih besar kemungkinan terkena infeksi. Blepharitis menahun sering terdapat dan harus diobati dengan memperhatikan higiene dan memakai antibiotika topikal. Acne rosacea sering terdapat bersamaan dengan keratokonjungtivitis sicca, dan pemgobatan dengan tetrasklin sistemik ada manfaatnya.1,2Tindakan bedah pada mata kering adalah pemasangan sumbatan pada punktum yang bersifat temporer (kolagen) atau untuk waktu lebih lama (silikon), untuk menahan sekret air mata. Penutupan puncta dan kanalikuli secara permanen dapat dilakukan dengan terapi themal (panas), kauter listrik atau dengan laser.1,2,6Untuk mempertahankan sisa air mata yang ada dengan cara menutup punktum lakrimal baik secara permanen dengan melakukan kauter pungtum, atau sementara dengan menggunakan punctum plug yang dimasukkan ke dalam kanalikulus inferior dengan tujuan preservasi air mata (ocular inserts)10.

Gambar 10. Drug reservoir/oklusi pungtum

I. PROGNOSISSecara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom mata kering baik.1

J. KOMPLIKASIPada awal perjalanan keratokonjungtivitis sicca, penglihata sedikit terganggu. Dengan memburuknya keadaan, ketidaknyamanan sangat menggangu. Pada kasus lanjut, dapat timbul ulkus kornea, penipisan kornea, dan perforasi. Kadang-kadang terjadi infeksi bakteri sekunder, dan berakibat parut dan vaskularisasi pada kornea, yang sangat menurunkan penglihatan. Terapi dini dapat mencegah komplikasi-komplikasi ini.1,2,3

BAB IVKESIMPULAN

Sindrom mata kering adalah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata. Angka kejadian Sindroma Mata Kering ini lebih banyak pada wanita dan cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Pada kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior.Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandulae lakrimalis aksesori, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. Air mata dihasilkan juga oleh kelenjar air (kelenjar lakrimal). Lapisan ini berfungsi untuk membersihkan mata dan mengeluarkan benda-benda asing atau iritan. Banyak diantara penyebab sindrom mata kering mempengaruhi lebih dari satu komponen film air mata atau berakibat perubahan permukaan mata yang secara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Air mata buatan adalah terapi yang kini dianut. Salep berguna sebagai pelumas jangka panjang, terutama saat tidur. Bantuan tambahan diperoleh dengan memakai pelembab, kacamata pelembab bilik, atau kacamata berenang. Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom mata kering baik. Pada kasus lanjut, dapat timbul ulkus kornea, penipisan kornea, dan perforasi. Kadang-kadang terjadi infeksi bakteri sekunder, dan berakibat parut dan vaskularisasi pada kornea, yang sangat menurunkan penglihatan. Terapi dini dapat mencegah komplikasi-komplikasi ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan D.G. Oftalmologi Umum. Jakarta: Widya Medika, 2000: 91-982. Ilyas S. Ilmu penyakit mata edisi ketiga. Jakarta: Balai penerbit FK UI, 20093. Nenjah Roestijawati. Sindroma Dry eye pada VDT. 2007 http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/154_11_Sindromadryeye.pdf/154_11_sindromadryeye.html, 14 Januari 20154. Moss S, Klein R, Klein B. Prevalence and risk factors for dry eye syndrome. American medical association, 20005. Sastrawan D, dkk. Standar Pelayanan Medis Mata. Departemen Ilmu Kesehatan Mata RSUP M. Hoesin. Palembang , 2007 6. http://emedicine.medscape.com/article/1210417-overview diakses tanggal 14 Januari 20157. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000426.htm, diakses tanggal 14 Januari 20158. AAO section 7 2007-20089. David BeneZra. Ocular Surface Inflamation. Guidelines for Diagnosis abd treatment. Highlight of ophtalmology international. IOIS. 2003 10. Yang H-Y, Fujishima H, Toda I, et al. Punctal occlusion for the treatment of superior limbic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1997; 124:80-7

1