diagnosa keperawatan mhi
TRANSCRIPT
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah kebutuhan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau
potensial. (A. Aziz Alimul Hidayat 2001:24)
Berikut ini adalah diagnosa keperawatan Cedera kepala menurut Marilyn E. Doengoes
at. all 2000, 273-289 :
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh
hematoma.
b. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif bcrhuhungan dengan kerusakan neurovaskuler
c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi
d. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis
e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif
f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengun trauma jaringan
g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran.
h. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasional
i. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
kurang pemajanan.
3. Rencana Keperawatan
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi,
mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan (Nikmatur
Rohmah, 2009:58)
Berikut ini adalah intervensi keperawatan Cedera kepala menurut Marilyn E Doengoes:
a. Perubahan perfusi jaringan serebral
l) Dapat dihubungkan dengan:
Penghentian aliran darah oleh sol (hemoragi, hematoma): edema serebral (respon lokal atau
umum pada cedera perubahan metabolik takur lajak obat alkohol), penurunun TD sistematik
atau hipoksia (hipovolemia, distamia jantung).
2) Kemungkinan dibuktikan oleh :
a) Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori.
b) Perubahan respon motorik atau sensorik gelisah.
c) Perubahan tanda vital.
3) Hasil yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan :
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbaikan, kognisi dan fungsi motorik atau
sensorik.
Tabel 1.5
Intervensi diagnosa perubahan perfusi jaringan serebral
Intervensi Rasional
1. Tentukan faktor-faktor yang
berhubungan dengan keadaan tertentu
atau yang menyebabkan koma
penurunan perfusi jaringan otak dan
potensial peningkatan TIK
1. Menentukan pilihan intervensi
2. Pantau/catat status neurologist secara
teratur dan bandingkan dengan nilai
standar (GCS)
2. Mengkaji adanya kecenderungan pada
tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK
3. Kaji respon motorik terhadap
penglihatan yang sederhana
3. Mengukur kesadaran secara
keseluruhan dan kemampuan untuk
merespon pada rangsangan eksternal
dan merupakan petunjuk keadaan
kesadaran terbaik pasien
4. Kaji perubahan pada penglihatan
seperti adanya penglihatan yang kabur,
ganda, lapang pandang menyempit dan
kedalaman presepsi
4. Gangguan penglihatan yang dapat
diakibatkan oleh kerusakan
mikroskopik pada otak mempunyai
konsekuensi terhaap keamanan
5. Catat ada atau tidaknya refleks-refleks
tertentu seperti refleks melenlan, batuk
dan babinski dan sebagainya
5. Penurunan refleks menandakan
adanya kerusakan pada tingkat otak
tengah atau batang otak
6. Pertahankan kepala atau leher pada
posisi tengah atau posisi netral,
sokong dengan gulungan handuk kecil
atau bantal kecil
6. Kepala yang miring pada salah satu
sisi menekan vena juguralis dan
menghambat darah vena yang
selanjutnya akan meningkatkan TIK
7. Batasi pemberian cairan sesuai
indikasi. Beri cairan melalui IV
dengan alat kontrol
7. Pembatasan cairan mungkin
diperlukan untuk menurunkan edema
serebral; meminimalkan fluktasi aliran
vaskuler TD dan TIK
8. Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi
8. Menurunkan hipoksemia yang mana
dapat meningkatkan vasolidai dan
volume darah serebral yang meingkat
TIK
b. Resiko tinggi terhadap tidak efektif pola nafas
1) Faktor resiko meliputi :
a) Kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernafasan otak).
b) Kerusakan persepsi atau kognitif.
c) Obstruksi trakeobronkial.
2) Kemungkinan dibuktikan oleh :
Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala dapat membuat diagnosis aktual.
3) Hasil yang diharapkan atau kriteria evaluasi, pasien akan :
Mempertahankan pola pernafasan normal atau efektif, bebas diangosis, dengan GDA dalam
batas normal pasien.
Tabel 1.6
Intervensi pada diagnosis resiko tinggi terhadap tidak efektif pola nafas
Intervensi Rasional
1. Pantau frekuensi, irama kedalaman
pernafasan, catat ketidakteraturan
pernafasan
1. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi
pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak), atau
menandakan lokasi atau luasnya keterlibatan otak
2. Angkat kepala tempat tidur sesuai
aturannya, posisi miring sesuai
indikasi
2. Untuk memudahkan ekspansi paru atau ventilasi paru
dan kemungkinan lidah jatuh yang menyambut jalan
nafas
3. Anjurkan pasien untuk melakukan
nafas dalam yang efektif jika pasien
sadar
3. Mencegah atau menurunkan atelektasis
4. Auskultasi suara nafas, perhatikan
daerah hipoventilasi dan adanya suara-
suara tambahan yang tidak normal
(seperti krekesl, ronchi, mengi)
4. Untuk mengidintifikasi adanya masalah paru seperti
atelaktasi atau obstruksi jalan nafas yang
membahayakan oksigensi serebral dan atau
menandakan terjadinya infeksi paru (umumnya
merupakan komplikasi paru dari cedera kepala)
5. Lakukan ronsen torak
5. Melihat keadaan ventilasi dan tanda-tanda
komplikasi yang berkembang
6. Berikan oksigen 6. Memaksimalkan oksigen pada daerah arteri dan
membantu dalam pencegahan hipoksia
c. Perubahan persepsi sensorik
l) Dapat dihubungkan dengan :
Perubahan persepsi sensorik, transmisi dan atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).
2) Kemungkinan dibuktikan oleh :
a) Disorientasi terhadap waktu tempat dan orang.
b) Perubahan dalam respon terhadap rangsang.
c) Inkoordinasi motorik perubahan dalam postur, ketidakmampuan untuk memberi tahu posisi
bagian tubuh (propiosepsi).
d) Perubahan pola komunikasi.
3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasian akan :
a) Melakukan kembali atau mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.
b) Mengikuti perubahan dalam kemampuan dan adanya keterbatasan residu.
Tabel 1.7
Intervensi pada diagnosa perubahan persepsi sensorik
Intervensi Rasional
1. Evaluasi atau pantau secara teratur
perubahan orientasi, kemampuan berbicara,
alam perasaan atau afektif, sensorik dan
proses pikir
1. Fungsi serebral bagian atas biasanya terpenuhi
lebih dulu oleh adanya gangguan sirkulasi,
oksigenasi
2. Kaji kesadaran sensorik seperti respon
sentuhan, panas atau dingin, benda tajam
atau tumpul dan kedasaran terhadap gerakan
dan letak tubuh
2. Informasi penting untuk keamanan
3. Hilangkan suara bising atau stimulasi yang
berlebihan sesuai kebutuhan
3. Menurunkan ansietas, respon emosi yang
berlebihan atau bingung yang berhubungan
dengan sensorik yang berlebihan
4. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan,
gunakan kalimat yang pendek dan
sederhana, pertahankan kontak mata
4. Pasien mungkin mengalami keterbatasan
perhatian atau pemahaman selama masa akut
dan penyembuhan
5. Buat jadwal istirahat yang adekuat atau
periode tidur tanpa ada gangguan
5. Mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan,
memberikan kesempatan untuk tidur
d. Perubahan proses pikir
1) Dapat dihubungkan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis.
2) Kemungkinan dibuktikan oleh :
a) Defisit atau perubahan memori jarak jauh saat ini yang baru terjadi
b) Pengalihan perhatian, perubahan lapang atau konsentrasi perhatian.
c) Disorientasi pada waktu, tempat, orang, lingkungan dan kejadian.
3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan :
a) Memperhatikan atau melakukan kembali orientasi mental dan reabilitas biasanya.
b) Mengenai perubahan berpikir atau perilaku
c) Berpartisipasi dalam aturan terapeuntik atau penyerapan kognitif.
Tabel 1.8
Intervensi pada Diagnosa Perubahan Proses Pikir
Intervensi Rasional
1. Kaji rentang perhatian, kebingungan,
dan catat tingkat ansietas pasien
1. Rentang perhatian kemampuan untuk konsentrasi
mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan
dan merupakan potensi terhadap terjadinya ansietas
yang mempengaruhi proses pikir pasien
2. Pastikan dengan orang terdekat untuk
membandingkan kepribadian atau
tingkah laku pasien sebelum
mengalami trauma dengan respon
pasien sekarang
2. Masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi,
respon marah, dan fase berbicara atau proses pikir
yang kacau
3. Pertahankan bantuan yang konsisten
dari staff sebanyak mungkin
3. Memberikan pasien perasaan yang stabil dan mampu
mengontrol situasi
4. Berikan penjelasan mengenai
prosedur-prosedur dan tekanan
kembali penjelasan yang diberikan itu
oleh senyawa lain
4. Kehilangan struktur internal (perubahan dalam
memori, alasan dan kemampuan untuk membuat
konseptual) menimbulkan kekuatan
5. Jelaskan pentingnya melakukan
pemeriksaan neurologis secara
berulang dan teratur
5. Pemahaman bahwa pengkajian dilakukan secara
teratur untuk mencegah atau membatasi komplikasi
yang mungkin terjadi atau tidak menimbulkan suatu
hal yang serius pada pasien dapat membantu
menurunkan ansietas
6. Koordinasikan atau ikut serta pada
pelatihan kognitif atau program
rehabilitasi sesuai indikasi
6. Membantu dengan metode pengajaran yang baik untuk
kompensasi gangguan pada kemampuan berfikir dan
mengatasi masalah konsentrasi, memori, daya
penilaian, runtunan dan menyelesaikan masalah
e. Kerusakan mobilitas fisik
l) Dapat dihubungkan dengan :
Kerusakan persepsi kognitif, penurunan kekuatan atau tahanan, terapi pembatasan atau
kewaspadaan keamauan, misalnya: tirah baring, imobilisasi.
2) Kemungkinan dibuktikan oleh
a) Ketidakn mampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik termasuk mobilitas di
tempat tidur, pemindahan ambulasi.
b) Kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan atau kontrol otot.
3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan:
Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit atau
kompensasi.
Tabel 1.9
Intervensi pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik
Intervensi Rasional
1. Periksa kembali kemampuan dan
keadaan secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi
1. Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara
fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang
akan dilakukan
2. Letakkan pasien pada posisi tertentu
untuk menghindari kerusakan karena
tekanan
2. Perubahan posisi yang teratur menyebabkan
penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan
sirkulasi padaseluruh tubuh
3. Pertahanan kesejajaran tubuh secara
fungsional, seperti pantat, kaki dan
tangan
3. Bidai tangan bervariasi dan didesain untuk mencegah
deformitas tangan dan meningkatkan fungsinya secara
optimal
4. Berikan atau bantu untuk melakukan
rentang gerak
4. Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi atau
posisi normal ekstermitas dan menurunkan terjadinya
yang statis
5. Instruksikan atau bantu pasien dengan
program latihan dan penggunaan alat
mobilitas
5. Proses penyembuhan lambat seringkali menyertai
trauma kepala dan pemulihan secara fisik merupakan
bagian yang amat penting dari suatu program
pemulihan secara fisik merupakan bagian yang
penting dari suatu program pemulihan tersebut
6. Berikan perawatan kulit dengan 6. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan
cermat, masase dengan pelembab dan
ganti linen atau pakaian yang basah
menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi kulit
f. Resiko tinggi terhadap infeksi :
l) Faktor resiko meliputi :
a) Jaringan trauma, kulit rusak. prosedur infasif
b) Penurunan kerja sillia, slasis cairan tubuh.
c) Kekurangan nutrisi.
d) Respon inflamasi tertekan (penggunan steroid).
e) Perubahan integritas system tertutup (kebocoran CSS).
2) Kemungkinan dibuktikan oleh :
Tidak dapat diharapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasian akan :
a) Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
b) Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada.
Tabel 1.10
Intervensi pada Diagnosa Resiko Tinggi terhadap Infeksi
Intervensi Rasional
1. Berikan perawatan aseptic dan antiseptik.
Pertahankan teknik cuci tangan yang baik
1. Cara pertama untuk menghindari terjadinya
infeksi nasokomial
2. Observasi daerah kulit yang mengalami
kerusakan (seperti luka, garis jahitan),
daerah yang terpasang alat invasi (seperti
infus) catat karakteristik dari drainase dan
adanya inflamasi
2. Deteksi dini perkembangan infeksi
memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan
segera dan mencegah terhadap komplikasi
selanjutnya
3. Pantau suhu tubuh secara teratur 3. Dapat mengidentifikasi perkembangan sepsis yang
selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan
dengan segera
4. Batasi pengunjung yang dapat menularkan
infeksi atau cegah pengunjung yang
mengalami infeksi saluran nafas bagian
atas
4. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa
kuman penyebab infeksi
5. Berikan antibiotik sesuai indikasi 5. Terapi profilaktif dapat digunakan dalam pasien
yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau
setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan
resiko terjadinya infeksi nasokomial
g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
l) faktor resiko meliputi :
Perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi (pemurnian tingkat kesadaran), kelemahan
otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.
2) Kemungkinan dibuktikan oleh :
Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
3) Hal yang diharapkan kriteria evaluasi pasien akan :
a) Mendemonstrasikan pemeliharaan atau kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan
b) Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam rentang normal
Tabel 1.11
Intervensi pada Diagnosa Resiko Tinggi terhadap Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Intervensi Rasional
1. Kaji kemampuan pasien untuk
mengunyah, menelan, batuk, dan
mengatasi sekresi
1. Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis
makanan sehingga pasien harus terlindung dari
aspirasi
2. Auskultasi bising usus, catat adanya
penurunan atau hilangnya suara yang
hiperaktif
2. Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik
pada kasus cedera kepala. Jadi bising usus
membantu dalam menentukan respon untuk
makan atau berkembangnya komplikasi
3. Timbang berat badan sesuai indikasi 3. Mengevalusi keefektifan atau kebutuhan
mengubah pemberian nutrisi
4. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
dalam waktu yang sering dan teratur
4. Meningkatkan proses pencemaran dan toleransi
pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat
meningkatkan kerjasama pasien saat makan
5. Tingkatkan kenyamanan lingkungan yang
santai termasuk sosialisasi saat makan
5. Sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat
atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan
menormalkan fungsi makan
6. Konsultasikan dengan ahli gizi 6. Merupakan sumber yang efektif untuk kebutuhan
kalori atau nutrisi tergantung pada usia, berat
badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang
h. Perubahan proses keluarga
1) Dapat dihubungkan dengan :
Transisi dan krisis situasional. Ketidakpastian tentang hasil atau harapan,
2) Kemungkinan dibuktikan oleh :
a) Kesulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman traumatik secara
konstruktif.
b) Ketidak tepatan untuk mengekpresikan atau menerima perasaan dari anggota keluarga.
3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan :
a) Mulai mengekpresikan perasaan dengan bebas dan tepat
b) Mengidentifikasikan sumber-sumber internal dan eksternal untuk menghadapi situasi.
Tabel 1.12
Intervensi pada Diagnosa Perubahan Proses Keluarga
Intervensi Rasional
1. Catat bagian-bagian dari unit keluarga,
keberadaan atau keterlibatan system
pendukung
1. Menentukan adanya sumber keluarga dan
mengidentifikasi hal-hal yang diperlukan
2. Anjurkan keluarga untuk menentukan hal-
hal yang menjadi perhatiannya tentang
keseriusan kondisi, kemung-kinan untuk
meninggal atau kecatatan
(ketidakmampuan)
2. Kegembiraan dapat berubah menjadi kesedihan atau
kemarahan akan ”kehilangan dan kebutuhan
pertemuan dengan orang baru yang mungkin asing
bagi keluarga dan bahkan tidak disukai oleh
keluarganya” berlarutnya perasaan seperti tersebut
diatas dapat menimbulkan depresi
3. Tentukan dan anjurkan untuk
menggunakan cara-cara koping tingkah
laku yang cukup sebelumnya dilakukan
3. Berfokus kepada kekuatan dan penguatan
kemampuan khusus untuk menghadapi krisis cacat
sekarang ini
4. Libatkan keluarga dalam pertemuan tim
rehabilitasi dan perencanaan perawatan
atau pengambilan keputusan
4. Memfasilitasi komunikasi, memungkinkan keluarga
untuk menjadi bagian integral dari rehabilitasi dan
memberikan rasa kontrol
i) Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan
1) Dapat dihubungkan dengan :
Kurang pemahaman, tidak mengenal informasi atau sumber-sumber, kurang mengingat atau
keterbatsan kognitif,
2) Kemungkinan dibuktikan oleh :
Meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi.
3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan :
a) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensial kornplikasi.
b) Melakukan prosedur yang dilakukan dengan benar.
Tabel 1.13
Intervensi pada Diagnosa Kurang Pengetahuan
Intervensi Rasional
1. Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk
belajar dari keluarga pasien dan juga
keluarganya
1. Memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang
didasarkan atas kebutuhan secara individual
2. Berikan kembali informasi yang
berhubungan dengan proses trauma dan
pengaruh sesudahnya
2. Membantu dalam menciptakan harapan yang
realitas dan meningkatkan pemahaman pada
keadaan saat ini dan kebutuhannya
3. Diskusikan rancana untuk memenuhi
kebutuhan perawatan diri
3. Berbagai tingkat bantuan mungkin perlu
direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan
yang bersifat individual
4. Berikan kembali atau berikan penguatan
terhadap pengobatan yang diberikan
sekarang. Indikasi program yang kontinu
setelah proses penyembuhan
4. Aktivitas, pembatasan, pengobatan atau kebutuhan
terapi yang direkomendasikan diberikan atau
disusun atas dasar pendekatan antara disiplin atau
evaluasi amat penting untuk perkembangan
pemulihan atau pencegahan terhadap komplikasi
5. Berikan instruksi dalam bentuk tulisan
dan jadwal mengenai aktivitas, obat-
obatan dan faktor-faktor penting lainnya
5. Memberikan penggunaan visual dan rujukkan
setelah sembuh
4. lmplementasi
lmplementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukkan kepada nursing
order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu tindakan
yang spesifik dilakukan memotivasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan
klien.(Nursalam 2001:63).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan Pasien (hasil
yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Nikmatur
Rohmah, 2009:94).