Kelompok 3Nama Kelompok :

Darul MulyaLisnawati

Rezza Permana PutriWidya Marwah

DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Definisi Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan yang menggambarkan

penilaian klinis tentang respon individu,

keluarga, kelompok maupun masyarakat

terhadap permasalahan kesehatan baik actual

maupun potensial.

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang

menguraikan respon aktual atau potensial

klien terhadap masalah kesehatan yang perawat

mempunyai izin dan berkompeten untuk

mengatasinya.

Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan

1. Menyediakan definisi yang tepat yang dapat memberikan Bahasa yang sama dalam memahami kebutuhan klien bagi semua anggota tim pelayanan kesehatan.

2. Memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan apa yang telah mereka lakukan sendiri, dengan profesi pelayanan kesehatan yang lain, dan masyarakat.

3. Membedakan peran perawat dari dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan lain.

4. Membantu perawat berfokus pada bidang praktik keperawatan.

5. Membantu mengembangkan pengetahuan keperawatan.

Persyaratan Penyusunan Diagnosis Keperawatan :

• Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi.

• Spesifik dan akurat (pasti)

• Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.

• Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.

• Dapat dilaksanakan oleh perawat.

• Mencerminan keadaan kesehatan klien.

Mengapa Penulisan Diagnosa Keperawatan itu perlu ???Alasan Penulisan Diagnosa Keperawatan :

1. Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif.2. Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan.3. Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan

lainnya.4. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang

tepat dalam menjamin mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan evaluasi.

5. Menciptakan standar praktik keperawatan.6. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.

Keuntungan Diagnosa

Keperawatan Keterbatasan Diagnosa

Keperawatan

1. Diagnosa keperawatan memfasilitasi komunikasi.

2. Diagnosa keperawatan juga digunakan untuk pencatatan dalam catatan perkembangan, menuliskan rujukan, dan memberikan transisi perawatan yang efektif dari satu unit ke unit lainnya.

3. Diagnosa keperawatan dapat berfungsi sebagai fokus untuk perbaikan kualitas (Gordon,1994).

bahasa digunakan kadang bertele- tele dan mengandung selingkun

( Jargon).

Sumber Kesalahan Diagnostik

Dalam proses diagnostik, perawat mengandalkan 4 bidang. Pertama,harus ada data pengkajian dasar. kedua,perawat menganalisis dan menginterpretasi data. Ketiga, data di kelompokan kedalam kelompok yang mempunyai makna. Terakhir, perwat mengidentifikasi masalah klien yang menghasilkan identifikasi label diagnostik. Masing_masing dari ke 4 bidang ini adalah sumber potensial kesalahan diagnostik, yang dapat mengubah hasil kesehatan klien.

• Kesalahan dalam Pengumpulan DataTipe kesalahan ini terjadi selama psoses pengkajian. Jika data dikumpulan secara tidak lengkap,dikurangi, salah interpretasi, maka diagnostik ini tidak benar. Jika pengumpulan data terorganisasi,maka proses diagnostik akan jelas. • Kesalahan dalam Interpretasi dan Analisis

Data Setelah pengkajian perawat menelaah data dasar, selama penelaahan ini perawat menentukan apakah data sudah akurat dan lengkap. Perawat menelaah data untuk memvalidasi bahwa data subjektif telah didukung oleh temuan fisik objektif jika diperlukan.

• Kesalahan dalam Pengelompokan Data

Setelah data di interpretasi dan dianalisis, maka terjadi pengelompokan data. Kesalahan dalam pengelompokan data jika data dikelompokan secara prematur, tidak tepat, atau tidak sama sekali, (Gordon, 1982, 1994). Pengelompokan tidak tepat terjadi ketika perawat mencoba untuk membuat diagnosa keperawatan sesuai dengan tanda dan gejala yang didapat. • Kesalahan dalam Pernyataan Diagnostik

Tipe kesalahan terakhir yang dapat terjadi adalah dimana cara diagnosa keperawatan dinyatakan.

Diagnosa Keperawatan dan Diagnosa Medis

• Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan berfokus pada dan

mendefinisikan kebutuhan keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Diagnosa keperawatan mencerminkan tingkat kesehatan atau respon terhadap penyakit atau proses patologis, status emosional, fenomena sosio kultural, atau tahap perkembangan.

Sasaran diagnosa keperawatan adalah untuk mengembangkan rencana asuhan yang bersifat individual sehingga klien dan keluarganya mampu mengatasi perubahan dan untuk menghadapi tantangan yang di akibatkan dari masalah kesehatan.

• Diagnosa MedisDiagnosa medis secara

menonjol mengidentifikasi status penyakit spesifik. Fokus medis adalah diagnosis dan pegobatan terhadap penyakit.

Tujuan diagnosis medis adalah untuk mengidentifikasi dan untuk merancang rencana pengobatan untuk menyembuhkan penyakit atau proses patologis. Sasaran dari diagnosis medis adalah untuk meresepkan pengobatan.

Kategori Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan Aktual2. Diagnosa Keperawatan Risiko atau Risiko

Tinggi3. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan4. Diagnosa Keperawatan Sejahtera5. Diagnosa Keperawatan Sindrom

Proses Penyusunan Diagnosis Keperawatan

1Klasifikas

i dan Analisis

Data

2Mengident

ifikasi Masalah

3Memvalida

si Diagnosis Keperawat

an

4Menyusu

n Diagnosis Keperawa

tan Sesuai dengan

prioritasnya

1. Klasifikasi & Analisis DataPengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. 2. Mengidentifikasi Masalah KlienMasalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya.

a. Menentukan Kelebihan Klienb. Menentukan Masalah Klienc. Menentukan Masalah yang Pernah di

alami oleh Kliend. Penentuan Keputusan• Tidak ada masalah, tetapi perlu

peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan)

• Masalah kemungkinan (possible problem) • Masalah aktual, resiko, atau sindrom • Masalah kolaboratif

3. Memvalidasi diagnosis keperawatanAdalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.

4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnyaTugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness.  

Komponen Diagnosis Keperawatan

1. Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan.

2. Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan.

3. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.

Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

1. Gunakan format PES untuk semua masalh aktual dan PE untuk masalah risiko.2. Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau

format diagnosa keperawatan.3. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA,atau

lainnya.4. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi

tentang data untuk diagnosa keperawatan.5. Masukan pernyaatan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah6. Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah

perawatan.7. Gunakan diagnose keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian ,

perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Perencanaan Perawatan• Diagnosa keperawatan dirumuskan memberi arahan

untuk proses perencanaan dan pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang diinginkan. Rencana asuhan adalah suatu mekanisme untuk menunjukkan pertanggunggugatan ( Carlson,1991; Carpenito, 1993).

• Selain itu, diagnosa keperawatan dan rencana asuhan yang mengikutinya membantu dalam mengomunikasikan pada profesional lain masalah yang berpusat pada klien melalui rencan asuhan keperawatan, konsultasi,perencanaan pemulangan, dan konferensi perawatan klien.

Wassalamualaikum Wr Wb