contoh diagnosa keperawatan

7/25/2019 CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN

1/21

1. Intoleransi Aktivitas (ketidakcukupan energi secara fsiologismaupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitasyang diminta atau aktivitas sehari-hari ( adanya respon jantung danparu )b/d imobilisasi, kelemahan fsik, ketidakseimbangan suplay O2dgn

kebutuhan.NO !" #onservati$ energi ! tingkat pengelolaan energi akti$ untuk memulaidan memelihara aktivitas" %aya tahan ! tingkat dimana energi memampukan pasien untuk&eraktivitas" 'oleransi aktivitas ! tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukanpasien sesuai energi yang dimiliki #riteria evaluasi !" ertoleransi terhadap sktivitas yang &iasanya dapatdidemonstrasikan dengan daya tahan konservasi energidan pera*atandiri ! aktivitas sehari-hari ( A%+ )

"

,endemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna !-

,neyadari keter&atasan energi-

,enyeim&angkan aktivitas dan istirahat-

'ingkat daya tahan adekuat untuk aktivitasNI !'erapi Aktivitas ! petunjuk rentang dan &antuan dalam aktivitas fsikkogniti$ sosial dan spiritual yang spesifk untuk menentukan rentang$rekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok." #aji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadapaktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap pera*at dan dokter" 'ingkatkan pelaksanaan O, pasi$ sesuai indikasi" elaskan pla peningkatan terhadap aktivitas"

uat jada*al latihan aktivitas secara &ertahap untuk pasien dan&erikan periode istirahat" erkan suport dan li&atkan keluarga dalam program terapi" erikan rein$orcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai programlatihan" #ola&orasi ahli fsioterapi/engelolaan energi0nergi management ! pengaturan penggunaanenergi untuk mera*at dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan$ungsi" antu pasien untuk mengidentifkasi pilihan-pilihan aktivitas" encanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai

energi paliing &anyak" antu dengan aktivitas fsik teratur" ( misalnya am&ulasi trans$er peru&ahan posisi pera*atanpersonal ) sesuai ke&utuhan" atasi rangsangan lingkungan ( ke&isisngan dan cahaya ) untukmeningkatkan relaksasi" antu pasien untuk memonitor diri dengan mengem&angkan danmenggunakan dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energisesuai ke&utuhan." 'entukan $aktor penye&a& kelelahan monitor responkardiorespiratory ( tacikardidypsneu pucat) monitor respon O2 thdaktivitas monitor intake nutrisi)

"

jarkan pd ps dan kel ttg teknik pera*atan diri yg akanmeminimalkan konsumsi O2


2/21

" Ajarkan ttg pengaturan dan teknik management utk mencegahkelelahan" antu ps utk mengidentifkasi pilihan2 aktivitas" antu pelaksanaan aktiftas fsik scr teraturanjurkan ps utk makan3 istirahat yg cukupardiac care ! kaji respon a&normal selama aktivitas ( '%N )

2. #ekurangan 4olume cairan (penurunan cairan intravaskulerinterstisiil dan 0 atau intraseluler. Ini mengarah ke dehidrasikehilangan cairan dengan pengeluaran sosium)atasan #arakteristik ! #elemahan 5aus /enurunan turgor kulit0lidah,em&ran mukosa0kulit kering /eningkatan denyut nadi penurunantekanan darah penurunan volume0tekanan nadi /engisian venamenurun /eru&ahan status mental #onsentrasi urine meningkat'emperatur tu&uh meningkat 5ematokrit meninggi #ehilangan &erat&adan seketika (kecuali pada third spacing)b/d :Kehilangan volume cairan secara akti , Kegagalan mekanisme

pengaturanNO-

6luid alance-

5ydration-

Nutritional 7tatus ! 6ood and 6luid Intake#riteria 5asil !8 #eseim&angan urin out put le&ih dari 19:: m+0hari (paling sedikit 9:m+0jam)8 'ekanan darah nadi dan suhu normal8 'urgor kulit &aik mem&ran mukosa dan lidah lem&a& orientasitempat *aktu dan orang &aik8 /asien mampu untuk mencegah dan mengatasi kehilangan cairanNI !1. 6luid ,anagement (,anajemen airan)2. 6luid ,onitoring (,onitor airan)- 'entukan ri*ayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminai- 'entukan kemungkinan $aktor resiko dari ketidak seim&angancairan ( 5ipertermia terapi diuretik kelainan renal gagal jantungdiaporesis dis$ungsi hati dll )- ,onitor &erat &adan- ,onitor serum dan elektrolit urine- ,onitor serum dan osmilalitas urine- ,onitor /;5 dan

-

,onitor tekanan darah orthostatik dan peru&ahan irama jantung- ,onitor parameter hemodinamik in$asi$- atat secara akutar intake dan output- ,onitor mem&ran mukosa dan turgor kulit serta rasa haus- atat monitor *arna jumlah dan- ,onitor adanya distensi leher rinchi eodem peri$er danpenam&ahan - ,onitor tanda dan gejala dari odema- ari cairan sesuai keperluan- eri o&at yang dapat meningkatkan output urin- +akukan hemodialisis &ial perlu dan catat respons pasien

9.

4olume cairan &erle&ihan (retensi cairan isotonik meningkat)


3/21

b/d mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebih, asupannatrium berlebih.( naik '% &eru&ah 4/ meningkat dema%ypsneu oliguria )atasan karakteristik ! erat &adan meningkat pada *aktu yangsingkat Asupan &erle&ihan di&anding output 'ekanan darah &eru&ahtekanan arteri pulmonalis &eru&ah peningkatan 4/ %istensi venajugularis /eru&ahan pada pola na$as dyspnoe0sesak na$as orthopnoesuara na$as a&normal (ales atau crakles) kongestikemacetan parupleural eotemia /eru&ahan status mentalkegelisahan kecemasan )NO ! ps menunjukkan keseim&angan vol cairan- 6luid alance- 5ydration#riteria 5asil !8

'idak ada udem e$usi anasarka pasien ideal

8

7uara pernapasan &ersih tidak ada dispnea atau ortopnea8

'idak ada peningkatan vena jugularis re=ek hepatogular (?) suaragallop rhythm8

'ekanan vena sentral normal cardiac out put dan tekanan darahnormal8 'idak ada kelelahan kecemasan atau ke&ingunganNI !1. 6luid management ! pertahankan posisi tirah &aring selama masaakut kaji adanya peningkatan 4/edema dan acites tinggikan kakisaat &er&aring &uat jad*al masukan cairan monitor intake nutrisitim&ang secara &erkala monitor ''4 pantau haluran urine( karakteristik jump *arna. #ualitas ) &alance cairan selama 2@ jammonitor tanda 3 gejala acites dan edema ukur lingkar a&doment a*asitetesan in$us pantau al&umin serum kaji turgor kulit.2. Nutrisi management9. espiratory management ! monitor pd ps dgn acites@. ,edication management ! pem&erian deuretik

@. esiko kekurangan volume cairan (%efnisi ! esiko &erkenaandengan vaskuler seluler atau dehidrasi intraseluler)

. esiko ketidakseim&agan volume cairan (resiko penurunanpeningkatan atau cepatnya pertukaran dari satu ke lainya dari

intravaskuler interstisiil dan atau cairan intra seluler. Ini &erhu& dgkehilangan cairan tu&uh pertam&ahan atau kedua-duanya.

B. /enurunan cardiac output (jantung tidak mampu untuk memompadarah secara adekuat yang diperlukan untuk meta&olisme tu&uh)b/d perubahan kontraktilitas jantung, perubahan isisekuncup. (tachikardia peru&ahan #C edema distensi vena jugulariskelelahan 4/ meningkat dypsneu )NO ! ps menunjukkan respon cardiac pump yang e


4/21

istirahat &alance cairan tinggikan kaki monitor disritmia pantaucapilaryrefl.2. 4ital sign monitoring9. Neurological monitoring ! kaji peru&ahan pd sensori catat adanyaletargi &ingung dll.@. ,edication management !.

O2 therapyD. esiko cedera (%alam resiko cedera s&agai aki&at dari interaksikondisi lingkungan dengan respon adapti$ individu dan sum&erpertahanan)NO !/erilaku Aman! ,encegahatuh dengan indikator- ,enghindari jatuh dan terpeleset di lantai- ,enggunakan tongkat-

,enjauhkan &ahaya yang &isa menye&a&kan jatuh-

,emakai alas kaki yang tidak mudah slip

-

,engatur tinggi tempat tidur-

,enggunakan alat antu penglihatanNI !1.

,anajemen +ingkungan-

ciptakan lingkungan yang aman &agi pasien- identiflasi ke&utuhan rasa aman &agi pasien &erdasarkan tingkat$ungsi fsik dan kogniti$ dan ri*ayat perilaku masa lalu- jauhkan lingkungan yang mengancam- jauhkan o&jek yang &er&ahaya dari lingkungan- &erikan side rail- antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit2. ,encegah atuh !-

#aji penye&a& defsit fsik pasien- #aji karakteristik lingkungan yang menye&a&kan jatuh- ,onitor gaya jalan pasien keseim&angan tingkat kelelahan- erikan penerangan yang cukup- /asang siderail tempat tidur

E. emas0anFiety (perasaan gelisash yang tidak mjelas dariketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonomperasaan keprihatinan dise&a&kan dari antisipasi terhadap &ahaya.7inyal ini merupakan perringatan adanya ancaman yang akan datangdan memungkinksn individu untuk mengam&il langkah untuk

menyetujui suatu tindakan)b/dNO !* AnFiety ontrol* Aggression ontrol* oping* Impulse ontrol#riteria 5asil !8 #lien mampu mengidentifkasi dan mengungkapkan gejala cemas8 ,engidentifkasi mengungkapkan dan menunjukkan teknik untukmengontrol cemas8 4ital sign ('% nadi respirasi) dalam &atas normal

8

/ostur tu&uh ekspresi *ajah &ahasa tu&uh dan tingkat aktivitasmenunjukkan &erkurangnya kecemasan.


5/21

8 ,enunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam &erpikir8 ,enunjukkan peningkatan $okus eksternalNI !1. ,enurunkan cemas0AnFiety eduction!- 'enangkan pasien- elaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan perasaanyang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan- erusaha memahami keadaan pasien- erikan in$ormasi tentang diagnosa prognosis dan tindakan- ,endampingi pasien untuk mengurangi kecemasan danmeningkatkan kenyamanan- %orong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya- #aji tingkat kecemasan- %engarkan pasien dengan penuh perhatian- iptakan hu&ungan saling percaya-

antu pasien menjelaskan keadaan yang &isa menim&ulkankecemasan

-

antu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang mem&uat cemas-

Ajarkan pasien teknik relaksasi-

erikan o&at o&at yang mengurangi cemas

G.

%iare ( passage o$ loose atau &erak tak &er&entuk)

1:. Cangguan pertukaran gas (#ele&ihan atau kekurangan dalamoksigenasi dan tau pengeluaran kar&ondioksida di dalam mem&rankapoler alveoli)b/d ketidakseimbangan perusi ventilasi, perubahan membran kapileralveoli (O2 turun nadi meningkat keletihan dyspneu AC% a&normalcianosis irrita&ility perna$asan kem&ang kempis)NO ! status perna$asan ! pertukaran gas O2 dan O2 &alanceNI !1. /engelolaan asam &asa* ,onitor AC% monitor kadar elektrolit monitor saturasi O2kola&orasi pem&erian medicatio utk mempertahankan keseim&anganasam &asa ( eF ! natrium&ikar&onat ) monitor status hemodinamika*asi tetesan in$us monitor neurological status.* #ola&orasi pem&erian medikasi untuk mempertahankankeseim&angn asam &asa ( natrium &ikar&onat)2. /engelolaan jalan na$as ! &e&askan jalan na$as auskultasi suara

na$as monitor status ventilasi dan oksigenasi ajarkan &atuk e


6/21

kemampuan untuk berkeringat, terpapar dilingkungan panas, dehidrasi,pakaian yang tidak tepatNO !'hermoregulation#riteria 5asil !H 7uhu tu&uh dalam rentang normalH

Nadi dan dalam rentang normalH 'idak ada peru&ahan *arna kulit dan tidak ada pusingNI!1. 'emperature egulation (/engaturan 7uhu)8 ,onitor suhu minimal tiap 2 jam8 encanakan monitoring suhu secara kontinyu8 ,onitor '% nadi dan 8 ,onitor *arna dan suhu kulit8 ,onitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi8

'ingkatkan intake cairan dan nutrisi8

7elimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tu&uh

8

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan aki&at panas8

%iskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinane$ek negati$ dari kedinginan8

eritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penangananemergency yang diperlukan8 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan8 erikan anti piretik jika perlu2. 6ever 'reatment9. 'emperature egulation@. 4ital 7igns ,onitoring

12. esiko in$eksi (peningkatan resiko masuknya organisme patogen)!aktoraktor resiko : /rosedur In$asi$, #etidakcukupan pengetahuanuntuk menghindari paparan patogen 'rauma #erusakan jaringan danpeningkatan paparan lingkungan uptur mem&ran amnion, Agen$armasi (imunosupresan), ,alnutrisi /eningkatan paparan lingkunganpatogen, Imonusupresi,#etidakadekuatan imum &uatan 'idak adekuatpertahanan sekunder (penurunan 5& +eukopenia penekanan responin=amasi), 'idak adekuat pertahanan tu&uh primer (kulit tidak utuhtrauma jaringan penurunan kerja silia cairan tu&uh statis peru&ahansekresi p5 peru&ahan peristaltik), /enyakit kronikNO!/engetahuan!#ontrol in$eksi

-

,enerangkan cara-cara penye&aran in$eksi- ,enerangkan $actor-$aktor yang &erkontri&usi dengan penye&aran- ,enjelaskan tanda-tanda dan gejala- ,enjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensiterhadap in$eksi7tatus Nutrisi- Asupan nutrisi Asupan makanan dan cairan nergi ,asa tu&uhisk ontrol- #lien &e&as dari tanda dan gejala in$eksi- ,enunjukkan kemampuan untuk mencegah tim&ulnya in$eksi- umlah sel darah putih dalam &atas normal

-

,enunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga ke&ersihan) sepertimencuci tangan


7/21

pera*atan mulut dan lain-lainNI!1. In$ection ontrol (#ontrol In$eksi)- ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain- /ertahankan teknik isolasi- atasi pengunjung &ila perlu-

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat&erkunjung dan setelah &erkunjung meninggalkan pasien- Cunakan sa&un antimikro&ia untuk cuci tangan- uci tangan setiap se&elum dan sesudah tindakan kpera*tan- Cunakan &aju sarung tangan se&agai alat pelindung- /ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat- Canti letak I4 peri$er 3 line central 3dressing sesuai dg petunjukumum- Cunakan kateter intermiten untuk menurunkan in$eksi kandungkencing-

'ingktkan intake nutrisi

-

erikan terapi anti&iotik &ila perlu2.

In$ection /rotection (/roteksi terhadap In$eksi) ,onitor tanda dan gejala in$eksi sistenikmdan lokal

,onitor hitung granulosit ,onitor kerentanan terhadapin$eksi

atasi pengunjung 7aring pengunjung terhadap penyakit

menular /artahankan teknik aspesis pada pasien yang &eresiko

/ertahankan teknik isolasi k0p erikan pera*atan kuliat pada

area epidema Inspeksi kulit dan mem&ran mukosa terhadap kemerahan panas

drainase Ispeksi kondisi luka 0 insisi &edah Am&il kultur

%orong masukkan nutrisi yang cukup %orong masukan cairan %orong istirahat

,onitor peru&ahan tingkat energi %orong peningkatanmo&ilitas dan latihan

%orong &atuk dan napas dalam

Instruksikan pasien untuk minum anti&iotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala in$eksi Ajarkan

cara menghindari in$eksi atasi &uah segar sayuran dan merica pada pasien nertipenia

auhkan &unag dan tanaman dari lingkungan pasien erikanruangan pri&adi Jakinkan keamanan air dengan hiperklorinasidan pemanasan

8 +aporkan kecurigaan in$eksi +aporkan kultur positi$

19. #erusakan &erjalan !a. #eter&atasan dalam &ergerak secara mandiri didalam lingkungandengan menggunakan kaki.

1@. #erusakan Integritas jaringana. %efnisi ! kerusakan mem&ran mukosa kornea kulit atau jaringansu&kutan.

1. 6atigue 0 kelelahan


8/21

a. %efnisi ! perasaan kelelahan yang &anyak dan terus menerus danmenurunnya kapasitas kerja fsik dan mental dari &iasanya.

1B. #erusakan komunikasi ver&al (/enurunan keterlam&atan atauketidakmampuan untuk menerima memproses transmisi danmenggunakan sistem sim&ol-sim&ol)"atasan karakteristik, %engan sengaja menolak untuk &er&icara%isorientasi *aktu tempat dan orang #etidakmampuan untuk&er&icara dengan &ahasa yang dominan 'idak melakukan atau tidakdapat &icara, #esulitan &er&icara atau mengutarakan 'idak tepatdalam mengungkapkan maksud, #esulitan mem&entuk kata ataukalimat (contoh ! aphonia dysphasia apraFia dysleFia), icara gagap7lurring, %yspnea 'idak ada kontak mata atau kesulitan dalammengikuti pilihan, #esulitan dalam memahami dan menggali polakomunikasi yang &iasanya /enurunan penglihatan *ajah dan tu&uhb/d : #enurunan sirkulasi ke otak, #erbedaan kebudayaan, $ambatanpsikologi %contoh : psikosis, kurang stimulasi, $ambatan fsik %contoh :

tracheostomy, intubasi, Kelainan anatomi %contoh : celah paltum,perubahan sistem syara penglihatan, sistem pendengaran, phonatoryapparatus, &umor otak, #erbedaan berhubungan dengan perkembanganumur, 'ek samping obat, Keterbatasan lingkungan. Ketidakhadiranorang terdekat, #erubahan persepsi , Kurang inormasiNO !- ommunication A&ility- ommunication ! Fpressive A&ility- ommunication ! eceptive A&ility#riteria 5asil !a. ,ampu menerima dan menyampaikan pesan dengan metodealternati$ tulisan isyarat&.

,endemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk&erkomunikasi secara &ertahapc. ,endemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memahamiisi komunikasi ver&al dan non ver&ald. 'idak terjadi $rustasi yang &erhu&ungan dengan kerusakankomunikasiNI!1. ommunication nhancement! 7peech defcit (/er&aikan#omunikasi ! Cangguan er&icara)

1D. #erusakan integritas kuli t( peru&ahan pada epidermis atau

dermis)atasan karakteristik ! Cangguan pada &agian tu&uh #erusakan lapisakulit (dermis) Cangguan permukaan kulit (epidermis)b/d 'ksternal ! 5ipertermia atau hipotermia 7u&stansi kimia#elem&a&an udara6aktor mekanik (misalnya ! alat yang dapat menim&ulkan luka tekananrestraint) Immo&ilitas fsik adiasi Ksia yang ekstrim #elem&a&ankulit O&at-o&atan(nternal : /eru&ahan status meta&olik 'ulang menonjol %efsitimunologi 6aktor yang &erhu&ungan dengan perkem&angan/eru&ahan sensasi /eru&ahan status nutrisi (o&esitas kekurusan)/eru&ahan status cairan /eru&ahan pigmentasi /eru&ahan

sirkulasi, /eru&ahan turgor (elastisitas kulit)NO !


9/21

'issue Integrity ! 7kin and ,ucous ,em&ran8 Integritas kulit yang &aik dapat dipertahankan8 ,elaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulityang mengalami gangguan8 ,enunjukkan pemahaman dalam proses per&aikan kulit danmencegah terjadinya cedera &erulang8

,ampu untuk melindungi kulit dan mempertahankan kelem&a&ankulit dan pera*atan kulitNI !1. /ressure ,anagement ( ,anajemen daerah penekanan)8 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar8 5indari kerutan padaa tempat tidur8 aga ke&ersihan kulit agar tetap &ersih dan kering8 ,o&ilisasi pasien (u&ah posisi pasien) setiap dua jam sekali8 ,onitor kulit akan adanya kemerahan8

Oleskan lotion atau minyak0&a&y oil pada derah yang tertekan8

,onitor aktivitas dan mo&ilisasi pasien

8

,onitor status nutrisi pasien8

,emandikan pasien dengan sa&un dan air hangat

1E.

esiko kerusakan integritas kulita.

%efnisi ! semua resiko untuk kulit yang merupakan peru&ahanyang &ersi$at merugikan kulit.

1G. #erusakan ,emori (#etidakmampuan untuk mengingat ataumenim&ulkan kem&ali in$ormasi atau ketrampilan perilaku)

2:. #eruskan mo&ilitas di tempat tidur (keter&atasan untuk &ergerakdari posisi yang satu ke posisi yang lain di tempat tidur)

21. #erusakan mo&ilitas fsik (keter&atasan dalam ke&e&asan untukpergerakan fsik tertentu pada &agian tu&uh atau satu atau le&ihekstrimitas)b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri, kerusakan persepsisensori, intoleransi aktivitas, malnutrisi, kerusakanneuromuskuloskeletal, penurunan kekuatan otot. #arakteristik LM #etidaksta&ilan tu&uh dalam melakukan aktivitas sehari-hariM /ergerakan tidak terkoordinasiM #eter&atasan melakukan O,

M

#esulitan dalam meru&ahan posisiM /eru&ahan dalam cara &erjalan (penurunan kecepatan &erjalankesulitan memulai &erjalan langkah pendek kaki diseret)M /enurunan *aktu dalam &ereaksi0&eresponM Na$as pendek yang dise&a&kan karena pergerakanM /ergerakan lam&atM 'remor yang dise&a&kan oleh pergerakan0perpindahanNO !- 'ungkat mo&ilitas ! kemempuan untuk melkaukan gerakan yang&ertujuan- oint movement !Aktiv ! O, yang dilakukan secara akti$- Am&ulasi ! &erjalan ! kemampuan untuk &erjalan dari satu tempat

ke tempat lain#riteria hasil !


10/21

" %apat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan $ungsitu&uh" #lien mendemonstrasi perilaku ynag memungkinkan melakukanaktivitasNI !1. Fsercise promotion ! yakinkan ps dlm melakukan aktivitasmendorong ps utk meminta jk mem&utuhkan latihan antu identifkasiprogram latihan yg sesuai diskusikan dan instruksikan pd ps mengenailatihan yg tepat sesuai kesehatan ajarkan ttg $rekuensi durasi danintoleransi program latihan antu ps mentiapkan dlm program latihan.2. /era*atan &edrest ! meningkatkan keamanan dan kenyamanan sertamencegah komplikasi dari ketidakmampuan klien untuk &angundaritempat tidur." /ertahankan tempat tidur &ersi dan nyaman" K&ah posisi klien untuk mencegah deku&itus"

erikan $asilitas pada klien untuk aktivitas kesukaan klien ditempat tidur ( mem&aca nonton '4 )

9.

/ositioning ! mengu&ah tempat klien atau tu&uh klien untukmneingkatkan kemmapuan $ungsi fsiologi dan psikologi@.

6all precaution ! tindakan mencegah resiko injuri atau jatuh.

'erapi latihan ! am&ulasi ! mem&antu meningkatkan kemampuan&erjalan mempertahankan dan mengem&alikan $ungsi otonomik danvoluntari tu&uh selama tindakandan memulihkan penyakit atau injuri" #aji kemmapuan $ungsional untuk mengidentifkasi kelemahanatau kekuatan" eruikan jad*al program latihan utuk aktivitas secara &ertahap" ,ulailah latihan dari gerakan pasi$ menuju akti$ pada semuaekstremitas" 7okong ekstremitas pada posisi $ungsional"

valuasi penggunaan alat &antu untuk pengaturan posisi selamaperiode paralisis&erikan suport untuk aktivitas &ertahap dan &erirespon positi$ untuk setiap pencapaian aktivitas yang meningkat" +i&atkan keluarga dalam program terapi" #onsultasikan dengna ahli fsioterapi secara akti$ latihan resisti$dan am&ulasi

22. ersihan jalan na$as tidak e$ekti$ (ketidakmampuan untukmem&ersihkan sekresi 0o&struksi dari saluran perna$asan untukmempertahankan ke&ersihan jalan na$as)b/d spasme jalan naas, sekresi tertahan, banyaknya mucus, jln naas

buatan, corpus alineum.

NO ! ps menunjukkan kemampuan mempertahankan ke&ersihan jalanna$asNI !1. Air*ay management* uka jalan na$as guanakan teknik chin li$t atau ja* thrust &ila perlu* /osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi* Identifkasi pasien perlunya pemasangan alat jalan na$as &uatan* /asang mayo &ila perlu* +akukan fsioterapi dada jika perlu* #eluarkan sekret dengan &atuk atau suction

*

Auskultasi suara na$as catat adanya suara tam&ahan* +akukan suction pada mayo


11/21

* erika &ronkodilator &ial perlu* arikan pelem&a& udara* Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseim&angan* ,onitor respirasi dan status O22. Air*ay section* /astikan ke&utuhan oral 0 tracheal suctioning*

Auskultasi suara na$as se&elum dan sesudah suctioning.* In$ormasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning* ,inta klien na$as dalam se&elum suction dilakukan.* erikan O2 dengan menggunakan nasal untuk mem$asilitasi suksionnasotrakeal* Cunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan* Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateterdikeluarkan dari nasotrakeal* ,onitor status oksigen pasien*

Ajarkan keluarga &agaimana cara melakukan suksion*

5entikan suksion dan &erikan oksigen apa&ila pasien menunjukkan

&radikardi peningkatan saturasi O2 dll.! dengarkan suara paru anjurkan minum hangat lakukan sectionmonitor status O2 mengajarkan pd ps 3 kel dalam pemggunaansection.

29. /ola na$as tidak e$ekti$ (pertukaran inspirasi dan ekspirasi tdkadekuat)b/d hiperventilasi, deormitas tlg dada, penurunan energi, posisitubuh , kelelahan otot2 pernaasan, nyeri, disungsi neuromuskuler.NO ! status respirasi ! ventilasi pergerakan udara dlm 3 keluar paruadekuat#riteria evaluasi!- dalam &atas normal- 'idak terlihat penggunaan otot perna$asan tam&ahan- 'idak ada keluhan nyeri dalam &erna$asNI !1. Air*ay managementH A*asi $F penye&a&H ,onitor perna$asan pasienH e&askan jalan na$as (suction)H ,onitor penggunaan otot perna$asan tam&ahan ( retraksi dindingdada )H ,onitor vitas signsL nadi '% 7uhu

H

/osisikan pasien pada posisi semi $o*lerH Auskultasi suara na$as pasienH alance cairan pasienH Anjurkan minun air hangatH ersihkan jalan na$as dari sekret ( 7uction )H valuasi suara paru setelah suctionH ,onitor pem&erian O2H Ajarkan klien menggunakan inhaler2. O2terapy0'erapi Oksigen

erikan O2 sesuai program

erikan O2 melalui nasal canul atau masker Aliran 1-B liter0menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 2@

@@


12/21

Aliran -E liter0menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi @:

B: Aliran E-12 liter0menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi B:

E: Aliran E-12 liter0menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi G:

#ola&orasi untuk pem&erian terapi ronchodilator.9. Air*ay section /astikan ke&utuhan oral 0 tracheal suctioning

Auskultasi suara na$as se&elum dan sesudah suctioning. In$ormasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

,inta klien na$as dalam se&elum suction dilakukan. erikan O2 dengan menggunakan nasal untuk mem$asilitasi

suksion nasotrakeal Cunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter

dikeluarkan dari nasotrakeal

,onitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga &agaimana cara melakukan suksion

5entikan suksion dan &erikan oksigen apa&ila pasienmenunjukkan &radikardi peningkatan saturasi O2 dll.

2@. Nausea0,ual (tidak nyaman perasaan seperti ada gelem&ung di&elakang tenggorokan epigastrium atau sepanjang a&domen yangmungkin atau tidak menye&a&kan muntah)b/d kemoterapy, anestesi post op. iritasi pd sistim gastro.NO : 6luid 3 $ood seim&angNI !1. 6eeding ( pemem&eri makanan ) same *ith $ood management

2.

6luid management 'im&ang popok0pem&alut jika diperlukan

/ertahankan catatan intake dan output yang akurat /asang urin kateter jika diperlukan

,onitor status hidrasi ( kelem&a&an mem&ran mukosa nadiadekuat tekanan darah ortostatik ) jika diperlukan

,onitor hasil le& yang sesuai dengan retensi cairan (KN 5mt

osmolalitas urin ) ,onitor status hemodinamik termasuk 4/ ,A/ /A/ dan // ,onitor vital sign

,onitor indikasi retensi 0 kele&ihan cairan (cracles 4/ edema

distensi vena leher asites) ,onitor &erat pasien se&elum dan setelah dialisis

#aji lokasi dan luas edema

,onitor masukan makanan 0 cairan dan hitung intake kaloriharian

+akukan terapi I4

,onitor status nutrisi

erikan cairan

erikan deuretik sesuai interuksi

erikan cairan I4 pada suhu ruangan

%orong$ masukan oral

erikan penggantian nesogatrik sesuai output %orong keluarga untuk mem&antu pasien makan


13/21

'a*arkan snack ( jus &uah &uah segar )

atasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi denganserum Na ; 19: mP0l

,onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

#ola&orasi dokter jika tanda cairan &erle&ih muncul me&uruk

Atur kemungkinan tran$usi /ersiapan untuk tran$usi

9. 6luid monotoring@. 6luid resusitasion ! pem&erian terapi intravena monitor tetesanin$us.. 6luid0elektrolit management ! a*asi tanda2 ketidakseim&anganelektrolit ganti elektrolit yg hilang melakui pem&erian terapi elektrolitkola&orasi dgn ahli gisi monitor ''4.B. 6ood management ! anjurkan ps makan sedikit dan seringtanyakan makanan kesukaan ps anjurkan ps untuk makan selagihangat hindari makanan yang merangsang monitor intake nutrisimonitor adanya penurunan monitor kadar serum al&umin.D.

nveromental management ! ciptakan ling yg nyaman dukungventilasi ruangan yang optimal posisikan ps semi $oler hindarkan&au2an yg merangsang jaga ke&ersihan ling.2. #etidakseim&angan nutrisi kurang dari ke&utuhan tu&uh.(kurangdari ke&utuhan ( keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi ygkurang dr ke&utuhan tu&uh utk memenuhi ke&utuhan meta&olic)b/d ketidakmampuan menelan, peny kronik, intoleransi makanan,kesulitan mengunyah, mual ) muntah,hilang nasu makan.NO !Nutritional 7tatusNutritional 7tatus ! 6ood and 6luid Intake

Nutritional 7tatus ! Nutrient Intakeeight ontrol#riteria 5asil !

Adanya peningkatan &erat &ada& sesuai dengan tujuan

erat &adan ideal sesuai dengan tinggi &adan ,ampu mengidentifkasi ke&utuhan nutrisi

'idak ada tanda-tanda malnutrisi ,enunjukkan peningkatan $ungsi pengecapan dan menelan

'idak terjadi penurunan &erat &adan yang &erartiNI !1. /engelolaan gangguan makan2. antu kenaikan status peningkatan 9.

Nutrition management (,anajemen nutrisi) #aji adanya alergi makanan

#ola&orasi dengan ahli gi>i untuk menentukan jumlah kalori dannutrisi yang di&utuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake 6e

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin erikan su&stansi gula

Jakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untukmencegah konstipasi

erikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan

ahli gi>i)

Ajarkan pasien &agaimana mem&uat catatan makanan harian. ,onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori


14/21

erikan in$ormasi tentang ke&utuhan nutrisi

@. #aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yangdi&utuhkan. Nutrition monitoring (,onitor nutrisi)

pasien dalam &atas normal

,onitor adanya penurunan &erat &adan ,onitor tipe dan jumlah aktivitas yang &iasa dilakukan ,onitor interaksi anak atau orangtua selama makan

,onitor lingkungan selama makan ad*alkan pengo&atan dan tindakan tidak selama jam makan

,onitor kulit kering dan peru&ahan pigmentasi ,onitor turgor kulit

,onitor kekeringan ram&ut kusam dan mudah patah ,onitor mual dan muntah

,onitor kadar al&umin total protein 5& dan kadar 5t ,onitor makanan kesukaan

,onitor pertum&uhan dan perkem&angan ,onitor pucat kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva

,onitor kalori dan intake nuntrisi

atat adanya edema hiperemik hipertonik papila lidah dancavitas oral.

atat jika lidah &er*arna magenta scarlet

2B. Nyeri akut (7ensori yang tidak menyenangkan dan pengalamanemosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringanatau menggam&arkan adanya kerusakan (Asosiasi 7tudi NyeriInternasional)! serangan mendadak atau pelan intensitasnya dariringan sampai &erat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapatdiprediksi dan dengan durasi kurang dari B &ulan)b/d agen injuri %biologi, kimia, fsik, psikologisNO !/ain +evel /ain ontrol om$ort +evel/ain ! %isruptive


15/21

- #aji secara komphrehensi$ tentang nyeri meliputi! lokasikarakteristik dan onset durasi $rekuensi kualitas intensitas0&eratnyanyeri dan $aktor-$aktor presipitasi- o&servasi isyarat-isyarat non ver&al dari ketidaknyamanankhususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara e$ekti$- erikan analgetik sesuai dengan anjuran-

Cunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikannyeri- #aji latar &elakang &udaya pasien- 'entukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup! polatidur na$su makan aktiftas kognisi mood relationship pekerjaantanggungja*a& peran- #aji pengalaman individu terhadap nyeri keluarga dengan nyerikronis- valuasi tentang kee$ekti$an dari tindakan mengontrol nyeri yangtelah digunakan-

erikan dukungan terhadap pasien dan keluarga

-

erikan in$ormasi tentang nyeri seperti! penye&a& &erapa lamaterjadi dan tindakan pencegahan-

kontrol $aktor-$aktor lingkungan yang dapat mempengaruhi responpasien terhadap ketidaknyamanan (seperti! temperatur ruanganpenyinaran dll)- Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri- Ajarkan penggunaan teknik non-$armakologi (seperti! relaksasiguided imagery terapi musik distraksi aplikasi panas-dingin massase)- valuasi kee$ekti$an dari tindakan mengontrol nyeri- ,odifkasi tindakan mengontrol nyeri &erdasarkan respon pasien- 'ingkatkan tidur0istirahat yang cukup- Anjurkan pasien untuk &erdiskusi tentang pengalaman nyeri secaratepat- eritahu dokter jika tindakan tidak &erhasil atau terjadi keluhan- In$ormasikan kepada tim kesehatan lainnya0anggota keluarga saattindakan non$armakologi dilakukan untuk pendekatan preventi$- ,onitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri2. /em&erian Analgetik0Analgesic Administration- 'entukan lokasi nyeri karakteristik kualitasdan keparahan se&elumpengo&atan- erikan o&at dengan prinsip &enar- ek ri*ayat alergi o&at- +i&atkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan

-

/ilih analgetik secara tepat 0kom&inasi le&ih dari satu analgetik jikatelah diresepkan- 'entukan pilihan analgetik (narkotik non narkotik N7AI%)&erdasarkan tipe dan keparahan nyeri- ,onitor tanda-tanda vital se&elum dan sesuadah pem&eriananalgetik- ,onitor reaksi o&at dan e$eksamping o&at- %okumentasikan respon setelah pem&erian analgetik dan e$eksampingnya2. ,anajemen +ingkungan! #enyamanan- /ilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat- atasi pengunjung

-

'entukan hal hal yang menye&a&kan ketidaknyamanan pasien sepetipakaian lem&a&


16/21

- 7ediakan tempat tidur yang nyaman dan &ersih- 'entukan temperatur ruangan yang paling nyaman- 5indari penyinaran langsung dengan mata- 7ediakan lingkungan yang tenang- /erhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan- Atur posisi pasien yang mem&uat nyaman2D.

Nyeri kronis (serangan mendadak atau pelan intensitasnya dariringan sampai &erat konstan atau &erulang tanpa akhir yang dapatdiantisipasi0diprediksi dan durasi *aktunya le&ih dari B &ulan)b/d Ketidakmampuan fsik kronis/psikososialNO!/ain +evel /ain ontrol om$ort +evel/ain ! %isruptive


17/21

- #aji tingkat pengetahuan pasien &erhu&ungan dengan prosespenyakit yang spesifk- elaskan patofsiologi penyakit serta anatomi dan fsiologi- elaskan tanda-tanda dan gejala yang &iaanya munculL- jelaskan tentang proses penyakit- #aji penye&a& yang mungkin-

erikan in$ormasi kepada pasien tentang kondisinya- erikan in$ormasi tentang tindakan diagnostik yang dilakukan- %iskusikan peru&ahan perilaku yang dapat mencegah komplikasi- %iskusikan pilihan terapi- 6asilitasi pasien untuk mendapatkan second opinion- elaskan komplikasi kronik yang mungkin muncul2. /endidikan #esehatan!/engo&atan- elaskan kepada pasien tentang pengo&atan yang didapatkannya- elaskan kepada pasien tentang o&at generik-

elaskan kepada pasien tujuan dari tindakan setiap pengo&atan-

elaskan kepada pasien dosis rute dan durasi dari setiap

pengo&atan-

,engecek kem&ali kemampuan pasien dalam mengelola pengo&atanyang didapat-

elaskan kepada pasien tindakan yang di&utuhkan se&elummendapatkan pengo&atan (eF! cek nadi dan kadar glukosa)- elaskan kepada pasien apa yang dilakukan jika dosis telah ha&is- elaskan kepada pasien tentang e$ek samping dari pengo&atan dantindakan yang tepat untuk menanggulanginya- elaskan kepada pasien tentang tanda-tanda dan gejala dari overatau under dosis- 'erangkan kepada pasien kemungkinan interaksi o&at denganmakanan-

elaskan kepada pasien &agaimana cara penyimpanan o&at yangtepat- +i&atkan keluarga dalam pengo&atan9. /endidikan kesehatan! /era*atan dirumah- elaskan tentang pentingnya pem&atasan aktivitas dan tindakanyang diper&olehkan yaitu!1. ,enonton televisiL ,em&aca &ila perlu tapi jangan terlalu lama2. ,engerjakan aktivitas &iasa tapi dikurangi9. /ada a*al mandi *aslap@. 'idak &oleh mem&ungkuk pada *asta$el atau &ak mandi. 'idur dengan pelindung mata

B.

#etika tidur tidak &oleh telungkup tidur telentang atau miringD. Aktivitas dengan dudukE. ,enggunakan kaca mata hitam untuk kenyamananG. erjongkok atau &erlutut

- elaskan tentang tindakan yang perlu dihindari untuk jangkapendek (1 mg),enggosok mata

1.

,engejan pada saat de$ekasi


18/21

2. ,emakai sa&un mendekati mata 7esuai/enyakit OceQQQ9. ,engangkat &enda &erat@. 5u&ungan seks. ,engenderai kendaraanB. atuk &ersin atau muntahD.

,enundukan kepala sampai &a*ah pinggang- elaskan tentang pera*atan dirumah dan pengo&atannya- elaskan kepada pasien untuk segera menghu&ungi tim kesehatanjika muncul gejala!1. Nyeri 7etiap nyeri yang tidak &erkurang dengan o&at pengurangnyeri2. Nyeri disertai dengan gejala lain9. /eru&ahan kesehatan dll

2G.

%efsit pera*atan diri (Cangguan kemampuan untuk melakukanA%+ pada diri ,andi &erpakaian &erhias makan toileting dll. ( A%+ )

b/d: kelemahan, kerusakan kogniti atau perceptual, kerusakanneuromuskular/ otototot sara.NO!-

7el$ care ! hygiene-

7el$ care ! Activity o$ %aily +iving (A%+)- 7el$ care ! athing dressing $eeding dan toileting.#riteria hasil !- 'u&uh tidak &au0kotor dan kulit terjaga- 'ertarik untuk A%+ sesuai kemampuannya- ,enjelaskan dan menggunakan metode pera*atan diri secaraaman dan dengan kesulitan minimalNI! 7el$ care assistance:- ,onitor kemampuan pasien untuk melakukan pera*atan diri.- ,onitor ke&utuhan pasien untuk perlengkapan ke&ersiahanpersonal toileting dan makan- 7ediakan ke&utuhan yang di&utuhkan personal(misalnya!deodoran sikat gigi dan sa&un mandi)- erikan &antuan sampai pasien mampu secara penuh melakukanpera*atan diri- antu pasien menerima ketergantungan- %ukung pasien untuk melakukan aktiftas sehari hari dengannormal sesuai tingkat kemampuan

-

%ukung kemandirian klien dalam pera*atan diri- 'etapkan rutinitas untuk pera*atan diri

9:. Cangguan /ersepsi sensori ( penglihatan pendengarankinestetik pengecapan pera&aan penciuman ) %efnisi ! peru&ahanjumlah atau pola dari rangsangan yang masuk yang disertai denganpengurangan mem&nci mengu&ah atau kerusakan respon dari&er&agai rangsangan.NO !4isual (ody image ognitive orientation 7ensory $unctionAuditory (ognitive orientation. ommunicative receptivea&ility%istorted thought control )

#riteria hasil !- ,enunjukkan pemahaman ver&al tulis atau sinyal respon


19/21

- ,enunjukkan pergerakan dan ekspresi *ajah yang rileks- ,enjelaskan rencana memodifkasi gaya hidup untukmengakomodasi kerusakan visual dan pendengaran- e&as dari &ahaya fsik karena penurunan keseim&anganpendengaran penglihatan dan sensasi- ,emelihara kontak dengan sum&er komunitas yang tepatNI!1. ommunication enhancement ! speech defcit (utama)2. Activity therapy9. nvironmental management

91. #erusakan leminasi urine Cangguan dalam eliminasi urine

92. etensi Krine %efnisi ! /engosongan kandung kemih yang tidak sempurna.

99.

Cangguan /ola 'idur ( keter&atasan *aktu tidur meliputi jump 3kualitas*b/d psikologis, lingkungan, panas, mual dll.NO ! ps dapat tidurNI !1. nergy management ( lihat di %F. intoleransi aktivitas ).2. /er&aikan status tidur ! kaji $F penye&a& ciptakan ling yangmemadai $asilitasi tidur pasien tanyakan kegiatan psse&elum0ke&iasaan slm tidur anFiety reduction relaFsasi s&lm tidur.9. /ain management@. nviromental management ! con$ort

Konstipasi berhubungan dengan obstuksi : tumor/cancer7etelah dilakukan tindakan kepera*atan pasien menunjukkankenyamanan dalam eliminasi.+anagement constipasi :- kaji penye&a& konstipasi ps- O&servasi ke&iasaan eliminasi pasien ( $rekuencyconsistensi ke&iasaan0ha&it pemakaian o&at-o&atan pencahar dietdll ).- +akukan pemeriksaan fsik &erkaitan dengan kosnstipasi( peristaltic dll )- elaskan penye&a& konstipasi pada pasien.

-

erikan diit f&er untuk mengurangi konstipasi.- #ola&orasi dg dokter &erkaitan dengan konstipasi ps

esiko jatuh berhubungan dengan kerusakan mobilitas fsik, penurunankekuatan ekstremitas ba-ah, penyakit akut.7etelah dilakukan tindakan kepera*atan !- pasien ter&e&as dari jatuh meminimalkan terjadinya jatuh#encegahan terjadinya jatuh :- kaji $aktor resiko pasien terjadinya jatuh- kaji kemampuan mo&ilitas pasien- ,onitor tanda2 vital- antu pasien dalam &erjalan atau mo&ilisasi

-

iptakan lingkungan yang aman &agi pasien- erikan alat antu jika diperlukan


20/21

- +i&atkan keluarga dalam mem&atu ps mo&ilisasi.

"ersihan jalan naas tidak eekti7etelah dilakukan tindakan kepera*atan !/asien menunjukkan kemampuan untuk mencegah terjadinya aspirasiir-ay management :-

kaji kondisi jalan na$as pasien ( adakah mucus dll)- /osisikan pasien pada posisi ventilasi maksimal. ( kepala miringutk mencegah aspirasi dll )- Ajarkan &atuk e


21/21

%apat meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasiIntervensi !- ,onitor keadaan umum pasien- ,onitor tanda-tanda vital- ,onitor jumlah perdarahan pasien post pemasangan draenase- A*asi jika terjadi anemi-

#ola&orasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi&erhu&ungan perdarahan ! pem&erian tran$usi medicasi dll.

0emas berhubungan dengan krisis situasional7etelah dilakukan tindakan kepera*atan !- /asien dapat mengontrol cemas- oping e

contoh diagnosa keperawatan

Documents