Diagnosa Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATANSuatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (carpenito, 2000 ).Definisi Masalah kesehatan aktual dan pontesial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan. Gordan 1976Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data (tanda dan gejala)Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi Gejala adalah sesuatu yg dirasakan oleh klien. Perbedaan diagnosa medis dan keperawatanDiagnosa medis Fokus : faktor-faktor pengobatan penyakit Orientasi : keadaan patologi Cenderung tetap,mulai sakit sampai sembuh Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawatDiagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan Fokus : reaksi/respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnyaOrientasi : kebutuhan dasar individu Berubah sesuai perubahan respon klien Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya. Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis. Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi: Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan dan penyakit Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi)Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah. Tujuan diagnosa keperawatan Langkah dalam diagnosa keperawatan dibedakan menjadi : Klasifikasi dan analisa data Interpretasi dataValidasi data Perumusan diagnosa keperawatanLangkah Langkah menentukan Diagnosa KeperawatanData diperoleh dari keadaan yang tidak sesuai standar kriteria yang ada.Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahan.KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA Menentukan kelebihan yang bisa digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah klien. Menentukan masalah klien.Menentukan masalah yang pernah dialami klien Penentuan masalah INTERPRETASI/IDENTIFIKASI KELEBIHAN DAN MASALAH KLIEN Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi- Tidak ada indikasi respon keperawatan- Adanya inisiatif promosi kesehatanMasalah yang kemungkinanPola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.Masalah aktual atau resiko atau sindrom Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatanMulai perencanaan,pelaksanaan dan evalusi untuk menyelesaikan masalah. Penentuan Masalah d. Masalah Kolaborasi konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional lainnya dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.Identifikasi daftar kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya sesuatu sebab akibat yang dapat digambarkan sebagai pohon masalah.Pohon MasalahTentukan masalah utama (core problem ) berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor)Identifikasi penyebab ( Etiologi ) dari masalah utama Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama ( akar dari masalah)Identifikasi penyebab dari penyebab masalahLangkah-langkah dalam pembuatan pohon masalahTn. A datang ke RS dengan keluhan diare 20x pada malam hari sebelum masuk RS. Keadaan klien sangat lemah, muka pucat, dan turgor jelek. Menurut pengakuan klien, sehari sebelum masuk RS klien makan rujak dikantornya. Selama di RS klien dtungguin Istrinya. Klien adalah dosen di perguruan Tinggi Negeri, usia 40 thn. Contoh KasusAKIBATPOHON MASALAHRESIKO TINGGI HIPOVOLEMIKKEKURANGAN VOLUME CAIRANMASALAH UTAMA (CORE PROBLEM)PENYEBABPENYEBAB DARI PENYEBABMAKAN RUJAKDIARE 20X/HARIGANGGUAN LAINNYAGANGGUAN LAINYAValidasi dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Indikasi pertanyaan tentang respon yang menentukan diagnosa keperawatan : Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep keperawatan?Apakah data signifikan menunjukkan gangguan pola?VALIDASI DATAApakah ada data-data subjektif dan obyektif mendukung terjadinya gangguan pola pada klien?Apakah diagnosa keperawtan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik?Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi dan diselesaikan dengan melakukan tindakan keperawatan yang independent?

Aktul, Resiko, sindrom, kemungkinan dan wellnessAktual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan - Syarat : menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.Merumuskan Diagnosa KeperawatanMisal : ada data; muntah, diare, turgor jelek selama 3 hariDx : Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormalJika masalah semakin jelek dan menggangu kesehatan perineal, klien tersebut akan terjadi resiko kerusakan kulit dan disebut sebagai diagnosa resikoMenjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensiSyarat : Adanya unsur PEDx : Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya diare yang terus menerusJika perawat menduga adanya gangguan lain,tetapi kurang data yang cukup mendukung untuk memastikan permasalah, maka dapat dicantumkan sebagai kemungkinan diagnosaResiko Menjelaskan perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan Masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalahSyarat : adanya unsur respon (problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum adaDx : Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terisolasi berhubungan dengan diarePerawat dituntut uuntuk berpikir kritis dan mengumpulkan data tambahan yang berhubungan dengan konsep diri

Kemungkinan Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahterah tertentu ketingkat sejahterah yang lebih tinggiAda 2 kunci yang harus ada :Sesuatu yang menyenangkan, pada tingkat sejahterah yang lebih tinggiAdanya status dan fungsi yang lebih efektifWellness Dx : potensial untuk peningkatan ..Diagnosa keperawatan kategori ini tidak mengandung unsur faktor yang berhubunganEx : Potensial peningkatan hubungan dalam keluargaHasil :Makan pagi bersama selama 5 hariMelibatkan anak dalam pengambilan keputusanMenjaga kerahasiaan anggota keluargaWellness Diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko yang akan diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi tertentuManfaat : agar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatanSyndrome Syndrome trauma pemerkosaan (Rape Trauma Syndrome) pada dx. ini menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari kelompok dx. keperawatan. Meliputi: cemas; takut; sedih; gangguan istirahat tidur; resiko nyeri saat melakukan hubungan sexual;dll.Resiko syndrome penyalagunaan (Rikc Disuse Syndrome)

Ada 2 Diagnosa Keperawatan Syndrome (NANDA)Resiko konstipasiResiko perubahan fungsi pernapasan Resiko infeksiResiko trombosisResiko gangguan aktifitas Resiko perlukaanKerusakan mobilitas fisikResiko gangguan proses pikirResiko gangguan gambaran diriResiko ketidakberdayaan (powerlessness)Resiko kerusakan integritas jaringanContoh diagnosa keperawatan resiko syndrom penyalahgunaan Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsur PSSMMP : Patofisiologi penyakitS : Situational (keadaan lingkungan perawatan)M : Medication (pengobatan yang diberikan) M : Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)Etiologi Semua proses penyakit akut atau kronis yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah, misal masalah powerlessnessKetidak mampuan berkomunikasi (CVA, Intubation)Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CVA, trauma servical, nyeri, IMA)Ketidakmampuan memenuhi tanggung jawabnya (pembedahan, trauma, dan arthritis)P : Patofisiologi penyakitKurangnya pengetahuan, isolasi sosial, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam pengambilan keputusan, ketidakmampuan biaya, pelecehan sexual, dllS : Situational (keadaan lingkungan perawatan)Keterbatasan institusi atau rumah sakit, tidak sangup memberikan perawatan dan tidak ada kerahasiaanM : Medication (pengobatan yang diberikan)Adolescent : ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluargaYoung adult : menikah, hamil, orang tuaDewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertasElderly : kurangnya sensori, matorik, kehilangan (uang, pasangan, faktor yang lainnya)M : Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan takut jatuh di kamar mandi dan kegemukan ditandai dengan (as manifested by) bau pesing, rambut rontok tidak pernah keramasContoh diagnosa keperawatan lengkap (PES)