ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PERAWATAN DIRI

1. MakanKurang perawatan diri: makan adalah keadaan dimana individu mengalami kerusakan kemampuan untuk melaksanakan atau menyelesaikan aktivitas makan untuk diri sendiri.

Karakteristika.Obyektif

Tidak mampu membawa makanan ke mulut Tidak mampu memotong makanan Tidak mampu membuka makanan

b.Subyektif Mengungkapkan ketidakmampuan memenuhi

kebutuhan makannya

Data focusKaji :

Kemampuan menggunakan alat Bantu makan Tingkat energi dan toleransi aktivitas Kaji persepsi , kognitif, penurunan

kemampuan fisik

Faktor yang berhubungan : Penurunan kekuatan otot Depresi Gangguan perkembangan Aktivitas intoleransi Gangguan neuromuscular Nyeri/ketidaknyamanan Gangguan persepsi atau kognitif Kecemasan berat

Klasifikasi tingkat fungsional 0. = benar-benar mandiri1. = Memerlukan penggunaan alat Bantu2. = memerlukan bantuan minimal3. = memerlukan bantuan atau beberapa

pengawasan4. = memerlukan bantuan total atau tidak

dapat membantu.

Tujuan/criteria evaluasi :Klien akan :

menerima makanan dapat makan sendiri tanpa bantuan mendemonstrasikan kemampuan untujk

menggunakan alat Bantu mendapatkan intake makanan yang adekuat meningkatkan kemampuan makan secara

mandiri mengungkapkan penaikan kepuasaan dengan

kemampuan makan secara mandiri

Intervensi1.Pastikan klien mendapatkan makanan yang

sesuai dan disukai2.Ciptakan lingkungan yang nyaman saat

makan3.Pertahankan suhu makanan yang konstan4.Memberikan kebersihan oral sebelum makan5.Tempatkan individu dalam posisi paling

sesuai dengan kemampuan fisiknya6.Berikan kontak social selama makan7.Berikan teknik mengurangi nyeri, jika

nyeri mempengaruhi nafsu makan8.Dorong penggunaan alat Bantu fisik untuk

memudahkan dalam proses makan, mis : kacamata

9.Libatkan keluarga selamaklien makan

10. Diskusikan keterbatasan klien dalam pemenuhan kebutuhan makan.

2. Kebersihan diri/mandiKegagalan dalam melaksanakan / menyelesaikan kebersihan diri secara mandiri

Data focus a.Obyektif:

Ketidakmampuan membersihkan tubuh Ketidakmampuan mengatur suhu air Ketidakmampuan memperoleh sumber air

Fisik Kebersihan kulit, oral klien

Factor yang berpengaruh : Penurunan kekuatan Depresi Ketidakmampuan perkembangan Aktivitas intoleransi Gangguan musculoskeletal Gangguan neuromuscular Nyeri/ketidaknyamanan Gangguan persepsi atau kognitif Gangguan psikologis Kecemasan berat

Kriteria hasil, individu akan : Melaksanakan aktivitas mandi pada tingkat

optimal yang diharapkan

Melaporkan rasa puas dengan pencapaian meskipun dengan keterbatasan

Mendemonstrasikan kemampuan penggunaan alat Bantu adaptif

Menggambarkan factor penyebab dari kurang kemampuan untuk mandi/membersihkan diri

Melakukan kebersihan diri secara mandiri

Intervensi : Dorong individu untuk menggunakan alat

Bantu korektif Mempertahankan suhu air sesuai keinginan

individu Berikan privasi selama mandi Berikan seluruh perlengkapan mandi yang

mudah dijangkau klien Berikan keamanan selama mandi Diskusikan keterbatasan fisik/kemampuan

perawatan diri klien Bantu klien untuk mandi/melakukan

kebersihan diri jika diperlukan Anjurkan klien untuk

melakukan/menggunakan alternative teknik mandi/membersihkan diri.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN

Pengkajian data focus : Irama nafas Frekuensi nafas Kedalaman nafas Kualitas nafas Posisi yang nyaman untuk bernafas Suara paru/nafas Retraksi pernafasan/pergerakan dada Sekresi dan batuk Tekanan darah, HR, Oksigenasi

Wawancara : Perubahan pola nafas bagaimana yang dirasakan klien Apakah aktivitas menyebabkan gangguan pernafasan Pernahkah terpapar alat polutan Apakah memiliki riwayat penyakit pernafasan seperti : asma, TB,

bronchitis, Pneumonia, emphysema, alergi. Seberapa sering kejadiannya?berapa lama? Bagaimana

mengatasinya? Apakah mempunyai riwayat penyakit jantung atau masalah

sirkulasi darah (spt ; anemia, hypertensi, penyakit jantung) Apakah klien merokok?berapa banyak/hari? Apakah ada isak atau polutan di tempat kerja klien ? Seberapa sering klien batuk Produktif/tidak?warna?jumlah? Apakah adanya batuk hanya selama aktivitas/sepanjang waktu? Apakah ada nyeri saat bernafas/aktivitas? Dimana/berapa lama? Aktivitas apa yang menyebabkan nyeri?bagaimana mengatasinya? Apakah ada riwayat penyakit kanker paru-paru, penyakit

jantung,TB dalam keluarga Apakah pernah atau sedang menjalani pengobatan untuk

jantung,tekanan darah, penafasan.

Kategori diagnosa kep.klien dengan masalah oxygenasi :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif, berhubungan dengan : infeksi tracheobronchial, obstruksi, sekresi penurunan energi dan fatique trauma dehidrasi

2. Pola nafas tidak efektif, berhubungan dengan : Gangguan neuromuscular/musculoskeletal Nyeri Cemas Penurunan energi dan fatique Proses implamasi Penurunan ekspansi paru Penyimpangan rasio 02/CO2 normal

3. Penurunan cardiac output, berhubungan dengan : Perubahan structural (mis ventricular aneurysm,ruptus

supraventikel) Perubahan eletrikal dalam jumlah, irama, konduksi Perubahan mekanikal dalam preload, afterload dan

perubahan inotropik pada jantung.

4. Gangguan pertukaran gas ,berhubungan dengan : Perubahan suplay 02 Perubahan/pertukaran alveolar dan membrane kapiler Perubahan kapasitas pengangkutan 02 dalam darah Perubahan aliran darah

5. Perubahan perfusi jaringan, berhubungan dengan : Hambatan aliran vena dan arteri Hypovolemia

Hypervolemia

6. Aktivitas intoleran, berhubungan dengan : Ketidakseimbangan antara suplay 02 dan kebutuhan Gaya hidup yang tetap

7. Kecemasan berhubungan dengan : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas Pola nafas efektif tidak

Intervensi1. Memfasilitasi ventilasi pulmonal dengan

Memastikan jalan nafas adekuat Mengatur posisi Latihan nafas dalam dan batuk Memastikan hidrasi adekuat Suctioning, tehnik inflasi paru, postural drainage dan

percusi vibrasi

2. memfasilitasi difusi gas Menyesuaikan aktifitas klien dengan toleransi tubuh

3. menaikkan transfor 02 +C02 menaikan cardiac output dengan stress, pendekatanm

rencana aktivitas mengatur posisi yang menaikan aliran darah vascular

tehnik kolaboratif : tracheostomycare, terapi 02

Kriteria hasil1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

Mempertahankan jalan nafas adekuat Skret dapat dikeluarkan Suara nafas bersih Jumlah, irama dan kedalaman nafas normal Kulit, kuku, bibir, telingan tidak pucat/cianosis

Mengidentifikasi potensial komplikasi Penjelasan medikasi dan perawatan di rumah dan follow up

care.

2. Pola nafas tidak efektif & gangguan pertukaran gas Pertahankan pola nafas efektif 12-20x/1 Tidak menggunakan otot-otot Bantu pernafasan Ekspansi dada saat inhalasi simetris Tidak cianosis AGD normal Tidak tampak perubahan pola nafas saat aktivitas Perubahan gaya hidup

3. Penurunan cardiac output : Frekuensi dan irama nafas normal 20x1 Maksimum +D 140/90 mmHg Suara nafas bersih Perubahan ADL tanpa fatique Mengungkapkan pengetahuan tentang kondisi factor resiko

rencana perawatan

4. Perubahan perfusi jaringan Pulse kuat dan teratur Ekstremitas hangat dan warna normal TTV normal Kulit intake Tidak edema Intake dan output cairan seimbang Mengidentifikasi factor penyebab Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk menaikan

sirkulasi darah.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT

Data focusPemerikasaan fisik :

Kulit kering,hangat, pucat, dingin, tugort menurun, edema

Mebran mukosa kering, lidah merah dan bengkak, salvias negative

Edema perorbital mata, penglihatan kabur, konjungtiva kering

Distensi vena jugularis Perubahan tingkat kesadaran Gelisah dan bingung Penurunan fungsi neoromusculer

Tingling, parestesi, kelelahan, placid paraksis

Suhu naik turun, nadi naik turun lemah, ireguler

Respirasi rate dan kedalaman menaik/menurun TD menurun

Wawancara : Jenis cairan yang dikonsumsi setiap hari ? Jenis makanan yang dikonsumsi setiap hari? Apakah pernah mengalami mual, nyeri atau

kehilangan nafsu makan Apakah ada perubahan I dan frekuensi bak Apakah mengalami kehilangan cairan yang

banyak(diare,muntah) Pernahkah menemukan tanda-tanda yang

menunjukkan klien kekurangan cairan Pernahkah menemukan tanda-tanda yang

menunjukkan klien kelebihan cairan Pernahkah mengalami kehilangan kesadaran,

disorientasi, faintnesi, kelemahan, kram, fatique, nyeri, sensasi abnormal, tingling

Pernahkah menderitapenyakit ginjal, tekanan darah tinggi, DM, Thyroiod/gangguan paratiroid, empisema, trauma

Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan yang berpengaruh terhadap keseimbangan cairan dan elektrolit seperti : potassium, sheroid

Pernahkah klien menjalani perawatan seperti dialysis, TPN

Diagnosa keperawatan1. Defisit volume cairan badan kehilangan

cairan yang berlebihan.2. Potensial defisit volume cairan b.d :

Intake cairan tidak adekuat

Menaikan output cairan Kehilangan cairan secara

fisiologis/abnormal Kekurangan pengetahuan tentang pemulihan

volume cairan Medikasi (diuretic)

3. Kelebihan volume cairan b.d : Kelebihan intake sodium Kelebihan intake cairan Therapy obat (tolbutamid,chlorpropamide)

4. perubahan membrane mukosa mulut b.d deficit volume cairan

5. Gangguan integritas kulit b.d dehidrasi dengan /tanpa edema

6. Penurunan cardiac output b.d hipovolemia7. Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan

CO2 akibat deficit cairan.

Intervensi1. Pastikan klien mendapatkan cairan oval yang

sesuai dengan kebuthan2. catat intake-output3. Rencanakan diet untuk keseimbangan cairan

dan elektrolit4. Monitor TTV,BB,pH urine, serum

elektrolit<HB, Ht, suara nafas5. Kaji ulang membrane mukosa, turgodan kulit,

suara6. cegah komplikasi kelebihan cairan7. kolaborasi obat-obat untuk mencegah

kehilangan/kelebihan cairan8. observasi dan monitor aliran cairan infuse,

elektrolit, darah, plasma, produk darah sesuai indikasi medik.

9. anjurkan /berikan penjelasan tentang kelebihan/kekurangan cairan, perawatan, perubahan diet, tujuan, dosis dan efek samping

Hasil yang diharapkan :1. Klien dengan deficit cairan :

Cairan intake dan output seimbang (±2500 ml/hr) dalam 3 hari

Turgor kulit baik Membran mukosa lembab Tidak haus Tidak ada diare atau muntah pH urine normal berat jenis urine normal (1.010 s.d.

1.025) TTU = status kesehatan normal Dapat menjelaskan akibat

cairan/elektrolit yang tidak seimbang Dapat menjelaskan tujuan dan efek

samping pengobatan Mengidentifikasi jumlah dan jenis

makanan dan cairan yang sesuai

2. Klien dengan kelebihan volume cairan : Tidak ada edema Kulit intake Tidak dypsnea dapat bernafas dalam

posisi supinasi Penurunan berat badan

3. Keseimbangan asam basa Pola nafas disfragmanormal Tidak ada disorientasi dalam agitrasi AGD normal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR

REM tidak terpenuhi Gelisah Mudah tersinggung Sensasi nyeri menaik Bingung dan curiga Emosi labil

NREM tidak terpenuhi Menarik diri, apatis, respon berkurang Perasaan tidak nyaman Ekspresi berkurang Kemunduran bicara

Baik REM dan NREM tidak terpenuhi Penurunan kemampuan menilai dan konsentrasi Tidak ada perhatian Tanda fatique, manifestasi : pandangan kabur,

mata gatal, mual, sakit kepala Kesulitan ADL

Memori berkurang , bingung, halusinasi, dan ilusi

Pemeriksaan Fisik Kekuatan muscular Tk. Energi Daerah hitam sekitar mata Bengkak pada kelopak mata Konjungtiva merah

Wawancara Apakah memiliki masalah dalam pola tidur? Apakah memiliki masalah dalam saat berangkat

tidur? Apakah memiliki masalah dalam selama tidur

(sering bangun) ? Apakah sering terbangun lebih awal pada pagi

hari? Apakah tidur lebih dari biasa?seberapa

sering? Apakah sering tidur saat aktivitas ?jika ada,

apakah merasa ada kelemahan otot? Apakah pernah mengalami gangguan/kebiasaan

tidur sambil berjalan, mendengkur, berhentyi nafas? Tindakan apa yang sudah dilakukan?

Apakah klien dapat mengidentifikasi penyebab masalah?

Apakah gangguan tersebut berpengaruh terhadap klien?

Apakah klien memiliki kebiasaan sebelum tidur?

Diagnosa keperawatan :1. Perubahan pola tidur d.d:

Kekhawatiran terhadap actual atau akan kehilangan cinta seseorang, kehilangan pekerjaan, penyakit yang diderita, kehidupan keluarga

Perubahan frekuensi waktu tidur

Penyakit yang berakibat merubah sikulus tidur, nyeri dan ketidakmampuan berhubungan dengan proses penyakit.

Ketidakmampuan mengatasi stress Perubahan lingkungan tidur dan kebiasaan

waktu tidur Ketergantungan obat dan alcohol Penyalahagunaan sedative

2. Resiko injuri bd somnabolisme3. Gangguan konsep diri b.d nocturnal inuresis4. koping individu tidak efektif b.d deprivasi

tidur5. Fatique b.d insomnia6. Potensial gangguan pertukaran gas b.d apnea

saat tidur

Intervensi1. Mengurangi stimulus lingkungan yang

mengganggu tidur2. Meningkatkan kebiasaan tidur yang baik3. Perhitungan kenyamanan klien4. Jadwalkan perawatan yang tidak mengganggu

waktu tidur klien5. Ajarkan cara mengurangi stress6. Ajarkan tehnik relaxasi7. Tingkatkan harga diri klien8. Hindarkan resiko injury9. Cegah nocturnal enuresis10. Kolaborasi pemberian obat-obat hipnots

sedative

Pendidikan kesehatan klien untuk menaikan tidur1. olah raga adekuat pada siang hari tapi

tidak sesaat sebeleum tidur

2. Makan makanan tinggi protein3. Hindari konsumsi kafein dan alcohol sebelim

tidur4. Pergi ke tempat tidur saat benar-benar

mengantuk5. Gunakan tempat tidur yang nyaman bagi tidur

kien6. Gunakan/lakukan relaxasi sebelum tidur7. Tentukan waktu tidur dan bangun untuk

mencegah gangguan bioritmik tubuh.8. Jika menggunakan pil tidur, gunakan sesuai

aturan9. Check efek sampuing obat tidur yang

dikonsumsi

Hasil yang diharapkan1. Tidur lebih dari 6 jam tanpa terbangun2. bangun tidak lebih dari 2 kali saat tidur3. Mengungkapkan perasaan segar setelah bangun4. Mendemonstrasikan penurunan tanda-tanda

gangguan tidur5. Menggambarkan/mengidentifikasi fakltor yang

mencegah dan menghambat tidur6. Melakukan tetehnik relaxasi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN:PERUBAHAN SUHU TUBUH

Suhu tubuh, perubahan : Gangguan suhu tubuh : keadaan dimana seseorang

gagal mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal (36 ‘ – 37 ‘ C)

Faktor yang berhubungan :a. Kerusakan control suhu sekunder akibat :

Koma. Pa Tik Tumor otak, tumor hypothalamus, trauma

kepala Cedera serebrovaskuler Infeksi dan inflamasi

b. penurunan sirkulasi sekunder Anemia Penyakit nerovaskuler

c. Penurunan kemampuan berkeringatd. Efek pendinginan dari

Infus pareneral, transfuse, dialysis, selimut dingin dan ruang operasi.

e. Pemajanan terhadap udara dingin/panasf. Pakaian yang tidak sesuai iklimg. BB ekstremh. Mengkonsumsi alcoholi. Dehidrasi/malnutrisij. Penaikan usia

HypotermiaPenurunan fisik

Penurunan suhu (35,5 ‘C pertectal Kulit dingin Pucat Menggigil Kekacauan mental, mengantuk kegelisahan Penurunan nadi dan pernafasan Kaheksia, malnutrisi

Factor yang berhubungan Pemajanan panas, dingin , hujan, salju,

angina Pakaian yang tidak sesuai iklim C B yang ekstrem Mengkonsumsi alcohol Dehidrasi Inaktivitas Regulasi suhu tidak efejktif akibat

penuaan/usia

Kriteri hasil klien dapat : Mengidentifikasi factor-faktor resiko

hipertemi Menghubungkan metoda mempertahankan

kehangatan/ mencegah kehilangan panas Mempertahankan suhu tubuh dalam batas noramal

Interval1. Anjurkan klien untuk mengurangi pemajanan

terhadap lingkungan dingin yang lama a. Jelaskan pentingnya menggunakan pakaian

hangat.b.Anjurkan tidak keluar rumah saat dinginc.Berikan selimut hangat

2. Jelaskan tanda-tanda hipotensi

3. Jelaskan kebutuhan minimum 8-10 gelas perhari

4. Jelaskan perlunya menghindari alkohoh pada cuaca sangat dingin

HipertermiPemeriksaan fisik

Suhu 37,8’ C peroral/38,8’C perektal Kulit hangat Takikandi Kulit kemerahan Penaikan kedalaman pernafasan Menggigil/merinding Perasaan hangat/dingin Sakit kepala Keletihan, kelemahan, malaise Kehilangan nafsu makan Berkeringat

Faktor-faktor yang berhubungan Penurunan kemampuan berkeringat akibat

konsumsi obat-obat Pemajanan pada panas, matahari Pakaian yang tidak sesuai dengan iklim BB ekstrem Dehidrasi Insufusiensi hidrasi untuk aktifitas yang

berat Regulasi suhu tidak efektif akibat usia

Kriteria hasil, klien dapat : Mengidentifikasi factor –faktor resiko

hipertermi Menghubungkan metode pencegahan hipertermi Mempertahankan suhu tubuh normal

Intervensi

1. Ajarkan klien pentingnya mempertahankan intake cairan adekuat (min.2000ml/hari keciali ada indikasi) untuk mencegah dehidrasi

2. Pantau intake – output3. Pastikan tempat tidur dan kamar terlalu

hangat untuk lingkungan dengan aktivitas yang direncanakan.

4. ajarkan pentingnya masukan cairan selama cuaca hangatdan latihan

5. jelaskan kebuthan untuk menghindari alcohol, kafein, dan makan banyak selama cuaca panas.

6. jelaskan kebuthan menggunakan pakaian longgar, paying atau topi selama panas

7. Hindari aktivitas luar ruangan antara 11 – 14

8. Mandi air dingin atau shower jangan mengunakan sabun.

9. Ajarkan tanda awal hipertermi atai serangan panas.

Termoregulasi, Tidak efektif Keadaan dimana seorang individu

mengalami atau berisiko ketidakmampuan untuk mempertahankan susu tubuh normal secara efektif dengan adanya ketidasesuaian dan perubahan factor eksternal

Pemeriksaan fisik Suhu tubuh berfluktuasi

Faktor-faktor yang berhubungan Fluktuasi suhu lingkungan Benda-benda yang basah atau dingin

(pakaian, tempat tidur, p alat) Peralatan yang tidak memadai

Permukaan tubuh yang basah Pakaian yang tidak sesuai dengan cuaca Terbatasnya regulasi kompensasi

metabolic sekunder akibat usia

Kriteria hasil :Bayi ----36,4’ – 37’CLansia –Menjelaskan tehnik untuk menhindari kehilangan panas di tubuh

Intervensi pada anak :1. kurangi atau hilangkan sumber-sumber

kehilangan panasa.Evaporasi

Saat mandi, siapkan lingkungan yang hangat

Basuh dan keringkan setiap bagian untuk mengurangi evaporasi

Batasi kontak dengan pakaian atau selimut basah

b.Konveksi Hindari aliran udara (pendingin, fan,

jendela, lobang angina terbuka)c.Konduksi

Hangatkan seluruh perlatan perawatand.radiasi

Kurangi benda-benda di ruangan yang menyerap radiasi

Tempatkan tempat tidur bayi jauh dari lantai

2. Pantau suhua.Jika dibawah normal

Tambahkan selimut Pasang tutup kepala Kaji sumber-sumber lingkungan untuk

kehilangan panas Hipotermi lebih dari 1 jam –lapor

dokter

Kaji komplikasi stress dingin, hypoxia, asidosis respiratovik, hipoalikeumi, cairan elektrolit, penurunan berat badan

b.Jika suhu diatas normal Lepaskan selimut Lepaskan tutup kepala Kaji suhu lingkungan Lebih dari 1 jam – lapor dokter

3. Kaji tanda sepsis (Fgs pernafasan, kulit, pemberian makan , peka rangsangan, tanda infeksi local)

4. Ajarkan pemebrian perawatan mengapa bayi rentan terhadap fluktuasi suhu

Peragakan cara untuk penghematan panas selama mandi

Ajarkan untuk mengukur suhu jika bayi panas, sakit atau peka rangsang.

Intervensi pada lansia :1. jelaskan perubahan yang berhubungan dengan

usia yang mempengaruhi termogulasia.Dingin (vasokontiksi tidak efisien,

penurunan curah jantung, sub kuton, perlambatan, menggigil)

b.Panas (perlambatan/respon berkeringat)2. Jelaskan bahwa perubahan ini akan mengganggu

persepsi terhadap suhu lingkungan3. ajarkan cara pencegahan hipotermi dan

hipertermi