Standar Dokumetasi Keperawatan Berdasarkan Pengkajian Dan Diagnosa

Kelompok VI

Abd Warid ThalibIramayanti DjamaluNurfadilah Undua

Standar Dokumentasi Standar diartikan sebagai ukuran atau

model terhadap sesuatu yang hampir sama. Model tersebut mencangkup kualitas, karakteristik, properties, dan performent yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaian konsistensi dan evaluasi.

DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengertian Pengkajian adalah pemikiran dasar

dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.

Tujuan pengkajian Untuk memperoleh informasi tentang

keadaan kesehatan klien Untuk menentukan masalah

keperawatan dan kesehatan klien Untuk menilai keadaan kesehatan klien Untuk membuat keputusan yang tepat

dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.

Type Data Pengkajian1. Data Subjektif Data subjektif adalah deskripsi verbal

klien mengenai masalah kesehatannya. Pendapat lain data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan kejadian

2. Data Objektif Data subjektif adalah hasil observasi

atau pengkuran dari status kesehatan klien. Pendapat lain data subjektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Data-data tersebut diperoleh melalui : (sight,smell) dan HT (hearing and touch) selama pemeriksaan fisik.

Sumber data Klien Keluarga dan orang terdekat Catatan klien Riwayat penyakit Konsultasi Hasil pemeriksaan diagnostik anggota tim kesehatan lainnya

Metode Pengumpulan Data1. Komunikasi2. Pengamatan / Observasi3. Pemeriksaan Fisik

DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pengertian Diagnosa keperawatan merupakan keputusan

klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial , dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya , perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan , membatasi ,mencegah dan marubah status kesehatan klien (Carpenito , 2000; gordon, 1976 & NANDA).

 Tujuan diagnosa keperawatan

Masalah dimana adanya respons klien terhadap status kesehatan atau penyakit,

Faktor yang menunjang atau yang menyebabkan suatu masalah

Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah .

Mengkomunikasikan masalah klien pada tim kesehatan

Mendeomonstrasikan tanggung jawab dalam indentifikasi masalah klien.

Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan

Diagnosa keperawatan dan diagnosa medis

Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah

keputusan klinis tentang respon individu , keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang maksimal terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial atau kehidupan (NANDA internasional , 2007)

Tujuan Diagnosa Keperawatan

Mengarahkan rencana asuha keperawatan untuk membantu klien dan keluarga beradaptasi terhadap penyakit dan menghilangkan masalah perawatan kesehatan.

Diagnosa medis Diagnosa medis adalah identifikasi

kondisi penyakit berdasarkan evaluasi tertentu dari tanda fisik, gejala, riwayat medis klien, hasil pemeriksaan dan prosedur diagnostik. Saat dokter merujuk pada diagnosa medis yang bisa diterima seperti infark miokard, diabetes melitus atau osteortritis, dokter mengetahui arti diaognosa tesebut dan pendekatan standar untuk pengobatannya

Tujuan Diagnosa Medis Mengidentifikasi dan merancang

rencana pengobatan untuk menyembuhkan penyakit dan proses patologis

Langakah Menentukan Diagnosa keperawatan

Klasifikasi dan analisis data Validasi data Menyusun diagnosa keperawatan

sesuai prioritas Merumuskan Diagnosa keperawatan

Format rumusan penulisan diagnosa keperawatan

Problem (P/masalah) Etiologi (E/ penyebab) Symtom (Tanda dan Gejala)

Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

1. Tulis masalah klien / perubahan statukesehatan klien

2. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah Resiko

3. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata “Sebungan dengan (Related to)”

4. Definisi karakteristik . jika diikuti dengan penyebab kemudian dihubungkan dengan kata “Ditandai dengan ”

5. Catat diagnosis keperawatan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan

6. Gunaka instilah diagnosa keperawatan yang ada dalam NANDA

7. Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperwatan

8. Masukan pernyataan diagnosis keperawatan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah

9. Hubungan setaip diagnosis keperawatan ketika menemukan masalah – masalah perawatan

10.Gunakan daignosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian , perencanaan intervensi , dan evaluasi

Contoh Pengkajian› Identitas Pasien

Nama : Tn M.H Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : Desa Bongoime Agama : Islam Pekerjaan : Tani Suku : Gorontalo

› Identitas penanggung jawab Nama : Tn A.s Umur : 30 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : Desa Bongoime Agama : Islam Pekerjaan : Tani Suku : Gorontalo

1. Riwayat Keperawatan Riwayat Kesehatan Sekarang Alasan masuk rumah sakit Klien masuk rumah sakit tanggal 20 Januari 2009 dengan keluhan

terdapat luka pada bagian pulbis.

Keluhan utama Pada saat dikaji pada tanggal 22 Januari 2009 pasien mengeluh nyeri

pada daerah pubis yang luka, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri sedang (3) dari 0-4, dan sifatnya hilang timbul selama + 10 menit. Hal yang memperberat nyeri yaitu bila pasien bergerak dan hal yang memperingan yaitu bila pasien mengurangi gerakkan.

Keluhan menyertai Mual, mutah, nafsu makan kurang, lemah, luka kemerahan, terdapat

pus, luka berbau, klein mengeluh sulit tidur dan sering terbangun, TTV. TD : 14/90 mmHg, SB : 37.2OC N : 80 x/m, R : 24 x/m

Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien belum pernah dirawat di RS. Pasien belum pernah dioperasi,

penyakit lain yang sering dialami adalah panas, demam, flu, dan batuk. Klien tidak alergi dengan jenis makanan apapun.

Riwayat psikososial Persepsi diri Hal yang amat dipikirkan pasien saat ini adalah

tentang proses penyakitnya yang memerlukan proses penyembuhan yang lama, pasien berharap dapat pulang cepat dan dapat beraktifitas sebagaimana biasa.

Suasana hati Cemas dan murung Rentang perhatian Orientasi waktu orang dan tempat baik, Hubungan komunikasi Proses bicara pasien jelas

Keadaan Spiritual Kondisi lingkungan Activiy Daily Living (ADL) Pola nutrisi Cairan Pola eliminasi Pola istrahat dan tidur Aktivitas dan latihan Personal hygiene

Pemeriksaan fisik KU lemah, kesadaran kompes mentis Vital sign Sistem penginderaan Sistem pernafasan Sistem cardiovaskuler Sistem pencernaan Sistem persarafan Sistem endokrin Sistem perkemihan Sistem muskuloskeletal Sistem integumen

Klasifikasi Data Data Subyek :

Klien mengeluh nyeri pada daerah pubis Klien mengeluh lemah Klien mengeluh sulit untuk melakukan

aktifitas Klien mengeluh luka tak kunjung sembuh Klien mengeluh mual sampai mutah Klien mengeluh sering BAK Klien mengeluh nafsu makan kurang Klien mengeluh sulit tidur

Data Obyektis : KU lemah, kesadaran kompos mentis Ekspresi wajah meringis Terdapat luka pada daerah pubis Terdapat pus pada daerah luka Luka kemerahan dan berdarah Luka berbau Ukuran luka pada darah pubis dengan diameter 9x6x4

cm Frekuensi makan 1-2 hari dengan porsi makan sedikit

dan tidak dihabiskan Jumlah makan 4-5 sendok ADL dibantu oleh keluarga dan perawat Tidak bisa tidur Klien sering terjaga saat tidur Konjungtifa anemis Vital sign TD : 140-90 mmHg. N : 86 x/menit. SB :

37.2OC, R : 24 x/menit Hematologi

Contoh DiagnosaDX INyeri berhubungan dengan terputusnya kontuinitas

jaringan

DS :Klien mengeluh nyeri padadaerah lukaPasien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk

DO :Klien nampak meringisTerdapat luka pada daerah pubis dengan diameter 9x6x4 cmVital signTD : 140/90 mmHgSB : 37.2OCN : 80 x/menitR : 20 x/Menit

DX II Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat

DS :Klien mengeluh lemahKlien mengeluh kurang nafsu makanKlien mengeluh makanan yang disajikan tidak

mampu dihabiskan DO :

KU lemahFrekuansi makan 1-2 x/hariPorsi makan 4-5 sendokHB : 15.5 gr%

DX IIIGangguan pola tidur berhubungan dengan

hospitalisasi.

DS :Klien mengeluh sering terjagaKlien mengeluh sulit tidur

DO :Klien sering terjagaKlien mudah terbangunKonjungtiva anemis

Thank you All . . .