diagnosa keperawatan nanda

Upload: alpi-anor

Post on 13-Oct-2015

84 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA1.Konstipasi2.Diare3.Kekurangan Volume Cairan4.Kelebihan Volume Cairan5.Retensi Urin6.Koping Tidak Efektif7.Intoleransi Aktivitas8.Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif9.Cemas10.Resiko Aspirasi11.Penurunan Curah Jantung12.Resiko Infeksi13.Kurang Pengetahuan (Spesifik)

14.Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

1. Diagnosa: KONSTIPASI

DefinisiPenurunan dari frekuensi normal defekasi diikuti oleh kesulitan atau pengeluaran tinja tidak komplit dan/atau tinja keras, kering

Faktor yang berhubunganFungsional-Perubahan lingkungan saat ini-Penolakan kebiasaan/menunda keinginan untuk defekasi-Aktivitas fisik yang tidak mencukupi-Kebiasaan BAB yang tidak teratur-Toileting tidak adekuat (contoh: waktu, posisi defekasi, privasi)-Kelemahan otot abdomenPsikologis-Depresi-Stres emosional-Kebingungan mentalFarmakologis-Antikonvulsan (anti kejang)-Overdosis laksatif (pencahar)-Antasid yang mengandung aluminium (lihat brosur obat)-Opioid-Diuretik-Phenotiazines-Sympatomimetics-Antidepresan-Antilipemik-Kalsium karbonat-Nonsteroid antiinflamasi (NSAID)-Antikolinergik-Iron salts-Sedative-Bismuth salts-Calcium channel blockersMekanik-Abses/ulser rectum-Fissura anal rektal-Megakolon-Prolaps rektal-Kelemahan neurologis-Obstruksi post pembedahan-Hemoroid-Kehamilan-Tumor-Ketidakseimbangan elektrolit-Pembesaran rektal-Struktur anal rektal-Rectocele-ObesitasFisiologis-Kebiasaan makan yang buruk-Penurunan motilitas traktus gastrointestinal (peristaltik usus)-Kebersihan gigi/mulut tidak adekuat-Kekuranganintakeserat-Kekuranganintakecairan-Perubahan pola makan dan makanan dari biasanya-Dehidrasi

Batasan karakteristik-Perubahan pola BAB-Terdapat darah segar pada tinja-Adanya tinja yang lembut seperti pasta di rektum-Distensi abdomen-Tinja yang gelap, hitam, atau seperti ter-Peningkatan tekanan abdomen-Perkusi abdomendullness-Nyeri saat defekasi-Penurunan volume tinja-Tegang saat defekasi-Frekuensi BAB menurun-Tinja yang kering, keras, dan berbentuk-Terabamassapada rektum-Perasaan rektal penuh atau bertekanan-Nyeri abdomen-Tidak mampu mengeluarkan tinja-Anoreksia-Nyeri kepala-Perubahan dalam bunyi perut-Indigesti/ gangguan pencernaan-Adanya atipikal pada orang dewasa (contoh perubahan dalam status mental, inkontinensia urin, jatuh yang tidak dapat dijelaskan, peningkatan suhu tubuh)-Flatus yang hebat-Kelelahan secara umum-Suara usus hipoaktif atau hiperaktif-Terasamassaabdomen-Terasa lembut pada abdomen dengan atau tanpa teraba tahanan otot-Mual dengan atau tanpa muntah-Tinja seperti air Lumpur

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)-Bowel Elimination(eliminasi isi usus)Definisi: kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan tinja secara efektif-Hydration(hidrasi)Definisi: jumlah air di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh

Kriteria hasil-Mudah mengeluarkan tinja-Adabising usus-Ada kekuatan otot untuk mengeluarkan tinja-Mengeluarkan tinja tanpa bantuan-Warna, bau, lemak tinja dalam batas normal-Tidak ada darah dan lendir dalam tinja-Tidak terjadi nyeri kram-Mempertahankan pengeluaran tinja lunak dan berbentuk setiap 1-3 hari tanpa dipaksa-Melaporkan persasaan lega/bebas dari ketidaknyamanan konstipasi-Mengidentifikasi penilaian yang mencegah atau mengatasi konstipasi-Membran mukosa basah-Tidak terjadi edema perifer-Tidak terjadi asites-Tidak terjadi kehausan yang abnormal-Tidak terjadi bunyi nafas yang aneh-Tidak terjadi nafas pendek-Tidak terjadi mata cekung-Tidak terjadi demam-Mampu berkeringat-Urin output dalam batas normal (0,5-1 cc/KgBB/jam)-Tekanan darah dalam batas normal-Hematokrit dalam batas normal

Nursing Intervention Classification(NIC)-Constipation and impaction management(manajemen konstipasi dan impaksi)Definisi: mencegah atau meringankan konstipasi/pengerasan tinja-Bowel irrigation(irigasi bowel/isi usus)Definisi: memasukkan substansi ke dalam saluran gastrointestinal bagian bawah-Bowel management(manajemen bowel/isi usus)Definisi: membangun dan mempertahankan pola teratur defekasi-Bowel Training(latihan bowel)Definisi: membantu pasien untuk melatih untuk mengosongkanbowelpada interval spesifik-Diet staging(tahapan diet)Definisi: memfasilitasi permintaan pembatasan diet beserta kemajuan diet yang dapat ditoleransi-Fluid management(manajemen cairan)Definisi: peningkatan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan

-Fluid monitor (monitoring cairan)Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur keseimbangan cairan-Medication prescribing(pemberian medikasi)Definisi: meresepkan/kolaborasi pengobatan untuk masalah kesehatan-Nutrition management(managemen nutrisi)Definisi: membantu dan/atau menyediakan diet yang seimbang dari makanan dan minuman-Prolaps rectal management(managemen prolaps rectal)Definisi: mencegah dan/atau mengurangi secara manual terhadap prolap rektalIntervensi1.Ongoing assesment(pengkajian terus menerus)-Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau pengerasan tinja-Monitor gerakan isi usus, termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna, jika perlu-Monitor bising usus-Monitor tanda dan gejala rupturboweldan/atau peritonitis-Evaluasi efek samping irigasi larutan, atau pengobatan oral pada gastrointestinal-Evaluasi pencatatan intake gizi-Timbang berat badan secara teratur-Evaluasi inkontinensia fekal-Monitor status prolaps rektal-Monitor toleransi dan alergi terhadap makanan-Monitor status hidrasi (misalnya kelembaban membran mukosa, nadi, tekanan darah)-Monitor tanda-tanda vital2.Nursing therapeutic intervention(intervensi keperawatan terapeutik)-Konsultasi dengan dokter tentang penurunan/peningkatan bising usus-Menjelaskan prosedur tindakan, etiologi masalah klien beserta rasionalnya-Identifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan konstipasi (misal pengobatan,bed rest, dan diet)-Menganjurkan meningkatkan intake cairan, kecuali jika ada kontraindikasi-Memberikan minum hangat setelah makan-Memcatat input dan output secara akurat-Konsultasi dengan dokter jika masih terdapat tanda dan gejala konstipasi/pengerasan tinja-Berikan laksatif atau enema, atau irigasi jika diperlukan-Menghindari irigasi bowel/lavement jika klien mempunyai riwayat kolitis ulseratif atau enteritis regional-Cek instruksi dokter untuk membersihkan gastrointestinal-Menyediakan privasi-Memasang kateter urin jika diperlukan-Kolaborasi dengan ahli gizi jika diperlukan-Observasi pola umum defekasi termasuk waktu, jumlah dan frekuensi feses, konsisternsi feses, riwayat kebiasaan defekasi atau penggunaan laksatif, diit termasuk intake cairan, pola latihan, pengobatan pribadi untuk konstipasi, riwayat obstetri/ginekologi, bedah, gangguan sensasi perianal, makanan pantangan-Kaji kebiasaan klien dan keluarga mengenai kebiasaan defekasi termasuk waktu, stimulus, konsistensi, jumlah, dan frekuensi feses, konsumsi cairan, dan penggunaan bantuan untuk defekasi-Kaji pengobatan klien saat ini-Palpasi distensi abdomen, perkusi dullness, dan aulkustasi bising usus-Cek pengerasan feses, lakukandigital removalsesuai petunjuk dokter-Sediakan privasi untuk defekasi. Bantu klien ke kamar mandi dan tutup pintu jika memungkinkan-Anjurkan konsumsi serat 25 gram/hari untuk dewasa. Kurangi konsumsi makanan seperti buah-buahan segar, buncis, sayur-sayuran, sereal biji-bijian. Tambah konsumsi serat perlahan-lahan-Anjurkan konsumsi cairan 1,5-2 liter/hari (6-8 gelas cairan per hari). Jika input oral rendah, perlahan-lahan tingkatkan intake cairan. Intake cairan harus dalam simpanan jantung dan ginjal-Bila sudah memungkinkan, anjurkan klien turun dari tempat tidur secepatnya dan melakukan ADL jika mampu. Anjurkan latihan seperti perubahan posisi, mengangkat pinggang, latihan bergerak di tempat tidur, angkat lutut ke arah dada-Setiap kali makan, berikan bekatul jika diijinkan klien dan makanan yang telah ditentukan.Pastikan cairan yang dikonsumsi cukup (1500 ml/hari) bersama bekatul.-Buatlah jadwal defekasi secara teratur, gunakan waktu pengeluaran normal jika memungkinkan-Jika memungkinkan sediakan kopi panas, air jeruk panas, pepaya sebelum sarapan atau dudukkan di toilet jika diperlukan-Menganjurkan pada klien mengenai bahan-bahan yang diperlukan untuk mengatur buang air besar yang normal (cairan, serat, aktivitas, dan latihan yang teratur untuk defekasi)-Berikan laksatif, supositoria, enema jika dibutuhkan, atau sesuai program terapi-Untuk pasien dengan masalah neurologis, petimbangkan pengguanaan laxantia, lavement atau supositoria setiap hari atau lakukandigital removaldengan persetujuan dokter3.Health education(pendidikan kesehatan)-Instruksikan klien/keluarga mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja-Mengajarkan kepada klien/keluarga bagaimana menyimpan makanan-Mengajarkan makanan khusus yang dapat meningkatkan keteraturan peristaltik-Menjelaskan klien/keluarga mengenai hubungan diet, latihan, dan intake cairan dengan konstipasi/pengerasan tinja-Menjelaskan pada klien dan/atau keluarga mengenai cara pemberian obat serta efek sampingnya

2. Diagnosa: DIARE

Definisi :Buang air besar yang tidak teratur

Faktor yang berhubunganPsikologi-Tingkat stress dan kecemasan yang tinggiSitusional-Penyalahgunaan alcohol-Keracunan-Penggunaan obat pencahar-Radiasi-NGT/Tube Feeding-Efek yang merugikan dari pengobatan-Bahan yang dapat mengkontaminasi-Bepergian-Keadaan yang mendesak-Nyeri perut-KramFisiologi-Inflamasi-Malabsorbsi-Proses infeksi-Iritasi-Parasit

Batasan karakteristik-Sedikitnya mengeluarkan tiga kali buang air besar yang cair per hari-Suara pencernaan yang meningkat

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)-Bowel Elimination(eliminasi isi usus)Definisi: kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan tinja secara efektif-Electrolyte and Acid-Base Balance(keseimbangan asam basa dan elektrolit)Definisi: keseimbangan asam basa dan elektrolit dalam batas normal-Fluid Balance(keseimbangan cairan)Definisi: keseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh-Hydration(hidrasi)Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh-Symptom Severity(keparahan gejala)Definisi: memperluas atau mengamati perubahan yang kurang baik secara fisik, emosional, dan sosial

Kriteria hasil-Warna, bau, dan lemak tinja dalam batas normal-Tinja lunak dan berbentuk-Tidak ada darah dalam tinja-Mudah dan nyaman saat mengeluarkan tinja-Tekanan darah, tekanan arteri (MAP), tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan/normal-Nadi perifer teraba-Tidak terjadi hipotensi postural-Tidak terjadi suara nafas yang abnormal-Berat badan stabil, mata tidak cekung-Tidak haus yang abnormal, elektrolit serum, gravitasi urin spesifik dalam batas normal-Membran mukosa lembab-Tidak terjadi demam-Tekanan darah, urin output, hematokrit dalam batas normal-Intensitas dan frekuensi munculnya gejala berkurang-Klien merasa bebas dari ketidaknyamanan, takut, cemas-Klien dapat istirahat

Nursing Intervention Classification(NIC)-Diarrhea Management(manajemen diare)Definisi: mencegah dan meringankan diare-Bowel Incontinence Care(perawatan inkontinensia isi usus):EncopresisDefinisi: meningkatnya kontinensia bowel pada anak anak-Bowel Management(manajemen isi usus)Definisi: membangun dan mempertahankan pola teratur defekasi-Electrolyte Management(manajemen elektrolit)Definisi: meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh kadar serum elektrolit yang abnormal atau tidak diharapkan-Fluid/Electrolyte Management(manajemen cairan/elektrolit)Definisi: mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh gangguan tingkat cairan dan/atau elektrolit-Fluid Management(manajemen cairan)Definisi: peningkatan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan-Fluid Monitoring(monitoring cairan)Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur keseimbangan cairan-Medication Management(manajemen pengobatan)Definisi: memfasilitasi keamanan dan keefektifan penggunaan resep dan penggunaan obat yang berlebihan-Medication Prescribing(meresepkan pengobatan)Definisi: meresepkan pengobatan untuk masalah kesehatan-Perineal Care(perawatan perineal)Definisi: mempertahankan integritas kulit perineal dan mengurangi rasa tidak nyaman di area perineal-Skin Surveilance(pemantauan kulit)Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa

-Weight Management(manajemen berat badan)Definisi: memfasilitasi mempertahankan berat badan yang optimal dan persentase lemak tubuhIntervensi1.Ongoing assesment(pengkajian terus menerus)-Evaluasi efek samping pengobatan-Timbang berat badan secara teratur dan catat penurunannya-Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi perut; catat apakah perut sering berbunyi-Monitor abnormalitas elektrolit serum-Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit-Monitor vital sign-Monitor kelembaban kulit dan membran mukosa-Kaji perubahan motivasi makan klien2.Nursing therapeutic intervention(intervensi keperawatan terapeutik)-Nilai pola defekasi klien dan suruh klien membuat catatan meliputi hal berikut: saat defekasi terjadi, rangsangan yang biasa untuk defekasi,; konsistensi, jumlah, dan frekuensi tinja; tipe, jumlah, dan waktu untuk mengkonsumsi makanan; masukan cairan; riwayat kebiasaan buang air besar dan penggunaaan laksatif; diet; pola olahraga; riwayat obstetri/ginekologi, pengobatan dan pembedahan; obat; perubahan dalam sensasi perianal; dan cara buang air besar yang ada-Bantu klien mengurangi stres-Kenali penyebab diare jika memungkinkan (misal viral, rotavirus, HIV; makanan; efek obat-obatan; terapi radiasi; kekurangan gizi (protein); penyalahgunaan obat pencuci perut, stres)-Pertahankan alirkan intravena-Berikan cairan-Jika klien mengalami diare yang encer, peningkatan suhu tubuh, kram perut, dan memiliki riwayat terapi antibiotik, pertimbangan kemungkinan infeksi Clostridium difficile-Gunakan tindakan pencegahan standard saat merawat pasien yang mengalami diare infeksius; gunakan sarung tangan, dan mencuci tangan-Ambil sampel tinja untuk menegakkan dan mendiagnosis adanya proses infeksius (misal ova dan parasit, infeksi C. difficile, pembiakan bakteri)-Jika klien mengalami diare infeksius, hindari menggunakan obat yang memperlambat peristaltik-Nilai dehidrasi dengan mengamati ketegangan kulit di atas sternum dan periksa alur melebar dari lidah. Perhatikan rasa haus yang berlebihan, demam, kepeningan, rasa pusing, palpitasi, kram yang berlebihan, berak berdarah, hipotensi, dan gejala shock-Amati gejala kehilangan sodium dan potassium (misal kelelahan, kram perut atau kaki, disritmia).Catat hasil laboratorium elektrolit-Monitor dan catat intake dan output; catat oliguria dan urin yang pekat.Ukur berat jenis soesifik urin jika memungkinkan-Berikan air bersih selama diperbolehkan (misal soda bening, Jell O), sajikan suam-suam kuku

-Untuk anak-anak yang mengalami diare berikan cairan terapi rehidrasi oral (oralit) selama diperintahkan oleh dokter-Jika diare berkaitan dengan kanker atau perawatan kanker, segera setelah infeksi penyebab diare disingkirkan, beri obat sesuai program terapi untuk menghentikan diare-Jika terjadi diare kronis dan terjadi karena kekurangan gizi, konsultasikan dengan ahli gizi untuk makanan yang dianjurkan dan penggunaan formula terhidrolisa yang mungkin dalam mempertahankan nutrisi, sementara sistem gastrointestinal sembuh-Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil dan sering, anjurkan untuk mengkonsumsikan makanan yang biasanya menyebabkan konstipasi serta mudah dicerna (misal nanas, krakers, kue kering yang asin, nasi, kentang). Anjurkan klien menghindari produk susu, makanan berserat tinggi dan kafein (soda, teh, kopi, coklat)-Sediakan pispot, toilet yang tersedia dengan mudah-Jaga keutuhan kulit perirektal. Bersihkan dengan bahan pembersih ringan (pembersih kulit perineal), berikan salep pelindung pm/krim malam. Jika kulit masih terkelupas dan kering, oleskan pelembab/wound hydrogel. Hindari pengguanaan rektal Foley kateter-Jika klien mendapat makanan lewat selang, jangan menganggap hal ini merupakan penyebab diare. Lakukan penilaian yang lengkap untuk menegakkan penyebab lain, seperti efek obat, sorbitol dalam obat atau infeksi-Jika pasien mendapat makanan lewat selang, anjurkan formula yang mengandung bahan pengeras feces/bulking agent. Catat tetesan infus, dan cegah kontaminasi makanan dengan membersihkan botol setiap 8 jam dan menggantinya setiap 24 jam3.Health education(pendidikan kesehatan)-Mengajarkan kepada pasien cara mengurangi stres jika diperlukan-Mengajarkan kepada keluarga mengenai fisiologi dari defekasi normal dan latihan toileting-Mengajarkan dan menginstruksikan klien atau anggota keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja-Menjelaskan pada klien dan/atau keluarga mengenai cara pemberian obat serta efek sampingnya-menganjurkan menghindari kopi, rempah-rempah, produk susu dan makanan yang dapat mengiritasi atau merangsang sistem gastrointestinal-mengajarkan metode minum obat anti diare yang benar, jelaskan efek sampingnya-Jelaskan bagaimana cara mencegah penyebaran penyakit diare infeksius (misal mencuci tangan dengan cermat, penanganan dan penyimpanan makanan yang tepat)-Bantu klien untuk menentukan stesor dan menyusun rencana pengurangan stres yang benar-Ajarkan tanda-tanda dan gejala-gejala dehidrasi serta ketidakseimbangan elektrolit

3. Diagnosa: KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

DefinisiPenurunan cairan intravaskuler, intersisial, dan/atau intraseluler.Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluran sodium

Faktor yang berhubungan-Kehilangan volume cairan secara aktif-Kegagalan mekanisme pengaturan

Batasan karakteristik-Kelemahan-Haus-Penurunan turgor kulit/lidah-Membran mukosa/kulit kering-Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi-Pengisian vena menurun-Perubahan status mental-Penurunan haluaran urin-Konsentrasi urin meningkat-Temperatur tubuh meningkat-Hematokrit meninggi-Kehilangan berat badan seketika

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)-Electrolyte & Acid-Base Balance(keseimbangan asam basa)Definisi:-Fluid Balance(keseimbangan cairan)Definisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh-Hydration(hidrasi)Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh-Nutritional Status: Food and Fluid Intake(status nutrisi:intakemakanan dan minuman)Definisi: jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh selama 24 jam

Kriteria hasil-Menpertahankan haluaran urin >1300 ml/hari (atau 30 ml/jam)-Mempertahankan tekanan darah, nadi, dan suhu badan normal-Mempertahankan turgor kulit yang elastis; kelembaban lidah dan membran mukosa; dan orientasi pada orang, tempat, dan waktu-Menjelaskan penilaian bahwa dapat ditangani untuk mencegah kehilangan cairan-Menggambarkan gejala yang mengindikasikan kebutuhan konsultsi dengan penyedia pelayanan kesehatan-Tidak terjadi kehausan yang abnormal, mata cekung, kebingungan, bunyi nafas abnormal-Elektrolit serum, hematokrit, das gravitasi urin spesifik dalam batas normal-Teraba nadi perifer-Berat badan stabil

Nursing Intervention Classification(NIC)-Electrolyte Management(manajemen elektrolit)Defisit: meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh kadar serum elektrolit yang normal atau tidak diharapkan-Fluid Management(manajemen cairan)Definisi: meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan-Hypovolemi Management(manajemen hipovolemi)Definisi: memperluas volume cairan intravaskuler pada klien yang volumenya dikosongkan-Intravenous (iv) Therapy(terapi intra vena)Definisi: memberikan atau memantau cairan intravena dan pengobatan-Shock Management(manajemen shock): VolumeDefinisi: meningkatkan perfusi jaringan yang cukup untuk klien yang mengalami penurunan cairan intravena yang beratIntervensi1.Ongoing assesment(pengkajian terus menerus)-Monitor abnormalitas elektrolit serum-Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit-Monitor berat badan harian untuk penyakit yang mendadak, khususnya penurunanoutputurin atau kehilangan cairan aktif-Monitor totalintakedanoutputcairan tiap 8 jam (atau setiap jam untuk pasien tidak stabil)-Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai 1 jam untuk pasien tidak stabil (setiap 4 jam untuk pasien stabil). Pertama observasi penurunan tekanan darah, kemudian hipotensi, takikardi, penurunan volume nadi, dan peningkatan atau penurunan suhu badan-Cek tekanan darah ortostatik klien dengan posisi berbaring, duduk, dan berdiri-Monitor turgor kulit non elastik, kehausan, lidah dan membran mukosa kering, lidah berkerut, kesulitan berbicara, kulit kering, mata cekung, kelemahan (khususnya bagian tubuh bagian atas), dan kebingungan-Monitor tetesan infus, tanda dan gejala flebitis dan infeksi lokal-Timbang berat badan secara teratur-Monitor kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah, diare, perspirasi, kesulitan mempertahankan intake oral, demam, diabetes tipe II, terapi diuretik, dan takipnea)-Amati kecenderunganoutputtiap 3 hari; termasuk semua ruteintakedanoutputdan mencatat warna dan gravitasi spesifik urin-Monitor tanda dan gejala perdarahan persisten2.Nursing therapeutic intervention(intervensi keperawatanh terapeutik)-Mempertahankan patensi terapi intra vena, lakukan infus dengan teknik steril-Kalkulasi jumlah kebutuhan cairan berdasarkan permukaan dan luias luka bakar jika perlu-Melihat tanda awal hipovolemia, termasuk kelemahan, kram otot, hipotensi postural-Sediakan oral higiene dengan sering, minimal dua kali sehari (jika mulut kering dan nyeri, sediakan tiap jam meskipun pasien dalam kondisi terjaga-Sediakan air segar dan cairan oral yang dipilih klien (dalam 24 jam [misalnya 1200 ml siang hari, 800 ml sore hari, 200 ml malam hari]); sediakan diet yang direkomendasikan; tawarkan makanan ringan (misal sering minum, buah-buahan segar, jus buah); instruksikan orang yang berarti untuk membantu klien makan jika diperlukan-Sediakan air bebas dengan makanan selang jika diperlukan (50-100 ml tiap 4 jam)-Istirahatkanbowelketika klien muntah atau diare (misal membatasi intake makanan atau minuman ketika diperlukan, penurunanintakeproduk susu)-Berikan terapi oral pengganti jika diinstruksikan dengan larutan glukosa elektrolit ketika klien mempunyai diare akut atau mual/muntah.Berikan sedikit tapi sering-Berikan antidiare dan anti emetik jika dibutuhkan-Jika klien menghendaki cairan pengganti intra vena, atur tetesan yang pelan secara konstan-Bantu pemindahan jika klien mengalami hipotensi postural-Pelihara integritas kulit-Klarifikasi instruksi pemberian terapi intravena-Menginstruksikan kepada klien untuk menghindari sering mengubah posisi, terutama dari posisi telentang ke duduk atau berdiri-Berikan transfusi darah jika perlu3.Health education(pendidikan kesehatan)-Instruksikan klien untuk menghindari perubahan posisi yang sering, terutama dari telentang ke posisi duduk atau berdiri-Ajarkan klien dan keluarga tentang diet dan minuman-Ajarkn klien dan keluarga cara mengukur dan mencatatintakedanoutputsecara akurat-Ajarkan klien dan keluarga cara mengatasi hipovolemia dan mencegah kehilangan volume cairan-Instruksikan klien dan keluarga mengenai tanda-tanda kekurangan volume cairan yang mengindikasikan pergi ke petugas pelayanan kesehatan

4. Diagnosa: KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

DefinisiRetensi cairan isotonik meningkat

Faktor yang berhubungan-Mekanisme pengaturan melemah-Asupan cairan berlebihan-Asupan natrium berlebihan

Batasan karakteristik-Berat badan meningkat dalam waktu yang singkat-Asupan berlebihan dibandingkan output-Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonlis berubah, peningkatan CVP-Edema, kemungkinan berkembang ke anasarka-Distensi vena jugularis-Perubahan pada pola nafas, dispnea/sesak nafas, ortopnea, suara nafas abnormal (rales dan krakles), kongestif/kemacetan paru, efusi pleura-Hemoglobin dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis-Suara jantungS III-Refleks hepatojugularis positif-Oliguria, azotemia-Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)-Electroliyte and Acid-Base Balance(keseimbangan elektrolit dan asam-basa)Definisi:-Fluid Balance(keseimbangan cairan)Definisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh-Hydration(hidrasi)Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh

Kriteria hasil-Bebas dari edema, efusi, anasarka, kelebihan berat badan-Mempertahankan bunyi paru yang bersih; tidak ada dispnea atau ortopnea-Bebas dari distensi vena jugularis, refleks hepatojugular positif, suara gallop ritmik-Mempertahankan CVP, kardiakoutput, dan tanda vital normal-Mempertahankan haluaran urin 500 ml dari intake dan osmolalitas urin dan gravitasi spesifik normal-Bebas dari kurang istirahat, kecemasan, atau kebingungan-Menjelaskan penilaian yang dapat digunakan untuk menangani atau mencegah kelebihan volume cairan, khususnya pembatasan cairan dan diet, dan pengobatan-Mendeskripsikan gejala yang mengindiksikan kebutuhan konsul dengan penyedia pelayanan kesehatan

Nursing Intervention Classification(NIC)-Fluid Management(manajemen cairan)Definisi: meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan-Fluid Monitoring(monitor cairan)Definisi: Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur keseimbangan cairan-Electrolyte Management(manajemen elektrolit)Defisit: meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh kadar serum elektrolit yang normal atau tidak diharapkan-Electrolyte Monitoring(monitor elektrolit)Defisit: peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas dan tingkat elektrolit serum yang tidak diharapkan-Fluid/Electrolyte Management(manajemen cairan/elektrolit)Defisit: Definisi: mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh gangguan tingkat cairan dan/atau elektrolit-Shock Prevention(pencegahan shock)Definisi: mendeteksi dan menangani klien yang berisiko mengalami shock yang mengancam-Temperature Regulation(pengaturan suhu)Definisi: mencapai dan/atau mempertahankan suhu tubuh dalam rentang yang normal-Vital Sign Monitoring(monitor tanda vital)Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, respirasi, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasiIntervensi1.Ongoing assesment(pengkajian terus menerus)-Monitor status hidrasi-Monitor lokasi dan perluasan edema-Monitor berat badan dan peningkatannya secara mendadak-Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas, ortopnea-Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45 derajat, monitor distensi vena jugularis pada sisi kanan; kaji refleks positif hepatojugularis-Monitorcentral venous pressure(CVP),mean arterial pressure(MAP),pulmonary artery pressure(PAP),pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiakoutput-Monitor tanda vital, irama gallop-Monitor penurunan osmolalitas serum, sodium serum, BUN/rasio kreatinin, dan hematokrit-Monitorintakedanoutputmakanan dan minuman-Monitor istirahat, keceMasan, atau kebingungan klien-Monitor kondisi yang meningkatkan risiko klien kelebihan cairan-Monitor albumin serum-Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik (terutama jika klien juga mendapat ACE inhibitor), dan keseimbangan elektrolit dan metabolik (hiponatremia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperuresemia, dan alkalosis metabolik)-Observasi hipokalemia jika klien mendapat loop atau diuretik thiazide-Observasi hiperkalemia jika klien mendapat diuretik potassium2.Nursing therapeutic intervention(intervensi keperawatan terapeutik)-Pasang kateter urin jika perlu-Catat dan laporkan jika ada peningkatan CVP, MAP, PAP,pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiakoutput-Catat adanya penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea-Batasi diet sodium jika perlu dan diinstruksikan dokter-Memberikan makanan tinggi protein jika perlu-Memberikan diuretik jika perlu-Batasiintakecairan jika diinstruksikan, terutama jika sodium serum rendah-Mengatur tetesan infus dengan hati-hati-Menyediakan waktu istirahat yang cukup-Meningkatkanbogy imagedan harga diri-Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan gejala kelabihan volumew cairan3.Health education(pendidikan kesehatan)-Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi cairan

5. Diagnosa: RETENSI URIN

DefinisiPengosongan kandungan kemih yang tidak sempurna

Faktor yang berhubungan-Halangan-Tekanan uretra tinggi karena kelemahan destrusor-Hambatan lengkung refleks-Spinkter yang kuat/kaku

Batasan karakteristik-Distensi kandung kemih-Sedikit, sering kencing atau tidak adanya urin yang keluar-Urin jatuh menetes (menitik)-Disuria-Inkontinensiaoverflow-Urin residual-Sensasi penuh dari kandung kemih

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)-Urinary Continence(kontinensia urin)Definisi: kontrol eliminasi urin-Urinary Elimination(eliminasi urin)Definisi: kemampuan.....

Kriteria hasil-Pengeluaran urin dapat diprediksi-Dapat secara sempurna dan teratur mengeluarkan urin dari kandung kemih; mengukur volume residual urin