kumpulan diagnosa keperawatan nanda nic noc

Upload: anwar-hidayat

Post on 04-Apr-2018

506 views

Category:

Documents


22 download

TRANSCRIPT

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    1/26

    Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

    1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)2. Pola Nafas tidak efektif (2)3. Gangguan Pertukaran gas (3)4. Kurang Pengetahuan (4)5. Risiko Aspirasi (4)6. Hipertermia (5)7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)8. Defisit Volume Cairan (7)9. Kelebihan Volume Cairan (8)10.Risiko infeksi (8)11.Intoleransi aktivitas (9)12.Kerusakan integritas kulit (10)13.Kecemasan (11)

    14.Takut 1215.Penurunan curah jantung 1216.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 1317.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 1418.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 1519.Perfusi jaringan renal tidak efektif 1620.Defisit perawatan diri 1721.Risiko gangguan integritas kulit 1722.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 1823.Nyeri akut 1924.Nyeri Kronis 20

    25. Gangguan mobilitas fisik 2126.Risiko trauma 2227.Risiko Injury 2328.Mual 2429.Diare 2430.Konstipasi 2531.Gangguan pola tidur 2632.Retensi urin 2733.Kerusakan integritas jaringan 2734.Gangguan body image 2835.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29

    36.Kelelahan 29

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    2/26

    Created By Sam.Ns

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Bersihan Jalan Nafas tidakefektifberhubungan dengan:- Infeksi, disfungsi

    neuromuskular, hiperplasia

    dinding bronkus, alergijalan nafas, asma, trauma

    - Obstruksi jalan nafas :spasme jalan nafas, sekresitertahan, banyaknyamukus, adanya jalan nafasbuatan, sekresi bronkus,adanya eksudat di alveolus,adanya benda asing di jalannafas.

    DS:

    - DispneuDO:- Penurunan suara nafas

    -Orthopneu

    - Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales,

    wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau

    tidak ada- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan

    irama nafas

    NOC:

    Respiratory status :Ventilation

    Respiratory status :

    Airway patency Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..pasienmenunjukkan keefektifan

    jalan nafas dibuktikandengan kriteria hasil :

    Mendemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas yang bersih,tidak ada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,

    bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips)

    Menunjukkan jalannafas yang paten (klientidak merasa tercekik,irama nafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidakada suara nafasabnormal)

    Mampumengidentifikasikan danmencegah faktor yang

    penyebab. Saturasi O2 dalambatas normal

    Foto thorak dalambatas normal

    Pastikan kebutuhan oral / trachealsuctioning.

    Berikan O2 l/mnt, metode

    Anjurkan pasien untuk istirahat dan napasdalam

    Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi

    Lakukan fisioterapi dada jika perlu

    Keluarkan sekret dengan batuk atausuction

    Auskultasi suara nafas, catat adanya suaratambahan

    Berikan bronkodilator :- - .-

    Monitor status hemodinamik

    Berikan pelembab udara Kassa basah NaClLembab

    Berikan antibiotik :..

    Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.

    Monitor respirasi dan status O2

    Pertahankan hidrasi yang adekuat untukmengencerkan sekret

    Jelaskan pada pasien dan keluarga tentangpenggunaan peralatan : O2, Suction,Inhalasi.

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Pola Nafas tidak efektifberhubungan dengan :- Hiperventilasi

    -Penurunan energi/kelelahan

    - Perusakan/pelemahanmuskulo-skeletal

    - Kelelahan otot pernafasan- Hipoventilasi sindrom- Nyeri- Kecemasan- Disfungsi Neuromuskuler- Obesitas- Injuri tulang belakang

    DS:- Dyspnea- Nafas pendekDO:- Penurunan tekananinspirasi/ekspirasi

    NOC:

    Respiratory status :Ventilation

    Respiratory status :Airway patency

    Vital sign Status

    Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama..pasien menunjukkankeefektifan pola nafas,dibuktikan dengan kriteriahasil:

    Mendemonstrasikanbatuk efektif dan suaranafas yang bersih, tidak

    ada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,

    NIC:

    Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi

    Pasang mayo bila perlu

    Lakukan fisioterapi dada jika perlu

    Keluarkan sekret dengan batuk atausuction

    Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahan

    Berikan bronkodilator :-...

    Berikan pelembab udara Kassa basahNaCl Lembab

    Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.

    Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret

    trakea

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 2

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    3/26

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    4/26

    Created By Sam.Ns

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Kurang PengetahuanBerhubungan dengan :keterbatasan kognitif,interpretasi terhadapinformasi yang salah,

    kurangnya keinginan untukmencari informasi, tidakmengetahui sumber-sumberinformasi.

    DS: Menyatakan secara verbaladanya masalahDO: ketidakakuratan

    mengikuti instruksi,perilaku tidak sesuai

    NOC:

    Kowlwdge : diseaseprocess

    Kowledge : healthBehavior

    Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .pasien menunjukkanpengetahuan tentangproses penyakit dengankriteria hasil:

    Pasien dan keluargamenyatakanpemahaman tentangpenyakit, kondisi,prognosis dan programpengobatan

    Pasien dan keluargamampu melaksanakan

    prosedur yangdijelaskan secara benar

    Pasien dan keluargamampu menjelaskankembali apa yangdijelaskan perawat/timkesehatan lainnya

    NIC :

    Kaji tingkat pengetahuan pasien dankeluarga

    Jelaskan patofisiologi dari penyakit danbagaimana hal ini berhubungan dengan

    anatomi dan fisiologi, dengan cara yangtepat.

    Gambarkan tanda dan gejala yang biasamuncul pada penyakit, dengan carayang tepat

    Gambarkan proses penyakit, dengancara yang tepat

    Identifikasi kemungkinan penyebab,dengan cara yang tepat

    Sediakan informasi pada pasien tentangkondisi, dengan cara yang tepat

    Sediakan bagi keluarga informasitentang kemajuan pasien dengan carayang tepat

    Diskusikan pilihan terapi ataupenanganan

    Dukung pasien untuk mengeksplorasiatau mendapatkan second opiniondengan cara yang tepat ataudiindikasikan

    Eksplorasi kemungkinan sumber ataudukungan, dengan cara yang tepat

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Risiko AspirasiDO:- Peningkatan tekanan

    dalam lambung

    -elevasi tubuh bagian atas

    - penurunan tingkatkesadaran

    - peningkatan residulambung

    - menurunnya fungsisfingter esofagus

    - gangguan menelan- NGT- Penekanan reflek batuk

    dan gangguan reflek- Penurunan motilitas

    gastrointestinal

    NOC :

    Respiratory Status :Ventilation

    Aspiration control

    Swallowing StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama.pasien tidak mengalamiaspirasi dengan kriteria:

    Kliendapat bernafas denganmudah, tidak irama,frekuensi pernafasannormal

    Pasienmampu menelan,mengunyah tanpa

    terjadi aspirasi, danmampumelakukan oralhygiene

    NIC:

    Monitor tingkat kesadaran, reflek batukdan kemampuan menelan

    Monitor status paru

    Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan

    Cek nasogastrik sebelum makan

    Hindari makan kalau residu masihbanyak

    Potong makanan kecil kecil

    Haluskan obat sebelumpemberian

    Naikkan kepala 30-45 derajat setelahmakan

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 4

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    5/26

    Created By Sam.Ns

    Jalannafas paten, mudahbernafas, tidak merasatercekik dan tidak adasuara nafas abnormal

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    HipertermiaBerhubungan dengan :

    - penyakit/ trauma- peningkatan

    metabolisme- aktivitas yang

    berlebih- dehidrasi

    DO/DS:

    kenaikan suhutubuh diatas rentangnormal

    serangan atau

    konvulsi (kejang) kulit kemerahan

    pertambahan RR

    takikardi

    Kulit terabapanas/ hangat

    NOC:Thermoregulasi

    Setelah dilakukan tindakankeperawatanselama..pasienmenunjukkan :Suhu tubuh dalam batasnormal dengan kreiteriahasil:

    Suhu 36 37C

    Nadi danRR dalam rentang

    normal Tidak adaperubahan warna kulitdan tidak ada pusing,merasa nyaman

    NIC : Monitor suhu sesering mungkin

    Monitor warna dan suhu kulit

    Monitor tekanan darah, nadi dan RR

    Monitor penurunan tingkat kesadaran

    Monitor WBC, Hb, dan Hct

    Monitor intake dan output

    Berikan anti piretik:

    Kelola Antibiotik:..

    Selimuti pasien

    Berikan cairan intravena

    Kompres pasien pada lipat paha danaksila

    Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

    Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

    Catat adanya fluktuasi tekanandarah

    Monitor hidrasi seperti turgor kulit,kelembaban membran mukosa)

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 5

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    6/26

    Created By Sam.Ns

    Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :Ketidakmampuan untukmemasukkan atau mencernanutrisi oleh karena faktorbiologis, psikologis atau

    ekonomi.DS:- Nyeri abdomen- Muntah- Kejang perut- Rasa penuh tiba-tiba

    setelah makanDO:- Diare- Rontok rambut yang

    berlebih- Kurang nafsu makan- Bising usus berlebih- Konjungtiva pucat-

    Denyut nadi lemah

    NOC:a. Nutritional status:

    Adequacy of nutrientb. Nutritional Status : food

    and Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatan

    selama.nutrisi kurangteratasi dengan indikator:

    Albumin serum

    Pre albumin serum

    Hematokrit

    Hemoglobin

    Total iron bindingcapacity

    Jumlah limfosit

    Kaji adanya alergi makanan

    Kolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisi yangdibutuhkan pasien

    Yakinkan diet yang dimakan mengandungtinggi serat untuk mencegah konstipasi

    Ajarkan pasien bagaimana membuatcatatan makanan harian.

    Monitor adanya penurunan BB dan guladarah

    Monitor lingkungan selama makan

    Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidakselama jam makan

    Monitor turgor kulit

    Monitor kekeringan, rambut kusam, totalprotein, Hb dan kadar Ht

    Monitor mual dan muntah

    Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringanjaringan konjungtiva

    Monitor intake nuntrisi

    Informasikan pada klien dan keluarga

    tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang

    kebutuhan suplemen makanan sepertiNGT/ TPN sehingga intake cairan yangadekuat dapat dipertahankan.

    Atur posisi semi fowler atau fowler tinggiselama makan

    Kelola pemberan anti emetik:.....

    Anjurkan banyak minum

    Pertahankan terapi IV line

    Catat adanya edema, hiperemik, hipertonikpapila lidah dan cavitas oval

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Defisit Volume Cairan

    Berhubungan dengan:- Kehilangan volume cairan

    secara aktif- Kegagalan mekanisme

    pengaturan

    DS :- Haus

    DO:- Penurunan turgor

    kulit/lidah- Membran mukosa/kulit

    kering- Peningkatan denyut nadi,

    penurunan tekanan darah,penurunanvolume/tekanan nadi

    - Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urine

    meningkat- Temperatur tubuh

    meningkat- Kehilangan berat badan

    secara tiba-tiba

    NOC:

    Fluid balance

    Hydration

    Nutritional Status : Foodand Fluid Intake

    Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama..defisit volume cairanteratasi dengan kriteriahasil:

    Mempertahankan urineoutput sesuai denganusia dan BB, BJ urinenormal,

    Tekanan darah, nadi,suhu tubuh dalam batasnormal

    Tidak ada tanda tandadehidrasi, Elastisitasturgor kulit baik,membran mukosalembab, tidak ada rasahaus yang berlebihan

    Orientasi terhadapwaktu dan tempat baik

    Jumlah dan irama

    NIC :

    Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat

    Monitor status hidrasi ( kelembabanmembran mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ), jikadiperlukan

    Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

    osmolalitas urin, albumin, totalprotein )

    Monitor vital sign setiap 15menit 1jam

    Kolaborasi pemberian cairan IV

    Monitor status nutrisi

    Berikan cairan oral

    Berikan penggantian nasogatriksesuai output (50 100cc/jam)

    Dorong keluarga untuk membantupasien makan

    Kolaborasi dokter jika tanda cairan

    berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 6

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    7/26

    Created By Sam.Ns

    - Penurunan urine output- HMT meningkat- Kelemahan

    pernapasan dalambatas normal

    Elektrolit, Hb, Hmtdalam batas normal

    pH urin dalam batasnormal

    Intake oral danintravena adekuat

    Persiapan untuk tranfusi

    Pasang kateter jika perlu

    Monitor intake dan urin outputsetiap 8 jam

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Kelebihan Volume CairanBerhubungan dengan :

    - Mekanismepengaturan melemah- Asupan cairanberlebihan

    DO/DS :Berat badan

    meningkat pada waktu yangsingkat

    Asupan berlebihandibanding output

    Distensi vena jugularisPerubahan pada pola

    nafas, dyspnoe/sesak nafas,orthopnoe, suara nafasabnormal (Rales atau crakles),, pleural effusion

    Oliguria, azotemiaPerubahan status

    mental, kegelisahan,kecemasan

    NOC : Electrolitand acid basebalance

    Fluidbalance

    HydrationSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Kelebihan volume cairanteratasi dengan kriteria:

    Terbebasdari edema, efusi,anaskara

    Bunyi nafasbersih, tidak adadyspneu/ortopneu

    Terbebasdari distensi vena

    jugularis,

    Memeliharatekanan vena sentral,tekanan kapiler paru,output jantung danvital sign DBN

    Terbebasdari kelelahan,kecemasan ataubingung

    NIC : Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat

    Pasang urin kateter jika diperlukan

    Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin )

    Monitor vital sign

    Monitor indikasi retensi / kelebihancairan (cracles, CVP , edema, distensivena leher, asites)

    Kaji lokasi dan luas edema

    Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi

    Berikan diuretik sesuai interuksi

    Kolaborasi pemberian obat:....................................

    Monitor berat badan

    Monitor elektrolit

    Monitor tanda dan gejala dariodema

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 7

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    8/26

    Created By Sam.Ns

    Risiko infeksi

    Faktor-faktor risiko :- Prosedur Infasif- Kerusakan jaringan dan

    peningkatan paparanlingkungan

    - Malnutrisi

    -Peningkatan paparanlingkungan patogen

    - Imonusupresi- Tidak adekuat pertahanan

    sekunder (penurunan Hb,Leukopenia, penekananrespon inflamasi)

    - Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidak

    adekuat (kerusakan kulit,trauma jaringan, gangguanperistaltik)

    NOC :

    Immune Status

    Knowledge : Infectioncontrol

    Risk controlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selamapasien tidak mengalami

    infeksi dengan kriteriahasil:

    Klien bebas dari tandadan gejala infeksi

    Menunjukkankemampuan untukmencegah timbulnyainfeksi

    Jumlah leukosit dalambatas normal

    Menunjukkan perilakuhidup sehat

    Status imun,gastrointestinal,genitourinaria dalambatas normal

    NIC :

    Pertahankan teknik aseptif

    Batasi pengunjung bila perlu

    Cuci tangan setiap sebelum dan sesudahtindakan keperawatan

    Gunakan baju, sarung tangan sebagaialat pelindung

    Ganti letak IV perifer dan dressing sesuaidengan petunjuk umum

    Gunakan kateter intermiten untukmenurunkan infeksi kandung kencing

    Tingkatkan intake nutrisi

    Berikan terapiantibiotik:.................................

    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan lokal

    Pertahankan teknik isolasi k/p

    Inspeksi kulit dan membran mukosaterhadap kemerahan, panas, drainase

    Monitor adanya luka

    Dorong masukan cairan

    Dorong istirahat

    Ajarkan pasien dan keluarga tanda dangejala infeksi

    Kaji suhu badan pada pasien neutropeniasetiap 4 jam

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Intoleransi aktivitasBerhubungan dengan :

    Tirah Baringatau imobilisasi

    Kelemahanmenyeluruh

    Ketidakseimbangan antara supleioksigen dengankebutuhan

    Gaya hidup yang

    dipertahankan.

    DS:

    Melaporkan secaraverbal adanya kelelahanatau kelemahan.

    Adanya dyspneuatau ketidaknyamanan

    saat beraktivitas.

    NOC :

    Self Care :ADLs

    Toleransiaktivitas

    Konservasieneergi

    Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Pasien bertoleransi terhadapaktivitas dengan KriteriaHasil :

    Berpartisipasi dalam aktivitas fisiktanpa disertaipeningkatan tekanandarah, nadi dan RR

    Mampumelakukan aktivitassehari hari (ADLs) secara

    NIC :

    Observasi adanya pembatasanklien dalam melakukan aktivitas

    Kaji adanya faktor yangmenyebabkan kelelahan

    Monitor nutrisi dan sumberenergi yang adekuat

    Monitor pasien akan adanyakelelahan fisik dan emosi secaraberlebihan

    Monitor respon kardivaskulerterhadap aktivitas (takikardi, disritmia,sesak nafas, diaporesis, pucat,perubahan hemodinamik)

    Monitor pola tidur dan lamanyatidur/istirahat pasien

    Kolaborasikan dengan Tenaga

    Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yangtepat.

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 8

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    9/26

    Created By Sam.Ns

    DO :

    Respon abnormaldari tekanan darah ataunadi terhadap aktifitas

    Perubahan ECG :aritmia, iskemia

    mandiri

    Keseimbangan aktivitas dan istirahat

    Bantu klien untukmengidentifikasi aktivitas yang mampudilakukan

    Bantu untuk memilih aktivitaskonsisten yang sesuai dengankemampuan fisik, psikologi dan sosial

    Bantu untuk mengidentifikasi danmendapatkan sumber yang diperlukan

    untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alatbantuan aktivitas seperti kursi roda,krek

    Bantu untuk mengidentifikasiaktivitas yang disukai

    Bantu klien untuk membuatjadwal latihan diwaktu luang

    Bantu pasien/keluarga untukmengidentifikasi kekurangan dalamberaktivitas

    Sediakan penguatan positif bagiyang aktif beraktivitas

    Bantu pasien untukmengembangkan motivasi diri danpenguatan

    Monitor respon fisik, emosi, sosialdan spiritual

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Kerusakan integritas kulitberhubungan dengan :

    Eksternal :- Hipertermia atau

    hipotermia- Substansi kimia- Kelembaban- Faktor mekanik (misalnya :

    alat yang dapatmenimbulkan luka,tekanan, restraint)

    - Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit- Obat-obatanInternal :

    - Perubahan statusmetabolik

    - Tonjolan tulang- Defisit imunologi- Berhubungan dengan

    dengan perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi

    (obesitas, kekurusan)- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor

    (elastisitas kulit)

    DO:- Gangguan pada bagian

    NOC :Tissue Integrity : Skin and

    Mucous MembranesWound Healing : primer dansekunderSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..kerusakan integritas kulitpasien teratasi dengankriteria hasil:

    Integritaskulit yang baik bisadipertahankan(sensasi, elastisitas,temperatur, hidrasi,pigmentasi)

    Tidak adaluka/lesi pada kulit

    Perfusijaringan baik

    Menunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegahterjadinya sederaberulang

    Mampumelindungi kulit danmempertahankankelembaban kulit dan

    perawatan alami Menunjukkan terjadinya proses

    NIC : Pressure Management

    Anjurkan pasien untuk menggunakan

    pakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidur

    Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering

    Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali

    Monitor kulit akan adanya kemerahan

    Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekan

    Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

    Monitor status nutrisi pasien

    Memandikan pasien dengan sabun dan airhangat

    Kaji lingkungan dan peralatan yang

    menyebabkan tekananObservasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

    Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka

    Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,vitamin

    Cegah kontaminasi feses dan urin

    Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril

    Berikan posisi yang mengurangi tekanan

    pada luka

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 9

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    10/26

    Created By Sam.Ns

    tubuh- Kerusakan lapisa kulit

    (dermis)- Gangguan permukaan kulit

    (epidermis)

    penyembuhan luka

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Kecemasan berhubungandenganFaktor keturunan, Krisissituasional, Stress, perubahanstatus kesehatan, ancamankematian, perubahan konsepdiri, kurang pengetahuan danhospitalisasi

    DO/DS:- Insomnia- Kontak mata kurang- Kurang istirahat- Berfokus pada diri sendiri- Iritabilitas- Takut- Nyeri perut- Penurunan TD dan denyut

    nadi- Diare, mual, kelelahan- Gangguan tidur- Gemetar

    -Anoreksia, mulut kering

    - Peningkatan TD, denyutnadi, RR

    - Kesulitan bernafas- Bingung- Bloking dalam pembicaraan- Sulit berkonsentrasi

    NOC :- Kontrol kecemasan

    - KopingSetelah dilakukan asuhanselama klienkecemasan teratasi dgnkriteria hasil:

    Klien mampu

    mengidentifikasi danmengungkapkan gejalacemas

    Mengidentifikasi,mengungkapkan danmenunjukkan tehnikuntuk mengontolcemas

    Vital sign dalam batasnormal

    Postur tubuh, ekspresiwajah, bahasa tubuhdan tingkat aktivitasmenunjukkan

    berkurangnyakecemasan

    NIC :Anxiety Reduction (penurunankecemasan)

    Gunakan pendekatan yangmenenangkan

    Nyatakan dengan jelas harapanterhadap pelaku pasien

    Jelaskan semua prosedur dan apa

    yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikankeamanan dan mengurangi takut

    Berikan informasi faktual mengenaidiagnosis, tindakan prognosis

    Libatkan keluarga untukmendampingi klien

    Instruksikan pada pasien untukmenggunakan tehnik relaksasi

    Dengarkan dengan penuh perhatian

    Identifikasi tingkat kecemasan

    Bantu pasien mengenal situasi yangmenimbulkan kecemasan

    Dorong pasien untukmengungkapkan perasaan, ketakutan,persepsi

    Kelola pemberian obat anticemas:........

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Takut berhubungan denganefek terhadap gaya hidup,kebutuhan injeksi secaramandiri, komplikasi DM, ditandaidenganDS : Peningkatanketegangan,panik, penurunankepercayaan diri, cemasDO :Penurunan produktivitas,kemampuan belajar,kemampuan menyelesaikanmasalah, mengidentifikasi obyek

    ketakutan, peningkatankewaspadaan, anoreksia, mulutkering, diare, mual, pucat,

    NOC :Anxiety controlFear controlSetelah dilakukantindakan keperawatanselama......takut klienteratasi dengan kriteriahasil :

    - Memiliki informasiuntuk mengurangitakut- Menggunakantehnik relaksasi- Mempertahankan

    hubungan sosial danfungsi peran- Mengontrol

    NIC:Coping Enhancement

    Jelaskan pada pasien tentang prosespenyakit

    Jelaskan semua tes dan pengobatan padapasien dan keluargaSediakan reninforcement positif ketikapasien melakukan perilaku untukmengurangi takutSediakan perawatan yangberkesinambunganKurangi stimulasi lingkungan yang dapatmenyebabkan misinterprestasi

    Dorong mengungkapkan secara verbalperasaan, persepsi dan rasa takutnyaPerkenalkan dengan orang yang mengalami

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 10

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    11/26

    Created By Sam.Ns

    muntah, perubahan tanda-tandavital

    respon takut penyakit yang samaDorong klien untuk mempraktekan tehnikrelaksasi

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Penurunan curah jantungb/d gangguan irama jantung,stroke volume, pre load danafterload, kontraktilitas

    jantung.

    DO/DS:- Aritmia, takikardia,

    bradikardia- Palpitasi, oedem- Kelelahan- Peningkatan/penurunan JVP

    -Distensi vena jugularis

    - Kulit dingin dan lembab- Penurunan denyut nadi

    perifer- Oliguria, kaplari refill

    lambat- Nafas pendek/ sesak nafas- Perubahan warna kulit- Batuk, bunyi jantung S3/S4- Kecemasan

    NOC :

    Cardiac Pumpeffectiveness

    Circulation Status

    Vital Sign Status

    Tissue perfusion: periferSetelah dilakukan asuhanselamapenurunankardiak output klienteratasi dengan kriteriahasil:

    Tanda Vital dalamrentang normal(Tekanan darah, Nadi,respirasi)

    Dapat mentoleransiaktivitas, tidak adakelelahan

    Tidak ada edema paru,perifer, dan tidak adaasites

    Tidak ada penurunankesadaran

    AGD dalam batasnormal

    Tidak ada distensi venaleher

    Warna kulit normal

    NIC :

    Evaluasi adanya nyeri dada

    Catat adanya disritmia jantung

    Catat adanya tanda dan gejalapenurunan cardiac putput

    Monitor status pernafasan yangmenandakan gagal jantung

    Monitor balance cairan

    Monitor respon pasien terhadap efekpengobatan antiaritmia

    Atur periode latihan dan istirahat untuk

    menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien

    Monitor adanya dyspneu, fatigue,tekipneu dan ortopneu

    Anjurkan untuk menurunkan stress

    Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

    Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,atau berdiri

    Auskultasi TD pada kedua lengan danbandingkan

    Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,dan setelah aktivitas

    Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

    Monitor frekuensi dan irama pernapasan

    Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban

    kulit

    Monitor sianosis perifer

    Monitor adanya cushing triad (tekanannadi yang melebar, bradikardi,peningkatan sistolik)

    Identifikasi penyebab dari perubahanvital sign

    Jelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigen

    Sediakan informasi untuk mengurangistress

    Kelola pemberian obat anti aritmia,inotropik, nitrogliserin dan vasodilatoruntuk mempertahankan kontraktilitas

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 11

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    12/26

    Created By Sam.Ns

    jantung

    Kelola pemberian antikoagulan untukmencegah trombus perifer

    Minimalkan stress lingkungan

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Perfusi jaringankardiopulmonal tidakefektifb/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan vena

    DS:- Nyeri dada- Sesak nafasDO- AGD abnormal

    -Aritmia

    - Bronko spasme- Kapilare refill > 3 dtk- Retraksi dada- Penggunaan otot-otot

    tambahan

    NOC : Cardiac pump

    Effectiveness

    Circulation status

    Tissue Prefusion :cardiac, periferal

    Vital Sign StatuslSetelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusi

    jaringan kardiopulmonalteratasi dengan kriteriahasil:

    Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkan

    CVPdalam batas normal

    Nadiperifer kuat dansimetris

    Tidakada oedem perifer danasites

    Denyutjantung, AGD, ejeksi

    fraksi dalam batasnormal

    Bunyijantung abnormaltidak ada

    Nyeridada tidak ada

    Kelelahan yang ekstrim tidakada

    Tidakadaortostatikhipertensi

    NIC : Monitor nyeri dada (durasi,intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

    Observasi perubahan ECG

    Auskultasi suara jantung dan paru

    Monitor irama dan jumlah denyutjantung

    Monitor angka PT, PTT dan AT

    Monitor elektrolit (potassium danmagnesium)

    Monitor status cairan

    Evaluasi oedem perifer dan denyutnadi

    Monitor peningkatan kelelahan dankecemasan

    Instruksikan pada pasien untuktidak mengejan selama BAB

    Jelaskan pembatasan intake kafein,sodium, kolesterol dan lemak

    Kelola pemberian obat-obat:analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,vasodilator dan diuretik.

    Tingkatkan istirahat (batasipengunjung, kontrol stimulasilingkungan)

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 12

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    13/26

    Created By Sam.Ns

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Perfusi jaringan cerebraltidak efektifb/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,

    Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvena

    DO- Gangguan status mental- Perubahan perilaku- Perubahan respon motorik- Perubahan reaksi pupil- Kesulitan menelan- Kelemahan atau paralisis

    ekstrermitas- Abnormalitas bicara

    NOC :

    Circulation status

    Neurologic status

    Tissue Prefusion :

    cerebralSetelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusi

    jaringan cerebral teratasidengan kriteria hasil:

    Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkan

    Tidakadaortostatikhipertensi

    Komuni

    kasi jelas Menunjukkan konsentrasi danorientasi

    Pupilseimbang dan reaktif

    Bebasdari aktivitas kejang

    Tidakmengalami nyerikepala

    NIC :

    Monitor TTV

    Monitor AGD, ukuran pupil,ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

    Monitor adanya diplopia, pandangankabur, nyeri kepala

    Monitor level kebingungan danorientasi

    Monitor tonus otot pergerakan

    Monitor tekanan intrkranial danrespon nerologis

    Catat perubahan pasien dalammerespon stimulus

    Monitor status cairan

    Pertahankan parameterhemodinamik

    Tinggikan kepala 0-45o tergantung

    pada konsisi pasien dan order medis

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Perfusi jaringangastrointestinal tidakefektifb/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan vena

    DS:

    -Nyeri

    - perut- MualDO- Distensi abdominal- Bising usus turun/ tidak ada

    NOC :

    Bowl Elimination

    Circulation status

    Electrolite and AcidBase Balance

    Fluid Balance

    Hidration

    Tissue perfusion:abdominal organs

    Setelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusi

    jaringan gastrointestinalteratasi dengan kriteriahasil:

    Jumlah,warna, konsistensi danbau feses dalam batasnormal

    Tidakada nyeri perut

    Bisingusus normal

    Tekanan systole dan diastoledalam rentang normal

    NIC :

    Monitor TTV

    Monitor elektrolit

    Monitor irama jantung

    Catat intake dan output secaraakurat

    Kaji tanda-tanda gangguankeseimbangan cairan dan elektrolit(membran mukosa kering, sianosis,

    jaundice) Kelola pemberian suplemenelektrolit sesuai order

    Kolaborasi dengan ahli gizi jumlahkalori dan jumlah zat gizi yangdibutuhkan

    Pasang NGT jika perlu

    Monitor output gaster

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 13

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    14/26

    Created By Sam.Ns

    Distensivena leher tidak ada

    Gangguan mental, orientasipengetahuan dankekuatan otot normal

    Na, K,Cl, Ca, Mg dan Biknat

    dalam batas normal Tidakada bunyi nafastambahan

    Intakeoutput seimbang

    Tidakada oedem perifer danasites

    Tdakada rasa haus yangabnormal

    Membran mukosa lembab

    Hematokrit dalam batasnormal

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Perfusi jaringan renal

    tidak efektifb/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvena

    DO- Penigkatan rasio ureum

    kreatinin- Hematuria- Oliguria/ anuria- Warna kulit pucat- Pulsasi arterial tidak teraba

    NOC :

    Circulation status

    Electrolite and AcidBase Balance

    Fluid Balance

    Hidration

    Tissue Prefusion : renal

    Urinari eliminationSetelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusi

    jaringan renal teratasidengan kriteria hasil:

    Tekanan systole dan diastole

    dalam batas normal Tidakada gangguan mental,orientasi kognitif dankekuatan otot

    Na, K,Cl, Ca, Mg, BUN, Creatdan Biknat dalambatas normal

    Tidakada distensi venaleher

    Tidakada bunyi paru

    tambahan Intakeoutput seimbang

    NIC :

    Observasi status hidrasi(kelembaban membran mukosa, TD

    ortostatik, dan keadekuatan dindingnadi)

    Monitor HMT, Ureum, albumin, totalprotein, serum osmolalitas dan urin

    Observasi tanda-tanda cairanberlebih/ retensi (CVP menigkat,oedem, distensi vena leher dan asites)

    Pertahankan intake dan outputsecara akurat

    Monitor TTVPasien Hemodialisis:

    Observasi terhadap dehidrasi, kram

    otot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusi

    Monitor TD

    Monitor BUN, Creat, HMT danelektrolit

    Timbang BB sebelum dan sesudahprosedur

    Kaji status mental

    Monitor CTPasien Peritoneal Dialisis:

    Kaji temperatur, TD, denyut perifer,RR dan BB

    Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolitselama prosedur

    Monitor adanya respiratory distress

    Monitor banyaknya dan

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 14

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    15/26

    Created By Sam.Ns

    Tidakada oedem perifer danasites

    Tdakada rasa haus yangabnormal

    Membran mukosa lembab

    Hematokrit dbn

    Warnadan bau urin dalambatas normal

    penampakan cairan

    Monitor tanda-tanda infeksi

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Defisit perawatan diriBerhubungan dengan :penurunan atau kurangnyamotivasi, hambatanlingkungan, kerusakanmuskuloskeletal, kerusakanneuromuskular, nyeri,kerusakan persepsi/ kognitif,kecemasan, kelemahan dankelelahan.

    DO :ketidakmampuan untukmandi, ketidakmampuanuntuk berpakaian,ketidakmampuan untukmakan, ketidakmampuanuntuk toileting

    NOC :

    Self care : Activity ofDaily Living (ADLs)

    Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Defisit perawatan diriteratas dengan kriteriahasil:

    Klien terbebas dari baubadan

    Menyatakankenyamanan terhadapkemampuan untukmelakukan ADLs

    Dapat melakukan ADLSdengan bantuan

    NIC :Self Care assistane : ADLs

    Monitor kemempuan klien untukperawatan diri yang mandiri.

    Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,berpakaian, berhias, toileting danmakan.

    Sediakan bantuan sampai klienmampu secara utuh untuk melakukanself-care.

    Dorong klien untuk melakukanaktivitas sehari-hari yang normal sesuaikemampuan yang dimiliki.

    Dorong untuk melakukan secaramandiri, tapi beri bantuan ketika klientidak mampu melakukannya.

    Ajarkan klien/ keluarga untukmendorong kemandirian, untuk

    memberikan bantuan hanya jika pasientidak mampu untuk melakukannya.

    Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai kemampuan.

    Pertimbangkan usia klien jikamendorong pelaksanaan aktivitassehari-hari.

    Rencana keperawatan

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 15

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    16/26

    Created By Sam.Ns

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Risiko gangguan integritaskulit

    Faktor-faktor risiko:Eksternal :

    -Hipertermia atau

    hipotermia- Substansi kimia- Kelembaban udara- Faktor mekanik(misalnya : alat yangdapat menimbulkan luka,tekanan, restraint)- Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit- Obat-obatan- Ekskresi dan sekresi

    Internal :- Perubahan statusmetabolik- Tulang menonjol- Defisit imunologi- Berhubungan dengandengan perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan statusnutrisi (obesitas,kekurusan)- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor

    (elastisitas kulit)- Psikogenik

    NOC :- Tissue Integrity : Skin and

    Mucous Membranes- Status Nutrisi- Tissue Perfusion:perifer

    -Dialiysis Access Integrity

    Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama.Gangguan integritas kulittidak terjadi dengan kriteriahasil:

    Integritas kulit yangbaik bisa dipertahankan

    Melaporkan adanyagangguan sensasi ataunyeri pada daerah kulityang mengalamigangguan

    Menunjukkanpemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegahterjadinya sederaberulang

    Mampu melindungi kulitdan mempertahankankelembaban kulit danperawatan alami

    Status nutrisi adekuat

    Sensasi dan warna kulitnormal

    NIC : Pressure Management

    Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgar

    Hindari kerutan padaa tempat tidur

    Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

    dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

    setiap dua jam sekali

    Monitor kulit akan adanya kemerahan

    Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekan

    Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

    Monitor status nutrisi pasien

    Memandikan pasien dengan sabun dan airhangat

    Gunakan pengkajian risiko untukmemonitor faktor risiko pasien (BradenScale, Skala Norton)

    Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulangyang menonjol dan titik-titik tekananketika merubah posisi pasien.

    Jaga kebersihan alat tenun

    Kolaborasi dengan ahli gizi untukpemberian tinggi protein, mineral danvitamin

    Monitor serum albumin dan transferin

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Ketidakseimbangan nutrisilebih dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :

    Intake yang berlebihanterhadap kebutuhanmetabolisme tubuh

    DS :- Laporan adanya sedikit

    aktivitas atau tidak adaaktivitas

    DO:- Lipatan kulit tricep > 25

    mm untuk wanita dan >15 mm untuk pria

    - BB 20 % di atas idealuntuk tinggi dan

    kerangka tubuh ideal- Makan dengan respon

    eksternal (misalnya :

    NOC :

    Nutritional Status : food andFluid Intake

    Nutritional Status : nutrientIntake

    Weightcontrol

    Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Ketidak seimbangan nutrisilebih teratasi dengankriteria hasil:

    Mengertifactor yangmeningkatkan beratbadan

    Mengidentfifikasi tingkah lakudibawah kontrol klien

    NIC :Weight Management

    Diskusikan bersama pasien mengenaihubungan antara intake makanan,

    latihan, peningkatan BB dan penurunanBB

    Diskusikan bersama pasien menganikondisi medis yang dapat mempengaruhiBB

    Diskusikan bersama pasien mengenaikebiasaan, gaya hidup dan factorherediter yang dapat mempengaruhi BB

    Diskusikan bersama pasien mengenairisiko yang berhubungan dengan BBberlebih dan penurunan BB

    Dorong pasien untuk merubah kebiasaanmakan

    Perkirakan BB badan ideal pasien

    Nutrition Management

    Kaji adanya alergi makanan

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 16

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    17/26

    Created By Sam.Ns

    situasi sosial, sepanjanghari)

    - Dilaporkan ataudiobservasi adanyadisfungsi pola makan(misal : memasangkanmakanan denganaktivitas yang lain)

    -Konsentrasi intakemakanan pada menjelangmalam

    Memodifikasi diet dalamwaktu yang lamauntuk mengontrolberat badan

    Penurunan berat badan 1-2pounds/mgg

    Menggunakan energy untukaktivitas sehari hari

    Kolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisiyang dibutuhkan pasien.

    Anjurkan pasien untuk meningkatkanintake Fe

    Anjurkan pasien untuk meningkatkanprotein dan vitamin C

    Berikan substansi gula

    Yakinkan diet yang dimakanmengandung tinggi serat untukmencegah konstipasi

    Berikan makanan yang terpilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi)

    Ajarkan pasien bagaimana membuatcatatan makanan harian.

    Monitor jumlah nutrisi dan kandungankalori

    Berikan informasi tentang kebutuhannutrisi

    Kaji kemampuan pasien untukmendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

    Weight reduction Assistance

    Fasilitasi keinginan pasien untukmenurunkan BB

    Perkirakan bersama pasien mengenaipenurunan BB

    Tentukan tujuan penurunan BB

    Beri pujian/reward saat pasien berhasilmencapai tujuan

    Ajarkan pemilihan makanan

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Nyeri akut berhubungandengan:Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis), kerusakan

    jaringan

    DS:- Laporan secara verbalDO:- Posisi untuk menahan nyeri- Tingkah laku berhati-hati

    -Gangguan tidur (mata sayu,tampak capek, sulit ataugerakan kacau,menyeringai)

    - Terfokus pada diri sendiri- Fokus menyempit

    (penurunan persepsi waktu,kerusakan proses berpikir,penurunan interaksi denganorang dan lingkungan)

    - Tingkah laku distraksi,contoh : jalan-jalan,menemui orang laindan/atau aktivitas, aktivitas

    berulang-ulang)- Respon autonom (seperti

    diaphoresis, perubahan

    NOC :

    Pain Level,

    pain control,

    comfort levelSetelah dilakukan tinfakankeperawatan selama .Pasien tidak mengalaminyeri, dengan kriteria hasil:

    Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri,mampu menggunakan

    tehnik nonfarmakologiuntuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)

    Melaporkan bahwa nyeriberkurang denganmenggunakanmanajemen nyeri

    Mampu mengenali nyeri(skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)

    Menyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurang

    Tanda vital dalam rentangnormal

    Tidak mengalamigangguan tidur

    NIC :

    Lakukan pengkajian nyeri secarakomprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan faktor presipitasi

    Observasi reaksi nonverbal dariketidaknyamanan

    Bantu pasien dan keluarga untuk mencaridan menemukan dukungan

    Kontrol lingkungan yang dapatmempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

    pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri

    Kaji tipe dan sumber nyeri untukmenentukan intervensi

    Ajarkan tentang teknik non farmakologi:napas dala, relaksasi, distraksi, kompreshangat/ dingin

    Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:...

    Tingkatkan istirahat

    Berikan informasi tentang nyeri sepertipenyebab nyeri, berapa lama nyeri akanberkurang dan antisipasi ketidaknyamanan

    dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgesik pertama kali

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 17

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    18/26

    Created By Sam.Ns

    tekanan darah, perubahannafas, nadi dan dilatasipupil)

    - Perubahan autonomicdalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemahke kaku)

    - Tingkah laku ekspresif

    (contoh : gelisah, merintih,menangis, waspada,iritabel, nafaspanjang/berkeluh kesah)

    - Perubahan dalam nafsumakan dan minum

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Nyeri Kronis berhubungandengan ketidakmampuanfisik-psikososial kronis(metastase kanker, injurineurologis, artritis)

    DS:- Kelelahan- Takut untuk injuri ulangDO:- Atropi otot- Gangguan aktifitas

    -Anoreksia

    - Perubahan pola tidur- Respon simpatis (suhu

    dingin, perubahan posisitubuh , hipersensitif,perubahan berat badan)

    NOC:

    Comfort level

    Pain control

    Pain levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .nyeri kronis pasienberkurang dengan kriteriahasil:

    Tidak ada gangguantidur

    Tidak ada gangguankonsentrasi

    Tidak ada gangguanhubungan interpersonal

    Tidak ada ekspresimenahan nyeri danungkapan secara verbal

    Tidak ada tegangan otot

    NIC :Pain Manajemen

    - Monitor kepuasan pasien terhadapmanajemen nyeri

    - Tingkatkan istirahat dan tidur yangadekuat

    - Kelola anti analgetik ...........- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri- Lakukan tehnik nonfarmakologis

    (relaksasi, masase punggung)

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan :- Gangguan metabolisme sel- Keterlembatan

    perkembangan- Pengobatan- Kurang support lingkungan- Keterbatasan ketahan

    kardiovaskuler- Kehilangan integritas

    struktur tulang- Terapi pembatasan gerak- Kurang pengetahuan

    tentang kegunaanpergerakan fisik

    - Indeks massa tubuh diatas75 tahun percentil sesuai

    NOC :

    Joint Movement :Active

    Mobility Level

    Self care : ADLs

    Transferperformance

    Setelah dilakukan tindakankeperawatanselama.gangguanmobilitas fisik teratasidengan kriteria hasil:

    Klien meningkat dalam

    aktivitas fisik Mengerti tujuan dari

    peningkatan mobilitas

    NIC :Exercise therapy : ambulation

    Monitoring vital signsebelm/sesudah latihan dan lihatrespon pasien saat latihan

    Konsultasikan dengan terapi fisiktentang rencana ambulasi sesuaidengan kebutuhan

    Bantu klien untuk menggunakantongkat saat berjalan dan cegahterhadap cedera

    Ajarkan pasien atau tenagakesehatan lain tentang teknik ambulasi

    Kaji kemampuan pasien dalammobilisasi

    Latih pasien dalam pemenuhan

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 18

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    19/26

    Created By Sam.Ns

    dengan usia- Kerusakan persepsi sensori- Tidak nyaman, nyeri- Kerusakan muskuloskeletal

    dan neuromuskuler- Intoleransi

    aktivitas/penurunankekuatan dan stamina

    -Depresi mood atau cemas

    - Kerusakan kognitif- Penurunan kekuatan otot,

    kontrol dan atau masa- Keengganan untuk memulai

    gerak- Gaya hidup yang menetap,

    tidak digunakan,deconditioning

    - Malnutrisi selektif atauumum

    DO:- Penurunan waktu reaksi- Kesulitan merubah posisi

    -Perubahan gerakan(penurunan untuk berjalan,kecepatan, kesulitanmemulai langkah pendek)

    - Keterbatasan motorik kasardan halus

    - Keterbatasan ROM- Gerakan disertai nafas

    pendek atau tremor- Ketidak stabilan posisi

    selama melakukan ADL- Gerakan sangat lambat dan

    tidak terkoordinasi

    Memverbalisasikanperasaan dalammeningkatkankekuatan dankemampuan berpindah

    Memperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi

    (walker)

    kebutuhan ADLs secara mandiri sesuaikemampuan

    Dampingi dan Bantu pasien saatmobilisasi dan bantu penuhi kebutuhanADLs ps.

    Berikan alat Bantu jika klienmemerlukan.

    Ajarkan pasien bagaimana merubah

    posisi dan berikan bantuan jikadiperlukan

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Risiko trauma

    Faktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatanmenurun, penurunan sensasitaktil, penurunan koordinasiotot, tangan-mata, kurangnya

    edukasi keamanan,keterbelakangan mental

    Eksternal:Lingkungan

    NOC :

    Knowledge : PersonalSafety

    Safety Behavior : FallPrevention

    Safety Behavior : Falloccurance

    Safety Behavior :

    Physical Injury Tissue Integrity: Skin

    and Mucous MembranSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama.klien tidakmengalami trauma dengankriteria hasil:- pasien terbebas dari

    trauma fisik

    NIC :Environmental Management safety

    Sediakan lingkungan yang aman untukpasien

    Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasien

    Menghindarkan lingkungan yangberbahaya (misalnya memindahkanperabotan)

    Memasang side rail tempat tidur

    Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih

    Menempatkan saklar lampu ditempatyang mudah dijangkau pasien.

    Membatasi pengunjung

    Memberikan penerangan yang cukup

    Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien.

    Mengontrol lingkungan dari kebisingan

    Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan

    Berikan penjelasan pada pasien dan

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 19

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    20/26

    Created By Sam.Ns

    keluarga atau pengunjung adanyaperubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Risiko Injury

    Faktor-faktor risiko :Eksternal- Fisik (contoh : rancangan

    struktur dan arahanmasyarakat, bangunan danatau perlengkapan; modetranspor atau caraperpindahan; Manusia ataupenyedia pelayanan)

    - Biologikal ( contoh : tingkatimunisasi dalammasyarakat,

    mikroorganisme)- Kimia (obat-obatan:agen

    farmasi, alkohol, kafein,nikotin, bahan pengawet,kosmetik; nutrien: vitamin,

    jenis makanan; racun;polutan)

    Internal- Psikolgik (orientasi afektif)- Mal nutrisi- Bentuk darah abnormal,

    contoh :leukositosis/leukopenia

    - Perubahan faktor

    pembekuan,- Trombositopeni- Sickle cell- Thalassemia,- Penurunan Hb,- Imun-autoimum tidak

    berfungsi.- Biokimia, fungsi regulasi

    (contoh : tidak berfungsinyasensoris)

    - Disfugsi gabungan- Disfungsi efektor- Hipoksia jaringan- Perkembangan usia

    (fisiologik, psikososial)- Fisik (contoh : kerusakan

    kulit/tidak utuh,

    NOC :Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama.Klien tidak mengalamiinjury dengan kriterianhasil:

    Klien terbebas daricedera

    Klien mampumenjelaskan cara/metodeuntukmencegah

    injury/cedera Klien mampu

    menjelaskan factor risikodari lingkungan/perilakupersonal

    Mampumemodifikasigaya hidupuntukmencegah injury

    Menggunakan fasilitaskesehatan yang ada

    Mampu mengenaliperubahan statuskesehatan

    NIC : Environment Management(Manajemen lingkungan)

    Sediakan lingkungan yang aman untukpasien

    Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasien

    Menghindarkan lingkungan yangberbahaya (misalnya memindahkanperabotan)

    Memasang side rail tempat tidur

    Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih

    Menempatkan saklar lampu ditempatyang mudah dijangkau pasien.

    Membatasi pengunjung

    Memberikan penerangan yang cukup

    Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien.

    Mengontrol lingkungan dari kebisingan

    Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan

    Berikan penjelasan pada pasien dankeluarga atau pengunjung adanyaperubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 20

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    21/26

    Created By Sam.Ns

    berhubungan denganmobilitas)

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Mual berhubungan dengan:- Pengobatan: iritasi gaster,

    distensi gaster, obatkemoterapi, toksin

    - Biofisika: gangguanbiokimia (KAD, Uremia),nyeri jantung, tumor intraabdominal, penyakitoesofagus / pankreas.

    - Situasional: faktorpsikologis seperti nyeri,takut, cemas.

    DS:

    -Hipersalivasi

    - Penigkatan reflekmenelan- Menyatakan mual /sakit perut

    NOC: Comfort level

    Hidrasil

    Nutritional StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .mual pasien teratasidengan kriteria hasil:

    Melaporkan bebas darimual

    Mengidentifikasi hal-halyang mengurangi mual

    Nutrisi adekuat

    Status hidrasi: hidrasikulit membran mukosabaik, tidak ada rasahaus yang abnormal,panas, urin outputnormal, TD, HCT normal

    NIC :Fluid Management

    - Pencatatan intake output secaraakurat

    - Monitor status nutrisi- Monitor status hidrasi (Kelembaban

    membran mukosa, vital sign adekuat)- Anjurkan untuk makan pelan-pelan- Jelaskan untuk menggunakan napas

    dalam untuk menekan reflek mual- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam

    sesudah dan selama makan- Instruksikan untuk menghindari bau

    makanan yang menyengat

    -Berikan terapi IV kalau perlu

    - Kelola pemberian anti emetik........

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Diare berhubungan dengan

    -psikologis: stress dancemas tinggi

    - Situasional: efek darimedikasi,kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,penyalah gunaanalkohol, radiasi,toksin, makanan perNGT

    - Fisiologis: prosesinfeksi, inflamasi,iritasi, malabsorbsi,parasit

    DS:- Nyeri perut- Urgensi- Kejang perut

    DO:- Lebih dari 3 x BAB perhari- Bising usus hiperaktif

    NOC:

    Bowl Elimination Fluid Balance

    Hidration

    Electrolit and Acid BaseBalance

    Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .diare pasien teratasidengan kriteria hasil:

    Tidak ada diare

    Feses tidak ada darahdan mukus

    Nyeri perut tidak ada

    Pola BAB normal

    Elektrolit normal

    Asam basa normal

    Hidrasi baik (membranmukosa lembab, tidakpanas, vital signnormal, hematokrit danurin output dalam batasnormaL

    NIC :

    Diare Management- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas

    feses- Evaluasi pengobatan yang berefek

    samping gastrointestinal- Evaluasi jenis intake makanan- Monitor kulit sekitar perianal terhadap

    adanya iritasi dan ulserasi- Ajarkan pada keluarga penggunaan

    obat anti diare- Instruksikan pada pasien dan keluarga

    untuk mencatat warna, volume,frekuensi dan konsistensi feses

    - Ajarkan pada pasien tehnik

    pengurangan stress jika perlu- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare

    menetap- Monitor hasil Lab (elektrolit dan

    leukosit)- Monitor turgor kulit, mukosa oral

    sebagai indikator dehidrasi- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet

    yang tepat

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 21

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    22/26

    Created By Sam.Ns

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Konstipasi berhubungandengano Fungsi:kelemahan otot

    abdominal, Aktivitas fisik tidakmencukupi

    o Perilaku defekasi tidak teraturo Perubahan lingkungano Toileting tidak adekuat: posisi

    defekasi, privasio Psikologis: depresi, stress

    emosi, gangguan mentalo Farmakologi: antasid,

    antikolinergis, antikonvulsan,antidepresan, kalsiumkarbonat,diuretik, besi,overdosis laksatif, NSAID,opiat, sedatif.

    o Mekanis: ketidakseimbanganelektrolit, hemoroid, gangguanneurologis, obesitas, obstruksipasca bedah, abses rektum,tumor

    o Fisiologis: perubahan polamakan dan jenis makanan,penurunan motilitasgastrointestnal, dehidrasi,intake serat dan cairankurang, perilaku makan yangburuk

    DS:- Nyeri perut

    -Ketegangan perut

    - Anoreksia- Perasaan tekanan pada

    rektum- Nyeri kepala- Peningkatan tekanan

    abdominal- Mual- Defekasi dengan nyeriDO:- Feses dengan darah segar- Perubahan pola BAB- Feses berwarna gelap- Penurunan frekuensi BAB

    -Penurunan volume feses

    - Distensi abdomen- Feses keras- Bising usus hipo/hiperaktif- Teraba massa abdomen atau

    rektal- Perkusi tumpul- Sering flatus- Muntah

    NOC:

    Bowl Elimination

    Hidration

    Setelah dilakukantindakan keperawatanselama . konstipasipasien teratasi dengankriteria hasil:

    Pola BAB dalambatas normal

    Feses lunak

    Cairan dan seratadekuat

    Aktivitas adekuat

    Hidrasi adekuat

    NIC :Manajemen konstipasi

    - Identifikasi faktor-faktor yang

    menyebabkan konstipasi- Monitor tanda-tanda ruptur

    bowel/peritonitis- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi

    tindakan pada pasien- Konsultasikan dengan dokter tentang

    peningkatan dan penurunan bisingusus

    - Kolaburasi jika ada tanda dan gejalakonstipasi yang menetap

    - Jelaskan pada pasien manfaat diet(cairan dan serat) terhadap eliminasi

    - Jelaskan pada klien konsekuensimenggunakan laxative dalam waktu

    yang lama- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi

    serat dan cairan- Dorong peningkatan aktivitas yang

    optimal- Sediakan privacy dan keamanan

    selama BAB

    Rencana keperawatan

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 22

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    23/26

    Created By Sam.Ns

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Tujuan dan Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Gangguan pola tidurberhubungan dengan:- Psikologis : usia tua,

    kecemasan, agen biokimia,suhu tubuh, pola aktivitas,

    depresi, kelelahan, takut,kesendirian.

    - Lingkungan : kelembaban,kurangnya privacy/kontroltidur, pencahayaan, medikasi(depresan,stimulan),kebisingan.

    Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin.DS:

    - Bangun lebih awal/lebihlambat- Secara verbalmenyatakan tidak fresh

    sesudah tidurDO :

    - Penurunan kemempuanfungsi- Penurunan proporsi tidurREM- Penurunan proporsi padatahap 3 dan 4 tidur.- Peningkatan proporsipada tahap 1 tidur- Jumlah tidur kurang darinormal sesuai usia

    NOC:

    Anxiety Control

    Comfort Level

    Pain Level

    Rest : Extent and

    Pattern Sleep : Extent ang

    PatternSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . gangguanpola tidur pasien teratasidengan kriteria hasil:

    Jumlah jam tidurdalam batas normal

    Pola tidur,kualitasdalam batas normal

    Perasaan freshsesudahtidur/istirahat

    Mampumengidentifikasi hal-hal yangmeningkatkan tidur

    NIC :Sleep Enhancement- Determinasi efek-efek medikasi

    terhadap pola tidur- Jelaskan pentingnya tidur yang

    adekuat- Fasilitasi untuk mempertahankan

    aktivitas sebelum tidur (membaca)- Ciptakan lingkungan yang nyaman- Kolaburasi pemberian obat tidur

    Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Retensi urin berhubungandengan:

    Tekanan uretratinggi,blockage, hambatanreflek, spingter kuatDS:

    - Disuria- Bladder terasa penuh

    DO :- Distensi bladder

    -Terdapat urine residu

    - Inkontinensia tipeluapan- Urin outputsedikit/tidak ada

    NOC:

    Urinary elimination

    Urinary ContiunenceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .retensi urinpasien teratasi dengankriteria hasil:

    Kandung kemih kosongsecarapenuh

    Tidak ada residu urine>100-200 cc

    Intake cairan dalamrentang normal

    Bebas dari ISK

    Tidak ada spasmebladder

    Balance cairanseimbang

    NIC :Urinary Retention Care- Monitor intake dan output- Monitor penggunaan obat

    antikolinergik- Monitor derajat distensi bladder- Instruksikan pada pasien dan keluarga

    untuk mencatat output urine- Sediakan privacy untuk eliminasi- Stimulasi reflek bladder dengan

    kompres dingin pada abdomen.- Kateterisaai jika perlu- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,

    hematuria, perubahan bau dankonsistensi urine)

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 23

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    24/26

    Created By Sam.Ns

    Kerusakan integritasjaringanberhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasikimia (ekskresi dan sekresitubuh, medikasi), defisitcairan, kerusakan mobilitasfisik, keterbatasan

    pengetahuan, faktor mekanik(tekanan, gesekan),kurangnyanutrisi, radiasi, faktor suhu(suhu yang ekstrim)DO :

    - Kerusakan jaringan(membran mukosa,integumen, subkutan)

    NOC:

    Tissue integrity : skinand mucousmembranes

    Wound healing :primary and secondaryintention

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan selama .kerusakan integritas

    jaringanpasien teratasi dengankriteria hasil:

    Perfusi jaringan normal

    Tidak ada tanda-tandainfeksi

    Ketebalan dan teksturjaringan normal

    Menunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulit danmencegah terjadinya

    cidera berulang Menunjukkan terjadinya prosespenyembuhan luka

    NIC :Pressure ulcer preventionWound care

    - Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgar

    - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

    setiap dua jam sekali

    -Monitor kulit akan adanya kemerahan

    - Oleskan lotion atau minyak/baby oilpada daerah yang tertekan

    - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien- Monitor status nutrisi pasien- Memandikan pasien dengan sabun dan

    air hangat- Kaji lingkungan dan peralatan yang

    menyebabkan tekanan- Observasi luka : lokasi, dimensi,

    kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik,tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

    - Ajarkan pada keluarga tentang luka dan

    perawatan luka- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,

    vitamin- Cegah kontaminasi feses dan urin- Lakukan tehnik perawatan luka dengan

    steril- Berikan posisi yang mengurangi tekanan

    pada luka- Hindari kerutan pada tempat tidur

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Gangguan body imageberhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis),kognitif/persepsi (nyeri kronis),kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury,pengobatan (pembedahan,kemoterapi, radiasi)DS:

    - Depersonalisasi bagiantubuh- Perasaan negatif tentang

    tubuh- Secara verbalmenyatakan perubahangaya hidup

    DO :- Perubahan aktualstruktur dan fungsi tubuh- Kehilangan bagian tubuh- Bagian tubuh tidakberfungsi

    NOC:

    Body image

    Self esteemSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . gangguanbody imagepasien teratasi dengankriteria hasil:

    Body image positif

    Mampumengidentifikasikekuatan personal

    Mendiskripsikansecara faktualperubahan fungsitubuh

    Mempertahankaninteraksi sosial

    NIC :Body image enhancement- Kaji secara verbal dan nonverbal

    respon klien terhadap tubuhnya- Monitor frekuensi mengkritik dirinya- Jelaskan tentang pengobatan,

    perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit

    - Dorong klien mengungkapkanperasaannya

    - Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu

    -Fasilitasi kontak dengan individu laindalam kelompok kecil

    Rencana keperawatan

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 24

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    25/26

    Created By Sam.Ns

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Tujuan dan Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Manejemen regimenterapeutik tidak efektifberhubungan dengan:Konflik dalam memutuskanterapi, konflik keluarga,

    keterbatasan pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisitsupport sosialDS:

    - Pilihan tidak efektifterhadap tujuanpengobatan/programpencegahan- Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukungregimenpengobatan/perawatan,- Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukung/

    tidak mengurangi faktorrisiko perkembanganpenyakit atau skuelle

    DO :- Percepatan gejala-gejalapenyakit

    NOC:

    Complience Behavior

    Knowledge :treatment regimen

    Setelah dilakukan

    tindakan keperawatanselama . manejemenregimen terapeutik tidakefektif pasien teratasidengan kriteria hasil:

    Mengembangkan danmengikuti regimenterapeutik

    Mampu mencegahperilaku yangberisiko

    Menyadari danmencatat tanda-tanda perubahan

    status kesehatan

    NIC :Self Modification assistance- Kaji pengetahuan pasien tentang

    penyakit, komplikasi dan pengobatan- Interview pasien dan keluarga untuk

    mendeterminasi masalah yangberhubungan dengan regimenpengobatan tehadap gaya hidup

    - Hargai alasan pasien- Hargai pengetahuhan pasien- Hargai lingkungan fisik dan sosial

    pasien- Sediakan informasi tentang penyakit,

    komplikasi dan pengobatan yangdirekomendasikan

    - Dukung motivasi pasien untukmelanjutkan pengobatan yangberkesinambungan

    Diagnosa Keperawatan/

    Masalah Kolaborasi

    Rencana keperawatan

    Tujuan dan Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Kelelahan berhubungan dengan- psikologis: kecemasan,

    gaya hidup yangmembosankan, depresi,stress

    - Lingkungan:

    kelembaban, cahaya,kebisingan, suhu

    - Situasi: Kejadian hidupyang negatif,

    - Psikologis: Anemia,status penyakit,malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguantidur.

    DS:- Gangguan konsentrasi- Tidak tertarik padalingkungan- Meningkatnya komplain

    fisik- Kelelahan- Secara verbal

    NOC:

    Activity Tollerance

    EnergyConservation

    Nutritional Status:Energy

    Setelah dilakukantindakan keperawatanselama . kelelahanpasien teratasi dengankriteria hasil:

    Kemampuan aktivitasadekuat

    Mempertahankannutrisi adekuat

    Keseimbanganaktivitas dan istirahat

    Menggunakan tehnikenergi konservasi

    Mempertahankaninteraksi sosial

    Mengidentifikasi

    NIC :Energy Management

    - Monitor respon kardiorespirasi terhadapaktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,diaphoresis, pucat, tekananhemodinamik dan jumlah respirasi)

    -Monitor dan catat pola dan jumlah tidurpasien

    - Monitor lokasi ketidaknyamanan ataunyeri selama bergerak dan aktivitas

    - Monitor intake nutrisi- Monitor pemberian dan efek samping

    obat depresi- Instruksikan pada pasien untuk mencatat

    tanda-tanda dan gejala kelelahan- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas

    untuk mencegah kelelahan- Jelaskan pada pasien hubungan

    kelelahan dengan proses penyakit- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

    meningkatkan intake makanan tinggienergi

    - Dorong pasien dan keluarga

    Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 25

  • 7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

    26/26

    Created By Sam.Ns

    menyatakan kurang energiDO:- Penurunan kemampuan- Ketidakmampuan

    mempertahankan rutinitas- Ketidakmampuan

    mendapatkan energi sesudahtidur

    -Kurang energi

    - Ketidakmampuan untukmempertahankan aktivitasfisik

    faktor-faktor fisik danpsikologis yangmenyebabkankelelahan

    Mempertahankankemampuan untukkonsentrasi

    mengekspresikan perasaannya- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan

    kelelahan- Anjurkan pasien melakukan yang

    meningkatkan relaksasi (membaca,mendengarkan musik)

    - Tingkatkan pembatasan bedrest danaktivitas

    -Batasi stimulasi lingkungan untukmemfasilitasi relaksasi