lembar diagnosa keperawatan nic noc

72
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM : DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Gangguan pola eliminasi : Diare Tanda dan gejala Peningkatan bunyi usus/ peristaltik Defekasi sering (> 3x/hari) dan encer Perubahan warna feses Nyeri perut secara tiba-tiba Kram pada perut ...... ........... ....... Factor-faktor yang berhubungan: Psikologis Ansietas Stress berat Situasional Efek dari obat-obatan tertentu Alcohol Kontaminasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pola eliminasi normal. Kriteria hasil: Bowel Continence Indikator IR ER Memelihara kontrol terhadap pengeluaran feses Pengeluaran feses dapat diketahui Pengeluaran feses rutin kurang dari 3 hari Tidak ada diare Konstipasi tidak ada Otot spingter cukup mampu mengontrol defekasi Fungsi inervasi otot spingter Mengidentifikasi keinginan defekasi Berespon terhadap keinginan defekasi setiap saa Menggunakan bantuan untuk mencapai kontinensia Mengatur keperluan BAB secara mandiri Mencari toilet secara mandiri sebelum defeksi Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup DIARRHEA MANAGEMENT Kaji riwayat diare Mengidentifikasi faktor ( misalnya medikasi, bakteri, makanan, cairan) yang menyebabkan diare Intruksikan kepada klien / keluarga untuk melaporkan warna, volume, frekuensi dan konsisitensi defekasi Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara teratur Monitor kulit didaerah perineum dari iritasi atau luka Ukur output defekasi/ diare Instruksikan untuk memberikan makanan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori Tingkatkan tirah baring Ukur berat badan klien secara teratur GANGGUAN POLA ELIMINASI : DIARE

Upload: priatna-asep

Post on 20-Jan-2017

1.357 views

Category:

Health & Medicine


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Gangguan pola eliminasi : DiareTanda dan gejala Peningkatan

bunyi usus/ peristaltik

Defekasi sering (> 3x/hari) dan encer

Perubahan warna feses

Nyeri perut secara tiba-tiba

Kram pada perut ........................

Factor-faktor yang berhubungan:Psikologis

AnsietasStress berat

SituasionalEfek dari obat-obatan tertentuAlcoholKontaminasiRadiasiRacunPerjalananMakanan lewat selang

FisiologisProses infeksiPeradanganIritasiMal absorpsiParasit/ cacing

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pola eliminasi normal.Kriteria hasil:Bowel Continence

Indikator IR ERMemelihara kontrol terhadap pengeluaran fesesPengeluaran feses dapat diketahuiPengeluaran feses rutin kurang dari 3 hariTidak ada diareKonstipasi tidak adaOtot spingter cukup mampu mengontrol defekasiFungsi inervasi otot spingterMengidentifikasi keinginan defekasiBerespon terhadap keinginan defekasi setiap saaMenggunakan bantuan untuk mencapai kontinensiaMengatur keperluan BAB secara mandiriMencari toilet secara mandiri sebelum defeksiPencernaan cukup cairanPencernaan cukup seratMengetahui hubungan antara intake dengan pola defekasi

Keterangan:1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

DIARRHEA MANAGEMENT Kaji riwayat diare Mengidentifikasi faktor

( misalnya medikasi, bakteri, makanan, cairan) yang menyebabkan diare

Intruksikan kepada klien / keluarga untuk melaporkan warna, volume, frekuensi dan konsisitensi defekasi

Monitor tanda dan gejala diare

Observasi turgor kulit secara teratur

Monitor kulit didaerah perineum dari iritasi atau luka

Ukur output defekasi/ diare Instruksikan untuk

memberikan makanan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori

Tingkatkan tirah baring Ukur berat badan klien

secara teratur Beritahu dokter jika terjadi

peningkatan frekuensi defekasi atau peristaltik usus.

Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala diare berlangsung lama.

Berikan pasien obat anti diare

Evaluasi efek sampaing pengobatan yang dilakukan selama diare berlangsung

G GANGGUAN POLA ELIMINASI : DIARE

Page 2: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Bowel EliminationIndikator IR ER

Pola eliminasi dalam rentang normalKontrol gerakan ususWarna feses dalam batas normalFeses terbentuk dari makananFeses berbentuk dan lembutBau feses dalam rentang normalLemak dalam feses dalam batas normalFeses bebas dari darahFeses bebas dari mucusKonstipasi tidak adaDiare tidak adaMudah mengeluarkan fesesNyaman saat feses keluarGerakan perilstaltik tidak adaKram/nyeri tidak adaPembengkakan tidak adaBunyi ususOtot spingterBunyi otot mengeluarkan fesesMengatur keperluan BAB secara mandiriMengeluarkan feses tanpa bantuanIntervensi untuk pengeluaran fesesPencernaan cukup cairanPencernaan cukup seratLatihan cukupPenyalahgunaan bantuan tidak ada

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 3: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classification)HipertermiaTanda dan gejala Kenaikan suhu

tubuh diatas rentang normal

Serangan atau konvulsi (kejang)

Kulit kemerahan Pertambahan RR Takikardi Saat disentuh

tangan terasa hangat

Berhubungan dengan:Penyakit/ traumaPeningkatan metabolismeAktivitas yang berlebihanPengaruh anestesi/ medikasiKetidakseimbangan/ penurunan kemampuan untuk berkeringat.Terpapar dilingkungan panasDehidrasiPakaian yang tidak tepat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapkan suhu klien dalam rentang normal.Kriteria hasil:Thermoregulation

Indikator IR ERTemperatur kulit sesuai yang diharapkanTemperatur tubuh sesuai yang diharapkanTidak ada sakit kepalaTidak ada nyeri ototTidak lekas marahTidak ada drowsinessTidak ada perubahan warna kulitTidak ada tremor / gemetarTegaknya buluroma saat kedinginan Berkeringat saat kepanasanMenggigil saat kedinginanDenyut nadi sesuai yang diharapkanHidrasi adekuatPernafasan sesuai yang diharapkanMelaporkan kenyamanan suhu tubuh

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

FEVER TREATMENTMonitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulitMonitor takanan darah, nadi dan RRMonitor penurunan tingkat kesadaranMonitor WBC, Hb, HCt.Monitor intake dan outputBerikan antipiretikBerikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intra venaKompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udaraBedrestBerikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

HIPERTERMIA

Page 4: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Devisit Volume cairanTanda dan gejala

KelemahanHausPenurunan turgor kulit/ lidahMembran mukosa/ kulit keringPenurunan denyut nadiPenurunan tekanan darahKonsentrasi urin meningkatTemperatur tubuh meningkatPerubahan status mentalHematokrit meninggi..........................

Berhubungan dengan:Kehilangan volume cairan secara aktifKegagalan mekanisme cairan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan keseimbangan cairan klien terpenuhi.Kriteria hasil:Fluid Balance

Indikator IR ERTekanan darah dalam batas yang diharapkanRata-rata tekanan arteri dalam batas yang diharapkanTekanan vena sentral dalam batas yang diharapkanNadi perifer teraba jelasTidak ada hipotensi ortostatikIntake dan output 24 jam seimbangTidak ada suara nafas tambahanBerat badan stabilTidak ada asitesJVP tidak tampakTidak terdapat edema periferTidak ada sunken-eyesPusing tidak adaTidak terdapat haus abnormalHidrasi kulitMembrane mukosa lembabElektrolit serum dalam batas normalHematokrit dalam batas normalTidak terdapat endapan urin

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

MANAJEMEN CAIRAN (Fluid Management)

Timbang popok/ pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi (kelembaban membran, nadi, adekuat, tekanan darah ortosstatik)

Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT, Osmolaritas urin)

Monitor vital sign Monitor masukan

makanan atau cairan dan hitung intake kalori harian

Kolaborasi pemberian cairan atau makananMonitor status nutrisi

Dorong masukan oral Berikan penggantian

nasogastrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Atur kemungkinan tranfusi

BANJAR, ............................... Perawat

DEFISIT VOLUME CAIRAN

Page 5: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

( .......................................... )

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Gangguan pola tidurTanda dan gejala

Ketidakpuasan tidurKeluhan verbal tentang kesulitan-kesulitan tidurKeluhan verbal tentang perasaan tidak dapat beristirahat dengan baikInsomnia Total waktu tidur kurang dari usia yang normalBangun 3 kali atau lebih di malam hari

Berhubungan dengan:Psikologis

Perubahan tidur yang berhubungan dengan proses penuaanAnsietasSuhu tubuh

LingkunganSuhu, kelembaban yang berubah-ubahStimulasi yang berlebihanKegaduhanPengobatan

FisiologisDemamRefluks gastroenteritisMualPosisi tubuhNafas pendekUrgensi berkemih

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan kebutuhan tidur klien tercukupiKriteria hasil:Sleep

Indikator IR ERWaktu tidurObservasi waktu tidurPola tidurKualitas tidurEfisiensi tidurTerjaga pada saat tidurRutinitas tidurPerasaan segar setelah tidurTidur hanya sebentarEEG(electroencephalogram) dalam rentang normalEMG (electromyogram) dalam rentang normalEOG (electro-oculogram) dalam rentang normalTTV dalam rentang normal

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

PENINGKATAN TIDUR Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasienPantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya : apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri atau ketidaknyamanan, dan sering berkemih) atau faktor-faktor psikologis yang dapat membantu pola tidur pasienJelaskan pentingnya tidur yang adekuat selam sakitAjarkan pasien dan orang lain tentang faktor-faktor yuang dapat berpengaruh pada ganggguan pola tidurHindari suara keras, berikan lingkungan yang tenang, damai dan minimalkan gangguanBantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan kurng tidurAnjurkan untuk tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pola tidur

BANJAR, ............................... Perawat

GANGGUAN POLA TIDUR

Page 6: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

( .......................................... )

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Gangguan Eliminasi UrinTanda dan gejala

DisuriaUrgensiaSering berkemihInkontinensiaNokturiaRetensi ..........................

Berhubungan dengan:Obstruksi anatomiPenyebab multipleKerusakan sensori-motorInfeksi saluran kemih

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan gangguan eliminasi urin dapat teratasiKriteria hasil:Urinary Continence

Indikator IR ERMemelihara kontrol pengeluaran urinPola pengeluaran urin dapat diprediksiRespon pada saat mendesakPengeluaran urin Pada tempatnyaWaktu yang adekuat antara keinginan berkemih dengan pengeluaran urinPengeluaran > 150 cc masing-masing waktuBebas dari kebocoran urinMampu untuk mengeluarkan dan menghentikan BAKPengosongan bladder secara sempurnaTidak terdapat pengeluaran urin saat terjadi penekanan abdominal (misal: bersin, batuk, tertawa)Celana dalam kering sepanjang hariCelana dalam dan seprei kering sepanjang malamTidak terdapat infeksi saluran kemih (< 100.000 SDP)Intake cairan dalam rentang yang diharapkanDapat mengatur baju secara mandiriMampu toileting mandiri

MANAJEMEN ELIMINASI URINMonitor/ pantau eliminas urin, meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna dengan tepat Monitor untuk tanda dan gejala retensi urinIdentifikasi faktor-faktor yang menambahkan episode inkontinensia Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi saluran kemihCatat waktu, kebiasaan eliminasi urin bila diperlukanInstruksikn klien untuk memantau tanda dan gejala infeksi saluran kemihInstruksikan pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasiDapatkan spesimen urin pancar tengah untuk urinalisi yang tepatRujuk ke dokter jika terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemihAjarkan klien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan diantara waktu makan dan di awal petang

KERUSAKAN ELIMINASI URIN

Page 7: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Urinary Elimination

Indikator IR ERPola eliminasi dalam rentang yang diharapkanBau urin dalam rentang yang diharapkanJumlah urin dalam rentang yang diharapkanWarna urin dalam rentang yang diharapkanUrin bebas dari partikelKejernihan urinPemasukan cairan adekuatIntake dan output 24 jam seimbangPengeluaran urin tanpa nyeriPengeluaran nyeri tanpa histansiPengeluaran urin tanpa urgensiPemantauan urinPengosongan bladder secara sempurnaBUN dalam batas normalSerum kreatinin dalam batas normalProtein urin dalam batas normalGlukosa urin dalam batas normalUrin bebas dari darahKeton urin dalam batas normalpH urin dalam batas normalTemuan mikroskopis urin dalam batas normalElektrolit urin dalam batas normalPCO2 arteri dalam batas normalpH arteri dalam batas normalSerum elektrolit dalam batas normal

Keterangan:

1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 8: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Intoleransi aktivitasTanda dan gejala

Melaporka secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan Respon abnormal dan tekanan darah atau nadi terhadap aktivitasPerubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiaadanya dispnea atau ketidaknyamanan saat beraktivitasPenurunan kekuatan ototADL dibantu..........................

Berhubungan dengan:Tirah baringKelemahan umumKetidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhanImobilitasGaya hidup yang dipertahankan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan aktivitas klien meningkatKriteria hasil:Activity Tolerance

Indikator IR ERSaturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitasHR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitasRR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitasTekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitasTekanan darah diastole dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitasEKG dalam batas normalWarna kulitUpaya pernapasan pada respon terhadap aktivitasLangkah berjalanJarak berjalanSaat menaiki tangga toleranKuatLaporan ADLKemampuan bicara saat latihan

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

ACTIVITY THERAPYMenentukan penyebab toleransi aktivitas (fisik, psikologi, atau motivasional)Berikan periode istirahat selam beraktivitasPantau respon kardio pulmonal sebelum dan setelah melakukan aktivitas Minimalkan kerja kardiovaskuler dengan memberikan posisi dari tidur ke posisi setengah dudukJika memungkinkan tingkatkan aktivitas secara bertahap (dari duduk, jalan, aktivitas maksimal)Pastikan perubahan posisi klien secara perlahan dan monitor gejala dari intoleransi aktivitasKolaborasi dengan diberikan terapi fisik untuk membantu peningkatan level aktivitas dan kekakuan Monitor dan catat kemampuan untuk Mentoleransi aktivitas Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi Ajarkan klien bagaimana menggunakan tekhnik mengontrol pernafasan ketika beraktivitas

INTOLERANSI AKTIVITAS

Page 9: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Energi ManagementObservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanKaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuatMonitor klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur atau istirahat pasien

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 10: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Inefektif Perfusi Jaringan (Renal, Cerebral, Gastrointestinal, kardiopulmonal, Cerebral, Perifer)Tanda dan gejalaKardiopulmonal

Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameterPenggunaan otot pernapasan tambahanKapilari refill > 3 detikAbnormal gas darah arteriPerasaan inpending doom (takdir terancam)BronkospasmeDispneaAritmiaHidung kemerahanRetraksi dadaNyeri dada

RenalPerubahan tekanan darah di luar batas parameterHematuriaOliguria/anuriaElevasi/ penurunan BUN/ rasio kreatinin

GastrointestinalBising usus hipoaktif/ tidak ada

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan perfusi jaringan serebral efektifKriteria hasil:Circulation Status

Indikator IR ERTekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkanTekanan darah diastole dalam batas yang diharapkanTekanan nadi dalam rentang yang diharapkanRata-rata tekanan darah dalam rentang yang diharapkanTekanan vena sentral dalam rentang yang diharapkanHipotensi ortostatik tidak munculHeart rate dalam rentang yang diharapkanSuara jantung abnormal tidak munculAngina tidak munculGas darah dalam rentang yang diharapkanPerbandingan O2 arteri vena dalam rentang yang diharapkanSuara napas tambahan tidak munculIntake dan output 24 jam seimbangPerfusi jaringan periferNadi perifer teraba kuatNadi perifer simetrisPembesaran pembuluh darah tidak adaJVP tidak tampakEdema perifer tidak munculAsites tidak munculStatus kognitif dalam rentang yangt diharapkan

INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING

Catat respon pasien terhadap stimulasiMonitor TIK pasien dan respon neurology pasien terhadap aktivitasMonitor intake dan output cairanRestrain pasien jika perluMonitor suhu dan angka WBCKolaborasi pemberian antibioticMinimalkan stimuli dari lingkunganTentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyebabPantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalPantau TTVEvaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahayaLetakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomisPertahankan keadaan tirah baringCatat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, kesamaan, gangguan lapang pandang/ kedalaman persepsiKaji rigiditas, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejangBeri obat sesuai medikasi

INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN CEREBRAL

Page 11: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Nausea

Distensi abdomenNyeri abdomen/ tidak terasa lunak

PeriferEdemaTanda homan’s positifPerubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban)Denyut nadi lemah atau tidak adaDiskolorisasi kulitPerubahan suhu kulitPerubahan sensasiKebiru-biruanPerubahan tekanan darah di ekstrimitasBruitPulsasi arteri berkurangWarna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki

CerebralAbnormalitas bicaraKelemahan ekstrimitasParalisisPerubahan status mentalPerubahan pada respon motorikPerubahan reaksi pupilKesulitan untuk menelanPerubahan kebiasaan

Berhubungan dengan:HipovolemiaHipervolemiaAliran arteri terputusAliran vena terputusHipoventilasiReduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah

Kelemahan ekstrim tidak ada

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti massa protrombin dan kadar dilantin

Page 12: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

arteri

Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membrane kapilerKeracunan enzimPerubahan afinitas/ ikatan oksigen dengan HbPenurunan konsentrasi Hb dalam darah

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 13: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Nyeri kronisTanda dan gejala

Laporan secara verbal dan non verbalAtropi yang melibatkan beberapa otot perubahan pola tidurkelelahantakut cedera kembaliBerkurangnya interaksi dengan orang lainAnoreksiaNyeri lebih dari 6 bulan..........................

Berhubungan dengan:Ketidakmampuan fisik kronikKetidakmampuan psikososial kronik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan nyeri teratasi.Kriteria hasil:Pain Level

Indikator IR ERMelaporkan adanya nyeriLuas bagian tubuh yang terpengaruhFrekuensi nyeriPanjangnya episode nyeriPernyataan nyerEkspresi nyeri pada wajahPosisi tubuh protektifKurangnya istirahaKetegangan ototPerubahan pada frekuensi pernafasanPerubahan nadi (heart rate)Perubahan tekanan darahPerubahan ukuran pupilKeringat berlebihKehilangan selera makan

Keterangan:1. Kuat2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak ada

PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri)

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi respon nyeriEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologi

NYERI KRONIS

Page 14: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 15: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Pola Nafas Tidak EfektifTanda dan gejala

Penurunan tekanan inspirasi atau ekspirasiPenurunan tekanan udara per menitMenggunakan otot pernafasan tambahanNasal faringDispneaOrtopneaPerubahan penyimpanan dadaNafas pendekTahap ekspirasi berlangsung sangat lama..........................

Berhubungan dengan :HiperventilasiDeformitas tulangKelainan bentuk dinding dadaPenurunan energi/ kelelahanPerusakan atau kelemahan muskuloskeletalObesitasPosisi tubuhKelelahan otot pernafasanHipoventilasi sindromNyeriKecemasanDisfungsi neuromuskularKerusakan persepsi kognitif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan nafas efektif Kriteria hasil:Respiratory status : ventilation

Indikator IR ERFrekuensi pernafasan sesuai yang diharapkanIrama nafas sesuai yang diharapkanKedalaman inspirasiEkspansi dada simetrisBernafas mudahPengeluaran sputum pada jalan nafasBersuara secara adekuatEkspulsi udaraTidak didapatkan penggunaan otot2 tambahanTidak didapatkan kontraksi dadaTidak didapatkan suara nafas tambahanTidak didapatkan pernafasan pursed lipsTidak didapatkan dyspnea saat istirahatTidak didapatkan dyspneaTidak didapatkan orthopneaTidak didapatkan nafas pendekTidak didapatkan fremitus taktilPerkusi suara sesuai yang diharapkanAuskultasi suara nafas sesuai yang diharapkanAuskultasi vokal sesuai yang diharapkanBronchopony sesuai yang diharapkanEgophony sesuai yang diharapkanWhispered pectorilogy sesuai

AIRWAY MANAGEMENT (Manajemen Jalan Nafas)

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bial perluBerikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Page 16: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

yang diharapkan

Tidal volume sesuai yang diharapkanKapasitas vital sesuai yang diharapkanTes fungsi pulmonari sesuai yang diharapkanx-ray dada sesuai yang diharapkan

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 17: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Risiko InfeksiFaktor-faktor Risiko

Adanya prosedur invasifKetidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogenPenurunan Hb (P: 13,5 sampai 18,0 gr/dl, W: 12,0 sampai 16,0 gr/dlPeningkatan leukosit (5000-10.000 Ul)Penurunan respon terhadap peradangan Ketidakadekuatan status imun..........................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan infeksi tidak terjadi Kriteria hasil:Risk Control

Indikator IR ERPengetahuan tentang resikoMemonitor faktor resiko dari lingkunganMemonitor faktor resiko dari perilaku personalMengembangkan strategi kontrol resiko yang efektifMengatur strategi pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkanBerkomitmen dengan srategi kontrol resiko yang direncanakanMelaksanakan strategi kontrol resiko yang dipilihMemodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resikoMenghindari paparan yang bisa mengancam kesehatanBerpartisipasi dalam skrining masalah kesehatanBerpartisipasi dalam skrining resiko yang telah teridentifikasiMemperoleh imunisasi yang sesuaiMenggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhanMenggunakan dukungan personal untuk mengontrol resikoMenggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resikoMengenali perubahan status kesehatanMemonitor perubahan status

INFECTION CONTROLBersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perlu

RESIKO INFEKSI

Page 18: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

kesehatan

Keterangan:1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

BANJAR, ...............................Perawat

( .......................................... )

Page 19: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Kelebihan Volume CairanTanda dan Gejala

Berat badan meningkat dalam waktu yang singkatTekanan darah berubahDistensi vena jugularisDispnea/ sesak nafasOrtopneaSuara nafas abnormal (rales/krakles)Efusi pleuraHb menurunHt menurunPerubahan nilai elektrolit khususnya Perubahan berat jenisOliguriaAzotemiaPerubahan status mental, kegelisahan, kecemasan..........................

Berhubungan dengan:Mekanisme pegaturan melemahAsupan cairan berlebihanAsupan natrium berlebihan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan keseimbangan cairan klien terpenuhiKriteria hasil:Fluid Balance

Indikator IR ERTekanan darah dalam batas yang diharapkanRata-rata tekanan arteri dalam batas yang diharapkanTekanan vena sentral dalam batas yang diharapkanNadi perifer teraba jelasTidak ada hipotensi ortostatikIntake dan output 24 jam seimbangTidak ada suara nafas tambahanBerat badan stabilTidak ada asitesJVP tidak tampakTidak terdapat edema periferTidak ada sunken-eyesPusing tidak adaTidak terdapat haus abnormalHidrasi kulitMembrane mukosa lembabElektrolit serum dalam batas normalHematokrit dalam batas normalTidak terdapat endapan urin

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

Fluid ManagemantTimbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukanMonitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWPMonitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisisKaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianLakukan terapi IV Monitor status nutrisiBerikan cairanBerikan diuretik sesuai interuksiBerikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oralBerikan penggantian nesogatrik sesuai outputDorong keluarga untuk membantu pasien makan

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Page 20: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/lMonitor respon pasien terhadap terapi elektrolitKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring (Monitor Cairan)

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSiTentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )Monitor berat badanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmilalitas urineMonitor BP<HR, dan RRMonitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantungMonitor parameter hemodinamik infasifCatat secara akutar intake dan outputMonitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa hausCatat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BBMonitor tanda dan gejala dari odemaBeri cairan sesuai keperluan Beri obat yang dapat meningkatkan output urinLakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien

BANJAR, ............................... Perawat

Page 21: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

( .......................................... )

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Kerusakan Pertukaran GasTanda dan Gejala

Gangguan PenglihatanPenurunan CO2TakikardiHiperkapneaKeletihanSomnolenIritabilitasHipoksiaKebingunganDispneaNasal faringAGD normalSianosisWarna kulit abnormal (pucat, kehitaman)HipoksemiaHiperkarbiaSakit kepala ketika bangunFrekuensi dan kedalaman nafas abnormal..........................

Berhubungan dengan:Keseimbangan perfusi ventilasiPerubahan membran kapiler alveolar

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pertukaran gas efektifKriteria hasil:Respiratory Status : Gas Exchange

Indikator IR ERStatus mental dalam rentang yang diharapkanKemudahan dalam bernapasDispnea saat istirahat tidak adaDispnea saat aktivitas tidak adaTidak terdapat kelemahanSianosis tidak adaSomnolen tidak adaPaO2 dalam batas normalPaCO2 dalam batas normalPh arteri dalam batas normalSaturasi oksigen da;lam batas normalET (end tidal) CO2 dalam rentang yang diharapkanFoto toraks dalam rentang yang diharapkanPerfusi-ventilasi seimbang

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

AIRWAY MANAGEMENTBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bial perluBarikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

RESPIRATORY MONITORING (Monitor Respirasi)

Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasiCatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMonitor suara nafas, seperti dengkurMonitor pola nafas : bradipena, takipenia,

KERUSAKAN PERTUKARAN GAS

Page 22: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biotPalpasi kesalmaan epansi paruPerkuso toraks anterior dan posterior dari apeks sampai basisi bilateralCatat lokasi trakeaMonitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahanTentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utamaAuskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnyaMonitor nilai PFT, terutama kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi paksaMonitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan vilume tidalMonitor peningkatan kelelahan, camas dan lapar udaraCatat perubahan SaO2, SvO2, end tidal CO2, perubahan nilai ABGMonitor kemampuan pasien untuk batuk efektifMonitor secret respiratori pasienCatat onset, karakteristik dan durasi batuk Monitor dispena dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk Monitor crepitusMonitor foto toraksBuka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trustPosisikan pasien pada satu sisi untuk mencegah aspirasiLakukan resuistasiLakukan tindakan terapi raspiratori

BANJAR, ............................... Perawat

Page 23: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

( .......................................... )

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Risiko InjuryFaktor-faktor risiko:Eksternal

Fisik (exp: rancangan struktur dan arahan masyarakat dan atau perlengkapan)Nutrisi (Exp: vitamin dan tipe makanan)Biological (Exp: tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikro organisme)Kimia (Exp: polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik)

InternalPsikologi (orientasi afektif)MalnutrisiBentuk darah abnormal (Exp: Leukositosis/ leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalasemia, penurunan Hb, auto imun tidak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien terbebas dari risiko injuriKriteria hasil:Risk Control

Indikator IR ERPengetahuan tentang resikoMemonitor faktor resiko dari lingkunganMemonitor faktor resiko dari perilaku personalMengembangkan strategi kontrol resiko yang efektifMengatur strategi pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkanBerkomitmen dengan srategi kontrol resiko yang direncanakanMelaksanakan strategi kontrol resiko yang dipilihMemodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resikoMenghindari paparan yang bisa mengancam kesehatanBerpartisipasi dalam skrining masalah kesehatanBerpartisipasi dalam skrining resiko yang telah teridentifikasiMemperoleh imunisasi yang sesuaiMenggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhaMenggunakan dukungan personal untuk mengontrol resikoMenggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko

ENVIRONMENTAL MANAGEMENT (Manajemen Lingkungan)

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihMenempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakanBerikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

RESIKO INJURY

Page 24: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

berfungsi)

Biokimia, fungsi regulasi (Exp: tidak berfungsinya sensoris)Hipoksia jaringanPerkembangan usia (fisiologi, psikososial)Fisik (Exp: kerusakan kulit/ tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Mengenali perubahan status kesehatan

Memonitor perubahan status kesehatan

Keterangan :1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 25: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Kerusakan Mobilitas FisikTanda dan gejala

Postur tubuh tidak stabil selama melakukan kegiatanKeterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasarKeterbatasan ROMBergerak menyebabkan tremorPerubahan gaya berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) ..........................

Berhubungan dengan:Intoleransi aktivitasPerubahan metabolisme selKecemasanKerusakan kognitifKontrakturDepresi mood

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan Mobilitas fisik dalam rentang normalKriteria hasil:Mobility Level

Indikator IR ERKeseimbangan tubuhPosisi tubuhGerakan OtotGerakan sendiKemampuan berpindahAmbulasi : berjalanAmbulasi : kursi roda

Keterangan:1. Tidak mandiri2. Dibantu orang dan alat3. Dibantu orang 4. Dibantu alat5. Mandiri penuh

EXERCISE THERAPHY : AMBULATION (Terapi Aktivitas : Ambulasi)

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanKonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhanBantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cederaAjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasiKaji kemampuan pasien dalam mobilisasiLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuanDampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Page 26: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Penurunan control ototPenurunan kekuatan ototKetidaknyamanIndeks massa tubuh > 75 tahunKurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisikGaya hidup yang menetapMal nutrisi selektif/ umum

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 27: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Kerusakan Integritas KulitTanda dan gejala

Kerusakan lapisan kulit (dermis)Gangguan permukaan kulit

Berhubungan dengan:Eksternal

Hipertermi dan hipotermiSubstansi kimiaKelembaban udara Faktor mekanikImobilitas fisikRadiasiUsia yang ekstrimKelembaban kulitObat-obatan

InternalPerubahan status metabolikTulang menonjolDefisit imunologiPerubahan sensasiPerubahan status nutrisiPerubahan status cairanPerubahan pigmentasiPerubahan sirkulasiPerubahan turgor

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan Integritas kulit klien utuh.Kriteria hasil:Tissue Integrity : Skin & Mucous Membranes

Indikator IR ERTemperatur jaringan sesuai yang diharapkanSensasi sesuai yang diharapkanElastisitas sesuai yang diharapkanHidrasi sesuai yang diharapkanPigmentasi sesuai yang diharapkanPerspirasi sesuai yang diharapkanWarna sesuai yang diharapkanTeksture sesuai yang diharapkanKetebalan sesuai yang diharapkanBebas lesi jaringanPerfusi jaringanPertumbuhan rambut pada kulitKulit intact

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

PRESSURE MANAGEMENT (Manajemen Daerah Penekanan)

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan padaa tempat tidurJaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan air hangat

BANJAR, ...............................

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Page 28: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Perawat

( .......................................... )

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Bersihan Jalan nafas Tidak EfektifTanda dan gejala

DispneaPenurunan suara nafasSianosisKelainan suara nafas (Wheezing)Kelainan suara nafas (Rales)Kesulitan berbicaraBatukProduksi sputumGelisahPerubahan frekuensi dan irama nafas

Berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas, spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafasFisiologis: disfungsi, neuromuskuler, hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan napas, asma

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan bersihan jalan nafas efektif.Kriteria hasil:Respiratory Status : Airway Patency

Indikator IR ERTidak didapatkan demamTidak didapatkan kecemasanIrama nafas sesuai yang diharapkanFrekuensi pernafasan sesuai yang diharapkanTidak didapatkan tercekikPengeluaran sputum pada jalan nafasBebas dari suara nafas tambahan

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

AIRWAY MANAGEMENT (MAnajemen Jalan Nafas)

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerika bronkodilator bial perluBerikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

AIRWAY SUCTION (Suksion Jalan Nafas)

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioningMinta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Page 29: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

nasotrakealGunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakealMonitor status oksigen pasienAjarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksionHentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 30: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)HipotermiaTanda dan gejala

Penurunan suhu tubuh di bawah rentang normalPucatMenggigilKulit dinginKuku sianosisHipertensiPengisian kapiler lambatTakikardi

Berhubungan dengan Terpapar lingkungan dinginMedikasi penyebab vasodilatasiMalnutrisiPakaian minimPenyakit atau traumaEvaporasi kulit di lingkungan dinginPenurunan metabolikKerusakan hipotalamusKonsumsi alkoholPenuaanTidak beraktivitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan suhu tubuh normal.Kriteria hasil:Thermoregulation

Indikator IR ERTemperatur kulit sesuai yang diharapkanTemperatur tubuh sesuai yang diharapkanTidak ada sakit kepalaTidak ada nyeri ototTidak lekas marahTidak ada drowsinessTidak ada perubahan warna kulitTidak ada tremor / gemetarTegaknya buluroma saat kedinginan Berkeringat saat kepanasanMenggigil saat kedinginanDenyut nadi sesuai yang diharapkanHidrasi adekuatPernafasan sesuai yang diharapkanMelaporkan kenyamanan suhu tubuh

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

HYPOTHERMI TREATMENT (Penatalaksanaan Hipotermi)

Pindahkan pasien ke tempat yang lebih hangatGanti pakaian pasien dengan dengan pakaian yang kering dan hangatMonitor suhu tubuh pasienMonitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi seperti fatigue,kelemahan , bingung, perubahan warna kulitIdentifikasi factor penyebab hipotermiDekatkan monitor jantungBerikan oksigenMonitor warna kulitBerikan cairan yang hangatMonitor adanya bradikardi, status respirasiAjarkan tanda awal dari hipotermi

BANJAR, ...............................

Perawat

HIPOTERMIA

Page 31: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

( .......................................... )

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Penurunan Curah JantungTanda dan gejalaPerubahan denyut jantung/ irama jantung

AritmiaTakikardiBradikardiPerubahan EKGPalpitasi

Perubahan preloadEdemaPenambahan berat badanDistensi vena jugularis

Perubahan afterloadPerubahan kulit yang lembabKapilari refill lambatPenurunan nadi periferHasil pengukuran tekanan darah bervariasiNafas pendekOliguriPerubahan warna kulit

Penurunan kontraktilitas

KrakelsNocturnal dispneaCardiac output < 4L/mntPenurunan fraksi ejeksi, stroke

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan curah jantung normal.Kriteria hasil:Cardiac Pump Effectiveness

Indikator IR ERTekanan darah dalam batas yang diharapkanHeart rate dalam batas yang diharapkanIndeks jantung dalam batas yang diharapkanAktivitas toleranNadi perifer kuatUkuran jantung normalWarna kulitJVP tidak tampakTidak terdapat disritmiaTidak terdapat suara jantung abnormalTidak terdapat anginaTidak terdapat edema periferTidak terdapat edema paru-paruTidak terdapat diaporesis berlebihTidak ada mualKelemahan ekstremitas tidak ada

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

CARDIAC CAREEvaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)Catat adanya disritmia jantungCatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putputMonitor status kardiovaskulerMonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungMonitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusiMonitor balance cairanMonitor adanya perubahan tekanan darahMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuAnjurkan untuk menurunkan stress

FLUID MONITORING (Monitor Cairan)

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSiTentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,

PENURUNAN CURAH JANTUNG

Page 32: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

volume indeksSuara S3Suara S4

Perilaku/ emosiKecemasanGelisah

Berhubungan dengan:Perubahan irama jantung

Perubahan isi sekuncup

Perubahan preloadPerubahan afterloadPerubahan kontraktilitas

kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmilalitas urineMonitor BP<HR, dan RRMonitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantungMonitor parameter hemodinamik infasifCatat secara akutar intake dan outputMonitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa hausCatat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BBMonitor tanda dan gejala dari odemaBeri cairan sesuai keperluan Beri obat yang dapat meningkatkan output urinLakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien

VITAL SIGN MONITORING (Monitor Vital Sign)

Monitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor adanya pulsus paradoksusMonitor adanya pulsus alteransMonitor jumlah dan irama jantungMonitor bunyi jantungMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paruMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan

Page 33: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

kelembaban kulitMonitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 34: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)KelelahanTanda dan gejala

Ketidakmampuan mengembalikan energi setelah tidurKekurangan energiLelahLesu tanpa gairahMeningkatnya keluhan fisikKonsentrasi melemahPenampilan menurunLibido menurunMengantuk

Berhubungan dengan:Psikologis

StresCemasDepresi

SituasionalKejadian hidup negatif

FisiologisKehamilanKondisi fisik yang lemahAnemiaGangguan tidurStatus penyakitMal nutrisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat menggunakan energinya dengan baik.Kriteria hasil:Activity Tolerance

Indikator IR ERSaturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitasHR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitasRR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitasTekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitasTekanan darah diastole dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitasEKG dalam batas normalWarna kulitUpaya pernapasan pada respon terhadap aktivitasLangkah berjalanJarak berjalanSaat menaiki tangga toleranKuatLaporan ADLKemampuan bicara saat latihan

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

ENERGI MANAGEMENT (Manajemen Energi)

Kaji kemampuan klien dalam beraktivitasRencanakan aktivitas saat klien mempunyai energi cukupBerikan periode istirahat selama aktivitasCatat respon kardiopulmonal setelah melakukan aktivitasMonitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energiBantu klien memenuhi kebutuhan perawatan diriMonitor TTV sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas

BANJAR, ............................... Perawat

KELELAHAN

Page 35: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

( .......................................... )

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Kurang PengetahuanTanda dan gejala

Memverbalisasikan adanya masalahKetidakakuratan mengikuti instruksiPerilaku tidak sesuai

Berhubungan dengan Keterbatasan kognitifInterpretasi terhadap informasi yang salahKurangnya keinginan untuk mencari informasiTidak mengetahui sumber-sumber informasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pengetahuan meningkat.Kriteria hasil:Knowledge : Disease Process

Indikator IR ERFamiliar dengan nama penyakitMendeskripsikan proses penyakitMendeskripsikan faktor penyebabMendeskripsikan faktor resikoMendeskripsikan efek penyakitMendeskripsikan tanda & gejalaMendeskripsikan perjalanan penyakitMendeskripsikan tindakan untuk menurunkan progresifitas penyakitMendeskripsikan komplikasiMendeskripsikan tanda & gejala dari komplikasiMendeskripsikan tindakan pencegahan untuk mencegah komplikasi

Keterangan :1. Tidak ada2. Sedikit3. Sedang4. Berat5. Penuh

TEACHING : DISEASE PROCESSBerikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia, dengan tepat. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi

KURANG PENGETAHUAN

Page 36: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

atau penanganan Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi/penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepatInstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepatSediakan telepon untuk memanggil jika komplikasi terjadi Kuatkan informasi yang disediakan oleh anggota tim kesehatan lain, dengan cara yang tepat.

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 37: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Perubahan Nutrisi Lebih Dari Kebutuhan TubuhTanda dan gejala

Lipatan kulit trisep > 15 mm untuk pria dan > 25 mm untuk wanitaBerat badan 20% di atas ideal untuk tinggi dan kerangka yang tubuh idealMakan dalam respon eksternal (situasi sosial, panjang hari)Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

Berhubungan dengan:Intake berlebihan dalam hubungan dengan metabolisme tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat mengontrol kebutuhan nutrisinya.Kriteria hasil:Nutritional Status

Indikator IR ERIntake zat gizi (nutrien)Intake makanan dan cairanEnergiMasa tubuhBerat badanUkuran kebutuhan nutrisi secara biokimia

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

NUTRITIONAL MANAGEMENT (Manajemen nutrisi)

Kaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

NUTRITIONAL MONITORING (Monitor nutrisi)

BB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makan

PERUBAHAN NUTRISI LEBIH DARI KEBUTUHAN TUBUH

Page 38: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 39: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Gangguan Pola Eliminasi KonstipasiTanda dan gejala

Nyeri abdomenNyeri tekan pada abdomen dengan atau tanpa restitensi otot yang dapat dipalpasiAnoreksiaPerasaan penuh atau tekanan pada rektalPeningkatan tekanan abdomenSakit di lambung karena sulit mencernaMualNyeri saat defekasiDarah merah segar dalam fesesPerubahan dalam pola defekasiPenurunan frekuensiPenurunan volume fesesDistensi abdomenFeses yang kering, keras dan berbentuk Bising usus hipoaktif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pola eliminasi normal.Kriteria hasil:Bowel continence

Indikator IR ERMemelihara kontrol terhadap pengeluaran fesesPengeluaran feses dapat diketahuiPengeluaran feses rutin kurang dari 3 hariTidak ada diareKonstipasi tidak adaOtot spingter cukup mampu mengontrol defekasiFungsi inervasi otot spingterMengidentifikasi keinginan defekasiBerespon terhadap keinginan defekasi setiap saaMenggunakan bantuan untuk mencapai kontinensiaMengatur keperluan BAB secara mandiriMencari toilet secara mandiri sebelum defeksiPencernaan cukup cairanPencernaan cukup seratMengetahui hubungan antara intake dengan pola defekasi

Keterangan:1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

CONSTIPATION MANAGEMENT (Manajemen Konstipasi)

Monitor tanda dan gejala konstipasiMonitor perubahan BAB, frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan warnaMonior bising ususJelaskan tentang etiologi dan rasional tentang masalah pasienAdakan jadwal toileting yang tepatMonitor feses: frekuensi, konsistensi dan volumeKonsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising ususMonitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitisJelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasienIdentifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasiDukung intake cairanBerikan enema/irigasiEvaluasi pengobatan terhadap efek gastrointestinalInstruksikan kepada pasien dan keluarga untuk meningkatkan makanan berserat dengan tepatInstruksikan pada pasien atau keluarga untuk menggunakan laksatif dengan tepatEvaluasi dari isi dan

GANGGUAN POLA ELIMINASI KONSTIPASI

Page 40: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Bowel EliminationIR ER

Pola eliminasi dalam rentang normalKontrol gerakan ususWarna feses dalam batas normalFeses terbentuk dari makananFeses berbentuk dan lembutBau feses dalam rentang normaLemak dalam feses dalam batas normalFeses bebas dari darahFeses bebas dari mucusKonstipasi tidak adaDiare tidak adaMudah mengeluarkan fesesNyaman saat feses keluarGerakan perilstaltik tidak adaKram/nyeri tidak adaPembengkakan tidak adaBunyi ususOtot spingterBunyi otot mengeluarkan fesesMengatur keperluan BAB secara mandiriMengeluarkan feses tanpa bantuanIntervensi untuk pengeluaran fesesPencernaan cukup cairanPencernaan cukup seratLatihan cukupPenyalahgunaan bantuan tidak ada

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

kandungan makanan

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 41: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Defisit Perawatan DiriTanda dan gejala

Membersihkan badan atau bagian badanMendapatkan atau memperoleh sumber airBadan keringTidak mampu mengenakan pakaianTidak mampu untuk menelan makananTidak mampu memegang alat makan, mengunyah makananTidak mampu pergi ke toilet, duduk di WC, melaksanakan kebersihan yang sesuai

Berhubungan dengan:Kelemahan dan kelelahanPenurunan dan kurangnya motivasiNyeriGangguan sarafGangguan muskuloskeletalGangguan persepsi atau kognitif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat melakukan perawatan diri.Kriteria hasil:Self Care Activity Of Daily Living

Indikator IR ERMakanBerpakaianToiletingMandiTerawatKebersihan diriOral hygieneAmbulasi : berjalanAmbulasi : kursi roda

Keterangan :1. Tidak mandiri2. Dibantu orang dan alat3. Dibantu orang 4. Dibantu alat5. Mandiri penuh

SELF CARE ASSISTANCE : ADLsPantau kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri secara mandiriPantau kebutuhan klien untuk penyesuaian penggunaan alat untuk personal higiene, toileting, dan makanSediakan barang-barang yang diperlukan klien, seperti deodoran, sabun mandi, sikat gigi, dllSediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawtan pribadi secara penuhBantu klien dalam penerimaan ketergantungan terhadap orang lain dalam memenuhi kebutuhannyaDorong klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-harinya sesuai dengan tingkat kemampuanDorong klien untuk mandi, tetapi berikan bantuan ketika klien tidak dapat melakukannyaMenentukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan kondisi secara rutinPertimbangkan umur klien ketika memperkenalkan aktivitas perawatan diri

DEFISIT PERAWATAN DIRI

Page 42: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan TubuhTanda dan gejala

Berat badan 20% atau lebih di bawah idealDilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance)Membran mukosa dan konjungtiva pucatKelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyahLuka, inflamasi pada rongga mulutMudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makananDilaporkan atau fakta adanya fakta kekurangan makananDilaporkan adanya perubahan sensasi rasaPerasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makananMiskonsepsiKehilangan berat badan dengan makanan cukupKeengganan untuk makanKram pada abdomen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat terpenuhi kebutuhan nutrisinya.Kriteria hasil:Nutritional Status

Indikator IR ERIntake zat gizi (nutrien)Intake makanan dan cairanEnergiMasa tubuhBerat badanUkuran kebutuhan nutrisi secara biokimia

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

NUTRITIONAL MANAGEMENT (Manajemen nutrisi)

Kaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

NUTRITIONAL MONITORING (Monitor nutrisi)

BB pasien dalam batas normalMonitor adanya

PERUBAHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Page 43: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Tonus otot jelkNyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

Kurang berminat terhadap makananPembuluh darah kapiler mulai rapuhDiare dan atau steatonheaKehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)Suara usus hiperaktifKurangnya informasi, misinformasi

Berhubungan dengan:Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan dan mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis, psikologis atau ekonomi

penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 44: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)AnsietasTanda dan gejala

Berat badan 20% atau lebih di bawah idealDilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance)Membran mukosa dan konjungtiva pucatKelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyahLuka, inflamasi pada rongga mulutMudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makananDilaporkan atau fakta adanya fakta kekurangan makananDilaporkan adanya perubahan sensasi rasaPerasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makananMiskonsepsiKehilangan berat badan dengan makanan cukupKeengganan untuk makanKram pada abdomenTonus otot jelk

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien tidak mengalami ansietas.Kriteria hasil:Anxiety Control

Indikator IR ERMonitor intensitas kecemasanMenyingkirkan tanda kecemasanMenurunkan stimulus lingkungan ketika cemasMerencanakan strategi koping untuk situasi penuh stressMencari informasi untuk menurunkan cemasMenggunakan strategi koping efektifMenggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasanMelaporkan penurunan durasi dari episode cemasMelaporkan peningkatan rentang waktu antara episode cemasMempertahankan penampilan peranMempertahankan hubungan sosialMempertahankan konsentrasiMelaporkan tidak adanya gangguan persepsi sensoriMelaporkan tidak adanya manifestasi fisik dari kecemasanMelaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat

ANXIETY REDUCTION (Penurunan Cemas)

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurPahami prespektif pasien terhdap situasi stresTemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBerikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anakLakukan back / neck rubDengarkan dengan penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanDorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsiInstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasiBerikan obat untuk mengurangi kecemasan

ANSIETAS

Page 45: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologiKurang berminat terhadap makananPembuluh darah kapiler mulai rapuhDiare dan atau steatonheaKehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)Suara usus hiperaktifKurangnya informasi, misinformasi

Berhubungan dengan:Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan dan mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis, psikologis atau ekonomi

Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan

Keterangan :1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

CopingIndikator IR ER

Monitor intensitas kecemasanMengenal koping efektifMengenal koping tak efektifMemverbalkan kemampuan kontrolMelaporkan menurunnya stressMemverbalkan penerimaan terhadap situasiMencari informasi yang berkaitan dengan penyakit dan pengobatannyaModifikasi gaya hidup sesuai kebutuhanBeradaptasi dengan perubahan perkembanganMenggunakan support sosial yang memungkinkanMengerjakan sesuatu yang menurunkan stressMengenal strategi koping multipelMenggunakan strategi koping efektifMenghindari situasi penuh stressMencari pertolongan professional yang sesuaiMemverbalkan kebutuhan akan bantuanMelaporkan menurunnya keluhan fisikMelaporkan menurunnya perasaan negatifMelaporkan kenyamanan psikologis yang meningkat

Keterangan :1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

BANJAR, ............................... Perawat

Page 46: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

( .......................................... )

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Kekurangan Volume CairanTanda dan gejala

KelemahanHausPenurunan turgor kulit/ lidahMembran mukosa/ kulit keringTakikardia, penurunan tekanan darah, penurunan volume/ tekanan nadiPengisian vena menurunPerubahan status mentalKonsentrasi urin meningkatTemperatur tubuh meningkatHematokrit meninggiKehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Berhubungan dengan:Kehilangan volume cairan secara aktifKegagalan mekanisme pengaturan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan keseimbangan cairan klien terpenuhiKriteria hasil:Fluid Balance

Indikator IR ERTekanan darah dalam batas yang diharapkanRata-rata tekanan arteri dalam batas yang diharapkanTekanan vena sentral dalam batas yang diharapkanNadi perifer teraba jelasTidak ada hipotensi ortostatikIntake dan output 24 jam seimbangTidak ada suara nafas tambahanBerat badan stabilTidak ada asitesJVP tidak tampakTidak terdapat edema periferTidak ada sunken-eyesPusing tidak adaTidak terdapat haus abnormalHidrasi kulitMembrane mukosa lembabElektrolit serum dalam batas normalHematokrit dalam batas normalTidak terdapat endapan urin

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

FLUID MANAGEMENTTimbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor status hidrasi( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukanMonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWPMonitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisisKaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianLakukan terapi IV Monitor status nutrisiBerikan cairanBerikan diuretik sesuai interuksiBerikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oralBerikan penggantian nesogatrik sesuai outputDorong keluarga untuk

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Page 47: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

membantu pasien makanTawarkan snack ( jus buah, buah segar )

Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/LMonitor respon pasien terhadap terapi elektrolitKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusi

HIPOVOLEMIA MANAGEMENT (Manajemen Hipovolemi)

Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairanPelihara IV lineMonitor tingkat Hb dan hematokritMonitor tanda vitalMonitor responpasien terhadap penambahan cairanMonitor berat badanDorong pasien untuk menambah intake oralPemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairanMonitor adanya tanda gagal ginjal

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 48: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions Classication)

Nyeri AkutTanda dan gejala

Laporan secara verbal dan non verbalFakta dari observasiPosisi antalgik (menghindari nyeri)Gerakan melindungiTingkah laku berhati-hatiMuka topeng (nyeri)Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit/ gerakan kacau, menyeringai)Terfokus pada diri sendiriFokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan)Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas berulang-ulang)Respon autonom (seperti berkeringat, perubahan TD, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)Perubahan otonom dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, berkeluh kesah)Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Berhubungan dengan:Agen injury (biologi, kimia, fisik, psikologi)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan nyeri teratasi.Kriteria hasil:Pain Level

Indikator IR ERMelaporkan adanya nyeriLuas bagian tubuh yang terpengaruhFrekuensi nyeriPanjangnya episode nyeriPernyataan nyerEkspresi nyeri pada wajahPosisi tubuh protektifKurangnya istirahaKetegangan ototPerubahan pada frekuensi pernafasanPerubahan nadi (heart rate)Perubahan tekanan darahPerubahan ukuran pupilKeringat berlebihKehilangan selera makan

Keterangan:1. Kuat2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak ada

PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri)

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikan analgetik untuk mengurangi nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

NYERI AKUT

Page 49: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions Classication)

Gangguan persepsi sensori : (spesifik, visual, auditori, kinestetik, pengecapan, taktil, penciuman)

Tanda dan gejalaKonsentrasi burukDistorsi pendengaranPerubahan respon terhadap stimulusMelaporkan atau menunjukan perubahan sensori akutIritabilitas

Disorientasi waktu, tempat, orangPerubahan kemampuan pemecahan masalahPerubahan pola perilakuPerubahan pola komunikasiHalusinasiDistorsi visual

Berhubungan dengan:Perubahan sensori persepsiStimulus lingkungan berlebihStress psikologisPerubahan penerimaan sensori, transmisi, dan atau integrasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan gangguan persepsi sensori teratasi.Kriteria hasil:- Sensori function : hearing- Sensori function : vision- Sensori function : taste and smell

Indikator IR ERMenunjukan tanda dan gejala persepsi dan sensori baik : penglihatan, pendengaran, makan, dan minum baik.Mampu mengungkapkan fungsi persepsi dan sensori dengan tepat

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

NEUROLOGIK MONITORING :Monitor tingkat neurologisMonitor fungsi neurologis klienMonitor respon neurologisMonitor reflek-reflek meningealMonitor fungsi sensori dan persepsi : penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan, rasaMonitor tanda dan gejala penurunan neurologis klien

EYE CARE :Kaji fungsi penglihatan klienJaga kebersihan mataMonitor penglihatan mataMonitor tanda dan gejala kelainan penglihatanMonitor fungsi lapang pandang, penglihatan, visus klien

EAR CARE :Kaji fungsi pendengaran klienJaga kebersihan telingaMonitor respon pendengaran klienMonitor tanda dan gejala penurunan pendengaranMonitor fungsi pendengaran klien

MONITORING VITAL SIGN :Monitor TD, Suhu, Nadi dan pernafasan klienCatat adanya fluktuasi TDMonitor vital sign saat pasien berbaring, duduk atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, Nadi, RR sebelum dan setelah aktivitas

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

Page 50: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

Monitor kualitas NadiMonitor frekuensi dan irama pernafasanMonitor suara paru

Monitor pola pernafasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, brakikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

Page 51: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions Classication)

PK : HIPERGLIKEMI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari hiperglikemi.Kriteria hasil:Elektrolit dan acid/base balance : hiperglikemia

Indikator IR ERKadar glukosa dalam rentang normalKesadaran kompos mentisVital sign dalam rentang normalKeseimbangan cairan dalam rentang normalPerhatian penuhMelaporkan perasaan nyaman

Keterangan:1. Selalu menunjukan2. Sering3. Kadang-kadang4. Jarang5. Tidak pernah menunjukan

Hiperglikemi monitoring :Manajemen hiperglikemiaMonitor Gula darah sesuai indikasiMonitor tanda dan gejala poliuri,polydipsi,poliphagia,keletihan, pandangan kabur atau sakit kepalaMonitor tanda vital sesuai indikasiBantu ambulasi jika terjadi hipotensiBatasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urineAnjurkan banyak minumMonitor status cairan intake output sesuai kebutuhan Pertahankan terapi IV lineBerikan IV fluids sesuai kebutuhanPantau tanda dan gejala hiperglikemia - Gula

darah puasa tinggi > 140 mg/dl

- Test Toleransi Glukose 2 jamI > 200 mg/dl

- Osmolalitas serum 300 m osm/kg

- Perubahan sensori

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulinKonsultasi dokter jika ada tanda hiperglikemi menetap atau memburuk

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD CILACAP

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : ASTERTANGGAL : JAM :

PK : HIPERGLIKEMI

Page 52: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANRSUD BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions Classication)

Inefektif Perfusi Jaringan PeriferDefinisi : penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler. Batasan karakteristik : Tanda dan gejalaPerifer :

Edema Tanda hofman positif Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Terlambat sembuh Pulsasi arterial kurang Warna kulit pucat, warna tidak kembali pada penurunan kaki

Faktor yang berhubungan: Hipovolemi Hipervolemi Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Kerusahan transport oksgen melalui alveoler atau membran kapiler Tidak sebanding antara

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan tidak ada gangguan pada status sirkulasi pasien Kriteria hasil:

Indikator IR ERMelaporkan adanya nyeriTekanan darah sistolik dbnTekanan darah diastolik dbnKekuatan nadi dbnRata-rata tekanan darah dbnNadi dbnTekanan vena sentral dbnTidak ada bunyiHipo jantung abnormalTidak ada anginaAGD dbnKesimbangan intake dan output 24 jam Perfusi jaringan periferKekuatan pulsasi periferTidak ada pelebaran venaTidak ada distensi vena jugularisTidak ada edema perifer Tidak ada asites

PERAWATAN SIRKULASI Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas)Evaluasi nadi perifer dan edemaInpseksi kulit adanya lukaKaji tingkat nyeriElevasi anggota badan 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous returnUbah posisi klien minimal setiap 2 jam sekaliMonitor status cairan masuk dan keluarGunakan therapeutic bedDorong latihan ROM selama bedrestDorong pasien latihan sesuai kemanpuanJaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah peningkatan viskositas darahKolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulanMonitor laboratorium Hb, Hmt

MONITOR TANDA VITAL Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN PERIFER

Page 53: Lembar diagnosa keperawatan nic noc

ventilasiPerubahan status nutrisi Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi perubahan sirkulasi Perubahan turgor

Keterangan:1. Selalu menunjukan2. Sering3. Kadang-kadang4. Jarang5. Tidak pernah menunjukan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan tidak ada gangguan pada perfusi jaringan perifer pasien Kriteria hasil:

Indikator IR ERPengisian kapilerWarna kulit normalKekuatan fungsi ototKekuatan kulitSuhu kulit hangatTidak ada nyeri ekstremitas

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

MANAJEMEN CAIRAN Catat intake dan output cairan Monitor status hidrasi Monitor tanda-tanda vital Monitor status nutrisi

BANJAR, ............................... Perawat

( .......................................... )