CRS TIFOID FEVERRano Digdayan Makerto 1301-1212-0616 Vanitha Ratha Krishnan 1301-1212-3562

IDENTITASNama: An. AUmur: 3 tahun 6 bulan 26 hariTanggal Lahir: 16/08/2010Jenis kelamin: PerempuanAlamat: Jl KP Legok Midar RT 02 RW 13, Mekar laksana, CiparayPendidikan : PAUDAgama : IslamNama Ibu : Ny. EPekerjaan Ibu : BuruhNama Ayah : Tn. APekerjaan Ayah : -Tanggal masuk Rumah Sakit: 11 Maret 2014Tanggal Pemeriksaan: 12 Maret 2014

ANAMNESISKeluhan utama : panas badanAnamnesis Khusus Demam sejak 8 hari SMRS Suhu bertahap semakin tinggi Hari pertama hingga ke 5 demam malam lebih tinggi dari siang hari Hari ke 6 hingga sekarang, demam terus menerus Ketika panas tinggi wajah memerah, mata memerah, nafas cepat, menggigil, gelisah Keluhan disertai pilek, batuk tidak berdahak, mimisan 1 kali

Keluh tidak disertai nyeri ulu hati, mual, muntah, sesak, kejang, pucat, bintik-bintik kemerahan, dan perdarahan pada gusi.Tidak didapatkan penurunan kesadaranTidak buang air besar selama 5 hari, perut kembungTidak terdapat keluhan nyeri saat BAK, nyeri pinggang, warna urin keruh, atau sulit menahan BAKTerdapat keluhan lemah, lesu, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan sejumlah 3 kg

Tidak ada nyeri kepala saat menunduk, keluar cairan dari telinga, nyeri pada telinga.Tidak ada keluhan nyeri sendi, kuning pada kulit, kuning pada mata, perubahan warna feces seperti dempul, dan urin seperti air tehDibawa ke puskesmas dan diberi obat penurun panas, dibawa ke dokter spesialis anak diberi paracetamol dan cefixime, dan dirujuk ke Al Ihsan, kemudian dirujuk ke RSHSRiwayat kontak dengan penderita batuk lama ada, yaitu kakak pasien.Sumber air minum dan masak dari sumur yang jauh dari MCKUkuran rumah 10 X 23 m2 dengan jumlah penghuni 12 orang

Ibu penderita selalu mencuci tangan sebelum dan setelah masak, serta selalu menjaga kebersihanPenderita sering jajan sembaranganNafsu makan penderita sebelum sakit baikTidak terdapat sakit serupa di keluarga dan tetanggaTidak ada riwayat kontak dengan penderita sakit kuning dan demam berdarahTidak ada riwayat batuk lebih dari tiga minggu

ANAMNESIS TAMBAHANImunisasi lengkapRiwayat makan0-12 bulan asi eksklusifLebih dari 1 tahun, minum susu formula dan mulai memakan makanan padatPertumbuhan dan perkembanganDapat berdiri satu kaki selama dua detikMelompat dengan dua kaki tapi belum mulai mengayuh sepeda Penderita dapat melukis garis lurus dan menumpuk delapan buah kubus Mengenal 2-4 warna, menyebut nama dan tempat, mengerti arti kata Mencuci dan mengeringkan tangan sendiri, mengenakan sepatu, celana dan baju sendiri

PEMERIKSAAN FISISKeadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis, E=4, M=6, V=5BB: 15 kgTB: 103 cmLK : 48cmStatus gizi: TB/U:

PEMERIKSAAN KHUSUSKepalaBentuk: Bulat, simetris, normocephalikRambut: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merataMata: Palpebra tidak cekung, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, refleks cahaya (+/+), pupil isokor d=3mmTelinga: Serumen (-/-)Hidung: PCH (-), sekret (-), perdarahan (-)Kulit: Flushing (-), malar rash (-)Mulut: Perioral sianosis (-), coated tongue (-), tremor (-), tepi hiperemis (-), faring tidak hiperemis, tonsil : T0/T0, perdarahan gusi dan bekuan darah (-), caries (+)

LeherKGB: Tidak membesarRetraksi suprasternal: (-/-)Thoraks- Bentuk dan gerak simetris, retraksi interkostal (-/-), Rose Spot (-)- Pulmo sonor, VBS kanan=kiri, wheezing (-)/(-), ronkhi (-)/(-)- Cor, bunyi jantung S1 (+), S2 (+), murni, reguler, S3 (-), S4 (-), murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Sedikit cembung, Rose spot (-)Palpasi: - Lembut, tidak mengeras - Hepar teraba 2cm di bawah LMCD dan di bawah xyphoid processus, konsistensi kenyal, tepi rata, nodul (-) - Lien tidak teraba - Nyeri tekan sulit dinilai Perkusi: sulit dinilaiAuskultasi: Bising usus (+) normalEkstrimitas: Sianosis (-), CRT

PEMERIKSAAN LAB (11 MARET 2014)Darah Rutin-Hb: 10,5 gr%-Ht: 32 %-Trombosit: 146.000/ul-Leukosit: 6.000/ul-Diff count: 0 / 0 / 0 / 70 / 20 / 10Darah Tepi- Eritrosit: anisokrom, anisositosis- Leukosit: tidak ada kelainan morfologi- Trombosit: tersebar

DIAGNOSIS BANDING- Demam tifoid e.c Salmonella typhii- Demam tifoid e.c Salmonella paratyphii- Tuberkulosis

DIAGNOSIS KERJADemam tifoid e.c Salmonella typhii

USULAN PEMERIKSAANPemeriksaan Urine dan Feses (makroskopis, mikroskopis, kultur, dan resistensi)Uji Tubex (IgM anti Salmonella)Roentgen thoraxTes tuberkulin

PENATALAKSANAAN- Tirah baring- Diet makanan cair Tinggi Kalori Tinggi Protein, makanan tidak boleh berserat, yang merangsang/ mengiritasi, tidak menimbulkan gas- MedikamentosaKloramfenikol 4 x 300mg IV selama 14-21hariParasetamol syrup 3 dd cth 1 po (jika demam >38.50C)

PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonam

EPIDEMIOLOGISumber infeksi S. typhi umumnya dari feses dan urin manusia yang terinfeksi.Insidensi pada pasien : 70-80% pasien berumur antara 12 dan 30 tahun10-20% antara umur 30 dan 40 tahun5-10% diatas 40 tahun

ETIOLOGISalmonella merupakan genus dari famili EnterobacteriaceaeSalmonella berbentuk batang, gram (-) Anaerob fakultatifTidak berkapsul Motil dengan menggunakan flagela peritrikosa

PATHOGENESISBakteriemi I (1-7 hari) Melalui mulut makanan dan air yang tercemar Salmonella typhi (106-109) masuk ke dalam tubuh manusia melalui esofagus, kuman masuk ke dalam lambung dan sebagian lagi kuman masuk ke dalam usus halus Di usus halus, kuman mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang sudah mengalami hipertrofi (ditempat ini sering terjadi perdarahan dan perforasi) Kuman menembus lamina propia, kemudian masuk ke dalam aliran limfe dan mencapai kelenjar mesenterial yang mengalami hipertrofi melalui ductus thoracicus, sebagian kuman masuk ke dalam aliran darah yang menimbulkan bakteriemi I dan melalui sirkulasi portal dari usus halus, dan masuk kembali ke dalam hati.

Bakteriemi II (6 hari 6 minggu) Melalui sirkulasi portal dan usus halus, sebagian lagi masuk ke dalam hati kuman ditangkap dan bersarang di bagian RES : plaque peyeri di ileum terminalis, hati, lien, bagian lain sistem RES kemudian masuk kembali ke aliran darah menimbulkan bakteriemia II dan menyebar ke seluruh tubuh. Penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid adalah disebabkan oleh endotoksin Salmonella typhi yang berperan pada patogenesis demam tifoid karena Salmonella typhi membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan tempat Salmonella typhi berkembang biak dan endotoksin Salmonella typhi merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.

Keluhan : - Nyeri kepala (frontal)100% - Kurang enak di perut 50% - Nyeri tulang, persendian dan otot 50% - BAB 50% - Muntah 50%Gejala : - Demam100% - Nyeri tekan perut75% - Bronkitis75% - Toksik> 60% - Letargik> 60% - Lidah tifus (kotor)40%

Gejala lain seperti batuk pilek, sesak, kejang, maupun penurunan kesadaran ditanyakan :untuk menghapus DD/ pneumonia untuk mengetahui gambaran klinis lain pada tifoidPertanyaan mencret disertai darah ataupun lendir diajukan untuk mengetahui penyulit perdarahan. Sedangkan buang air kecil ditanyakan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi saluran kemih.Riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau berdarah, berat badan sulit naik, sering panas dengan sebab tidak jelas, batuk lama, lebih dari 3 minggu ditanyakan untuk menyingkirkan kemungkinan TB millier.

PEMERIKSAAN FISISDemam yang tinggi.Kelainan makulopapular berupa roseola (rose spot) berdiameter 2-5 mm terdapat pada kulit perut bagian atas dan dada bagian bawah. Perut distensi disertai dengan nyeri tekan perut.Bradikardia relatif.Hepatosplenomegali.Jantung membesar dan lunak.Bila sudah terjadi perforasi maka akan didapatkan tekanan sistolik yang menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut dan defens muskuler akibat rangsangan peritoneum.Perdarahan usus sering muncul sebagai anemia. Pada perdarahan hebat mungkin terjadi syok hipovolemik. Kadang ada pengeluaran melena atau darah segar. Bila telah ada peritonitis difusa akibat perforasi usus, perut tampak distensi, bising usus hilang, pekak hati hilang dan perkusi daerah hati menjadi timpani. Pemeriksaan radiologi menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma, sering disertai gambaran ileus paralitik.

LABLeukositSGOT SGPTKultur darahUji WidalTubex Test

DIAGNOSISAnamnesis : sign and symptomPemeriksaan FisisUji widal meningkat 4 kali lipatUji serologi +

KOMPLIKASIKomplikasi Intestinal - Perdarahan usus (bila gawat harus dilakukan pembedahan - Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan) - Ileus paralitik

Komplikasi Ekstra-Intestinal 1. Darah : Anemia hemolitik, trombositopenia, DIC, Sindroma uremia hemolitik 2. Kadiovaskular : Syok septik, miokarditis, trombosis, tromboflebitis 3. Paru-paru : Empiema, pneumonia, pleuritis, bronkhitis 4. Hati dan kandung empedu : Hepatitis, kholesistitis 5. Ginjal : Glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis 6. Tulang : Osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis 7. Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, encephalopaty, Sindrome Guillian Barre, psikosis, impairment of coordination, sindroma katatonia.

PENGOBATANPerawatan : tirah baring 7-14 hariDiet : bubur saring, kemudian bubur kasar, dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Rendah seratObat :KloramfenikolTiamfenikolKotrimoksazolAmpisilin dan amoksisilin

MANAGEMENT DEMAM ENTERIK

ORALPARENTERALTanpa KomplikasiKloramfenikol 50-75mg/kgBB/hr selama 14-21 hrAmoksisilin 75-100mg/kgBB/hr selama 14 hrTMP-SMX 8/40mg/kgBB/hr selama 14 hrKloramfenikol 75mg/kgBB/hr selama 14-21 hrAmpisilin 75-100mg/kgBB/hr selama 14 hariTerapi Alternatif tanpa komplikasiSefiksim 15-20mg/kgBB/hr selama 7-14 hariAzitromisin 8-10mg/kgBB/hr selama 7 hrDengan komplikasiKloramfenikol 100mg/kgBB/hr selama 14-21hrAmpisilin 100mg/kgBB selama 14 hariSeftriakson 75mg/kgBB atauSefotaksim 80mg/kgBB/hr selama 10-14 hr

TERIMAKASIH