crs gemeli.doc

CASE REPPORT SESSION

“G3P2A0 PARTURIEN ATERM KALA I FASE AKTIF DENGAN GEMELI, ANAK I PRESENTASI BELAKANG KEPALA,

ANAK II LETAK KEPALA”

diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RS dr. Slamet Garut

Oleh:

Galih Trissekti, S.Ked

12100114002

Pembimbing:

dr. Helida Abas, Sp.OG

ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANRUMAH SAKIT DR. SLAMET GARUT

2015

Identitas PasienNama : Ny.N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 35 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Status : Menikah

Suku : Sunda

No.CM : 767463

Tgl. Masuk : 5 Mei 2015

Jam Masuk : 02.35 WIB

Anamnesa

Keluhan Utama : Mulas-mulas

Anamnesa Khusus :

G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, mengeluhkan mules-mules yang semakin

sering dan semakin kuat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarnya

cairan jernih dari jalan lahir disangkal ibu. Keluarnya lendir beserta darah dari

jalan lahir disangkal ibu. Gerakan janin dirasakan ibu pertama kali sejak usia

kehamilan 5 bulan (4 bulan yang lalu) dan banyak dirasakan sampai sekarang.

Saat ini ibu merasa kehamilannya kembar. Riwayat hamil kembar di keluarga (+)

pada keluarga ayah.

Riwayat Obstetri

Kehamilan ke-

Tempat PenolongCara

kehamilanCara

persalinanBB JK Usia

Hidup/mati

1 Rumah Paraji Aterm Spontan 3000gr P 6 th Hidup2 Rumah Paraji Aterm Spontan 3100gr L 4 th Hidup3 -----------------------------------Hamil saat ini----------------------------------------------

1

Keterangan Tambahan

Pernikahan

Menikah pertama kali.

Istri : Usia Nikah 28 tahun, SD , IRT

Suami : Usia Nikah 33 tahun, SMP, Swasta

Haid

HPHT : 7 Agustus 2014

Siklus Haid : Teratur

Lama Haid : 5 – 7 Hari

Nyeri Haid : Tidak

Banyak Haid : Biasa

Menarche : 14 Tahun

Prenatal Care

Dilakukan di : Bidan

Jumlah kunjungan : 5 kali

Terakhir PNC : 1 hari yang lalu.

Kontrasepsi Terakhir

Pil

Akseptor KB sejak tahun 2013 sampai 2014

Alasan berhenti : ingin memiliki anak

Keluhan Selama Hamil :

–

Riwayat Penyakit Terdahulu:

–

Status Praesense

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah: 120/80 mmhg

Nadi : 90 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

2

Kepala : konjungtiva anemis: -/-

Sclera icterik: -/-

Thorax

o Cor : bunyi jantung normal, regular, murur -, gallop -.

o Pulmo : VBS ka=ki, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen : cembung, lembut

Hepar dan Lien: sulit dinilai

Ekstremitas : tidak ada edema dan tidak ada varices.

Status Obstetrik

Pemeriksaan luar

Tinggi fundus uteri / lingkar perut: 42 / 112 cm

Letak Anak : (I) kepala (II) kepala, teraba lebih banyak bagian kecil di

perut kiri ibu

HIS : 2 – 5x/10menit, lama 40 detik.

DJJ : Reguler; (I) 153x/menit (II) 140 x/ menit

Pemeriksaan dalam

Vulva : tidak ada kelainan

Vagina : tidak ada kelainan

Portio : tipis dan lunak

Pembukaan : 6 – 7 cm

Ketuban : +

Bag.terendah : kepala, St 0

Pemeriksaan Penunjang

5 Mei 2014, Darah Rutin:

Hemoglobin : 11,4 g/dl

Hematokrit : 35 %

Leukosit : 8.710 /mm3

Trombosit : 257.000 /mm3

Eritrosit : 3,83 juta/mm3

Diagnosis

3

G3P2A0 parturien aterm kala I fase aktif dangan Gemeli, anak I presentasi

belakang kepala, anak II letak kepala.

Rencana pengelolaan/tindakan (planning)

USG

Obs. KU,TTV,HIS,BJA

Infuse RL 500 cc 20 gtt/min

Rencana persalinan pervaginam

Observasi

• 03.00 HIS (+) DJJ (I) 154x/min (II) 155x/min





• 08.00 HIS (+) DJJ (I) 132x/min (II)135x/min

– Pembukaan 7 – 8

– Drip oxytocin 5 IU dalam RL

Laporan Persalinan

Tanggal 5 Mei 2015:

HIS (+) pasien ingin mengedan.

Pemeriksaan dalam: vulva dan vagina tidak ada kelainan; portio tidak teraba;

pembukaan lengkap.

Jam 09.05 WIB bayi ke I lahir spontan dengan presentasi belakang kepala. Bayi

segera menangis, muka dibersihkan, tali pusat di klem lalu dipotong, bayi dibawa

ke ruang perinatologi. Jenis kelamin: laki-laki. PB: 51 cm. Anus (+). BB: 3.350 gr

A/S: 5/7. NP: 2153

Jam 09.15 WIB bayi ke II lahir spontan dengan presentasi belakang kepala. Bayi

segera menangis, muka dibersihkan, tali pusat di klem lalu dipotong, bayi dibawa

ke ruang perinatologi. Jenis kelamin: laki-laki. PB: 46 cm. Anus (+). BB: 2.300 gr

A/S: 6/7. NP: 2153

4

Ibu mendapatkan induxin 1 ampul

Jam 09.25 WIB plasenta lahir spontan lengkap. TFU 2 jari dibawah pusat.

Kontraksi baik. Perdarahan ±200 cc, dilakukan eksplorasi, atas indikasi

perdarahan perineum di hecting. Ibu mendapat methergin 1 amp/IV.

Diagnosis Akhir: P3A0 partus maturus spontan pada gemeli dengan augmentasi

drip oksitosin dan insersi IUD.

Follow Up

Tanggal /jam

Catatan Instruksi

6 Mei 2015 S/ tangan kesemutan dan panasO/KU : CM TD : 100/70 mmHg N : 84x/menit R : 20x/menit S : 35,5oC Mata: Ca -/-, SI -/- ASI : -/- Abdomen: datar, lembut, nyeri tekan -,

muscle defense -, Pekak samping/pekak pindah -/-

TFU: 2 jari dibawah pusat Kontraksi: Baik Perdarahan: Sedikit Lokhia: Rubra Luka perineum: tertutup BAB/BAK: -/+A/ P3A0 partus maturus spontan gemeli dengan augmentasi drip oytocin dan insersi IUD

P/Cefadroxil 2x500mgAsam mefenamat 3x500mgSf 1x1Cek residu urin

Permasalahan

1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini sudah

benar?

2. Apakah prosedur penanganan pasien pada kasus ini sudah benar?

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Pembahasan

1. Diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini.

5

Anamnesis

- Perut yang lebih membesar, tidak sesuai dengan usia kehamilan.

- Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu

- Ada riwayat hamil kembar di keluarga ayah.

Inspeksi dan Palpasi

- Teraba 2 bokong di daerah fundus

- Bagian bagian kecil lebih banyak teraba di perut kiri ibu

- Gerakan bayi lebih banyak dirasakan di beberapa area

Auskultasi

- Terdengar 2 denyut jantung di 2 tempat yang agak berbeda dengan

perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit.

Pemeriksaan Luar

o Tinggi fundus uteri / lingkar perut: lebih besar dari usia kehamilan

o Letak Anak:

Teraba adanya 2 bokong pada leopold I

Teraba lebih banyak bagian kecil di perut kiri ibu

o DJJ :

Terdapat 2 denyut jantung janin dengan selisih 13 denyut permenit

Masalah ibu

Kecemasan ibu

Kekuatan His berkurang akibat uterus meregang terlalu besar.

Meningkatnya perdarahan pascapersalian, karena penggunaan oksitosin

untuk akselerasi atau induksi

Masalah janin

Kelainan pertumbuhan janin

Pertumbuhan salah satu janin terhambat

6

Penanganan umum

USG untuk melihat posisi bayi dalam kandungan, jumlah kantong amnion,

mengkonfirmasi umur kehamilan bayi, dan evaluasi kesejahteraan janin.

KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)

Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Kehamilan ganda disebabkan karena terjadinya dua atau lebih fertilisasi, dari

fertilisasi tunggal yang diikuti oleh kegagalan pembelahan zigot, atau dari

gabungan keduanya.1

Kahamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Kehamilan dapat berupa kehamilan kembar (2 janin), triplet (3 janin), kuadriplet

(4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang

semakin jarang.2

Etiologi dan Faktor Risiko

Terdapat beberapa faktor risiko untuk terjadinya kehamilan kembar di antaranya

sebagai berikut:1

1. Ras

2. Paritas

3. Umur

4. Preparat kesuburan/Obat-obatan induksi ovulasi

5. Fertilisasi in vitro

6. Herediter

Klasifikasi

Faktor yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terebentuk,

menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta

seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah

blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar

dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan

7

kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi

kembar dempet dalam berbagai bentuk.1

1. Monozigot

Muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi dan kemudian membagi dua

struktur yang sama, masing-masing dengan potensi utuk berkembang

menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses ini

tergantung pada kapan pembelahan tersebut terjadi.

a) Pembelahan 72 jam pertama setelah pembuahan

Dua embrio, dua amnion, dan dua korion, akan terjadi kehamilan

diamniotik dan dikoriotik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang

berbeda atau suatu plasenta tunggal menyatu.

b) Pembelahan antara hari ke 4 dan ke 6 setelah pembuahan

Dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantung yang terpisah,

dengan korion bersama.

c) 8 hari setelah pembuahan

Amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan 2

embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar

monoamniotik, monokorionik.

2. Dizigotik

Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang disebabkan dari 2

ovum yang terpisah. Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum

dan dua sperma.1

3. Conjoined twins

Kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.

4. Superfekundasi

Pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua

kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.3

5. Superfetasi

Kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah

kehamilan pertama.

8

Perbedaan Monozigotik dan DizigotikPerbedaan Monozigot Dizigot

Jenis kelamin Sama Sama/tidakMata, telinga, gigi,

kulitSama Berbeda

Ukuran antropologik Sama BerbedaSidik jari Sama Sama

Tangan dominan Sama/kidal SamaPlasenta Satu/dua Dua terpisah/bersatuKorion Satu/dua DuaAmnion Satu/dua Dua

Rupa Sama Berbeda

Mekanisme Kembar Monozigotik

9

Pertumbuhan janin

Berat badan janin pada kehamilan kembar llebih ringan daripada

kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai usia kehamilan 30

minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal.

Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000gr lebih ringan

daripada kehamilan tunggal. Berat badan bayi baru lahir yang kembar kurang dari

2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadriplet kurang dari

1500 gram.3

Letak dan Presentasi

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak

dari pada biasanya, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.

Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya

dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau kepala. Berbagai kombinasi

letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:3

Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

Keduanya presentasi bokong (8-10%)

Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

Dua-duanya lintang (0,2-0,6%).

Tanda dan Gejala1

1) Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya.

2) Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh

edema atau obesitas

3) Teraba 3 bagian besar janin

4) Ballotement lebih dari 1 fetus

5) Polihidramnion

6) Banyak bagian kecil yang teraba

7) Denyut jantung janin lebih dari 2 dengan jarak berjauhan, dan perbedaan

kecepatannya paling tidak 8 detak per menit.

10

8) Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan bayi.

Diagnosis

Anamnesis

- Riwayat adanya keturunan kembar

- Mendapat pengobatan infertilitas

- Uterus yang membesar lebih dari 4 cm dari kehamilan tunggal

- Gerakan janin lebih banyak

Pemeriksaan Klinis

a) Inspeksi dan palpasi

Kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.

Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.

Teraba ada 3 bagian besar janin.

Teraba ada 2 balotemen.

b) Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan

dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila

dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

Pemeriksaan Penunjang

a) Rontgen foto abdomen: tampak gambaran 2 janin.

b) Ultrasonografi

Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat

ditemukan pada trimester 1.

Dengan pemeriksaan USG yang teliti kantung gestasional yang

terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi

masing-masing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak

lurus sehingga tidak terukur dengan potongan lintang badan janin

dengan kepala janin kedua.2

11

Pada kehamilan kembar dikhorioni, jenis kelamin berbeda plasenta

terpisah dengan dinding pemisah yang tebal >2mm atau twin peak

sign dimana melekat pada dua buah plasenta menjadi satu.1

Pada kehamilan monokhorionik mempunyai membran pemisah yang

sangat tipis sehingga terlihat sampai trimester kedua. Tebal membaran

< 2mm.1

c) Laboratorium

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2

plasenta maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi rekasi kehamilan bisa

positif,kadang-kadang sampai 1/200.

Nilai hematorkrit, Hb dan jumlah sel darah merah menurun,

berhubungan dengan penigkatan volume darah. Kebutuhan Fe melebihi

kebutuhan maternal untuk mensuplai Fe pada trismeter kedua.1

Diagnosis Banding

Diagnosis banding wanita hamil dengan uterus lebih besar dari usia kehamilan

antara lain sebagai berikut:

- Fetus multipel

- Elevasi uterus karena distensi urinaria

- HPHT tidak akurat (kesalahan data)

- Hidramnion

- Mola Hidatidosa

- Kehamilan dengan Mioma uteri (tidak terdengarnya 2 denyut jantung

pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar

digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat

membedakan kedua hal tersebut).3

Komplikasi

o Terhadap ibu

Kemungkinan terjadinya hidroamnion bertambah 10 kali lebih besar.

Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia lebih sering.

12

Karena uterus yang membesar, ibu akan mengeluh sesak nafas, sering

miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.

Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum dan solusio plasenta

sesudah anak pertama lahir.

o Terhadap janin

Kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.

Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka

kematian bayi kedua tinggi.

Sering terjadi kesalahan letak janin, yang akan mempertinggi angka

kematian janin.

KomplikasiIbu AnakAnemia HidramnionHipertensi MalprestasiPartus prematurus Plasenta previaAtonia uteri Solusio plasentaPerdarahan paca persalinan Ketuban pecah dini

Pertumbuhan janin terhambatKelainan bawaan

Komplikasi lain terhadap janin yang dapat terjadi antara lain:3

Hyaline membrane disease

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu

dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal

yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD

didapatkan lebih tinggi pada kembar mono dibandingkan dengan kembar

dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita

HMD, maka bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi

pertama.

Asfiksia saat kelahiran

Bayi dari kehamilan multiple memiliki peningkatan frekuensi

untuk mengalami asfiksia saat kelahiran dengan sebab prolapsus pusat,

plasenta previa dan ruptur uteri sehingga menyebabkan asfiksia ringan.

13

Twin to twin transfusion syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembar (donor) ke dalam vena

kembar lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi

anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi

polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan sirkulasi yang

bermanifestasi sebagai hidrops fetal. Menurut ketentuan, terdapat

perbedaan Hb 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.

Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan

thrombus fibrin di seluruh ateriol yang lebih kecil milik kembar resipien.

Kembar siam

Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan

karung amnion rudimeter sudah terbentuk tetapi cakram mudigah tidak

sempurna akan terbentuk kembar siam.

IUGR

Pada kehamilan kembar pertumbuan dan perkembangan salah

satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak janin yang

terbntuk maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin bsar.

Resume Kasus

G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, mengeluhkan mules-mules yang semakin

sering dan semakin kuat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarnya

cairan jernih dari jalan lahir disangkal ibu. Keluarnya lendir beserta darah dari

jalan lahir disangkal ibu. Gerakan janin dirasakan ibu pertama kali sejak usia

kehamilan 5 bulan (4 bulan yang lalu) dan banyak dirasakan sampai sekarang.

Saat ini ibu merasa kehamilannya kembar. Riwayat hamil kembar di keluarga (+)

pada keluarga ayah.

HPHT tanggal 7 Agustus 2014 dan datang ke ruang bersalin pada tanggal

5 Mei 2015. Usia kehamilan ibu sekarang dilihat dari HPHT ialah 38-39 minggu

sehingga diketahui bahwa usia kehamilan cukup bulan (aterm).

Pemeriksaan luar didapatkan TFU: 42 cm; lingkar perut 112 cm; letak anak: (I)

kepala (II) kepala, teraba lebih banyak bagian kecil di perut kiri ibu. HIS: 2 –

14

5x/10menit, lama 40 detik. DJJ: Reguler; (I) 153x/menit (II) 140 x/ menit.

Pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan: 6 – 7 cm; Ketuban: (+). Bag.terendah:

kepala, kepala, St 0. Diagnosis pada pasien ini adalah: G3P2A0 parturien aterm

kala I fase aktif anak I presentasi belakang kepala, anak II letak kepala.

2. Prosedur penanganan pasien pada kasus ini sudah benar?

Keputusan untuk melahirkan anak pertama dan kedua dengan persalinan

pervaginam sudah tepat. Baik anak pertama dengan presentasi belakang kepala

maupun anak kedua dengan letak kepala dapat lahir secara spontan pervaginam.

Pengelolaan Gemeli

Antenatal

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul, bila diagnosis telah ditegakkan

pemeriksaan ulangan harus lebih sering.

Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari,

karena akan merangsang partus prematurus.

Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan supaya lebih

ringan.3

Persalinan

Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa dan di

tolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk

menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah

dll.

Biasanya 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur,

ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras

keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.

Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum.

15

Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi

prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara

caesar.

Indikasi seksio saesarea hanya pada:

o Janin pertama letak lintang

o Bila terjadi prolaps tali pusat

o Plasenta previa

o Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan

anak kedua letak kepala

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum.

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Quo ad vitam : ad bonam bagi ibu, ad bonam bagi bayi

Quo ad fungsionam : ad bonam bagi bayi, ad bonam bagi ibu

- Fungsi reproduksi

Ad bonam, karena tidak dilakukan sterilisasi hanya menggunakan KB

IUD.

- Fungsi menstruasi dan seksual

Ad bonam, karena hanya butuh waktu untuk pemulihan luka pada

perineum, tidak ada hal lain yang menyebabkan rusaknya genitalia

eksterna maupun interna.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J, editors. William obstertics. 24th ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2014.

2. Soepardiman M. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 1997.

3. Mochtar R. Sinopsis Obsterti. Edisi kedua. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 1998.

17

crs gemeli.doc

Documents