Status Pasien Rawat Inap

Status Pasien Rawat Inap

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

Nama

: By. R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 6 bulan

Alamat

: Jl. Semar Dalam, Bojonegoro

RM

: 06031909

Masuk Tgl

: 12 April 2006

Tanggal Pemeriksaan : 12 April 2006

Keluhan Utama : Mencret

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mencret 3-4 kali perhari yang semakin bertambah hingga 7 kali perhari sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Setiap kali mencret sebanyak gelas belimbing, berupa cairan kekuningan berlendir, berbau amis dan tidak disertai darah. Keluhan mencret tidak disertai dengan muntah dan panas badan. Keluhan tidak disertai dengan sesak, batuk pilek, kejang atau penurunan kesadaran. Penderita tampak rewel dan masih dapat minum. BAK tidak ada keluhan.

Penderita baru pertama kali sakit seperti ini dan belum mendapat pengobatan. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal.

Penderita diasuh oleh ibunya sendiri dan diberi susu formula. Delapan hari sebelum masuk rumah sakit, penderita berganti susu formula dari SGM 1 ke SGM 2. Penderita memiliki botol susu yang setiap kali digunakan dicuci dan direbus terlebih dahulu. Cara penyediaan susu formula dan makanan tambahan berupa bubur bayi oleh ibu penderita dirasakan sudah benar. Sumber air minum keluarga adalah sumur terbuka yang letaknya berdekatan dengan septic tank tetangga.

Pemeriksaan Fisik

BB : 6.5 kg

Keadaan Umum : kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang.

Tanda vital : Nadi120 x/menit

Suhu36.5 (C

Respirasi 36 x/menit

Kulit : turgor kembali cepat, edema (-)

Kepala : ubun-ubun besar datar, ukuran 3x3 cm

Mata : tidak cekung, air mata (+)

Hidung : pernafasan cuping hidung (-), lain-lain tak ada kelainan

Mulut : mukosa mulut dan lidah basah

Faring tidak hiperemis

Tonsil T1-T1 tenang

Thorax : tak ada kelainan

Abdomen:

Inspeksi : tidak cembung, kontur usus (-)

Palpasi : lembut, nyeri tekan (-), tak teraba massa

Turgor kulit normal (kembali cepat)

Perkusi: timpani

Auskultasi: bising usus meningkat, metalic sound (-)

Ekstremitas: capillary refill < 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium

Feses kuning lembek, lendir (+), eritrosit (-), leukosit 2-6, telur cacing (-), amoeba (-).

Diagnosa Banding

Diare akut non invasive tanpa dehidrasi

Diare akut invasive tanpa dehidrasi

Terapi

Istirahat dan banyak minum

Rehidrasi oral (oralit) 50-100 cc tiap mencret/muntah

Prolexin 3x1

Diet 650 Kkal, 20 gram protein, terdiri dari makanan lunak, rendah serat, porsi kecil sering.

Penyuluhan

Prognosa

- Quo ad vitam

: ad bonam

- Quo ad functionam: ad bonam

PAGE 1