BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN

Diare masih menjadi masalah kesehatan di Negara berkembang termasuk di Indonesia

dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia

di bawah 5 tahun. Di dunia. Sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan

sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai gambaran 17%

kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia, hasil Riskesda 2007

diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42%

dibanding pneumonia 24%, untuk golongan usia 1-4 tahun penyebab kematian karena diare

25,2% dibanding pneumonia 15,5%.1

Diare didefinisikan sebagai meningkatnya frekuensi buang air besar dan berubahnya

konsistensi menjadi lebih lunak atau bahkan cair.1 Diare juga erat hubungannya dengan

kejadian kurang gizi. Setiap episod diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena

adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila

episodenya berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.2

Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan

oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan

diare akut, termasuk sindroma malabsorbsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting,

sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang

menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan

pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan

sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa.2

II.EPIDEMIOLOGI

19

Meskipun angka kematian diare akut menurun dari 4,5 juta kematian pada tahun 1979

menjadi 1,6 juta pada tahun 2002 di Negara berkembang, tetapi angka kejadian diare akut

masih masuk urutan 5 besar dari penyakit yang sering menyerang anak. Di Indonesia, angka

kejadian diare akut diperkirakan masih sekitar 60 juta episode setiap tahunnya, dan 1,5 %

diantaranya berkembang menjadi diare kronis.4 Riskesdas 2007 : diare merupakan penyebab

kematian pada 42% bayi dan 25,2% pada anak usia 1-4 tahun.3

DIARE AKUT

I.Definisi

Diare akut merupakan buang air besar pada bayi dan anak lebih dari 3 kali perhari,

disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang

berlangsung kurang dari satu minggu.2

II.Klasifikasi

Klasifikasi diare ada beberapa macam. Berdasarkan waktu, diare dibagi menjadi diare

akut, diare prolonged dan diare kronik. Diare akut adalah kumpulan gejala diare berupa

defekasi dengan tinja cair atau lunak dengan atau tanpa darah atau lendir dengan frekuensi 3x

atau lebih per hari dan berlangsung kurang dari 7 hari dan frekuensi kurang dari 4x per bulan.

Rata-rata 95% diare akut terjadi dalam 3-5 hari, karena itu ada istilah diare prolong dimana

diare yang melanjut lebih dari 7 hari. Dan dikatakan diare kronik bila diare berlangsung lebih

dari 14 hari.4

Secara klinik dibedakan 3 macam sindrom diare, yang masing-masing mencerminkan

pathogenesis yang berbeda dan memerlukan pendekatan yang berlainan dalam pengobatannya.

Setiap diare akut yang disertai darah dan atau lender dianggap disentri yang disebabkan oleh

shigelosis. Diare persisten lebih ditujukan untuk diare akut yang melanjut lebih dari 14 hari,

umumnya disebabkan oleh agen infeksi. Episode ini dapat dimulai sebagai diare cair atau

disentri. Sedangkan, diare kronik lebih ditujukan untuk diare yang memiliki manifestasi klinis

20

hilang-timbul, sering berulang atau diare akut dengan gejala yang ringan yang melanjut lebih

dari 14 hari, umumnya disebabkan oleh agen non infeksi.5

III.Etiologi4

1. Faktor infeksi :

- Infeksi enteral : virus (paling banyak di Indonesia), bakteri, jamur, parasit

- Infeksi Parenteral : infeksi bagian tubuh lain (OMA), terutama pada bayi dan anak <2 tahun

2. Faktor malabsorbsi : intoleransi lemak, intoleransi laktosa

3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi makanan

4. Faktor psikologis : takut dan cemas.

IV.Mekanisme diare

Ada 2 prinsip mekanisme terjadinya diare cair yaitu sekretorik dan osmotic. Infeksi usus

dapat menyebabkan diare melalui kedua mekanisme tersebut, diare sekretorik lebih sering

terjadi, dan keduanya dapat terjadi pada satu penderita.

Diare sekretorik

Diare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini

terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung

terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air

dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair. Hal ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada

diare infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin

bakteri seperti toksin Escherichia coli. Dan Vibrio cholera atau virus (rotavirus).

Diare osmotik

Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan

cepat untuk mempertahankan tekanan osmotic antara isi usus dengan cairan ekstraseluler.

Dalam keadaan ini, diare dapat terjadi apabila suatu bahanbsemacam itu berupa larutan

21

isotonic, air dan bahan yang larut di dalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi

diare.

Bahan-bahan pregatif seperti magnesium sulfat bekerja melalui proses ini. Proses yang

sama mungkin terjadi bila bahan terlarut adalh laktosa (pada anak dengan defisiensi lactase)

atau glukosa (pada anak-anak dengan malabsorpsi glukosa). Kedua keadaan ini kadang-

kadang merupakan komplikasi dari infeksi usus. Bila substansi yang di absorpsi dengan jelek

adalah berupa larutan hipertonik, air (dan beberapa elektrolit) akan pindah dari cairan

ekstraseluler ke ekstraseluler dan darah. Hal ini menaikkan volume tinja dan menyebabkan

dehidrasi karena kehilangan cairan tubuh lebih besar daripada kehilanagan natium klorida,

hipernatremi juga terjadi.5

V. Dehidrasi

Penderita dengan diare cair mengeluarkan sejumlah ion natrium, klorida, kalsium dan

bikarbonat. Semua akibat diare cair disebabkan karena kehilangan cairan dan elektrolit tubuh

melalui tinja. Kehilangan sejumlah air dan elektrolit bertambah bila ada muntah, kehilangan

air juga meningkat bila ada panas. Kehilangan ini menyebabkan dehidrasi (karena kehilangan

air dan natrium klorida) asidosis kekurangan basa (karena kehilangan bikarbonat) dan

kekurangan kalium. Dehidrasi adalah keadaan paling berbahaya karena dapat menyebabkan

penurunan volume darah , kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat.

Ada 3 macam dehidrasi, yaitu:

Dehidrasi isotonik

Merupakan dehidrasi yang sering terjadi bila kehilangan air dan natrium dalam proporsi

yang sama dengankeadaan normal yang ditemui dalam cairan ekstraseluler. Gambaran

dehidrasi isotonic adalh:

Ada kekurangan keseimbangan air dan natrium

Konsentrasi nqatrium serum normal (130-150 mmol/l)

Osmolaritas serum normal (275-295 ml)

Hypovolemia terjadi sebagaihasil kehilangan cairan ekstraseluler

22

Dehidrasi isotonikpertama-tama ditandai dengan rasa haus dan kemudian berturut-turut

menurunnya turgor kulit, keringnya membrane mukosa, mata cekung dan tidak ada air mata

waktu menangis, ubun-ubun kecil cekung (pada bayi) dan kencing sedikit. Gambaran fisik

dehidrasi isotonic mulai muncul bila kehilangan cairan mencapai 5% BB dan akan

memburuk bila kekurangan meningkat. Bila kekurangan cairan mencapai 10% Bb dehidrasi

menjadi berat dan terjadi anuria, hipotensi, nadi radialis sangat cepat, ekstremitas dingin dan

berkeringat kesadaran menurun dan muncul gejala lain shock hipovolemik.kekurangan cairan

melebihi 10% BB mengakibatkan kematian akibat klapsnya pembuluh darah.

Dehidrasi hipertonik (hipernatremik)

Beberapa anak yang diare, terutama bayi, sering menderita dehidrasi hipernatremik.

Pada keadaan ini didapatkan kekurangan cairan dan kelebihan natrium, bila dibandingkan

dengan proporsi yang biasa ditemukan dalam cairan ekstraseluler dan drah. Ini biasanya

akibat dari pemasukan cairan hipertonik pada saat diare. Cairan hipertonik menyebabkan

perbedaan osmotic sehingga seringkali aliran air dari cairan ekstraseluler ke dalam usus

halus, menyebabkan penurunan volume cairan ekstraseluler dan peningkatan natrium di

dalam ekstraseluler. Gambaran utama dehidrasi hipernatremik adalah:

Terdapat kekurangan air dan natrium, tetapi proporsi kekurangan airnya lebih banyak

Konsentrasi natrium serum meningkat (>150 mmol/l)

Osmolaritas serum meningkat (>295 mmol/l)

Sangat haus yang lebih berat derajatnya bila dibandingkan dengan derajat dehidrasinya,

anak sangat irritable

Kejang mungkin bisa terjadi, terutama bila konsentrasi natrium lebih dari 165 mmol/l

Dehidrasi hipotoniks (hiponatremik)

Anak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau cairan hipotonik yang

mengandung konsentrasi garam atau bahan terlarut lain yang rendah, atau yang mendapat

infuse 5% glukosa dalam air, mungkin bisa menderita hiponatremi. Hal ini terjadi karena air

diabsorbsi dari usus sementara kehilangan garam (Nacl) tetap berlangsung dan

menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air. Gambaran utama dehidrasi

hiponatremik adalah:

23

Adanya kekurangan air dan natrium, tetapi kekurangan natrium secara relative banyak

Konsentrasi natrium serum rendah (<130 mmol/L)

Osmolaritas serum rendah (275 mmol/L)

Anak letargi, kadang kejang

Asidosis metabolic

Pada saat diare, sejumlah besar bikarbonat dapat hilang melalui tinja. Bila ginjal

berfungsi normal, kehilangan bikarbonat banyak diganti dan kehilangan basa yang berat

tidak akan terjadi. Namun begitu mekanisme kompensasi ini gagal bila fungsi ginjal

menurun. Seperti yang bterjadi bila aliran darah ke ginjal kurang karena hipovolemi.

Kemudian kekurangan basa dan asidosis terjadi dengan cepat. Asidosis juga terjadi akibat

produksi asam laktat yang berlebuhan ketika penderita mengalamisyok hipovolemik.

Gambaran utama dehidrasi asidosis meliputi:

Konsentrasi bikarbonat serum berkurang

PH arteri turun, mungkin <7,10

Nafas cepat dan dalam yang membantu meningkatkan PH arteri dan mengakibatkan

kmpensasi alkatoris respiratorik

Adanya muntah

Hipokalemia

Penderita diare sering mengalami penurunan kadar kalium karena kehilangan kalium

yang banyak melalui tinja. Kehilangan ini paling banyak pada bayi dan dapat terjadi

berbahaya pada anak yang kurang gizi, yang sebelumnya sudah sering mengalami

kekurangan kalium sebelum diare mulai. Bila kalium dan bikarbonat hilang bersamaan

hipokalemi biasanya tidak terjadi. Hal ini karena asidosis metabolic yang terjadi akibat

kekurangan bikarbonat menyebabkan kalium berpindah dari cairan intraseluler ke

ekstraseluler untuk menggan ti ion hydrogen, jadi mempertahankan kalium serum dalam

tingkat normal atau bahkan sedikit meningkat. Namun begitu bila asidosis metabolic

dikoreksi dengan memberikan bikarbonat, pergantian ini cepat berubah dan hipokalemi yang

berat dapat terjadi. Hal ini dapat dicegah dengan mengganti kalium dan mengoreksi

kekurangan basa pada saat yang sama. Gejala-gejala hipokalemia adalah:

24

Kelemahan otot secara umum

Aritmia jantung

Ileus paralitik terutama bila diberikan juga obat-obat yang mengurangi peristaltic usus

(seperti opium) 5

VI.Patofisiologi

Mengingat pathogenesis terjadinya diare sangat berbeda dan bervariasi dari satu

penyebab ke penyebab lain secara garis besarnya, diare disebabkan oleh:

Virus

Beberapa jenis virus seperti rotavirus, berkembang biak dalam epitel vili usus halus,

menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yamg secara

normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk

kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili

juga dapat dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase yang menyebabkan

berkurangnya absorpsi disakarida terutama laktosa. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami

regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang.

Bakteri

- Penempelan dimukosa. Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus

pertama-tama harus menempel dimukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan.

Penempelan terjadi melalui antigen yang menyerupai rambut getar disebut fimbria yang

melekat pada reseptor dipermukaan usus

- Toxin yang menyebabkan sekresi, E.Coli enterotoksigenik, V.Cholerae

mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorpsi

natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chlorida dari kripta yang

menyebabkan sekresi air dan elektrolit.

- Invasi mukosa, Shigella, C.jejuni dan Salmonella dapat menyebabkan diare

berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa

Protozoa

25

- Penempelan mukosa, G.Lamblia menempel pada epitel usus halus dan

menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare.

- Invasi mukosa, E.Histolitica menyebabkan diare dengan cara menginvasi

epitel mukosa di kolon yang menyebabkan mikroabses dan ulkus.5

Patofisiologi diare akut

Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi :

1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan air

(input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

2. Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis)

Metabolik asidosis ini terjadi karena :

- Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja

- Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme keton tidak sempurna sehingga benda

keton tertimbun dalam tubuh

- Terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan

- Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat

dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria)

- Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler)

3. Hipoglikemia

Terjadi pada 2-3% dari anak-anak yang menderita diare, gejala hipoglikemia akan

muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40mg% pada bayi dan 50mg%

pada anak-anak. Gejala dapat berupa : lemas, apatis, peka rangsang, tremor,

berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.

4. Gangguan gizi

5. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi

darah berupa renjatan (syok) hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan bekurang dan

26

terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak,

kesadaran menurun dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal.3

VII.Faktor Resiko

Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui fecal oral antara lain melalui

makanan/minuna yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita.

Beberapa perilaku dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan risiko

terjadinya diare perilaku tersebut antara lain :

a) Tidak memberikan ASI ( Air Susi Ibu ) secara penuh 4-6 bulan pada pertama kehidupan

pada bayi yang tidak diberi ASI risiko untuk menmderita diare lebih besar dari pada

bayi yang diberi AsI penuh dan kemungjinan menderita dehidrasi berat juga lebih besar.

b) Menggunakan botol susu , penggunakan botol ini memudahkan pencernakan oleh

Kuman , karena botol susah dibersihkan

c) Menyimpan makanan masak pada suhu kamar. Bila makanan disimpan beberapa jam

pada suhu kamar makanan akan tercemar dan kuman akan berkembang biak,

d) Menggunakan air minum yang tercemar . Air mungkin sudah tercemar dari sumbernya

atau pada saat disimpan di rumah, Perncemaran dirumah dapat terjadi kalau tempat

penyimpanan tidak tertutup atau apabila tangan tercemar menyentuh air pada saat

mengambil air dari tempat penyimpanan.

e) Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak atau

sebelum makan dan menyuapi anak

f) Tidak membuang tinja ( termasuk tinja bayi ) dengan benar Sering beranggapan bahwa

tinja bayi tidaklah berbahaya padahal sesungguhnya mengandung virus atau bakteri

dalam jumlah besar sementara itu tinja binatang dapat menyebabkan infeksi pada

manusia.5

Beberapa faktor pejamu yang dapat meningkatkan insiden, beratnya penyakit dan

lamanya diare. Faktor-faktor tersebut adalah:

- Tidak memberikan ASI sampai umur 2 tahun. ASI mengandung antibody

yang melindungi kita terhadap berbagai kuman penyebab penyakit diare,

seperti shigella dan vibrio cholera.

27

- Kurang gizi. Beratnya penyakit, lamanya dan resiko kematian karena diare

meningkat pada anak-anak dengan kurang gizi, apalagi yang menderita gizi

buruk.

- Campak. Diare dan disentri lebih sering terjadi atau berakibat berat pada anak-

anak dengan campak atau yang menderita campak dalam 4 minggu terakhir.

Hal ini sebagai akibat penurunan kekebalan pada penderita.

- Imunodefisiensi/imunosupresi. Keadaan ini mungkin hanya berlangsung

sementara misalnya sesudah infeksi virus (seperti campak) atau mungkin yang

berlangsung lama seperti pada penderita AIDS. Pada anak dengan

imunosupresi berat, diare dapat terjadi karena kuman yang tidak petogen dan

mungkin juga berlangsung lama.5

VIII.Gejala Klinik

Selain diare, anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu

makan berkurang atau tidaja ada nafsu makan. Tinja mungkin mangandung darah dan/atau

lendir. Meningkatnya asam laktat akibat fermentasi laktosa di dalam usus besar

menyebabkan tinja menjadi asam yang dapat mengiritasi anus dan sekitarnya sehingga lecet.

Muntah dapat terjadi sebelum diare. Kehilangan air dan elektrolit dapat menyebabkan

dehidrasi, berat badan turun, ubun-ubun besar cekung pada bayi, tonus dan turgor kulit

berkurang, selaput lendir mulut dan bibir tampak kering. Kehilangan cairan dan elektrolit

yang berlebihan dapat menimbulkan gejala klinis sesak, kejang dan kesadaran menurun.3

IX. Kriteria Diagnosis

Anamnesis6.7

Riwayat pemberian makan anak sangat penting dalam melakukan tatalaksana anak dengan

diare. Tanyakan juga hal-hal berikut:

1. Diare

- frekuensi buang air besar (BAB) anak, warna dan konsentrasi tinja

- lama diare terjadi (berapa hari)

- apakah ada lendir dan darah dalam tinja

28

- apakah ada muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air kecil

terakhir, demam, sesak, kejang, kembung

- Jumlah cairan yang masuk selama diare

- Jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare, mengkonsumsi makanan yang

tidak biasa

- penderita diare disekitarnya dan sumber air minum

2. Laporan setempat mengenai Kejadian Luar Biasa (KLB) kolera

3. pengobatan antibiotic yang baru diminum anak atau pengobatannya lainnya

4. gejala invaginasi (tangisan keras dan kepucatan pada bayi).

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital

2. Tanda utama : keadaan umum gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, rasa haus,

turgor kulit abdomen menurun.

3. Tanda tambahan : ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulut, dan

lidah

4. Berat badan

5. Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, seperti napas cepat dan dalam

(asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo atau hipernatremia)

6. Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai dengan kriteria berikut:6

Tanpa Dehidrasi

(kehilangan cairan <5%)

- Tidak ditemukan tanda

utama dan tanda tambahan

- Keadaan umum baik, sadar

- Ubun-ubun besar tidak cekung, mata

tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut

dan bibir basah

- Turgor abdomen baik, bising usus

normal

- Akral hangat

Dehidrasi ringan sedang/tidak berat - Apabila didapatkan 2 29

(kehilangan cairan 5-10% berat badan) tanda utama ditambah 2 atau lebih

tanda tambahan

- Keadaan umum gelisah

atau cengeng

- Ubun-ubun besar sedikit

cekung, mata sedikit cekung,air mata

kurang, mukosa mulut dan bibir sedikit

kering

- Turgor kurang, akral

hangat.

Dehidrasi Berat

(kehilangan cairan > 10% berat badan)

- Apabila didapatkan 2

tanda utama ditambah dengan 2 atau

lebih tanda tambahan

- Keadaan umum lemah,

letargi atau koma

- Ubun-ubun sangat

cekung, mata sangat cekung, air mata

tidak ada, mukosa mulut dan bibir

sangat kering

- Turgor sangat kurang

dan akral dingin

- Pasien harus rawat inap

a. Skor Mourice King2

Bagian Tubuh N I L A I

Yang Diperiksa 0 1 2

Keadaan Umum

 

Sehat

 

Gelisah cengeng,

apatis, ngantuk

Mengigau, koma/syok

Sangat kurang

30

Turgor

Mata

UUB

Mulut

Denyut Nadi

Normal

Normal

Normal

Kuat

Kuat < 120

Sedikit kurang

Sedikit cekung

Sedikit cekung

kering

sedang (120-140)

Sangat cekung

Sangat cekung

Kering dan sianosis

> 140

KETERANGAN :

Ø Skor :

- 0-2 dehidrasi ringan

- 3-6 dehidrasi sedang

- 7-12 Dehidrasi berat

Ø Pada anak-anak Ubun Ubun Besar sudah menutup

Ø Untuk kekenyalan kulit :

-   1 detik         : dehidrasi ringan

-   1-2 detik     : dehidrasi sedang

-   > 2 detik     : dehidrasi berat2

b. Berdasatkan MTBS (Management Terpadu Balita Sakit)5

Derajat dehidrasi Tanda – tanda

Tanpa dehidrasi Tidak cukup tanda-tanda untuk klasifikasikan sebagai dehidrasi

berat atau ringan/sedang

Ringan-sedang Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:

Gelisah, rewel/marah

Mata cekung

Haus, minum dengan lahap

Cubitan kulit perut kembalinya lambat

Berat Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:

Letargis atau tidak sadar

Mata cekung

Tidak bisa minum atau malas minum

Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

31

Gambar 1.

Sumber: www.googleimage.com

c. Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 19952

Penilaian A B C

Lihat:

Keadaan Umum

Mata

Air mata

Mulut dan lidah

Rasa haus

Baik,sadar

Normal

Ada

Basah

Minum biasa

tidak haus

Gelisah, rewel

Cekung

Tidak ada

Kering

Haus, ingin minum

banyak

Lesu, lunglai atau tidak sadar

Sangat cekung

Kering

Sangat kering

Malas minum atau tidak bisa

minum

Periksa : turgor Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat

Hasil

pemeriksaan:

Tanpa dehidrasi Dehidrasi

ringan/sedang

Bila ada 1 tanda

ditambah 1 atau

lebih tanda lain.

Dehidrasi berat

Bila ada 1 tanda ditambah 1 atau

lebih tanda lain

Terapi Rencana Terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

32

Tabel Gejala dan Tanda diare oleh berbagai infeksi bakteri2

Tanda &

gejalaRotavirus ETEC EIEC Salmonella Shigella V.Cholera

Masa Tunas 12-72 Jam 6-72jam 6-72jam 6-72jam 24-48jam 48-72jam

Mual,

muntah

Dari permulaan,

sering- - Sering Jarang sering

Panas ++ - ++ ++ ++ -

Nyeri perut TenesmusKadang

kadang

Tenesmus

, kramp

Tenesmus,ko

lik, pusing

Tenesmus,

krampKramp

Gejala laindistensi

abdomenHipotensi

Bakteremia /

toksemiaDapat kejang

Sifat tinja

Volume Sedang Banyak Sedikit Sedikit SedikitSangat

banyak

Frekuensi 5 - 10 X / lebih Sering Sering Sering >10x/hrterus

menerus cair

Konsistensi Berair Berair lembek lembek Lembek Berair

Mucus Jarang - - - - -

Darah - - + Kadang kadang Sering -

Bau Langu Bau tinjaTidak

spesifikBau telur busuk Sering Amis

Warna Hijau, kuningTidak

berwarna

Merah,

HijauBau, hijau

Merah,

hijauCucian beras

Lekosit - - + + + -

33

Sifat lain Anoreksia infeksi Sepsis Kejang

Pemeriksaan Penunjang

Secara umum pemeriksaan penunjang pada diare akut tidak rutin dilakukan,

hanya dalam kondisi tertentu saja diperlukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan

penunjang yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan dara, tinja, urine dan uji

hydrogen napas.

1. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah lengkap dapat dilakukan apabila dicurigai adanya infeksi lain

seperti infeksi saluran napas atas termasuk infeksi telinga. Pemeriksaan gula darah dan

elektrolit darah dilakukan pada keadaan ensefalopati metabolic. Pemeriksaan analisa gas

darah dilakukan pada keadaan klinis yang diduga adanya asidosis metabolikdengan gejala

pernapasan yang cepat (kusmaul). Pemeriksaan ureum dan kreatinin dilakukan pada

keadaan dengan dugaan adanya gangguan fungsi ginjal akibat adanya perfusi ginjal yang

menurun karena syok.

2. Pemeriksaan tinja

2.1 Pemeriksaan makroskopik : konsistensi, warna, lendir, darah, bau

2.2 Pemeriksaan mikroskopis : leukosait, eritrosit, parasit, bakteri

2.2 Pemeriksaan Malabsorpsi Laktosa

2.3 Pemeriksaan Malabsorpso Lemak3,6

X. Tatalaksana Diare2

Departemen kesehatan menerapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi

semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang di rawat di rumah maupun yang

sedang di rawat di rumah sakit, yaitu:

1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit

2. Zink di berikan selam 10 hari berturut-turut

3. ASI dan makanan tetap diteruskan

34

4. Antibiotik selektif

5. Nasihat kepada orang tua

1. REHIDRASI7

A. Rencan terapi A: Diare tanpa dehidrasi (Penanganan Diare di Rumah)

Jelaskan kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah:

1. Beri Cairan Tambahan ( sebanyak anak mau)

- Jelaskan Kepada Ibu :

Pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan

yang utama. Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali

pemberian.

Jika anak memperoleh ASI ekslusif, beri oralit atau air matang sebagai

tambahan

Jika anak tidak memperoleh ASI ekslusif, beri 1 atau lebih cairan berikut

ini: oralit, cairan makanan ( kuah sayur, air tajin) atau air matang.

- Ajari ibu Cara mencampur dan memberikan oralit, beri ibu 6 bungkus oralit

(200 ml) untuk digunakan di rumah.

- Tunjukan kepada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit yang harus

diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan cairan sehari-hari:

< 2 tahun : 50-100 ml setiap kali BAB

≥ 2 tahun : 100-200 ml setiap kali BAB

- Katakan kepada ibu:

Agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering, dari

mngkuk/cangkir/gelas

Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkna lagi dengan

lebih lambat

Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti

2. Beri tablet Zink

- Pada anak berumur 2 bulan ke atas, beri tablet Zinc selama 10 hari dengan

dosis: Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari

35

Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari

3. Lanjutkan pemberian makanan /ASI

4. Kapan harus kembali : Jika anak bertambah parah, tidak bisa minum atau

menyusu, atau timbul demam atau ada darah dalam tinja, nasihati ibu untuk

kunjungan ulang pada hari ke-5.

B. Rencana Terapi B: Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan dengan Oralit

1. Beri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam.

Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama:

Umur Sampai 4

bulan

4-12 bulan 12-24

bulan

2-5 tahun

Berat Badan < 6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg

Jumlah

Cairan

200-400 400-700 700-900 900-1400

Jumlah oralit yang diperlukan = 75 ml/kg BB

- Jika anak memginginkan oralit lebih banyak dari pedoman di atas, berikan

sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung.

- Untuk anak yang berumur <6 bulan yang tidak menyusu, beri juga 100-200 ml

air matang selama periode ini.

- Mulailah pemberian makan eelah anak ini ingin makan.

- Lanjutkan pemberian ASI.

2. Tunjukan kepada ibu cara pemberian oralit

- meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering, dari mngkuk/cangkir/gelas

- Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Lanjutkna lagi dengan lebih lambat

- Lanjutkan ASI selam anak mau

3. Berikan tablet zinc selama 10 hari

Setelah 3 jam:

- Ulangi penilaian dan klasifikasi kembali derajat dehidrasinya

- Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan

36

Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai:

- Tunjukan cara pembuatan oralit di ruah.

- Tunjukan berapa banyak laruan oralit yang harus di berikan di rumah untuk

menyelesaikan pengobatan.

C. Rencana terapi C (untuk kekurangan cairan > 10% berat badan)

Bila anak dapat minum, CRO dapat diberikan sampai cairan parenteral

dapat diberikan. Cairan parenteral yang diberikan adalah ringer laktat sebanyak

100ml/kgBB dengan tahap sebagai berikut.3

Tabel panduan terapi intravena pada dehidrasi berat

Usia Pertama beri 30ml/kg

dalam:

Selanjutnya beri 70 ml/kg

dalam:

Bayi (<1 tahun) 1 jam 5 jam

Anak (>1 tahun) ½ jam 2 ½ jam

37

Diberikan cairan rehidrasi parenteral dengan ringer laktat atau ringer asetat 100

ml/kgBB, umur kurang dari 12 bulan : 30ml/kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan

70ml/kgBB dalam 5 jam berikutnya, umur diatas 12 bulan : 30 ml/kgBB dalam ½ jam

pertama, dilanjutkan 70ml/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya, masukkan cairan peroral

diberikan bila pasien sudah mau dan dapat minum, dimulai dengan 5 ml/kgBB selama

proses dehidrasi.6

Jenis Cairan

Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa

syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki

renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak

diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang

akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah

dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau

tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam

jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi

kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16

Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar

50 – 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera

Tabel Komposisi cairan Parenteral dan Oral

Osmolalitas(mOsm/L) Glukosa(g/L) Na+(mEq/L)CI-

(mEq/L)K+(mEq/L) Basa(mEq/L)

NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -

NaCl 0,45 %

+D5428 50 77 77 - -

NaCl 0,225%

+D5253 50 38,5 38,5 - -

Riger Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28

38

Ka-En 3B 290 27 50 50 20 Laktat 20

Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10

Standard WHO-

ORS311 111 90 80 20 Citrat 10

Reduced

osmalarity

WHO-ORS

245 70 75 65 20 Citrat 10

EPSGAN 213 60 60 70 20 Citrat 3

Tabel Komposisi elektrolit pada diare akut

MacamKomposisi rata-rata elektrolit mmol/L

Na K Cl HCO3

Diare Kolera

Dewasa140 13 104 44

Diare Kolera Balita 101 27 92 32

Diare Non Kolera

Balita56 26 55 14

Sumber : Ditjen PPM dan PLP,1999

2. SUPLEMEN ZINC2

Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare selama 10 hari ke depan

secara signifikan menurunkan mordibitas dan mortalitas pasien. Zinc diberikan

selama 10-14 hari berturut-turut, dapat mengurangi lama dan beratnya diare dan dapat

39

mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu

makan anak.

Dosis zinc :

- anak-anak < 6 bulan = 10 mg (1/2 tablet)/hari

- anak-anak > 6 bulan = 20 mg (1 tablet)/hari

Cara pemberian tablet zinc, untuk bayi tablet zinc dapat dilarutkan dengan air

matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau

dilarutkan dalam air matang atau oralit. Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc

kepada orang tua dan meyakinkan bahwa pemberian tablet zinc harus diberikan

selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh. Zinc merupakan

mikronutrien yang penting sebagai kofaktor lebih dari 90 jenis enzim. Zinc berperan

dalam penguatan system imun, telah ditunjukkan bahwa zinc berperan penting dalam

modulasi sel T dan sel B. Serta zinc berperan dapat meningkatkan absorpsi air dan

elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus,

meningkatkan jumlah brush border dan meningkatkan respon imun yang

mempercepat pembersihan pathogen dari usus.

3. DUKUNGAN NUTRISI

Makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada

waktu anak sehat, untuk pengganti nutrisi yang hilang serta mencegah agar tidak

menjadi gizi buruk. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan.2

ASI tetap diberikan selama terjadinya diare pada diare cair akut maupun pada diare

akut berdarah dan diberikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya. Bayi yang

tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam.

Anak umur 6 bulan keatas sebaiknya mendapat makanan seperti biasanya.

4. ANTIBIOTIK SELEKTIF

40

Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut kecuali dengan indikasi

yaitu pada diare berdarah dan kolera. Pemberian antibiotic yang tidak rasional, akan

memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus

dan Clostridium defficile yang akan tumbuh dan menyebaban diare sulit

disembuhkan. Selain itu,pemberian antibiotic yang tidak rasional akan mempercepat

resistensi kuman terhadap antibiotik.

Sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limitied dan

tidak dapat dibunuh dengan antibiotik. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang

disebabkan oleh bakteri patogen.2

Tabel pemberian antibiotik pada diare: Sumber WHO 20062

Penyebab Antibiotik pilihan Alternatif

Kolera Tetracyclin

12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

Erythromycin

12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

Shigella dysentery Ciprofloxacin

15 mg/kgBB

2x sehari selama 3 hari

Ceftiaxone

50-100 mg/kgBB

4x sehari selama 5 hari

Amoebiasis Metronidazole

10 mg/kgBB

3x sehari selama 5 hari

(10 hari pada kasus berat)

Giardiasis Metronidazole

5 mg/kgBB

3x sehari selama 5 har

5. NASIHAT KEPADA ORANG TUA

Nasehat kepada orang tua untuk segera membawa anak kembali kepetugas

kesehatan jika ada demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan atau minum

sedikit, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam 3 hari. Indikasi

41

rawat inap pada diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia < 1 tahun, menderita

campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi,dan disentri yang disertai dengan

komplikasi.2

6. Probiotik

Pemberian probiotik, karena menurut kepustakaan yang saya baca. Menurut

WHO probiotik adalah mikroorganisme hidup yang jika diberikan dalam jumlah yang

adekuat dapat memberikan efek yang positif pada kesehatan inangnya. Probiotik yang

terdapat dalam saluran cerna akan menghalangi bakteri patogen. Selain itu, probiotik

juga akan melakukan substansi, yakni mempengaruhi lingkungan usus yang turut

mempengaruhi sistem imun saluran cerna dan suatu saat akan memproduksi mukus

yang berfungsi sebagai penghalang saluran cerna terhadap patogen dan alergen.

Pemberian probiotik pada pasien diare dapat menurunkan durasi diare dengan

menghambat pertumbuhan bakteri patogen. Pemberian probiotik juga memungkinkan

bakteri lain untuk tumbuh, misalnya pemberian Bifidobacteria akan memungkinkan

Lactobacillus tumbuh. Pemberian probiotik sejak awal juga dapat mencegah diare

yang disebabkan oleh penggunaan antibiotik.

XI.KOMPLIKASI2

Berapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa

diantaranya membutuhkan pengobatan khusus, yaitu pada gangguan elektrolit:

1. Hipokalemia

Dikatakan Hipokalemia atau kadar K+ < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut

kadar K+ yaitu:

- Jika kalium 2,5-3,5 mEq/L

Diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hr di bagi 3 dosis

- Jika kalium < 2,5 mEq/L

Maka diberikan secara intra vena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam

4 jam. Dosisnya:

42

(3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam)

diberikan dalam 4 jam

Kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 – kadar K terukur x BB

x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB)

Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan

fungsi ginjal, dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan

kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan

yang kaya kalium selam diare dan sesudah diare berhenti.

2. Hiperkalemi

Disebut hiperkalemi jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan

pemberian kalsium glukonas 10%: 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 5-10

menit dengan monitor detak jantung.

3. Hiponatremia

Disebut hiponatremia bila kadar Na< 130 mol/L, koreksi dapat dilakukan dengan

pemberian oralit namun bila tidak berhasil dilakukan bersamaan dengan koreksi

cairan rehidrasi yaitu: memakai RL atau Normal Saline. Kadar Na koreksi

(mEq/L): 125- kadar Na serum yang diperiksa x 0,6 x BB. Separuh diberikan

dalam 8 jam, sisanya dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2

mEq/L/jam.

4. Hipernatremia

Disebut hipernatremia bila kadar natrium plasma > 150 mmol/L. Koreksi

dengan rehidrasi i.v dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline - 5%

dextrose selam 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan BB tanpa koreksi.

Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal lanjutkan degna

rumatan, bila tidak lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma

setelah 8 jam.

Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5% dekstrose, perhitungkan untuk

24 jam. Tambahnkan 10 mmol KCL pada setiap 500 ml cairan infus setelah

pasien kencing. Selanjutnya pemberiian diet normal dapat mulai diberikan.

Lanjutkan pemberian oralit 10 ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.

43

44