BAB ISTATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIENNama: Ny. HUmur: 48 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat:Kampung masjid RT/005 Kali miring Kota agung barat TanggamusPekerjaan: Mengurus rumah tanggaSuku bangsa: JawaAgama: IslamStatus: MenikahPendidikan: SMAMasuk RS: Minggu, 28 Maret 2015 Pukul 19.15 WIBPemeriksaan: Sabtu, 4 April 2015 Pukul 10.00 WIB

2. AUTOANAMNESISKeluhan utama: Luka koreng disertai nyeri pada ujung jari tangan dan kaki sejak 6 bulan laluKeluhan tambahan: Bintil-bintil berair pada perut, punggung, leher, lenggan, dan tungkai Beberapa kulit mengelupas pada ujung jari tangan dan kaki Terkadang sesak saat menahan rasa sakit Kesemutan pada tangan dan kaki

Riwayat penyakit sekarang :Pasien Ny. H Usia 48 tahun dikonsulkan dari bagian Penyakit Dalam ke bagian Kulit Kelamin untuk berobat. Dari anamnesa didapatkan keluhan luka koreng yang disertai dengan nyeri pada ujung jari tangan dan kaki kiri. Luka ersebut timbul sejak 6 bulan lalu, awalnya berbentuk bintil-bintil lalu melebar berisi air dan basah, lama kelamaan menjadi mengering dan keras pada bagian ujung jarinya, saat inilah pasien merasakan baal pada ujung jarinya. Selanjutnya berubah warna menjadi biru kehitaman, lalu lepas dari jarinya. Keadaan seperti ini sudah pernah dialami oleh pasien pada jari yang lain sejak 4 tahun terakhir. Pada luka tersebut dirasakan begitu nyeri oleh pasien, bahkan pasien mengatakan pernah sampai kejang karena menahan rasa sakitnya. Pasien juga sering merasakan kesemutan pada tangan dan kakinya.

Pasien juga mengeluhkan adanya bercak-bercak putih pada bagian perut, punggung, leher, lengan dan tungkai. Bercak-bercak putih tersebut terasa gatal, sangat gatal pada malam hari. Keluhan seperti ini sudah dirasakan pasien juga sejak 4 ahun lalu.

Selama ini pasien sudah menjalani berobat kemana-mana, baik ke tenaga medis maupun minum obat-obatan herbal, tetapi tidak meberikan hasil yang maksimal dan perjalanan penyakitnya tidak berhenti. Terus berjalan selama 4 tahun tersebut tidak pernah sembuh. Sekarang setelah dirawat bebrapa hari di RSAM pasien mengatakan gatal-gatalnya mulai hilang pada selurut tubuh.

Riwayat trauma disangkal, riwayat digigit binatang disangkal, riwayat gatal-gatal akibat makanan tertentu disangkal, riwayat sesak napas disertai suara mengik disangkal, riwayat flu atau bersin-bersin akibat perubahan cuaca disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat penyakit ginjal disangkal, riwayat darah tinggi disangkal pasien, riwayat sakit kuning disangkal. Begitu juga pada anggota keluarga lainnya.

3. STATUS GENERALISKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisStatus gizi: Normal Tanda-tanda vital Tekanan Darah: 140/90 mmHg Nadi: 80x/menit Respirasi: 22x/menit Suhu: 36,7 CBerat badan: 58 kgTinggi badan: 166 cmBentuk badan: normalMata: ananemis, anikhterikThoraks: dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalKGB: tidak terdapat pembesaran

Ekstremitas: Superior: edem (-/-) Inferior: edem (-/-)

4. STATUS DERMATOLOGISLokasi: Regio Digiti III Manus dan Digiti II Pedis.Inspeksi: Tampak Ulkus yang ditutupi Krusta Hemoragik dan kulit sekitar biru kehitaman.

Lokasi : Regio Colli, Abdomen, Thorax posterior, Brachii, Antebrachii, Femoralis dan Cruris.Inspeksi : Makula hipopigmentasi, batas jelas, multiple, bulat, lentikular, deskreat, squama halus selapis hipopigmentasi.

Uji Sesnsibilitas: Raba, nyeri, dan suhu (annestesi) pada daerah ulkus yang masih terlapis oleh Krusta.

5. LABORATORIUM (tanggal 31 Maret 2015)Kimia DarahUreum: 22 mg/dlCreatinin: 0,6 mg/dlGDS: 192 mg/dl

Urine LengkapWarna : kuning tuaKejernihan : jernihBerat jenis : 1.015Ph: 6Leukosit: negatifNitrit : negatifProtein: negatifGlukosa : negatifKeton: negatifUrobilinogen : negatifBilirubin: negatifDarah samar : 10/ulSedimen Leukosit: 0-1/LPBEritrosit : 0-2/LPBEpitel: +/positifBakteri: negatifKristal: negatifSilinder : negatifLain-lain : negatif

6. DIAGNOSIS BANDING Morbus Hunsen Rayald Syndrom C REST Syndrom Ulkus Diabetikum Pitiriasis Vesikolor Pitiriasis Alba

7. DIAGNOSIS KERJASuspec Morbus Hunsen

8. PENATALAKSANAAN8.1 Umum: Menjelaskan bahwa penyakitnya masih perlu untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan diagnosanya; Selalu memakai alas kaki/pelindung; Minum obat secara teratur; Jaga kebersihan luka;

8.2 Khusus: Metil prednisolone 32 mg, terapi dengan tapering off Nivedipin 10 mg/hr Palvarol (Vit E) 2x1 Kompres dengan Nacl 0,9% 3x1/2 jam/hari Urea 10% lotion 2x sehari pada luka yang kering/kaku Asam fusidat 2% 2x sehari secara luas di ujung-ujung jari

9. PEMERIKSAAN ANJURANPemeriksaan pewarnaan tahan asam (Ziehl-Nelsen) dan diharapkan diemukan kuman Mycobacterium Lepra.

10. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

Case Report Stase Ilmu Kulit dan Kelamin| "Eritroderma ec Drug Eruption7