- cr - malaria

Download - CR - Malaria

Post on 31-Jan-2016

223 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

zzzzzzz

TRANSCRIPT

STATUS PENDERITA

STATUS PENDERITA

Masuk RSAY

: 19 April 2012Pukul

: 17.40 WIB

I. IDENTITAS PASIEN Nama penderita: Tn. N Jenis kelamin

: Laki-laki Umur

: 35 Tahun Agama

: Islam

Suku

: Jawa Status

: Menikah Alamat

: Nuban-Lampung TimurII. ANAMNESISRiwayat Penyakit

Keluhan utama

: Demam TinggiKeluhan tambahan: Menggigil, merasa dingin, berkeringat

pada waktu siang hari,Pusing dan nyeri sendi.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD A. Yani pada tanggal 19 April 2012 dengan keluhan demam tinggi. Demam tinggi dirasakan 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan tiba-tiba langsung tinggi, mendadak dan terus menerus. Dalam 7 hari, demam terjadi setiap hari tanpa ada 1 hari yang bebas demam. Demam disertai menggigil terutama pada pagi hari diatas jam 10.00 WIB. Saat demam pasien merasakan pegal keseluruhan tubuhnya dan terutama rasa pegal ini dirasakan pada sendi-sendi besar seperti sendi panggul, sendi gelang bahu dan tulang belakang. Selain demam pasien juga mengeluhkan pusing pada kepalanya. Pusing ini dirasakan seperti kepala diikat dan kepala terasa kaku. Pasien juga mengalami mual-mual dan muntah. Mual-mual ini disertai nyeri ulu hati yang kadang timbul kadang juga hilang. Pasien mengaku baru pulang tugas dinas dari pulau Bangka dan menetap satu bulan. Pasien memiliki riwayat malaria satu tahun yang lalu juga setelah pulang dari tugas dinas ke pulau bangka.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain selain penyakit yang dialami pasien sekarang.Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak mengalami riwayat penyakit serupa.III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis / E4V5M6 HR

: 120 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 38,8 C

Tekanan Darah: 100/70 Status gizi

: CukupStatus Generalis

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat

: (+)

Sianosis

: (-)

Ikterus

: (-)

Perdarahan

: (-)

Oedem umum

: (-)

Turgor

: Cukup

Pembesaran KGB generalisata: (-)KEPALA : Normocephalik Rambut

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

Mata

: Tak cekung,edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis

(+/+), sklera ikterik (+/+), pupil isokor, diameter 2

mm, refleks cahaya +/+.

Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut

: Bibir kering, lidah tidak kotor, sianosis (-)

Telinga

: Simetris, liang lapang, serumen (-)

Tenggorokan: Uvula ditengah, hiperemis (-) LEHER

Bentuk

: Simetris

Trakhea

: Di tengah

KGB

: Tidak membesar

JVP

: Tidak meningkat PARU-PARU

Inspeksi: Pernapasan simetris kanan dan kiri

Palpasi: Fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi: Suara napas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-,wheezing -/-JANTUNG

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus kordis tidak teraba Perkusi: Batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternal dextra

Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN

Inspeksi : Perut datar, simetris, tidak tegang

Palpasi : NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney (-),

nyeri lepas (-), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien

teraba dengan pembesaran schufner 2.

Perkusi : Pekak - timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal.GENITALIA Tidak dilakukan pemeriksaanSISTEM UROGENITAL Tidak dilakukan pemeriksaanEKSTREMITAS

Superior

: Oedem (-), sianosis (-), pucat (-) Inferior

: Oedem (-), sianosis (-), pucat (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (20 April 2012)

1. Hematologi

WBC

: 4300

(5.000-10.000/ uL)HGB

: 9,4

(14,8-18 g/dL)HCT

: 27,5

(41-54 %)

MCV

: 88

(80-92 Fl)MCH

: 8,8

(27-31 pg)MCHC

: 34,3

(32-36 g/dL)PLT

: 66000(150-450 rb/uL)

GDS

: 95

(