cr kolitis

Download cr Kolitis

Post on 22-Dec-2015

224 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

aaaa

TRANSCRIPT

PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. NAUmur : 37 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan : Petani Alamat: Kota gajahSuku/Bangsa: JawaNo RM: 241535Tgl masuk RS: 20 Maret 2015

II. PEMERIKSAAN PASIENPemeriksaan dilakukan tanggal 20 Maret Jam 12. 45 WIBANAMNESA Keluhan Utama : nyeri perut yang semakin dirasakan sejak kemarin pagi. Keluhan tambahan : muntah (+), mual (+), diare bercampur sedikit darah.

Riwayat penyakit sekarangOs mengeluhkan sakit perut yang mulai dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Sakit perut dirasakan Os di seluruh lapang perut. Nyeri perut terasa seperti diremas dibagian dalam, hilang timbul, dan tidak mereda dengan makan maupun minum. Selain itu Os juga mengeluhkan nyeri tekan pada ulu hati. Satu hari sebelum masuk rumah sakit Os mengeluh nyeri perut yang yang dirasakan semakin memberat, mual, muntah dan nafsu makan menurun. Muntah berisi cairan berwarna putih dan tidak bercampur darah. Os juga mengeluhkan diare (empat kali sehari) sejak lima hari lalu, konsistensi lembek, dan sedikit bercampur darah. Pada BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak mengeluhkan demam. Karena keluhan yang semakin memberat, keluarga membawa pasien ke RSUD Ahmad Yani Metro.

Riwayat penyakit dahuluPasien memiliki riwayat penyakit gastritis dan sebelumnya, 3 bulan SMRS Os juga pernah mengeluhkan keluhan yang sama dan didiagnosis sebagai kolitis kronis di RSAY.Riwayat penyakit keluargaTidak terdapat anggota keluarga yang menderita gejala-gejala yang serupa dengan pasien seperti nyeri perut, mual, muntah, nafsu makan menurun.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : SedangKesadaran : Compos mentis Vital Sign : TD: 90/60 mmHg R: 20 x/menit, reguler. N: 86 x/menit, isi dan tegangan cukup. T : 37,2 C per axillaStatus Generalis1. Pemeriksaan Kepala - Bentuk Kepala: Normochepal, simetris - Rambut : Warna hitam, penyebaran merata. - Nyeri tekan: tidak ada - Edema facial : tidak ada 2. Pemeriksaan Mata - palpebra : tidak terdapat edema - konjungtiva : tidak anemis kanan,kiri - sklera : tidak ikterik kanan, kiri - pupil : berespon terhadap reflek cahaya, isokor, diameter 3 mm3. Pemeriksaan Telinga : tidak terdapat otore, deformitas, maupun nyeri tekan 4. Pemeriksaan Hidung : tidak terdapat sekret, nafas cuping hidung maupun deformitas 5. Pemeriksaan Mulut : bibir kering , tidak pucat, tidak sianosis, lidah kotor , faring tidak hiperemi, tonsil tidak membesar, tidak terlihat adanya perdarahan . 6. Pemeriksaan Leher - trakea : tidak terdapat deviasi trakea - kelenjar lymphoid : tidak membesar - kelenjar tiroid : tidak membesar - JVP : tidak meningkat ( R + 0 cm H2O )7. Pemeriksaan Thorak JantungInspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMC sinistra, tidak kuat angkat.Perkusi : batas kanan atas SIC II LPS dextrabatas kanan bawah SIC IV LPS dextrabatas kiri atas SIC II LPS sinistrabatas kiri bawah SIC V 2 cm medial LMC sinistraAuskultasi : S1/S2 reguler, tidak terdapat bising. Paru-paruInspeksi : simetris paru kanan dan kiri Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-) Perkusi : sonor disemua lapangan paruAuskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada ronkhi.

8. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : peristaltik usus meningkat Perkusi : tympani Palpasi : Supel, nyeri tekan di regio epigastrium.9. Pemeriksaan ektremitas Superior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema Inferior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema.

DIAGNOSIS BANDING Susp. Kolitis DyspepsiaDIAGNOSIS KERJA Susp. Kolitis

TERAPI1. Infus D5% 20 tetes/menit2. Ranitidin 2x1 amp3. Tromadol 1 gr 4. Odensentron 2x1 gram5. Ceftriaxon 2 x 1 gram6. Fluconazol 1x1tab

PLANNING1. Usul pemeriksaan : Feses lengkap, Colonoskopi, USG, Histopatologi

Pemeriksaan PenunjangDarah rutin tanggal 20 Maret 2015PemeriksaanHasilNilai Normal

Darah lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC LED 1 jam Hitung Jenis Leukosit- LYM- MID- GRA- LY %- MI %- GR %Kimia Darah GDS Ureum Creatinin Cholesterol total Trigilserid Asam Urat SGOT SGPT14,59.23040,74,39 jt234 rb92,53335,6

111 mg%

14-17,4 g/dl5000-10000 /ul45-52 %4,5-5,5jt/ul150-450 rb/ul84-96 pg27-32 %30-35 g/dl0-20 mm/l

1,3-40,15-0,72,5-7,525-403-750-75

< 14020-400,5-1,2150-250