Laporan Kasus

ILEUS OBSTRUKTIF

Oleh Afdal Rosihan Hasbi Yurna Afriyana Rika Ahyati

Pembimbing Dr. Tjahyo K, SpB

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM BANJARMASIN Agustus, 2010

BAB I PENDAHULUAN

Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan aliran normal isi usus (apapun penyebabnya) sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total.1 Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 6070% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akuta. Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi/ streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan operasi obstetri-ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh kemajuan di bidang diagnostik kelainan abdominalis. Gawat perut dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi, dan penyulitnya, ileus obstruktif, iskemik, dan perdarahan. Sebagian kelainan dapat disebabkan oleh cedera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan. Ada 3 hal yang tetap menarik untuk diketahui/diselidiki tentang obstruksi ileus, ialah:2,3,4 1. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus.

2

2. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universil; tetapi untuk mengetahui proses patologik yang sebenarnya di dalam rongga abdomen tetap merupakan hal yang sulit. 3. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran klinik khas yang dapat mendukungnya. Berikut dilaporkan sebuah kasus ileus obstuktif pada seorang laki-laki berusia 38 tahun yang dirawat di Ruang Perawatan Bedah RSU Ulin Banjarmasin.

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik.3,5,6

2.2 KLASIFIKASI ILEUS OBSTRUKTIF3.4 Menurut Lokasi Obstruksi:

Letak Tinggi: Duodenum-Jejunum Letak Tengah: Ileum Terminal Letak Rendah: Colon-Sigmoid-rectum

Menurut Stadium:

Parsial : menyumbat lumen sebagian Simple/Komplit: menyumbat lumen sebagian/total Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa

2.3 ETIOLOGI1,7

4

Penyebab obstruksi pada usus halus dapat dibagi menjadi 3 yaitu obstruksi pada ekstraluminal, obstruksi intrinsik dan obstruksi intraluminal. Obstruksi ekstraluminal misalnya adhesi, hernia, karsinoma dan abses. Obstruksi intrinsik pada dinding usus seperti tumor primer. Dan obstruksi intraluminal seperti enteroliths, gallstones dan adanya benda asing. Penyebab tersebut dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Adhesi, hernia inkarserata dan keganasan usus besar paling sering menyebabkan obstruksi. Pada adhesi, onsetnya terjadi secara tiba-tiba dengan keluhan perut membesar dan nyeri perut. Dari 60% kasus ileus obstruksi di USA,

5

penyebab terbanyak adhesi yaitu pascaoperasi ginekologik, appendektomi dan reseksi kolorektal. Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari rongga peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pasca operasi. Adhesi dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal atau multipel.

2.4 PATOGENESIS3,4 DAN PATOFOSIOLOGI4,5,6,8 Obstruksi mekanis terjadi karena 3 hal: 1. Penyempitan lumen usus a. Strictura dinding usus i. ii. Penyebab kongenital (atresia, stenosis, imperforate anus) Penyebab acquired (peradangan, trauma, gangguan vaskuler pada dinding dan ada tumor pada dindingnya) b. Obturasi (sama sekali tertutup) c. Kompresi dari luar usus (tumor, dll) 2. Adhesi (perlekatan) dan adanya band (ada jaringan seperti tali). Bisa terbentuk secara kongenital atau peradangan, traumatic, atau neoplasma 3. Hernia (internal atau eksternal) 4. Volvulus 5. Isntussusepsi

6

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik dimana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mulamula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus dapat dijabarkan sebagai berikut: Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari8, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Obstruksi Mekanik Simple.

7

Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi udema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian.

Obstruksi Strangulata. Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.

2.5 MANIFESTASI KLINIK DAN DIAGNOSIS3,4,7 1. ANAMNESIS Gejala Utama: Nyeri-Kolik

Obstruksi usus halus: kolik dirasakan disekitar umbilicus Obstruksi kolon: kolik dirasakan disekitar suprapubik.

8

Muntah

Stenosis Pilorus : Encer dan asam Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan Obstruksi kolon : onset muntah lama.

Perut Kembung (distensi)

Konstipasi Tidak ada defekasi Tidak ada flatus Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali

menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.

2. PEMERIKSAAN FISIK A. Strangulasi Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti:

Takikardia Pireksia (demam) Lokal tenderness dan guarding

9

Rebound tenderness Nyeri local Hilangnya suara usus local

Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi

B. Obstruksi

Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.

Auskultasi Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

Perkusi Hipertimpani

Palpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Rectal Toucher Isi rektum menyemprot: Hirschprung disease Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma Feses yang mengeras: skibala Feses negatif: obstruksi usus letak tinggi

10

Ampula rekti kolaps: curiga obstruksi Nyeri tekan: lokal atau general peritonitis

Radiologi Foto Polos: Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan air-fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasiperitonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38%-50% obstruksi strangulasi (dibandingkan 27%-44% pada obstruksi non strangulata). Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit.

11

Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda-tanda shock, dehidrasi dan ketosis.

B. Radiologik 3,7,9,10 Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan air fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi. CT scan kadang-kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan.

2.6 PENATALAKSANAAN7,9,10,11

12

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal

Resusitasi Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.

Farmakologis Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.

Operatif Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.

2.7 Komplikasi

13

Komplikasi dari ileus antara lain terjadinya:9,10 nekrosis usus, perforasi usus, Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, Gangguan elektrolit, Meninggal

2.8 Prognosis9,10 Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

14

BAB III LAPORAN KASUS

I. Nama Umur

IDENTITAS : Tn. M.S : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku Alamat MRS No. RMK : Jawa : Minamas RT 14 Kotabaru : 26 Juni 2010 : 88-67-71

II.

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)

Keluhan Utama : nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang : (autooanamnesa dengan pasien) & (alloanamnesa dengan keluaga pasien)

15

Pasien dirujuk dari RSUD Kotabaru.

Kira-kira 4 hari SMRS pasien mengeluh nyer perut. Nyeri perut terutama dirasakan pada perut sebelah kiri. Nyeri bersifat hhilangg tmbul. BAB (+), buang angin (+), perut terasa tegang/kembung, mual muntah (+). BAB darah (-). Benjolan pada lipat paha (-). Makan-minum (5x sehari (diare) tanpa disertai lendir maupun darah. Pada lipat paha tidak ditemukan benjolan. Selain itu terdapat riwayat demam. Adanya nyeri kolik, muntah dan distensi (perut kembung) menunjukkan gejala umum adanya obstruksi usus. Dari pemeriksaan fisik ditemukan distensi (kembung) abdomen, nyeri tekan nyeri tekan lepas, defans muskular, bising usus menurun. Distensi merupakan tanda umum obstruksi. Dari pemeriksaan penunjang, Laboratorium menunjukkan gangguan keseimbangan elektrolit (Na, Cl)). Dari foto radiologis terlihat air fluid

21

level. Gangguan keseimbangan elektrolit dan gambaran air fluid level mendukung diagnosis ileus obstuktif. Menurut stadiumnya, kasus ini dapat digolongkan obstruksi parsial dan simple, sebab selain terdapat muntah, pasien juga masih dapat BAB dan flatus, kondisi umum belum terdapat tanda-tanda syok maupun sepsis. Lokasi dan penyebab sumbatan (intralumen atau ekstralumen; adhesi, hernia atau keganasan) dapat dipekirakan melalui onset keluhan yang cepat atau lambat serta gejala dan pemeriksaan fisik yang ada. Jika terdapat benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah. Namun lokasi dan penyebab sumbatan, dapat diketahui secara pasti melalui laparotomi. Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obstruksi ileus dengan cara yang sebaik-baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang bekerja dalam satu tim dengan tujuan untuk mencapai 4 keuntungan:2,3,4 1. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada saat keadaan

umum penderita optimal. 2. 3. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat. Mencegah laparotomi negatif.

22

4.

Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan penyebab

obstruksinya

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal. Pada kasus ini direncanakan operasi yang akan dilakukan setelah kondisi optimum pasien tercapai. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik, untuk mencegah sepsis sekunder. Selama folluw up preoperasi, pasien telah diberi tindakan rehidrasi, pemasangan kateter dan NGT hingga tercapai balance cairan. Pasien juga menerima terapi obat-obatan berupa antibiotik (sebagai profilaksis) dan antinyeri. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi. Tindakan operasi berdasarkan situasi Situations necessitating emergent operation

Incarcerated, strangulated hernias Peritonitis Pneumatosis cystoides intestinalis Pneumoperitoneum Suspected or proven intestinal strangulation Closed-loop obstruction Nonsigmoid colonic volvulus

23

Sigmoid volvulus associated with toxicity or peritoneal signs Complete bowel obstruction

Situations necessitating urgent operation

Progressive bowel obstruction at any time after nonoperative measures are started

Failure to improve with conservative therapy within 2448 hr Early postoperative technical complications

Situations in which delayed operation is usually safe

Immediate postoperative obstruction Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan.

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus: (a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. (b) Tindakan operatif by-pass.

24

Membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. (c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. (d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujungujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

Pada kasus ini, hingga follow up 6 Julii 2010, kondisi umum pasien mengalami kemajuan. Dengan demikian, diharapkan operasi yang telah direncanakan dapat berjalan dengan baik.

25

BAB V PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus ileus obstruktif pada seorang laki-laki berusia 38 tahun yang datang dengan keluhan nyeri perut. Anamnesa dan pemeriksaan fisik serta penunjang mendukung diagnosis tersebut. Pada pasien direncanakan operasi yang akan dilakukan setelah kondisi pasien optimal. Sampai dilaporkan saat ini, pasien masih dirawat di ruang Bedah RSUD Ulin Banjarmasin.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Nining. Asuhan keperawatan ileus obstruktif. [Online].2009s. Available from:URL:http://ns-nining.blogspot.com/2009/03/asuhan-keperawatanobstruksi-usus.html 2. Mana NM, Kartadinata : Obstruksi Ileus. Cermin Dunia Kedokteran 1983;29. 3. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2003. H:181-192 4. Anonymous. Ileus. [Online].2007. Available from UR: http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html. 5. Anonym. Mechanical Intestinal Obstruction. [Online].2008. Available from URL: http://www.Merck.com. 6. Anonym. Ileus. [Online].2009. Available from:URL: http://www.Merck.com. 7. Adialong. Obstruksi ileus. [Online].2008. Available from URL: http://adialong.blog.friendster.com/2008/10/obstruksi-ileus/ 8. Price, S.A. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Editor: Price, S.A., McCarty, L., Wilson. Editor terjemahan: Wijaya C. Jakarta: EGC, 1994.

27

9. Wilson LM, Lester LB. Usus kecil dan usus besar. Dalam : Price SA, Wilson LM,editor. Patofisiologi konsep klinis proses- proses penyakit. Alih bahasa: dr.Peter Anugerah. Jakarta: EGC;1995. Hal.389 - 412. 10. Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007. Available from: URL:http://www.emedicine.com 11. Manif Niko, Kartadinata. Obstruksi Ileus. Cermin Dunia Kedokteran 1983;29.

28