G1P0A0 HAMIL ATERM INPARTU KALA I FASE LATEN DENGAN KETUBAN PECAH DINI 14 JAM JANIN TUNGGAL HIDUP PRESENTASI KEPALA

Perceptor :dr. Ratna Dewi P, Sp. OG

dr. M. Zulkarnain H, Sp. OG

Penyaji:Pratiwi Aminah S.Ked

1118011097

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG

Case Report

• No Register : 02.06.01.201500013930.001 MRS : 18 Mei 2015No RM : 413722 Pukul : 17.00 WIB I. ANAMNESAIdentifikasi

Nama : Ny. Kr Nama Suami : Tn. Ek

Umur : 20 thn Umur : 29 tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir truk

Agama : Islam Agama : Islam

Kebangsaan : Jawa Kebangsaan : Jawa

Alamat : Dusun 4A Karanganyar Kec. Jatiagung Lampung Selatan

Alamat :Dusun 4A Karanganyar Kec. Jatiagung Lampung Selatan

REKAM MEDIK

• hamil kurang bulan dengan keluar air-air

Keluhan Utama

• Kurang lebih sejak 2 hari yang lalu os mengeluh keluar air-air, warna jernih, bau (-), ganti pembalut 3x per hari, perut mulas menjalar sampai pinggang hilang timbul tapi jarang, keluar darah lendir (-), riwayat keputihan (+), riwayat trauma (-), riwayat diurut-urut (-), riwayat minum jamu (-), riwayat demam (-).

• Os datang ke dokter Sp.OG setelah os mengalami keluar darah dan lendir ± 6 jam SMRS dan dilakukan USG, dikatakan bahwa janin dalam keadaan baik tetapi air ketuban kurang, lalu os dirujuk ke RSAM. Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

RPP

Anamnesis

Riwayat Haid• Menarche : 15 tahun• Siklus : 28 hari• Lamanya : 7 hari• Banyaknya : 3x ganti pembalut• HPHT : 29 Juli 2014• Taksiran Persalinan : 9 Mei 2015

Riwayat Perkawinan• Perkawinan ke : 1• Selama : 9 bulan

ANAMNESIS KHUSUS

Riwayat obstetri No Tahun persalinan Tempat

pertolongan

Usia kehamilan

Jenis kelamin

Jenis persalinan

penyulit Berat badan

1. -

-Riwayat Penyakit DahuluTidak ada

-Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada

-Riwayat OperasiTidak ada

-Riwayat KontrasepsiBelum pernah menggunakan alat kontrasepsi

-Riwayat AntenatalANC : Selama hamil diperiksa oleh bidanKeluhan dan kelainan : Tidak adaImunisasi : Tetanus toksoid 2x

Pemeriksaan Fisik

Status Present• Keadaan umum : sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Berat badan : 62 kg• Tinggi badan : 158 cm• Tekanan darah : 110/80 mmHg• Nadi : 100 x/menit• Pernafasan : 22 x/menit• Suhu : 37 °C

Status Generalis

• Muka : Pucat (-)• Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)• Leher : JVP normal, massa (-)• Jantung : Ictus cordis tidak teraba, bunyi jantung I

dan II normal, murmur (-), gallop (-)• Abdomen : Bising usus (+), cembung, tidak ada tanda

cairan bebas

Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan obstetri• Pem. Luar• TFU : 3 jari di bawah procesus xyphoideus (30 cm)• Leopold 1 : Teraba satu bagian besar, bulat, tidak

melenting, lunak. Kesan bokong• Leopold II : Teraba bagian memanjang di kiri. Kesan letak

memanjang punggung kiri.• Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, melenting,

keras. Kesan kepala• Leopold IV : Konvergen. Kesan kepala sudah masuk PAP • Penurunan : 4/5• TBJ : 3000 gram• HIS : 2 x 10’ 20”• DJJ : 138 x/menitPEMERIKSAAN OBSTETRI

Pemeriksaan Fisik

Status Obstetrii

• Vaginal Toucher • Portio : Lunak, posterior• Pendataran : 50%• Pembukaan : 1 cm• Ketuban : (-), jernih, bau (-)• Bag.terendah : kepala• Penurunan : H I-II

• Penunjuk : belum dapat dinilai

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Darah Rutin

• Tes lakmus : terdapat perubahan warna merah menjadi biru, kesan air ketuban

• Darah Lengkap• Hb : 11,2 gr/dl• Leukosit : 10.070 /µL• Hitung jenis :

• Basofil : 0%• Eosinofil : 4%• Neutrofil batang : 2%• Neutrofil segmen : 59%• Limfosit : 28%• Monosit : 7%

• Hematokrit : 34 %• Trombosit : 206.000 / µL• Eritrosit : 4.540.000/µL

Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Urine

– Warna : Kuning tua jernih– PH : 6,5– Berat jenis : 1,015– Glukosa : - (negatif)– Keton : - (negarif)– Bilirubin : - (negatif)– Urobilinogen : - (negatif)– Darah samar : - (negatif)– Protein : - (negatif)– Nitrit : - (negatif)– Leukosit : 1-3 /LPB– Eritrosit : 0-2 /LPB– Epitel : + (positif)– Kristal : - (negatif)– Silinder : - (negatif)

RESUMEKurang lebih 14 jam SMRS os mengeluh keluar air-air dari kemaluan, banyaknya 5 kali ganti celana dalam, warna jernih, bau (-). Perut mulas menjalar ke pinggang hilang timbul (+), keluar darah lendir (+). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Tanda vital ibu dalam batas normal. Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proc. xypoideus (30 cm), memanjang, punggung kiri, bagian terbawah kepala, his 2 x 10’ 20”, portio lunak, posterior, eff 50%, Ø 1cm ketuban (-), hasil pemeriksaan tes lakmus kesan air ketuban, hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

Diagnosis kerja

• G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan KPD 14 jam janin tunggal hidup presentasi kepala

RENCANA TINDAKAN

• Informed consent• Observasi tanda vital ibu, his,

djj• IVFD RL gtt xx/menit • Akselerasi dengan drip

oksitosin 10 IU dalam RL 500 cc gtt xx/ menit

• Injeksi cefotaxime 1 gr/12 jam

• Cek lab darah rutin, urin rutin• R/ partus pervaginam

WAKTU SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING18-05-201517.00WIB

Keluhan:Mau melahirkan dengan keluar air-air

Status presentKesadaran : compos mentisTD: 130/80mmHgN: 86x/mntP: 24x/mntT: 36,50CFUT : 33 cmDJJ : 138x/menitHis : 2 x 10’ 20”Puki-memanjang-preskep Portio lunakPembukaan 1 cmTes lakmus : terdapat perubahan warna merah menjadi biru, kesan air ketubanDarah Lengkap

Hb : 11,2 gr/dl Leukosit: 10.070 /uL Hitung jenis : Basofil

: 0% Eosinofil

: 4% Neutrofil batang : 2% Neutrofil segmen : 7% Limfosit

: 59% Monosit

: 7% Hematokrit

: 34% Trombosit

: 206.000 / µL Eritrosit

: 4.540.000/µLUrine

Warna : Kuning tua jernih PH : 6,5 Berat jenis: 1,015 Glukosa : - Keton

: - Bilirubin: - Urobilinogen : - Darah samar

: - Protein

: - Nitrit

: - Leukosit : 1-3 /LPB Eritrosit: 0-2 /LPB Epitel : + Kristal : - Silinder: -

G1P0A0hamil aterm inpartu kala 1 fase laten + KPD 14

jam JTH Preskep

- Informed consent- Observasi TVI, His, perdarahan, DJJ- IVFD RL gtt xx/ menit - Inj Cefotaxime 2x1 gr- Akselerasi dengan drip oksitosin 10 IU dalam RL 500 cc gtt xx/ menit- R/ partus pervaginam

Follow up

21.10 WIB Keluhan:Mau melahirkan dengan keluar air-air

Kesadaran : compos mentisTD: 130/90mmHgN: 80x/mntP: 21x/mntT: 36,90CFUT : 33 cmDJJ : 139x/menitHis : 3 x 10’ 40”Puki-memanjang-preskep Portio lunakPembukaan 6 cmHasil laboratorium : sama

D/G1P0A0 hamil aterm

inpartu kala I fase aktif dengan riwayat KPD 18 jam JTH Preskep

- Observasi TVI, His, perdarahan, DJJ- IVFD RL + oksitosin drip gtt xx/ menit - R/ partus pervaginam

00.10 WIB Keluhan:Mau melahirkan dengan keluar air-air

Kesadaran : compos mentisTD: 130/80mmHgN: 88x/mntP: 20x/mntT: 36,80CFUT : 33 cmDJJ : 142x/menitHis : 5 x 10’ 45”Puki-memanjang-preskep Portio tidak terabaPembukaan lengkapHasil laboratorium : sama

D/G1P0A0 hamil aterm

inpartu kala II dengan riwayat KPD 21 jam JTH Preskep

- Pimpin persalinan

00.10 WIB Lahir spontan, neonatus hidup: perempuan, BB 3000gr, PB 50 cm A/S 8/9

00.25 WIB Lahir plasenta lengkap, BP 480 gr, PTP 44 cm

D/ P1A0 post partum spontan dengan induksi persalinan.

Follow up

WAKTU SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING

19-5-201505.00 WIB

Habis melahirkan hari ke-1, ASI (+), mobilisasi baik

Status presentKU: baikTD:110/70 mmHgNadi:88 x/menitRR:20 x/menitT:35.6oCStatus obstetriTFU 1 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif tidak ada, luka episiotomi kering.

P1A0 post partum spontan

dengan induksi persalinan hari ke-1

- Observasi TVI, perdarahan- IVFD RL gtt

xx/mnt- Amoksisilin 3x500

mg- Paracetamol

3x500 mg- B complex 3x1

tablet

WAKTU SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING

19-5-201516.00 WIB

Habis melahirkan hari ke-1 ASI (+), BAK (+) mobilisasi baik

Status presentKU: baikTD:120/70 mmHgNadi:92 x/menitRR:20 x/menitT:35oCStatus obstetriTFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif tidak ada, luka episiotomi kering.

P1A0 post partum spontan

dengan induksi persalinan hari ke-1

- observasi TVI, perdarahan- Amoksisilin 3x500

mg- Paracetamol

3x500 mg- B complex 3x1

tabletPasien pulang

ANALISA KASUS

PERMASALAHAN• Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini?• Faktor apa saja yang menyebabkan terjadinya

ketuban pecah dini?• Bagaimana penatalaksanaan yang tepat pada

kasus ini?• Apakah komplikasi yang dapat terjadi pada

kasus ini?

Analisi Kasus Anamnesa

• Kurang lebih 14 jam SMRS os mengeluh keluar air-air dari kemaluan, banyaknya 5 kali ganti celana dalam, warna jernih, bau (-). Os kemudian ke bidan dan disarankan ke rumah sakit. R/ perut mulas menjalar ke pinggang hilang timbul (+), R/ keluar darah lendir (+), R/ post coital (+), R/ keputihan (+), R/ demam (-), R/ trauma (-), R/ diurut-urut (-), R/ minum obat dan jamu (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

ANALISA KASUS

Apakah diagnosis kasus ini sudah tepat ?Pasien ini telah di diagnosis dengan tepat karena Anamnesis :

G1P0AO mengeluh keluar air-air 14 jam SMRS. HPHT 29 Juli 2014 Usia kehamilan 38 minggu Tanda tanda inpartu (+) R/ Keputihan (+) R/ demam (-),

Pemeriksaan FisikPortio : Lunak, posteriorPendataran : 50%Pembukaan : 1 cmKetuban : (-), jernih, bau (-)Bag.terendah : kepalaPenurunan : H I-II

Penunjuk : belum dapat dinilai Pemeriksaan penunjang

Nitrazin Tes : lakmus merah menjadi biru Lab darah rutin : dalam batas normal Lab urin: dalam batas normal

Berdasarkan teori

anamnesis pemeriksaan fisik,pemeriksaan obstetri dan pemeriksaan penunjang Hal tanda dan gejala dari ketuban pecah dini :

a. pasien mengeluh adanya keluar air ketuban baik berwarna putih keruh, jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.

b. Kebocoran cairan jernih dari vagina merupakan gejala yang khas.

c. Pasien tidak sedang dalam masa persalinan. Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus.

d. kehamilan >20 minggu.

Pemeriksaan fisik

• Pada px dalam tampak cairan keluar dari OUE • TFU sesuai dengan usia kehamilan berdasarkan hpht

Pemeriksaan penunjang

• Nitrazin test : perubahan pH , lakmus merah menjadi biru• Lab darah lengkap untuk melihat ada nya tanda tanda infeksi • Test pakis : membentuk gambaran seperti daun pakis pada mikroskop

ANALISA KASUS

Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ?Penatalaksanaan terminasi kehamilan dengan induksi untuk partus pervaginam ini sudah cukup tepat. Karena berdasarkan teori jika usia kehamilan os sudah cukup bulan dan meskipun os datang tanpa tanda-tanda infeksi, dengan ketuban pecah lebih dari 12 jam merupakan risiko tinggi terjadinya infeksi. Sehingga perlu diberikan antibiotik dan dilakukan terminasi kehamilan.

TEORIPenatalaksanaan Ketuban Pecah Dini terdiri dari 2 yaitu aktif dan konservatif

a. Konservatif • Jika tidak ada infeksi dan kehamilan < 37 minggu:

– Berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin, yaitu ampisilin 4x500 mg selama 7 hari ditambah eritromisin 250 mg/oral 3 kali per hari selama 7 hari.

– Berikan kortikosteroid kepada ibu untuk memperbaiki kematangan paru janin. Berikan betametason 12 mg I.M. dalam 2 dosis/12 jam atau deksametason 6 mg I.M. dalam 4 dosis/6 jam. (Jangan berikan kortikosteroid jika ada infeksi).

– Berikan tokolitik – Lakukan persalinan pada kehamilan 37 mg.– Jika terdapat his dan darah lendir, kemungkinan terjadi persalinan preterm.

• Jika terdapat infeksi < 37 minggu :– lakukan terminasi tanpa memandang usia kehamilan

Jika tidak terdapat infeksi dan kehamilan > 37 minggu:

Jika ketuban telah pecah > 12 jam, berikan antibiotika profilaksis untuk mengurangi resiko infeksi streptokokus grup B. Berikan ampisilin 2 gr I.V./6 jam, atau penisilin G 2 juta unit I.V./6 jam sampai persalinan,

Nilai serviks. Jika serviks sudah matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Jika belum, matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin atau lahirkan dengan seksio sesarea.

Kehamilan > 37 minggu

Induksi dengan oksitosin, bila gagal pikirkan seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 50µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri jika :

- Bila skor pelvik < 5, lakukanlah pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.

- Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.

Apakah penyebab KPD pada kasus ini?

Penyebab ketuban pecah itu sendiri belum diketahui secara pasti terdapat berbagai faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya ketuban pecah dini, seperti :

1. Sosial ekonomi yang rendah

2. Nutrisi yang tidak adekuat

3. Perokok

4. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina atau serviks

5. Riwayat persalinan preterm– Perdarahan pervaginam– Inkompetensi serviks akibat kanalis sevikalis yang

selalu terbuka oleh karena persalinan dan tindakan kuretase dan pemasangan cerclage pada serviks

– Overdistensi uterus akibat trauma seperti pasca senggama dan pemeriksaan dalam, polihidramnion, gemelli.

– Defisiensi gizi dari tembaga dan asam askorbat (vitamin c).

– Hygiene buruk– Serviks tipis/kurang dari 39 mm– Multigravida

Terjadinya ketuban pecah dini pada Ny. Kr adalah adanya riwayat post coitus.

Apakah Komplikasi yang dapat terjadi ?

Persalinan

prematur

infeksi

Hipoksia

dan asfiksia

Sindrome distress

pernafasan

pada bayi

• Ketuban pecah dini : Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum proses persalinan yang dapat terjadi pada kehamilan preterm dan pada kehamilan aterm.

Tinjauan Pustaka

Epidemiologi KPD

• Berdasarkan servei demografi dan kesehatan indonesia (SDKI) 2002/2003 angka kematian ibu di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam nya terdapat 2 orang ibu meninggal karena berbagai sebab. Diantaranya 65 % kemaatian terjadi akibat komplikasi dari ketuban pecah dini (Wiknjosastro, 2007).

Tinjauan PustakaFAKTOR RESIKO

– Infeksi– Peningkatan tekanan pada

kavitas aminotik– Tekanan yang tidak

seimbang pada membran janin

– Nutrisi yang tidak adekuat (defisiensi vitamin C)

– Dilatasi serviks

– Faktor ketuban – Faktor tingkat sosio-

ekonomi– Faktor umur dan paritas– Faktor lain seperti :

serviks inkompeten, ketegangan rahim yang berlebihan,kelainan letak janin dalam rahim, kemungkinan kesempitan pangul, kelainan bawaan dari selaput ketuban, Infeksi.

Patofisiologi

Tinjauan Pustaka

• Selaput ketuban: uterus dan peregangan yang berulang ketidak seimbangan ke dua enzim ini (metaloproteinase/MMP) dan tissue inhibitor metalloproteinase /TIMPSmemecah matriks ekstraseluler pada selaput ketuban degradasi selaput ketuban.penurunan asam arkobat penurunan pembentukan struktur kolagen

• Infeksi bakteri ( streptokokkus grup B ,stafilokokkus aureus, trikomonas vaginalis) enzim proteolitikreaksi inflamasimerangsang sitokin,MMP,prostaglandin,interleukin 1 iritabilitas uterus dan degradasi kolagen, kontraksi uterus membran mudah ruptur

• Hormonsifat kerja yang berlawanan antara kedua hormon di bawah ini

progesteron dan estradiol menurunkan kosentrasi MMP-1 dan meningkatkan kosentrasi TIMP

Sel desidua dan plasenta menghasilkan hormon relaxin meningkatkan aktifitas MMP dalam membran janin

Diagnosis

-

Anamnesa

Pemeriksaan Penunjang• -nitrazin test• -cek darah lengkap• -USG• -kultur swab

Terapi KPD < 37 minggu

Tidak infeksi : terapi konservatif

Tirah baring dan bed rest

Jika selama pengelolaan konservatif muncul tanda-tanda infeksi →maka dilakukan induksi persalinan tanpa memandang umur kehamilan

Komplikasiinfeksi maternal (korioamnionitis) ataupun

neonatal (septikemia, pneumonia, omfalitis)persalinan prematureHipoksia dan asfiksiaSindrom deformitas janin Hipoplasia pulmonarymeningkatnya insiden seksio sesareagagalnya persalinan normal

DAFTAR PUSTAKA

Terlampir