case 1

SEORANG PRIA, 28 TAHUN DATANG DENGAN NYERI KEPALA PADA KEPALA BAGIAN BELAKANG DAN NYERI MENJALAR HINGGA LEHER SEJAK ± 2 MINGGU SMRS.

Muhammad Fadli Amir (030.10.191)

Identitas Pasien

No. Rekam Medik : 572808 Nama pasien : Tn.J Usia : 28 th Jenis Kelamin : Laki - Laki Agama : Islam Pekerjaan : - Status : Sudah Menikah Alamat : Dusun 11 Kalibuaya, Telagasari,

Karawang Pendidikan : SMA Tanggal masuk RS : 18 Januari 2015 DPJP : dr. Johni Sinaga, Sp. P

Riwayat Penyakit

ANAMNESISAnamnesis secara autoanamnesis pada pasien. Anamnesis dilakukan pada hari Senin, 19 Januari 2015 jam 8.00 (hari ke dua perawatan).

Keluhan UtamaPasien mengeluh nyeri kepala pada kepala bagian belakang dan nyeri menjalar hingga leher sejak ± 2 minggu SMRS.

Keluhan TambahanDemam dan batuk.

Riwayat Penyakit (2)

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala

bagian belakang dan nyeri menjalar hingga leher sejak ± 2 minggu SMRS. Nyeri kepala yang dirasakan awalnya sebelah kemudian seluruhnya, keluhan dirasakan semakin lama semakin berat. Nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk, apabila pusing kepala terasa panas badan terasa lemas.

Pasien juga mengeluh demam. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi dan hanya diukur dengan perabaan tangan. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih-kekuningan. Sebelumnya pasien mengaku sering berkeringat terutama pada malam hari, dan sering pegal-pegal. Batuk darah, sesak nafas, mual, muntah penurunan kesadaran, keluhan kejang disangkal. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan.

Riwayat Penyakit(3)

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami

hal ini sebelumnya. Pasien mengaku sedang dalam pengobatan penyakit TB paru. Riwayat infeksi telinga, sinus, dan gigi disangkal. Riwayat penurunan berat badan, hipertensi, diabetes mellitus, asma disangkal pasien. Pasien belum pernah mengalami sakit berat apalagi hingga dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit (4)

Riwayat Penyakit KeluargaPada anggota keluarga tidak didapati

keluhan yang sama seperti pasien. Sepengetahuan pasien, di keluarganya tidak ada riwayat asma, diabetes mellitus, hipertensi, asma, ataupun alergi.

Riwayat Kebiasaan dan Kehidupan SosialPasien memiliki kebiasaan merokok satu

bungkus perhari, mengkonsumsi alkohol dan begadang hampir setiap malam. Pasien mengaku pernah memasang tattoo pada punggungnya. Riwayat seks berganti-ganti pasangan, konsumi narkoba disangkal pasien

Pemeriksaan Fisik

Saat di IGD (17/01/2015)

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital Nadi : 76 x/menit Pernapasan: 18

x/menit Suhu: 37,9 0C TD : 120/80 mmHg

Saat di Bangsal (19/01/2015)

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital Nadi : 72 x/menit Pernapasan: 20

x/menit Suhu: 37,5 0C TD : 100/60

Pemeriksaan Fisik(2)

Status GeneralisKepala dan leher

Kepala : Normosefali, rambut hitam distribusi merata tidak mudah dicabut

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-) efluoresensi (-) Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+) Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-), deviasi

septum (-), pernapasan cuping hidung (-) Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-) Mulut : Bibir kering (+), bibir simetris, sianosis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), JVP 5+1 cm


Thoraks Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-) Palpasi : Gerak pernafasan simetris, tidak ada bagian yang tertinggal.

Vocal Fremitus teraba sama kuat kanan dan kiri. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Batas paru – hati didapatkan pada ICS 7 dextra. Auskultasi: Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat. Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen Inspeksi : Bentuk datar Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), hepar, lien tidak

teraba

Ekstremitas Atas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) Bawah : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)


Refleks fisiologis : Bisep (+/+), trisep (+/+), patella (+/+), achilles (+/+)

Refleks patologis :Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-), Gordon (-/-)

Tanda rangsang meningeal :Kaku Kuduk (+), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig sign (+/+), Lasegue sign (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

LED 50 mm/jam 0-10 mm/jam

Hemoglobin 12 g/dL 13,0-18,0 g/dL

Eritrosit 4,78 x106/uL 4,50-6,50 x106/uL

Leukosit 16,82 x103/uL 3,80-10,60 x103/uL

Trombosit 439 x103/uL 150-440 x103/uL

Hematokrit 35,4% 40,0-52,0%

Glukosa Darah Sewaktu 144 mg/dL <140 mg/dL

Ureum 22,5 mg/dL 15,0-50,0 mg/dL

Creatinin 0,62 mg/dL 0,60-1,10 mg/dL

Laboratorium (17/01/2015)

Pemeriksaan Penunjang(2)

Rontgen ThoraxFoto: Thorax APDeskripsi:•CTR < 50%•Jantung kesan normal, Aorta baik•Tampak fibroinfiltrat pada kedua lapangan paru• Sinus kostofrenikus kanan-kiri tajam• Tulang-tulang dan jaringan lunak, dinding dada baikKesan: suspect TB paru tipe milier

Resume

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala bagian belakang dan nyeri menjalar hingga leher sejak ± 2 minggu SMRS. Nyeri kepala yang dirasakan awalnya sebelah kemudian seluruhnya, keluhan dirasakan semakin lama semakin berat. Nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk, apabila pusing kepala terasa panas badan terasa lemas.Pasien juga mengeluh demam, batuk berdahak berwarna putih-kekuningan. Sebelumnya pasien mengaku sering berkeringat terutama pada malam hari, dan sering merasa pegal-pegal.

Resume(2)

Pasien mengaku sedang dalam pengobatan penyakit TB paru. Riwayat penurunan berat badan , Hipertensi, DM, Asma disangkal. Pasien memiliki kebiasaan merokok satu bungkus perhari, mengkonsumsi alkohol dan begadang hampir setiap malam. Pasien memiliki kebiasaan merokok satu bungkus perhari, mengkonsumsi alkohol dan begadang hampir setiap malam.

Pada pemeriksaaan fisik didapatkan febris; KGB yang tidak membesar; gerak nafas yang simetris, vocal fremitus sama kuat, suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi dan wheezing; bunyi jantung I II regular, tidak terdapat murmur dan S3 gallop; tanda ramgsang meningeal didapatkan Kaku Kuduk, Kernig sign, Lasegue sign; refleks fisiologis positif, refleks patologis negative.

Diagnosis

Diagnosis kerja TB paru duplex tipe milier Suspect meningitis et causa tuberculosis

Diagnosis Banding Alveolitis Bronchiolitis Suspect meningitis et causa viral Suspect meningitis et causa bakteri atipikal

Pemeriksaan Tambahan

Sputum BTA (sewaktu, pagi, sewaktu) Kultur mikroorganisme Pungsi lumbal LCS CT-Scan

Penatalaksanaan

IVFD KAEN 3A 20 tpm + Novalgin 1 amp drip Cefrizoxime 2x1gr inj Dexamethasone 2x2 amp inj Bisolvon 3x1amp inj Omeprazole 1x1amp inj Curcuma 3x1 tab ATP Dankos 2x1 tab Rifampicin 450mg 1x1 mg tab Pirazinamide 500mg 1x3 tab Santibi plus (Ethambutol 250mg, INH 100mg, Vit B6

6mg) 1x3 tab

Prognosis

Ad vitam : ad bonam Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Follow up tanggal 20 Januari 2015

Subjektif sakit kepala seperti ditusuk-tusuk (+), demam (+), batuk (↓), sesak (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK

lancar.

Objektif Compos mentis, tampak sakit sedang

TD: 110/70 mmHg S: 38,3 C N: 72x/m RR: 20x/m

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Leher: KGB, tiroid Tidak teraba membesar;

Thorax : BJ I II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: datar, supel, BU (+), timpani, Nyeri tekan (-)

Ekstermitas atas : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Ekstermitas Bawah : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Status neurologis: reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-), tanda rangsang meningeal kaku kuduk (+),

Laseq (+/+), Kerniq (+/+).

Assessment TB paru duplex tipe milier

Suspect meningitis et causa tuberculosis

Planning KAEN 3A 20 tpm

Cefrizoxime 2x1gr inj

Dexamethasone 2x2 amp inj

Bisolvon 3x1amp inj

Omeprazole 1x1amp inj

Curcuma 3x1 tab

ATP Dankos 2x1 tab

Rifampicin 450mg 1x1 mg tab

Pirazinamide 500mg 1x3 tab

Santibi plus (Ethambutol 250mg, INH 100mg, Vit B6 6mg) 1x3 tab

Follow up tanggal 21 Januari 2015

Subjektif sakit kepala seperti ditusuk-tususk (↓),demam (-), batuk (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK

lancar.

Objektif Compos mentis, tampak sakit sedang

TD: 110/70 mmHg S: 36,3 C N: 72x/m RR: 20x/m

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Leher: KGB, tiroid Tidak teraba membesar; Kaku Kuduk (+)

Thorax : BJ I II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: datar, supel, BU (+), timpani, Nyeri tekan (-)

Ekstermitas atas : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Ekstermitas Bawah : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Status neurologis: reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-), tanda rangsang meningeal kaku kuduk (+),

Laseq (+/+), Kerniq (+/+).

Assessment TB paru duplex tipe milier

Suspect meningitis et causa tuberculosis

Planning Rawat jalan kontrol tanggal 28 januari 2015

Dexamethasone 3x2 tab

Curcuma 3x1 tab

Rifampicin 450mg 1x1 mg tab

Pirazinamide 500mg 1x3 tab

Santibi plus (Ethambutol 250mg, INH 100mg, Vit B6

6mg) 1x3 tab

Tinjauan Pustaka

Meningitis Tuberkulosa

Definisi

• Meningitis tuberkulosa adalah radang pada selaput otak akibat komplikasi tuberkulosis primer.

Epidemiologi

• CDC melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2% dari TB ekstrapulmonal.

Meningitis Tuberkulosa

Etiologi

• Mycobacterium tuberculosis

Faktor Risiko

• kondisi sosio – ekonomi yang rendah,• penghasilan yang kurang mencukupi kebutuhan sehari – hari• perumahan yang tidak memenuhi syarat kesehatan minimal• hidup dan tinggal berdesakan,• malnutrisi, higiene yang buruk• kurang atau tidak mendapatkan imunisasi

PatogenesisAnak : Dengan TBC Milier penyebaran hematogen

plexus choroidalis Meningitis

Dewasa : Reaktivasi infeksi TBC laten kuman TBC masuk ke jaringan otak membentuk tuberkel

Daya tahan tubuh lemah tuberkel pecah

Dapat diperkirakan : Pada penderita dengan gangguan kesadaran bila ada :

• TBC paru

• Alkoholis

• Pengobatan dengan kortikosteroid

• Gangguan imun respons

• Berasal dari daerah insiden TBC tinggi

Meningitis TBC

Tidak selalu disertai TBC milliair TBC milier tidak selalu dengan meningitis Bila keduanya ada usianya tidak sama Meningitis TBC terjadi bila dimasukkan kuman

TBC ke ruang sub arachnoid Penyebaran hematogen tak segera diikuti

penyebaran ke SSP. Setelah beberapa bulan / tahun bila terjadi rangsangan imunologis, tuberkel akan pecah LCS Ruang sub arachnoid ventrikel Meningitis

Gejala klinis

Gejala infeksi akut Panas Nafsu makan tidak ada Lesu

Gejala kenaikan tekanan intracranial Kesadaran menurun Kejang-kejang

Gejala rangsangan meningeal kaku kuduk Kernig Brudzinky I dan II positif

Gejala klinik

Stadium I Gejala umum : apatis, iritabilitas, nyeri kepala,

malaise, demam, anoreksia Rangsang meningeal tak jelas (ok. Penyakit

kronis)Stadium II Gejala menjadi lebih jelas Mengantuk, kejang, Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis

saraf kranial(terutama N.III dan N.VII, gerakan involunter

Hidrosefalus, papil edema

Gejala klinik

Stadium III Penurunan kesadaran Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi

Diagnosis

Pemeriksaan laboratorium :1. Lumbal pungsi Tekanan , jernih, pellicle bila dibiarkan 1 malam Sel 50 - 5.000 /mm3 terutama mononuclear Protein 100 - 500 mg%, NaCl Glucosa 6 - 40 mg% (pemeriksaan GD < 40%)

2. Bakteriologis : diulang berkali-kali 1/3 Preparat hapus dari pellicle : 10 - 20 cc centrifuge Kultur / definitive / waktu beberapa minggu Percobaan binatang Polimerase Chain Reaction (PCR) pemeriksaan DNA

Diagnosis

3. CT Scan Enhancment sisterna basalis Hydrocephalus

4. X-Foto Thorax

TatalaksanaJenis OAT Sifat Dosis yang

direkomendasikan (mg/kg)

Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S)

Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Ethambutol (E) Bakteriostatik

15(15-20)

30(20-35)

SteroidDeksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.

Prednison dengan dosis 1-2 mg / kgBB / hari selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap (tappering off) selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen.

Terima Kasih

case 1

Documents