Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Presentasi Kasus

Dokter Pembimbing : Dr. Sri Rochani Soedjarwo, SpA (K)

Disusun oleh :

Amelia Putri Santosa (11-2012-113)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Husada

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : .....................

SMF ANAK

RUMAH SAKIT HUSADA

Nama Mahasiswa : Amelia Putri Santosa Tanda Tangan

NIM : 11-2012-113

Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Sri Rochani Soedjarwo, SpA (K) .................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. SKSTempat / tanggal lahir : Jakarta, 7 September 2006Umur : 6 tahun 11 bulanJenis kelamin : perempuanAlamat : Jalan Taufigurrahman No 27, RT 03/RW01 Beji Timur,

DepokSuku bangsa : BetawiAgama : IslamPendidikan : SD kelas IITanggal masuk : 4 Agustus 2013, pk 06.00 WIB

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Nama lengkap : Tn. HDTempat / tanggal lahir : Lampung 19 Juni 1966Umur : 47 tahun

Suku bangsa : JawaAlamat : Jalan Taufigurrahman No 27, RT 03/RW01 Beji Timur,

DepokAgama : IslamPendidikan : S2 Jurusan TarbiyahPekerjaan : Dosen

Ibu

Nama lengkap : Ny. HTempat / tanggal lahir : Jakarta, 23 September 1971Umur : 41 tahunSuku bangsa : BetawiAlamat : Jalan Taufigurrahman No 27, RT 03/RW01 Beji Timur,

DepokAgama : IslamPendidikan : D3 KeperawatanPekerjaan : Perawat

II. ANAMNESIS

Diambil dari : alloanamnesis dengan Ibu pasien, autoanamnesisTanggal : 4 Agustus 2013, pk 08.15 WIB

Keluhan Utama:Demam sejak 4 hari SMRS

Keluhan Tambahan:Muntah, mimisan

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke RS Husada dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam

bersifat naik turun dan ibu pasien pernah mengukurnya dengan termometer dan didapat suhu 39,6°C. Ibu pasien mengatakan pasien sempat muntah yang berisi makanan yang dimakan sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan sakit tenggorokan dan pusing. Ibu pasien mengatakan tidak ada kejang dan batuk pilek. Selama di rumah, pasien diberi obat panadol syrup dan vometa syrup. Panas kemudian turun setelah diberi obat dan pasien sempat bisa bermain-main seperti biasa.

1 hari SMRS, demam kembali muncul tetapi tidak setinggi demam yang pertama. Ibu pasien membawa pasien ke klinik dan mendapat obat penurun panas serta antibiotik. Setelah

diberi obat panas sempat turun, akan tetapi 3 jam SMRS pasien mimisan yang menurut ibunya cukup banyak darah. Karena takut trombosit anaknya turun, ibu pasien segera membawa anaknya ke RS Husada untuk dirawat.

Ibu pasien mengatakan tidak ada kejang selama demam dan batuk pilek. Tidak ada bintik-bintik merah yang muncul di kulit. Nafsu makan pasien berkurang. BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan. Ibu pasien mengatakan anaknya suka bermain ke taman sekitar rumah, dan di sekitar lingkungan tetangganya ada yang menderita demam berdarah sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

( - ) Sepsis ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Kejang demam

( - ) Tuberkulosis ( - ) Pneumonia ( - ) Infeksi saluran kemih

( - ) Asma ( - ) Alergi rhinitis ( - ) Batuk rejan

( + ) Diare akut ( - ) Diare kronis ( - ) Amoebiasis

( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Alergi

( - ) Tifus abdominalis ( - ) Glomerulonephritis ( - ) Gastritis

( - ) Sindrom nefrotik ( - ) Demam rematik akut ( - ) Demam berdarah

( + ) Campak ( - ) Difteri ( - ) Cacar air

( - ) Tetanus ( - ) Polio ( - ) Penyakit jantung bawaan

( + ) Batuk pilek ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu

Lain-lain ( - ) Kecelakaan ( - ) Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak HubunganAlergi Asma

Tuberkulosis Hipertensi Diabetes

Kejang Demam Epilepsi

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

(41 tahun) Ibu Ayah (47 tahun) Keterangan :

: wanita

: pria

: pasien

13 tahun 10 tahun 6 tahun 6 tahun

Data Keluarga

Ayah / Wali Ibu / WaliUmur 47 tahun 41 tahunPerkawinan ke 1 1Kosanguinitas Tidak ada Tidak adaKeadaan / kesehatan / penyakit bila ada

sehat sehat

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

Kehamilan

Perawatan antenatal : teratur

Penyakit kehamilan : tidak ada

Kelahiran

Tempat kelahiran : rumah sakit

Penolong persalinan : dokter

Cara persalinan : sectio caesar, atas indikasi gemeli

Masa gestasi : cukup bulan (± 40 minggu)

Keadaan bayi : Berat badan lahir : 2800 gram

Panjang badan lahir : 50 cm

Nilai APGAR : ibu pasien lupa (saat dilahirkan pasien langsung menangis,

bergerak aktif, kulit berwarna kemerahan)

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesan : neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (NCB SMK)

Riwayat Pertumbuhan

Umur ( tahun) Berat badan Tinggi badan0 tahun 2800 gram 50 cm

6 tahun 11 bulan 31 kg 120 cm

Kesan : riwayat pertumbuhan pasien tidak dapat dinilai

Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan

Psikomotor

- tengkurap : 4 bulan - berjalan : 11 bulan

- duduk : 6 bulan - berlari : 13 bulan

- merangkak : 8 bulan - berbicara : 1 tahun 8 bulan

- berdiri : 10 bulan - membaca & menulis : 4 tahun

Pasien saat ini sudah bersekolah di tingkat SD kelas II.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia tumbuh kembang

Riwayat Imunisasi

Imunisasi Dasar

Imunisasi Waktu PemberianBulan Booster (tahun)

0 1 2 3 4 5 6 9 12 18 5 10 12BCG IDPT I II III

Polio (OPV) I II III IV VHepatitis B I II III

Campak I

Non-PPI / Dianjurkan

Imunisasi Waktu PemberianBulan Tahun

0 1 2 3 4 5 6 9 12 18 5 10 12Hepatitis A

HiBTifoidMMR

Varicela IPCV

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap. Imunisasi non-PPI tidak lengkap.

Riwayat Makanan

Usia Makanan0-4 bulan ASI ad libitum on demand4-6 bulan ASI ad libitum on demand

Susu formula 2-3 x 60 ml / hari6-8 bulan ASI ad libitum on demand

Susu formula 3 x 120 ml / hariNasi tim saring 1x /hari (mangkuk kecil)Diselingi buah (pisang, pepaya)

8-12 bulan ASI ad libitum on demandSusu formula 3 x 120 ml / hariBubur promina 1x/hari (mangkuk kecil)Nasi tim saring 3x /hari (mangkuk kecil)Diselingi buah (pisang, pepaya, jeruk) dan biskuit

1-2 tahun Susu formula 4 x 160 ml / hariNasi 3x1 piring kecil + lauk (daging/ikan/tahu/tempe/telor/sayur) Buah (pepaya, jeruk, pisang, apel) 1x /hari

2 tahun - sekarang Susu formula 2 x 160 ml / hariNasi 3x1 piring + lauk (daging/ikan/tahu/tempe/telor/sayur)Buah + snack

Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : milik pribadi

Keadaan rumah : 1 rumah ditinggali 6 orang (ayah, ibu dan 4 orang anak). Rumah

terdiri dari 3 kamar tidur, 3 kamar mandi, 1 dapur, dan 1 ruang tamu

yang juga berfungsi sebagai ruang keluarga.

Ventilasi : terdapat 1 jendela di masing-masing kamar, 2 jendela di ruang tamu

sehingga sinar matahari dapat masuk ke rumah, 2 jendela di dapur.

Terdapat ventilasi di atas tiap pintu sebagai tempat pertukaran udara.

Cahaya : sinar matahari dapat masuk ke dalam ruang tamu, dapur maupun

kamar. Di setiap ruangan juga terdapat lampu.

Keadaan lingkungan : sanitasi lingkungan baik, selokan depan rumah lancar, tidak ada

sampah menumpuk. Depan rumah berupa halaman. Rumah juga tidak

saling berdempetan.

Kesan : kondisi rumah, ventilasi, pencahayaan dan kondisi lingkungan baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 4 Agustus 2013, pk 08.15 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital :

- frekuensi nadi : 82 x / menit

- tekanan darah : 110 / 70 mmHg

- frekuensi nafas : 24 x / menit

- suhu tubuh : 36,6°C

Data Antropometri

Tinggi badan : 120 cm (-1SD s/d 1SD)

Berat Badan : 31 kg (1 SD s/d 2 SD)

BMI : 31 / (1,2)2 = 21,53 kg/m2 (2SD s/d 3 SD)

Kesan : status gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala

Riwayat Imunisasi

Imunisasi Waktu PemberianBulan Booster (tahun)

0 1 2 3 4 5 6 9 12 18 5 10 12BCG IDPT I II IIIPolio (OPV)Hepatitis BCampak